Atresia delle vie biliari

I neonati con atresia delle vie biliari sono itterici e spesso hanno urine scure (contenenti bilirubina coniugata), feci acoliche ed epatosplenomegalia. La presenza di ittero colestatico a 2 settimane di età in un bambino altrimenti sano richiede un'indagine per determinare la causa sottostante.

Da 2 a 3 mesi di età, i bambini possono avere una scarsa crescita con malnutrizione, prurito, irritabilità e splenomegalia.

La fibrosi epatica non trattata progredisce in cirrosi con conseguente ipertensione portale, distensione addominale che deriva da ascite, dilatazione delle vene addominali e sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore derivante da varici esofagee.

• Bilirubina sierica totale e diretta

• Esami epatici

• Livelli sierici di alfa-1-antitripsina (per escludere un deficit di alfa-1-antitripsina)

• Test del sudore (concentrazione di cloro nel sudore) (per escludere la fibrosi cistica)

• Ecografia addominale

• Scintigrafia epatobiliare

• In genere, biopsia epatica e colangiografia intraoperatoria

L'atresia delle vie biliari è identificata da un aumento nei livelli di bilirubina sia totale che diretta. I livelli sierici di alfa-1 antitripsina devono essere determinati perché il deficit di alfa-1-antitripsina è un'altra causa relativamente comune di colestasi. I test che sono necessari per valutare il fegato comprendono albumina, enzimi epatici, tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale e livelli di ammoniemia. Anche la metalloproteinasi di matrice-7 è altamente sensibile (94%) per l'atresia biliare (1).

Deve essere determinata anche la concentrazione di cloruro nel sudore per escludere la fibrosi cistica (2). Frequentemente, sono necessari ulteriori test per valutare altre cause metaboliche, infettive, genetiche ed endocrine di colestasi neonatale (3). Elevati livelli sierici di alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST) e gamma-glutamil transferasi (GGT) supportano la diagnosi di atresia biliare ma non escludono altre forme di colestasi.

L'ecografia addominale non è invasiva e può valutare le dimensioni del fegato e alcune anomalie della colecisti e del dotto biliare comune. I neonati con atresia delle vie biliari spesso hanno una cistifellea contratta o una che non può essere vista. Tuttavia, questi risultati non sono specifici.

Deve inoltre essere eseguita una scintigrafia epatobiliare usando l'acido idrossiminodiacetico (HIDA scan); l'escrezione del contrasto nell'intestino esclude l'atresia delle vie biliari, ma l'assenza di escrezione non è diagnostica dell'atresia biliare, poiché anche un'epatite neonatale grave e altre cause di colestasi possono causare un'escrezione scarsa o assente.

Una diagnosi definitiva di atresia delle vie biliari viene effettuata con una biopsia epatica e colangiografia intraoperatoria (4). A volte, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica può essere eseguita per facilitare la diagnosi. I reperti istologici classici sono spazi portali allargati con fibrosi e proliferazione del dotto biliare. Nei dotti biliari possono anche essere presenti tappi biliari. La colangiografia intraoperatoria rivela la mancanza della pervietà di un dotto biliare extraepatico.

La diagnosi differenziale comprende altre cause di ittero colestatico neonatale, tra cui la sindrome di Alagille, il deficit di alfa-1-antitripsina, la fibrosi cistica, i disturbi metabolici (p. es., galattosemia, tirosinemia, infezioni congenite e epatite neonatale) (4).

• Colangiogramma intraoperatorio

• Portodigiunostomia (tecnica di Kasai)

• Frequentemente trapianto di fegato

I neonati con presunta atresia delle vie biliari richiedono l'esplorazione chirurgica con un colangiogramma intraoperatorio. Se l'atresia biliare è confermata, una portodigiunostomia (procedura di Kasai) deve essere eseguita come parte della stessa procedura chirurgica. Idealmente, questa procedura deve essere effettuata nel primo mese di vita. La prognosi a lungo termine è migliore se la procedura viene eseguita < 30 giorni dopo la nascita; se eseguita ≥ 60 giorni dopo la nascita, la prognosi peggiora significativamente (1).

Nel postoperatorio, molti pazienti hanno significativi problemi cronici, tra cui colestasi persistente, colangite ascendente ricorrente, e problemi di crescita e peso (precedentemente noto come ritardo di crescita). Se la colestasi persiste per ≥ 3 mesi dopo l'intervento, deve essere preso in considerazione il riferimento a un centro trapianti (2). Gli antibiotici profilattici (p. es., trimetoprim/sulfametossazolo, neomicina) vengono spesso prescritti per un anno dopo l'intervento nel tentativo di prevenire la colangite ascendente. I farmaci che aumentano la produzione di bile (agenti coleretici), come l'ursodiolo sono frequentemente utilizzati dopo l'intervento. La terapia nutrizionale che comprende supplementi di vitamine liposolubili (A, D, E, e K) è molto importante per garantire un adeguato apporto per sostenere la crescita (3, 4).

I neonati che non possono essere sottoposti a portodigiunostomia spesso richiedono il trapianto di fegato.

L'atresia delle vie biliari è progressiva e se non viene trattata provoca cirrosi con ipertensione portale ad alcuni mesi di età, quindi insufficienza epatica e morte entro 1 anno.

La portodigiunostomia è inefficace in alcuni bambini e solo palliativa nella maggior parte dei bambini. Dopo la portoenterostomia, il 30% dei pazienti necessita di un trapianto di fegato a un'età mediana di 6 anni, mentre fino all'80% necessita di un trapianto entro i 20 anni (1, 2). La sopravvivenza a lungo termine dopo trapianto di fegato (con o senza pregressa portodigiunostomia) è di circa l'80% (3, 4).