Diabetes mellitus (DM)

• Ausência da produção de insulina por destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas

No diabetes mellitus tipo 1 (anteriormente chamado de início juvenil ou dependente de insulina), não ocorre produção de insulina em decorrência da destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas, possivelmente deflagrada por exposição ambiental de pessoas geneticamente suscetíveis. A destruição evolui de forma subclínica ao longo de meses ou anos, até que a massa de células beta diminua a ponto de as concentrações de insulina não serem mais adequadas para controlar a glicemia. O diabetes mellitus tipo 1 geralmente se desenvolve em crianças ou adolescentes e até recentemente era a forma mais comum de diagnóstico antes dos 30 anos de idade; entretanto, também pode ocorrer em adultos (diabetes autoimune latente da idade adulta, que muitas vezes se parece com o diabetes mellitus tipo 2). Alguns casos de diabetes tipo 1, não parecem ser de natureza autoimune e são considerados idiopáticos. O diabetes tipo 1 constitui < 10% de todos os casos de diabetes mellitus.

A patogênese da destruição autoimune das células beta ocorre por interações ainda não completamente compreendidas entre genes de suscetibilidade, os autoantígenos e os fatores ambientais.

Os genes de suscetibilidade são os que pertencem ao complexo principal de histocompatibilidade (MHC) — em especial HLA-DR3, DQB1*0201 e HLA-DR4, DQB1*0302, identificados em > 90% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 — e os que não pertencem ao CPH, que parecem regular a produção e o processamento da insulina e conferem risco de diabetes mellitus associado aos genes do CPH. Os genes de suscetibilidade são mais comuns em algumas populações que em outras, o que explica prevalências mais elevadas de diabetes mellitus tipo 1 em alguns grupos étnicos (escandinavos, sardos).

Os autoantígenos são a descarboxilase do ácido glutâmico, a insulina, a proinsulina, a proteína associada ao insulinoma, o transportador de zinco ZnT8 e outras proteínas das células beta. Acredita-se que essas proteínas sejam expostas ou liberadas durante a renovação normal das células beta ou na lesão das células beta (p. ex., por infecção), ativando primariamente uma resposta imunitária mediada por células T resultando na destruição das células beta (insulite). As células alfa secretoras de glucagon não são atingidas. Os anticorpos aos autoantígenos, que podem ser detectados no plasma, parecem ser a resposta (e não a causa) à destruição das células beta.

Vários vírus (incluindo coxsackie, rubeola, citomegalovírus, Epstein-Barr e retrovírus) foram ligados ao início de diabetes mellitus tipo 1. Os vírus podem infectar e destruir diretamente as células beta ou causar destruição indireta das células beta pela exposição a autoantígenos, ativando linfócitos autorreativos, mimetizando sequências moleculares de autoantígenos que estimulam a resposta imunitária (mimetismo molecular) ou por outros mecanismos.

A dieta também pode contribuir. A exposição de lactentes a derivados lácteos (especialmente ao leite de vaca e à proteína do leite, a beta-caseína), água muito rica em nitratos e baixo consumo de vitamina D foi relacionada com maior risco de diabetes mellitus tipo 1. A exposição precoce (< 4 meses) ou posterior (> 7 meses) a glúten e cereais aumenta a produção de autoanticorpos das células das ilhotas. Os mecanismos dessas associações não estão claros.

• Resistência à insulina

No diabetes mellitus tipo 2 (antigamente chamado de diabetes do adulto ou não dependente de insulina), a secreção de insulina é inadequada porque os pacientes apresentam resistência à insulina. Resistência hepática à insulina leva à incapacidade de suprimir a produção de glicose hepática, e a resistência periférica à insulina prejudica a captação da glicose periférica. Essa combinação dá origem à hiperglicemia pós-prandial e em jejum. Frequentemente, os níveis de insulina são muito altos especialmente no início da doença. Mais tarde durante o curso da doença, a produção de insulina cai, exacerbando ainda mais a hiperglicemia.

A doença geralmente se desenvolve em adultos e se torna mais comum com a idade; até um terço dos adultos com mais de 65 anos têm tolerância prejudicada à glicose. Em adultos mais velhos, os níveis de glicose no plasma aumentam ainda mais depois de comer do que em adultos mais jovens, especialmente após refeições com cargas elevadas de carboidratos. Os níveis de glicose também demoram mais tempo para voltar ao normal, em parte por causa do maior acúmulo de gordura visceral/abdominal e massa muscular diminuída.

O diabetes mellitus tipo 2 está se tornando cada vez mais comum nas crianças à medida que a obesidade infantil se tornou epidêmica. Mais de 90% dos adultos com diabetes mellitus têm o tipo 2. Há determinantes genéticos claros, como evidenciado pela alta prevalência da doença em pessoas com ascendência africana, indo-americana, hispânica, nativa do Alasca e asiática americana e em parentes das pessoas com a doença. Embora polimorfismos genéticos gerais tenham sido detectados, não foram identificados genes responsáveis pelas formas mais comuns do diabetes mellitus tipo 2.

