L'atresia delle vie biliari è un'ostruzione dell'albero biliare determinata da una progressiva sclerosi del dotto biliare comune. La diagnosi avviene mediante esami del sangue, ecografia, biopsia epatica e scansione epatobiliare. Il trattamento è chirurgico, mediante portodigiunostomia (procedura Kasai) o trapianto di fegato.
(Vedi anche Panoramica sulle anomalie gastrointestinali congenite.)
L'incidenza dell'atresia delle vie biliari negli Stati Uniti è di circa 1/8000-1/18 000 nati vivi (1).
Nella maggior parte dei casi, l'atresia delle vie biliari si manifesta diverse settimane o mesi dopo la nascita, probabilmente a seguito di flogosi e cicatrizzazione del dotto biliare extraepatico (e talvolta intraepatico) (2). Si riscontra raramente nei neonati prematuri o alla nascita (o non è riconosciuta nei neonati). La causa della risposta infiammatoria è sconosciuta. Diversi microrganismi infettivi sono stati implicati, tra cui reovirus di tipo 3 e cytomegalovirus, ma non è stata osservata alcuna associazione definitiva. Inoltre, può esserci una componente genetica con difetti in uno dei diversi geni (CFC1, FOXA2).
L'atresia biliare può portare a cirrosi, con progressiva e irreversibile cicatrizzazione del fegato. La cirrosi può svilupparsi entro 2 mesi di età e progredisce se il difetto non viene trattato.
Circa il 15-25% dei bambini che hanno un'atresia biliare presenta altri difetti congeniti, tra cui polisplenia/asplenia, atresia intestinale, situs inversus e anomalie cardiache o anomalie renali.
Riferimenti generali
1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al: Diagnostic yield of newborn screening for biliary atresia using direct or conjugated bilirubin measurements. JAMA 323(12):1141–1150, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.0837
2. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY: Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine 74:103689, 2021. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
Sintomatologia dell'atresia delle vie biliari
I neonati con atresia delle vie biliari sono itterici e spesso hanno urine scure (contenenti bilirubina coniugata), feci acoliche ed epatosplenomegalia. La presenza di ittero colestatico a 2 settimane di età in un bambino altrimenti sano richiede un'indagine per determinare la causa sottostante. La diagnosi differenziale comprende molte altre eziologie, ma la diagnosi precoce dell'atresia biliare è cruciale perché la portodigiunostomia (procedura di Kasai) prima di 45-60 giorni di vita dà al bambino le migliori possibilità di sopravvivenza con il suo fegato nativo (1).
Da 2 a 3 mesi di età, i bambini possono avere una scarsa crescita con malnutrizione, prurito, irritabilità e splenomegalia.
La fibrosi epatica non trattata progredisce in cirrosi con conseguente ipertensione portale, distensione addominale che deriva da ascite, dilatazione delle vene addominali e sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore derivante da varici esofagee.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Robie DK, Overfelt SR, Xie L: Differentiating biliary atresia from other causes of cholestatic jaundice. Am Surg 80(9):827-831, 2014. PMID: 25197861
Diagnosi dell'atresia delle vie biliari
Bilirubina sierica totale e diretta
Test di funzionalità epatica
Livelli sierici di alfa-1-antitripsina (per escludere un deficit di alfa-1-antitripsina)
Test del sudore (concentrazione di cloro nel sudore) (per escludere la fibrosi cistica)
Ecografia addominale
Scintigrafia epatobiliare
In genere, biopsia epatica e colangiografia intraoperatoria
L'atresia delle vie biliari è identificata da un aumento nei livelli di bilirubina sia totale che diretta. I livelli sierici di alfa-1 antitripsina devono essere determinati perché il deficit di alfa-1-antitripsina è un'altra causa relativamente comune di colestasi. I test che sono necessari per valutare il fegato comprendono albumina, enzimi epatici, tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale e livelli di ammoniemia.
