Lesioni epatiche possono essere conseguenza di contusione o trauma penetrante. I pazienti hanno dolore addominale, a volte irradiato alla spalla e l'addome e trattabile. La diagnosi viene effettuata mediante TC o ecografia. Il trattamento è osservazionale e a volte richiede la riparazione chirurgica; raramente è necessaria l'epatectomia parziale.
(Vedi anche Panoramica sui traumi addominali.)
Eziologia del danno epatico
Impatti significativi (p. es., incidente automobilistico) possono danneggiare il fegato, così come un trauma penetrante (p. es., ferita di coltello, ferita da arma da fuoco). Le lesioni epatiche vanno da ematomi sottocapsulari, a piccole lacerazioni capsulari, a profonde lacerazioni parenchimali, a lesioni da schiacciamento ed avulsione vascolare.
Classificazione
Le lesioni epatiche sono classificate in base alla gravità in 6 gradi.
Gradi di danno epatico
Grado | Lesione |
|---|---|
1 | Ematoma sottocapsulare < 10% della superficie Lacerazione < 1 cm di profondità |
2 | Ematoma sottocapsulare 10-50% della superficie, ematoma intraparenchimale < 10 cm Lacerazione profonda 1‒3 cm e lunga < 10 cm |
3 | Ematoma sottocapsulare > 50% della superficie, ematoma intraparenchimali > 10 cm o qualsiasi ematoma in espansione o rottura Lacerazione > 3 cm di profondità |
4 | Rottura del parenchima che coinvolge il 25-75% di un lobo epatico o 1-3 segmenti Couinaud all'interno di un unico lobo |
5 | Interruzione parenchimale che coinvolge > 75% di un lobo epatica o > 3 segmenti di Couinaud Lesioni venose Iuxtaepatiche (ossia, vena cava retroepatica o grandi vene epatiche centrali) |
6 | Avulsione epatica |
Fisiopatologia del danno epatico
La principale conseguenza immediata è l'emorragia. L'emorragia può essere esigua o importante, a seconda della natura e del grado della lesione. Molte piccole lacerazioni, in particolare nei bambini, cessano di sanguinare spontaneamente. Grandi lesioni sanguinano ampiamente, spesso causando shock emorragico. La mortalità è significativa nelle lesioni epatiche di alto grado.
Complicanze
L'incidenza globale di complicanze è < 7%, ma può arrivare fino al 15 al 20% nelle lesioni di alto grado. Le lacerazioni parenchimali profonde possono portare a una fistola biliare o alla formazione di biloma. Nella fistola biliare, si possono avere perdite biliari nella cavità addominale o toracica. Un biloma è una raccolta di bile contenuta simile a un ascesso. I bilomi sono in genere trattati con drenaggio percutaneo. Per le fistole biliari, la decompressione biliare attraverso colangiopancreatografia retrograda endoscopica è l'esame diagnostico più accurato.
Gli ascessi si sviluppano in circa 3 a 5% delle lesioni, spesso a causa di tessuti necrotici che sono esposti a contenuti biliari. La diagnosi viene sospettata nei pazienti in cui compare dolore, aumento della temperatura e della conta leucocitaria nei giorni dopo il trauma; la conferma è fatta con la TC. Gli ascessi sono di solito trattati con drenaggio percutaneo, ma può rendersi necessaria una laparotomia quando la gestione percutanea fallisce.
Sintomatologia della lesione epatica
Le manifestazioni di un'emorragia addominale grave, compresi shock emorragico, dolore addominale, dolorabilità e distensione di solito sono clinicamente evidenti. Un'emorragia minore o gli ematomi causano dolore e dolorabilità al quadrante superiore destro.
Diagnosi del danno epatico
Tecniche di imaging (TC o ecografia)
Una lesione epatica viene confermata con la TC in pazienti stabili e con ecografia a letto o laparotomia esplorativa in pazienti instabili.
Trattamento del danno epatico
Osservazione
Talvolta embolizzazione o riparazione chirurgica
Pazienti emodinamicamente stabili che non hanno altre indicazioni per laparotomia (p. es., perforazione di viscere cavo) possono essere tenuti in osservazione con il monitoraggio seriato dei parametri vitali e dei livelli dell'ematocrito. I pazienti con una significativa emorragia in corso (ossia, quelli con ipotensione e shock, necessità di trasfusione e riduzione dell'ematocrito) richiedono un intervento. I pazienti il cui parametri vitali sono stabili, ma che necessitano di trasfusioni possono essere candidati per angiografia con embolizzazione selettiva dei vasi sanguinanti. I pazienti instabili devono essere sottoposti a laparotomia.
Le percentuali di successo per la gestione incruenta sono circa il 92% per lesioni di grado 1 e 2, circa 80% per le lesioni di grado 3, circa 72% per le lesioni di grado 4 e 62% per lesioni di grado 5. A seguito di gestione non chirurgica, non vi è consenso nella letteratura per quanto riguarda la lunghezza della degenza in terapia intensiva, degenza ospedaliera, la ripresa della dieta, la durata del riposo a letto, o la limitazione di attività, una volta congedati (1). Tuttavia, più grave è la lesione, più attenzione deve essere posta prima di consentire la ripresa di attività che possono comportare il sollevamento di carichi pesanti, sport di contatto o traumi del tronco.
Quando si opta per la chirurgia, le piccole lacerazioni in genere possono essere suturate o trattate con agenti emostatici (p. es., cellulosa ossidata, colla di fibrina, miscele di trombina e gelatina in polvere). Il trattamento chirurgico delle lesioni complesse più profonde può essere più complicato. L'epatectomia e anche la resezione parziale sono eseguite raramente
Riferimento relativo al trattamento
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e318270160d
Punti chiave
La principale conseguenza immediata delle lesioni epatiche è il sanguinamento, che spesso si ferma spontaneamente, in particolare se le lesioni sono di grado 1 o 2, ma possono richiedere l'embolizzazione o la riparazione chirurgica; la mortalità e la morbilità possono essere significative in lesioni di alto grado.
Le complicanze comprendono la formazione di fistole biliari, bilomi e ascessi.
Confermare la diagnosi tramite TC in pazienti stabili.
Trattare i pazienti con la laparotomia (se instabili), con l'osservazione (se stabili) o l'embolizzazione angiografica selettiva (p. es., se stabili, ma che necessitano di trasfusioni ricorrenti).