A patogênese é complexa e não foi completamente compreendida. Ocorre hiperglicemia quando a secreção de insulina é insuficiente para compensar a resistência à insulina. Embora a resistência à insulina seja característica em pessoas com diabetes tipo 2 e naquelas em risco de desenvolver diabetes, também existem evidências de disfunção das células beta e secreção prejudicada de insulina que progride com o tempo, incluindo

• Primeira fase prejudicada de secreção de insulina

• Perda do caráter normalmente pulsátil da secreção de insulina

• Aumento na sinalização da secreção de pró-insulina, indicando um processamento de insulina prejudicado

• Acúmulo de polipeptídeo amiloide das ilhotas pancreáticas (uma proteína normalmente secretada com a insulina)

A própria hiperglicemia pode alterar a secreção de insulina, pois as altas concentrações de glicose podem dessensibilizar as células beta e/ou causar disfunção das células beta (toxicidade à glicose).

A obesidade e o ganho de peso são determinantes significativos da resistência à insulina no diabetes mellitus tipo 2. Possuem alguns determinantes genéticos, mas também refletem a dieta, os exercícios e o estilo de vida. A incapacidade de suprimir a lipolise no tecido adiposo aumenta as concentrações plasmáticas de ácidos graxos livres, que podem alterar o transporte de insulina estimulado por glicose e atividade da glicogênio sintase muscular. O tecido adiposo também funciona como órgão endócrino, liberando vários fatores (adipocitocinas) que influenciam o metabolismo da glicose de modo favorável (adiponectina) ou adverso (fator de necrose tumoral-alfa, interleucina-6, leptina e resistina).

O retardo de crescimento intrauterino e o baixo peso ao nascimento também foram associados à resistência à insulina mais tarde na vida e podem refletir influências ambientais pré-natais adversas sobre o metabolismo de glicose.

Vários tipos de diabetes mellitus são responsáveis por uma pequena proporção dos casos. As causas incluem

• Diabetes monogênico decorrente de defeitos genéticos que afetam a função das células beta, ação da insulina ou DNA mitocondrial (p. ex., diabetes de maturidade com início na juventude, diabetes neonatal)

• Doenças que afetam o pâncreas (p. ex., fibrose cística, pancreatite, hemocromatose, pancreatectomia)

• Endocrinopatias (p. ex., síndrome de Cushing, acromegalia)

• Fármacos, mais notavelmente glicocorticoides, betabloqueadores, inibidores de protease, antipsicóticos atípicos, inibidores do checkpoint imunitário e inibidores de calcineurina

A gestação causa alguma resistência à insulina em todas as mulheres, mas apenas algumas evoluem para o diabetes gestacional.

Deve-se fazer triagem para diabetes mellitus em pessoas com maior risco da doença.

Indivíduos com alto risco de diabetes mellitus tipo 1 (p. ex., irmãos e filhos de indivíduos com diabetes mellitus tipo 1) podem ser examinados quanto à presença de anticorpos de células das ilhotas ou antidescarboxilase do ácido glutâmico, que precedem o início da doença clínica. Entretanto, não há estratégias de prevenção comprovadas para indivíduos de alto risco e, assim, a triagem costuma ser reservada a ambientes de pesquisa.

Os fatores de risco para o diabetes tipo 2 são

• Idade ≥ 35 anos

• Sobrepeso ou obesidade

• Estilo de vida sedentário

• História familiar de diabetes mellitus tipo 2

• História de comprometimento da regulação da glicose (pré-diabetes)

• Diabetes mellitus gestacional ou parto de lactente > 4,1 kg

• Hipertensão

• Dislipidemia (HDL [high-density lipoprotein] < 35 mg/dL [0,9 mmol/L] ou triglicerídeos > 250 mg/dL [2,8 mmol/L])

• História de doença cardiovascular

• Síndrome do ovário policístico

• Raça ou etnia africana, hispânica, asiática-americana ou indo-americana

• Doença hepática gordurosa

• Infecção pelo HIV

Deve-se fazer a triagem em pessoas ≥ 35 anos e todos os adultos com os fatores adicionais de risco descritos acima a presença de diabetes mellitus por meio do nível de FPG, HbA1c ou TOTG de 75 g em 2 horas pelo menos uma vez a cada 3 anos, desde que as medições plasmáticas de glicose estejam normais e, pelo menos uma vez por ano, se os resultados revelarem alterações das concentrações da glicose em jejum (ver tabela Critérios diagnósticos do diabetes mellitus e regulação prejudicada da glicose).

Todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 devem iniciar o rastreamento das complicações do diabetes 5 anos depois do diagnóstico. Para pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a triagem inicia-se na ocasião do diagnóstico. A triagem típica de complicações é feita

• Exame dos pés

• Exame fundoscópico

• Dosagem de albumina urinária

• Medição de creatinina sérica e perfil lipídico

Fazer o exame exame dos pés pelo menos uma vez por ano para avaliar o comprometimento da sensibilidade a pressão, vibração, dor ou temperatura, que caracterizam a neuropatia periférica. Testa-se melhor a sensibilidade à pressão com estesiômetro de monofilamento (ver figura Triagem para pé diabético). Deve-se examinar todo o pé, em especial a pele sob os metatarsos, em relação a rachaduras e sinais de isquemia, como ulcerações, gangrena, infecções de unha por fungos, diminuição de pulsos e perda de pelos.

Um oftalmologista deve fazer o exame de fundo de olho; o intervalo de rastreamento é tipicamente anual para os pacientes com algum tipo de retinopatia e a cada 2 anos para aqueles sem retinopatia no exame anterior. Se houver progressão da retinopatia, pode ser necessária uma avaliação mais frequente.

Fazer exame de urina matinal ou de 24 hora para detectar albuminúria, e dosar a creatinina sérica anualmente para avaliar a função renal.

Vários médicos consideram ECG básico importante dado o risco de doenças cardíacas. O perfil lipídico deve ser verificado pelo menos uma vez por ano e com maior frequência se houver anormalidades. Aferir a pressão arterial em todos os exames físicos.

1. 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 44 (Supplement 1): 1-259, 2022.

2. 2. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3

(Ver também Tratamento farmacológico do diabetes mellitus.)

Todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 precisam fazer tratamento com insulina. O objetivo é tentar replicar o padrão de secreção de insulina de uma pessoa que não tem diabetes por meio da administração de um bolus basal de insulina. Na terapia com bolus basal, usa-se insulina de ação prolongada (ou infusão subcutânea contínua de insulina de ação rápida administrada por uma bomba) para simular a produção de insulina que suprime a produção de glicose hepática, especialmente em jejum, e utiliza-se insulina de ação mais curta antes das refeições para controlar a movimentação glicêmica pós-prandial.

A aplicação de insulina em escala flutuante é uma estratégia em que doses variáveis de insulina de ação rápida são administradas antes das refeições e na hora de dormir, dependendo do nível de glicemia do paciente. Entretanto, um regime de insulina em escala flutuante por si só não é uma estratégia eficaz para manter a euglicemia em pacientes com diabetes tipo 1 ou na maioria dos pacientes com diabetes tipo 2.

Deve-se prescrever a pacientes com diabetes tipo 2 e glicemia levemente elevada uma tentativa de dieta e exercício, seguida de anti-hiperglicêmico não insulínico (frequentemente metformina) se as mudanças no estilo de vida são insuficientes. Deve-se iniciar a terapia combinada precoce e/ou tratamento com insulina em pacientes com elevações mais significativas na glicose no momento do diagnóstico ou com níveis de HbA1C 1,5 a 2,0% acima do alvo. Os objetivos e o monitoramento são discutidos a seguir.

Em pacientes sem doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, a seleção da terapia geralmente envolve a consideração dos efeitos adversos, conveniência, custo e preferência do paciente. Em geral, a metformina é o primeiro fármaco oral usado devido a sua eficácia em termos de custo e perfil de segurança. Agonistas do receptor de glucagon semelhante ao peptídeo 1 (GLP1) são uma terapia de segunda linha eficaz depois da metformina e podem ser mais eficazes do que a insulina, ou como um complemento à terapia com insulina no diabetes tipo 2. Pacientes obesos também podem se beneficiar dos efeitos da redução ponderal da terapia com agonistas do receptor de GLP-1 ou do uso de tirzepatida, um agente que é tanto um polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) quanto um agonista do receptor de GLP-1.

Em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica, pode-se recomendar um inibidor do cotransportador de sódio/glicose 2 (SGLT2) ou um agonista do receptor de GLP-1 por causa de evidências de que essas classes de fármacos diminuem os principais eventos cardiovasculares adversos (p. ex., infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico) e mortalidade. Em pacientes com doença renal crônica ou insuficiência cardíaca sem contraindicações, recomendam-se inibidores de SGLT2 porque podem diminuir a progressão da doença e a mortalidade. Pode-se usar agonistas do receptor de GLP-1 e pioglitazona em pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica ou esteatoepatite não alcoólica.

Iniciar o tratamento com insulina para gestantes com diabetes mellitus tipo 2 e para os pacientes com descompensação metabólica aguda, como estado hiperglicêmico hiperosmolar ou cetoacidose diabética (CAD). Deve-se considerar o uso de insulina em pacientes com evidência de catabolismo contínuo (perda ponderal) ou sintomas de hiperglicemia (isto é, poliúria, polidipsia) e/ou com níveis de HbA1C > 10% e níveis de glicemia ≥ 300 mg/dL (16,6 mmol/L). Os pacientes com hiperglicemia importante podem responder melhor ao tratamento após a normalização dos níveis de glicose por um tratamento com insulina.

Orientações são essenciais para otimizar os cuidados. As orientações devem incluir informações sobre:

• Causas do diabetes

• Dieta

• Exercício

• Fármacos

• Automonitoramento com exames de glicemia capilar de ponta de dedo ou monitoramento contínuo da glicose

• Monitoramento da HbA1C

• Sinais e sintomas de hipoglicemia, hiperglicemia e complicações diabéticas

Pode-se ensinar a maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 a ajustar suas doses de insulina com base nos níveis de glicose no sangue e ingestão de carboidratos. As orientações devem ser reforçadas a cada consulta médica e hospitalização. Os programas de educação formal para diabéticos, geralmente realizados por enfermeiros e nutricionistas, costumam ser muito eficazes e mostraram melhorar os desfechos do diabetes.

Ajustar a dieta às circunstâncias individuais pode ajudar os pacientes a controlar as flutuações dos seus níveis de glicose e, para os pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a perder peso. Deve-se individualizar as recomendações alimentares com base nos gostos, preferências, cultura e objetivos do paciente e devem ser formuladas para acomodar os requisitos impostos por doenças comórbidas. Não há recomendações sobre porcentagens de calorias que devem vir de carboidratos, proteínas ou gorduras. Deve-se instruir os pacientes a consumir uma dieta rica em alimentos integrais, em vez de alimentos processados. Os carboidratos devem ser de alta qualidade e conter quantidades adequadas de fibras, vitaminas e minerais e baixo teor de açúcar, gordura e sódio. Alguns adultos podem reduzir os níveis de glicose no sangue e diminuir os fármacos anti-hiperglicêmicos seguindo um planejamento alimentar baixo ou muito baixo em carboidratos, embora os benefícios possam não ser mantidos a longo prazo.

Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 devem utilizar a contagem de carboidratos ou o sistema de trocas de carboidratos para tornar equivalente a dose de insulina à ingestão de carboidratos e facilitar a reposição fisiológica de insulina. Faz-se a “contagem” de carboidratos na refeição para o cálculo da dose de insulina pré-refeição. Por exemplo, se for usada a proporção carboidrato:insulina (RCI) de 15 gramas: 1 unidade, um paciente precisará de 1 UI de insulina de ação rápida para cada 15 g de carboidrato em uma refeição. Essas razões podem variar significativamente entre os pacientes, dependendo do grau de sensibilidade à insulina, e devem ser adaptadas ao paciente, fazendo ajustes ao longo do tempo. Também deve-se informar os pacientes de que refeições com maior teor de proteína ou gordura podem aumentar os requisitos de insulina e que podem ser necessários ajustes de dose. Essa estratégia requer uma instrução detalhada para o paciente, sendo mais bem-sucedida quando orientada por nutricionistas experientes em trabalhar com pacientes diabéticos. Alguns especialistas aconselharam o uso do índice glicêmico (medição do impacto da ingestão de um alimento contendo carboidrato no nível de glicose no sangue) para determinar os carboidratos de metabolismo rápido e lento, embora existam poucas evidências embasando essa estratégia.

No diabetes tipos 1 e 2, a consulta com um nutricionista deve complementar as orientações médicas; o paciente e a pessoa que prepara as refeições do paciente devem estar presentes nessa consulta.

Os exercícios devem aumentar gradativamente até o nível que o paciente possa tolerar. Tanto os exercícios aeróbicos como os exercícios de resistência comprovaram melhorar o controle glicêmico no diabetes tipo 2, e vários estudos demonstraram que a combinação de exercícios de resistência e aeróbicos é melhor do que cada um isoladamente. Além disso, no diabetes tipo 1, exercícios mostraram diminuir a mortalidade e melhorar a hemoglobina A1C (HbA1C). Adultos com diabetes e sem limitações físicas devem se exercitar por um período mínimo de 150 minutos/semana (fracionados em pelo menos 3 dias). Exercícios têm efeito variável sobre a glicemia, dependendo do momento dos exercícios em relação às refeições, duração, intensidade e tipo de exercício. Especialmente em pacientes com diabetes tipo 1, exercícios podem levar à hipoglicemia. Portanto, deve-se monitorar a glicemia imediatamente antes e depois de exercícios. O intervalo alvo da glicemia antes de exercícios deve ser entre 90 mg/dL e 250 mg/dL (5 mmol/L a 14 mmol/L).

Pacientes que apresentam sintomas de hipoglicemia durante a atividade física devem ser orientados a medir a glicemia e ingerir carboidratos ou reduzir a dose de insulina de forma a ter a glicose discretamente acima do normal pouco antes do exercício. Hipoglicemia durante atividade física vigorosa pode tornar necessária a ingestão de carboidratos durante o período de trabalho, tipicamente de 5 a 15 g de sacarose ou outro açúcar simples.

Os pacientes com doença cardiovascular suspeita ou comprovada podem se beneficiar do teste de esforço antes de iniciar um programa de exercícios. As metas da atividade talvez precisem ser modificadas para os pacientes com complicações do diabetes como a neuropatia e a retinopatia.

Em pessoas com diabetes e obesidade, os médicos devem prescrever anti-hiperglicêmicos que promovem a perda ponderal (p. ex., agonistas do receptor de GLP1, inibidores de SGLT-2 ou um agonista duplo da incretina) ou têm peso neutro (inibidores da dipeptidil peptidase-4, metformina), se possível (para detalhes, ver Tratamento farmacológico do diabetes). Dois agonistas do receptor de GLP-1 usados para perda ponderal em doses mais altas (semaglutida, 2,4 mg; liraglutida, 3 mg) estão associados à perda ponderal significativa, mesmo nas doses utilizadas para o tratamento do diabetes.

Outros fármacos para a perda ponderal, como orlistate, fentermina/topiramato e naltrexona/bupropiona podem ser úteis para alguns pacientes como parte de um programa abrangente de perda ponderal. O orlistate, um inibidor da lipase intestinal, diminui a absorção de gorduras da dieta, reduz os lipídios plasmáticos e ajuda a promover a perda ponderal. Fentermina/topiramato é um fármaco de combinação que reduz o apetite por meio de múltiplos mecanismos no cérebro. Muitos desses fármacos também mostraram reduzir a HbA1C.

Um hidrogel oral contendo celulose e ácido cítrico que faz com que os pacientes se sintam saciados e comam menos também está disponível para controle ponderal e mostrou induzir à perda ponderal modesta em pacientes com pré-diabetes e diabetes.

Equipamentos médicos, incluindo balões gástricos implantados, um estimulador do nervo vago e terapia de aspiração gástrica também estão disponíveis, mas seu uso permanece limitado devido ao alto custo e dados limitados em pacientes com diabetes.

Tratamento cirúrgico da obesidade, como gastrectomia vertical ou bypass gástrico, também leva à perda ponderal, melhor controle glicêmico (independente da perda ponderal) e diminuição do risco cardiovascular em pacientes com diabetes mellitus, deve ser recomendado para pacientes selecionados apropriadamente.

Cuidados regulares com podólogo profissional, incluindo aparar as unhas e calosidades, são importantes para pacientes com perdas sensoriais ou alterações circulatórias. Tais pacientes devem ser orientados a inspecionar os pés diariamente, para verificar rachaduras, fissuras, calos, esporões e úlceras. Os pés devem ser lavados todos os dias com sabão neutro em água morna e secados gentilmente e por completo. Um lubrificante (p. ex., lanolina) deve ser aplicado à pele seca e descamativa. Talcos sem medicação para os pés devem ser aplicados para pés úmidos. As unhas dos pés devem ser cortadas, de preferência por um podólogo, ao longo mas não muito próximo da pele. Não devem ser utilizados na pele adesivos ou esparadrapos, adstringentes químicos, curativos para calos, vidros com água e coxins elétricos. Os pacientes devem trocar as meias diariamente e não usar roupas constritivas (p. ex., cinta-ligas, meia-calças ou meias compridas com topos elásticos apertados).

Os sapatos devem ser bem ajustados e com a frente larga, sem calcanhares abertos ou dedos de fora, e devem ser trocados com frequência. Sapatos especiais devem ser prescritos para reduzir traumas se houver deformidades nos pés (p. ex., amputação anterior de dedos, dedo em martelo, joanetes). Deve-se evitar andar descalço.

Pacientes com úlceras neuropáticas nos pés devem evitar suporte de peso até que as úlceras cicatrizem. Se não puderem, devem utilizar proteção ortótica adequada. Como a maioria dos pacientes com essas úlceras apresenta pouca ou nenhuma doença vascular oclusiva, o desbridamento com uso de antibióticos costuma resultar em boa cicatrização e pode evitar uma grande cirurgia. Após a cicatrização da úlcera, prescrevem-se apoios apropriados ou sapatos especiais. Em casos refratários, em especial se houver osteomielite, pode ser necessária a remoção cirúrgica da cabeça do metatarso (a fonte da pressão) ou a amputação transmetatársica ou do dedo envolvido. Uma articulação neuropática pode ser tratada com aparelhos ortopédicos (p. ex., talas curtas nas pernas, sapatos moldados, suportes de arco de esponja e borracha, muletas e próteses).

Todos os pacientes com diabetes mellitus devem ser vacinados contra Streptococcus pneumoniae, vírus da influenza, hepatite B e SARS-CoV-2 conforme as recomendações padrão.

O transplante de pâncreas e transplante de células das ilhotas pancreáticas são meios alternativos de oferta de insulina (1, 2); as duas técnicas transplantam com eficácia células beta produtoras de insulina para pacientes com deficiência de insulina (tipo 1).

1. 1. Dean PG, Kukla A, Stegall MD, et al: Pancreas transplantation. BMJ 3:357, 2017. doi: 10.1136/bmj.j1321

2. 2. Rickels MR, Robertson RP: Pancreatic islet transplantation in humans: Recent progress and future directions. Endocr Rev 40(2):631–668, 2019. doi: 10.1210/er.2018-00154

1. 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 44 (Supplement 1): 1-259, 2022.

2. 2. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al: Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care 42(8):1593–1603, 2019. doi: 10.2337/dci19-0028.

3. 3. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al: Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: A consensus report. Diabetes Care 42:731–754, 2019. doi: 10.2337/dci19-0014

4. 4. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 44(11):2589–2625, 2021. doi: 10.2337/dci21-0043

5. 5. Kravarusic J, Aleppo G: Diabetes Technology Use in Adults with Type 1 and Type 2 Diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 49(1):37–55, 2020. doi: 10.1016/j.ecl.2019.10.006

O termo diabetes lábil refere-se a pacientes que têm variações drásticas reincidentes nas concentrações de glicose, geralmente sem razão aparente. A labilidade da glicemia têm maior probabilidade de ocorrer nos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 por conta da quase total ausência de produção de insulina endógena e, em alguns pacientes, do comprometimento da resposta contrarregulatória à hipoglicemia. Outras causas dos níveis lábeis de glicemia são infecções ocultas, gastroparesia (que leva à absorção errática de carboidratos alimentares) e doenças endócrinas (p. ex., doença de Addison).

Pacientes com dificuldade crônica para manter concentrações aceitáveis de glicose devem ser avaliados em relação a fatores situacionais que afetam o controle de glicose. Tais fatores incluem orientação ou compreensão inadequada do paciente, causando erros na administração de insulina, bem como escolhas alimentares inapropriadas e sofrimento psicológico, que se expressa em padrões erráticos de uso de fármacos e ingestão alimentar.

A abordagem inicial desses pacientes é uma revisão completa das técnicas de autotratamento do diabetes, incluindo preparação e injeção de insulina e realização de testes de glicemia. O aumento da frequência de autoteste pode revelar padrões anteriormente não conhecidos e proporciona feedback útil para o paciente. Uma história alimentar completa, incluindo horários de refeições, deve ser feita para identificar o que contribui para o mau controle. As causas subjacentes devem ser excluídas por exame físico e exames laboratoriais adequados.

Para alguns pacientes tratados com insulina, é útil a mudança para esquemas mais intensivos que permitam ajustes frequentes de doses (com base em testes de glicose). Monitoramento contínuo da glicose com alarmes e terapia com sistema híbrido de entrega de insulina em circuito fechado ou terapia com bomba de insulina aumentada por sensor são ferramentas úteis em indivíduos que flutuam entre momentos de hipoglicemia e de hiperglicemia.

O diabetes infantil é discutido em mais detalhes em outras partes do texto.

Crianças com diabetes mellitus tipo 1 necessitam de reposição fisiológica de insulina assim como os adultos, sendo utilizados esquemas similares de tratamento, incluindo bombas de insulina. Entretanto, o risco de hipoglicemia, devido aos padrões imprevisíveis de refeições e atividades e à incapacidade de relatar sintomas de hipoglicemia, pode tornar necessárias mudanças nos objetivos de tratamento. A maioria das crianças pequenas pode aprender a participar ativamente de seus tratamento, inclusvie dosando a glicemia e aplicando as injeções de insulina. Os funcionários da escola e outros cuidadores devem ser informados sobre a doença e instruídos sobre a detecção e o tratamento de episódios de hipoglicemia. Em geral, a triagem quanto a complicações microvasculares pode ser postergada até a puberdade.

Crianças com diabetes mellitus tipo 2 requerem a mesma atenção em relação à dieta e ao controle de peso, bem como ao reconhecimento e tratamento de dislipidemia e hipertensão, que os adultos. A maioria das crianças com diabetes mellitus tipo 2 tem obesidade, de modo que as modificações de estilo de vida são a base do tratamento. Também pode-se indicar terapia medicamentosa.

O diabetes nos adolescentes é discutido em mais detalhes em outras partes do texto.

O controle de glicemia tipicamente piora à medida que as crianças com diabetes mellitus entram na adolescência. Vários fatores contribuem, incluindo

• Ganho ponderal da puberdade e induzido pela insulina

• Alterações hormonais que diminuem a sensibilidade à insulina

• Fatores psicossociais que levam a não adesão à insulina (p. ex., transtornos de humor e ansiedade, cronogramas frenéticos, refeições irregulares, conflitos familiares)

• Experimentar cigarros, álcool e substâncias ilícitas

• Transtornos alimentares que levam à omissão da insulina como um meio de controle ponderal

Por essas razões, alguns adolescentes apresentam episódios reincidentes de hiperglicemia, cetoacidose diabética e hipoglicemia que tornam necessárias consultas em pronto-socorro e hospitalização.

O tratamento envolve supervisão médica intensiva associada a intervenções psicossociais (p. ex., orientação ou grupos de apoio), terapia individual ou familiar e psicofármacos, quando indicado. A orientação do paciente é importante, de forma que os adolescentes possam ter as liberdades do início da idade adulta. Em vez de julgar as escolhas e os comportamentos individuais, os profissinais de saúde devem reforçar continuamente a necessidade do controle glicêmico rigoroso, em especial o monitoramento frequente da glicemia e uso de baixas doses de insulinas de ação ultrarrápida, se necessário.

O diabetes mellitus pode ser a principal causa de hospitalização ou pode acompanhar outras doenças que tenham indicação de internação hospilatar para o seu tratamento. Deve-se hospitalizar todos os pacientes com cetoacidose diabética, estado hiperglicêmico hiperosmolar e hipoglicemia prolongada ou grave. Os pacientes com hipoglicemia induzida por sulfonilureias, hiperglicemia descompensada e agravamento agudo das complicações diabéticas podem se beneficiar de curtos períodos de hospitalização. Crianças e adolescentes com diabetes de início recente também podem se beneficiar de hospitalização. O controle pode piorar na alta, quando os esquemas de insulinas implementados com o paciente internado forem inadequados para o controle em condições fora do hospital. Em pacientes com diabetes recém-diagnosticado, as doses de insulina utilizadas no ambiente hospitalar costumam ser muito altas e podem causar hipoglicemia se não forem ajustadas durante a alta hospitalar.

Quando outras doenças indicam a hospitalização, alguns pacientes podem continuar com os esquemas terapêuticos do diabetes feitos em casa. Contudo, o controle de glicemia às vezes pode ser difícil, sendo frequentemente negligenciado em caso de outras doenças concomitantes mais agudas. A restrição de atividade física e as doenças agudas agravam a hiperglicemia em alguns pacientes, ao passo que as restrições alimentares e os sintomas que acompanham as doenças (p. ex., náuseas, vômitos, anorexia, diarreia) precipitam a hipoglicemia em outros — em especial quando as fármacos anti-hiperglicemiantes não são alteradas. Além disso, pode ser difícil controlar a glicose de modo adequado em pacientes hospitalizados por caus das rotinas hospitalares habituais (p. ex., horário das refeições, medicações e procedimentos) não terem horários flexíveis de acordo com o esquema de tratamento do diabetes.

No ambiente hospitalar, os hipoglicemiantes orais geralmente precisam ser suspensos. A metformina pode causar acidose láctica nos pacientes com insuficiência renal e deve ser suspensa se houver necessidade de usar contraste radiológico sendo. Portanto, a metformina é suspensa em todos os pacientes hospitalizados, exceto os mais estáveis. As sulfonilureias podem causar hipoglicemia e devem ser suspensas.

A maioria dos pacientes internados pode ser apropriadamente tratada com insulina basal com ou sem complementação com insulina de ação rápida. Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 são relativamente seguros, mesmo para os pacientes com doença renal, e também podem ser usados para a redução da glicemia pós-prandial.

A insulina em escala flutuante não deve ser a única intervenção para corrigir a hiperglicemia; ela é reativa em vez de pró-ativa, e os dados mostram que leva a um controle glicêmico insatisfatório em comparação com a insulina em bôlus basal. Insulinas de ação mais prolongada devem ser ajustadas para evitar hyperglicemias, em vez de se utilizarem as insulinas de ação rápida para correção.

A hiperglicemia em pacientes internados está associada a uma maior taxa de infecção e mortalidade. Doenças críticas causam resistência à insulina e hiperglicemia, mesmo nos pacientes sem diagnóstico de diabetes mellitus. Essa hiperglicemia por estresse está associada a desfechos ruins, incluindo aumento da mortalidade. Infusão de insulina para manter a glicemia entre 140 e 180 mg/dL (7,8 e 10,0 mmol/L)

• Evita desfechos adversos, como falência de órgãos,

• Possivelmente potencializa a recuperação de um AVE e

• Leva a uma melhor sobrevida em pacientes que requerem cuidados intensivos prolongados (> 5 dias)

Anteriormente, os níveis de glicose alvo eram mais baixos; entretanto, parece que os alvos menos rigorosos como descrito acima podem ser suficientes para prevenir efeitos adversos. Pacientes gravemente enfermos, especialmente aqueles tratados com glicocorticoides ou pressores e aqueles que recebem nutrição parenteral total (NPT), podem precisar de doses muito altas de insulina (> 5 a 10 unidades/hora) por causa da resistência à insulina. Em pacientes criticamente enfermos ou pacientes pós-cirúrgicos que estão em uma unidade de terapia intensiva, pode-se usar protocolos de infusão de insulina e/ou algoritmos computadorizados para titular o gotejamento de insulina para manter a euglicemia.

O estresse fisiológico da cirurgia pode elevar a glicemia em pacientes com diabetes mellitus e induzir cetoacidose diabética naqueles com diabetes mellitus tipo 1. Para procedimentos mais curtos, pode-se usar insulina subcutânea. Nos pacientes com diabetes tipo 1, metade a dois terços da dose matinal habitual de insulina de ação intermediária ou 70 a 80% da dose de insulina de ação prolongada (glargina ou detemir) podem ser administrados na noite ou na manhã antes da cirurgia (no horário usual de administração da insulina de ação prolongada).

Pacientes com diabetes tipo 2 que estão em uso de insulina devem receber 50% da dose basal de insulina na noite ou na manhã anterior à cirurgia. Pode-se iniciar uma infusão IV de uma solução de glicose antes da cirurgia a uma taxa de 75 a 150 mL/hora, titulada de modo a manter a euglicemia.

Durante e após a cirurgia, a glicemia plasmática (e cetonas, se a hiperglicemia sugerir a necessidade) deve ser verificada a cada 2 horas. A infusão de soro glicosado é mantida e pode-se administrar insulina de ação rápida por via subcutânea a cada 4 a 6 horas conforme necessário para manter a glicemia entre 100 e 200 mg/dL (5,5 a 11,1 mmol/L), até o paciente poder voltar a se alimentar por via oral e retomar o seu esquema habitual de uso de insulina. Doses adicionais de insulina de ação intermediária ou prolongada devem ser administradas se houver atraso substancial (> 24 horas) na volta ao esquema habitual. Essa abordagem também pode ser utilizada para pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tratados com insulina, mas pode-se omitir as medidas frequentes de cetonas.

Alguns médicos preferem suspender a insulina por via subcutânea ou inalatória no dia da cirurgia e administrar insulina por infusão venosa. Para os pacientes submetidos a cirurgia longa ou importante, infusão contínua de insulina é preferível, especialmente porque a necessidade de insulina pode aumentar por causa do estresse da cirurgia. Pode-se administrar a infusão IV de insulina ao mesmo tempo que o soro glicosado intravenoso para manter a glicemia. Uma estratégia é combinar glicose, insulina e potássio no mesmo frasco (esquema GIP), por exemplo, combinando soro glicosado a 10% com 10 mEq (10 mmol) de potássio e 15 unidades de insulina em uma frasco de 500 mL. Ajustar as doses de insulina em incrementos de 5 unidades. Essa estratégia não é usada em muitas instituições por causa da necessidade frequente de misturar e a troca de frascos necessárias para se ajustar à glicemia do paciente. Uma estratégia mais comum nos Estados Unidos é a infusão separada de insulina e glicose. A insulina pode ser infundida na velocidade de 1 a 2 U/hora com 75 a 150 mL/hora de soro glicosado a 5%. Talvez seja necessário diminuir a velocidade de administração de insulina em pacientes com diabetes tipo 1 mais sensíveis à insulina e aumentá-la naqueles com diabetes tipo 2 mais resistentes à insulina. Também pode-se usar soro glicosado a 10%. É importante, especialmente no diabetes tipo 1, manter a infusão de insulina para evitar o desenvolvimento de cetoacidose diabética. A adsorção de insulina aos tubos de infusão IV pode ser minimizada enxaguando-se antes o sistema de tubos com solução de insulina. A infusão de insulina é mantida durante a recuperação, com o ajuste de insulina com base nas concentrações de glicemia obtidas na sala de recuperação e em intervalos de 1 a 2 horas daí em diante.

A maioria dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tratados com anti-hiperglicemiantes orais mantém concentrações aceitáveis de glicose quando permanecem em jejum e podem não necessitar de insulina no período perioperatório. A maioria dos fármacos orais, como as sulfonilureias e a metformina, deve ser suspensa no dia da cirurgia e a glicemia deve ser dosada a cada 6 horas no pré e no pós-operatório e enquanto o paciente estiver recebendo hidratação venosa. Os fármacos orais podem ser reintroduzidos quando os pacientes estiverem aptos a se alimentar, mas deve-se suspender a metformina até que se confirme a função renal normal 48 horas após a cirurgia.

Nenhum tratamento previne, de forma definitiva, o início ou a evolução do diabetes mellitus tipo 1. A azatioprina, os corticoides e a ciclosporina induzem remissão do diabetes mellitus tipo 1 de início precoce em alguns pacientes, presumivelmente por meio da supressão da destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas. Entretanto, a toxicidade e a necessidade de tratamento por toda a vida limitam sua utilização. Demonstrou-se que os anticorpos monoclonais anti-CD3 reduzem a necessidade de insulina pelo menos no primeiro ano da doença de início recente, suprimindo a resposta autoimune dos linfócitos T; esses fármacos podem retardar o início do diabetes tipo 1 em familiares de alto risco de pacientes com diabetes tipo 1. Baixas doses de globulina antitimocítica (ATG) e o anti-FNT (fator de necrose tumoral) golimumabe mostraram-se promissores na preservação da função das células beta no diabetes tipo 1 de início recente.

O diabetes mellitus tipo 2 pode ser prevenido com mudanças no estilo de vida. Perda ponderal de até 7% do peso corporal basal, associada a atividade física moderada a intensa (p. ex., caminhada de 30 minutos/dia), pode reduzir em > 50% a incidência de diabetes mellitus em indivíduos de alto risco.

Estudou-se o efeito de vários fármacos na prevenção do diabetes, como metformina, acarbose, liraglutida, tiazolidinedionas, valsartan, testosterona, orlistate e fentermina/topiramato. A metformina, que é eficaz em termos de custo e segura, foi mais amplamente estudada e pode ser administrada se modificações no estilo de vida não forem suficientes.

Em pacientes obesos, a farmacoterapia para perda ponderal, equipamentos médicos e cirurgia para perda ponderal podem ser usados como adjuvantes à dieta e à atividade física (ver Perda ponderal no diabetes). A cirurgia metabólica (cirurgia bariátrica) demonstrou diminuir o risco de progressão do diabetes.

O risco de complicações do diabetes pode ser reduzido por meio do controle estrito da glicemia, definida como HbA1C < 7% e pelo controle da hipertensão arterial sistêmica e dos níveis de lipídios. Para pacientes com diabetes, deve-se manter a pressão arterial em < 140/90 mmHg e, para aqueles pacientes com doença cardíaca ou alto risco de doença cardíaca, ou com doença renal, deve-se manter a pressão arterial em < 130/80 mmHg. Algumas organizações profissionais recomendam uma pressão arterial alvo < 130/80 para todos os pacientes com diabetes. Medidas específicas para a prevenção da evolução das complicações depois de detectadas estão descritas em Complicações e Tratamento.