Deve essere determinata anche la concentrazione di cloruro nel sudore per escludere la fibrosi cistica (1). Frequentemente, sono necessari ulteriori test per valutare altre cause metaboliche, infettive, genetiche ed endocrine di colestasi neonatale. Elevati livelli sierici di alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST) e gamma-glutamil transferasi (GGT) supportano la diagnosi di atresia biliare ma non escludono altre forme di colestasi.
L'ecografia addominale non è invasiva e può valutare le dimensioni del fegato e alcune anomalie della colecisti e del dotto biliare comune. I neonati con atresia delle vie biliari spesso hanno una cistifellea contratta o una che non può essere vista. Tuttavia, questi risultati non sono specifici. Deve inoltre essere eseguita una scintigrafia epatobiliare usando l'acido idrossiminodiacetico (HIDA scan); la secrezione del contrasto nell'intestino evidenzia l'atresia delle vie biliari, ma l'assenza di escrezione non è diagnostica dell'atresia biliare, poiché anche un'epatite neonatale grave e altre cause di colestasi possono causare un'escrezione scarsa o assente.
Una diagnosi definitiva di atresia delle vie biliari viene effettuata con una biopsia epatica e colangiografia intraoperatoria. A volte, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica può essere eseguita per facilitare la diagnosi. I reperti istologici classici sono spazi portali allargati con fibrosi e proliferazione del dotto biliare. Nei dotti biliari possono anche essere presenti tappi biliari. La colangiografia intraoperatoria rivela la mancanza della pervietà di un dotto biliare extraepatico.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Kobelska-Dubiel N, Klincewicz B, Cichy W: Liver disease in cystic fibrosis. Prz Gastroenterol 9(3):136-141, 2014. doi:10.5114/pg.2014.43574
Trattamento dell'atresia delle vie biliari
Colangiogramma intraoperatorio
Portodigiunostomia (tecnica di Kasai)
Frequentemente trapianto di fegato
I neonati con presunta atresia delle vie biliari richiedono l'esplorazione chirurgica con un colangiogramma intraoperatorio. Se l'atresia biliare è confermata, una portodigiunostomia (procedura di Kasai) deve essere eseguita come parte della stessa procedura chirurgica. Idealmente, questa procedura deve essere effettuata nei primi mesi di vita. Se eseguita 60 giorni o più dopo la nascita, la prognosi peggiora significativamente.
Dopo l'intervento, molti bambini continueranno ad avere problemi cronici importanti come colestasi, colangiti ascendenti recidivanti e difficoltà di accrescimento. Se la colestasi persiste per ≥ 3 mesi dopo l'intervento, deve essere preso in considerazione il ricorso a un centro trapianti. Gli antibiotici profilattici (p. es., trimetoprim/sulfametossazolo o neomicina) vengono spesso prescritti per un anno dopo l'intervento nel tentativo di prevenire la colangite ascendente. I farmaci che aumentano la produzione di bile (agenti coleretici), come l'ursodiolo sono frequentemente utilizzati dopo l'intervento. La terapia nutrizionale che comprende supplementi di vitamine liposolubili (A, D, E, e K) è molto importante per garantire un adeguato apporto per sostenere la crescita (1). Persino con una terapia ottimale, circa il 50% dei neonati svilupperà cirrosi e richiede trapianto di fegato.
Frequentemente, i neonati che non possono essere sottoposti a portodigiunostomia richiedono il trapianto di fegato entro 1 anno di età.
Riferimento relativo al trattamento
1. Mouzaki M, Bronsky J, Gupte G, et al: Nutrition support of children with chronic liver diseases: A joint position paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 69(4):498–511, 2019. doi: 10.1097/MPG.0000000000002443
Prognosi dell'atresia biliare
L'atresia delle vie biliari è progressiva e se non viene trattata provoca cirrosi con ipertensione portale ad alcuni mesi di età, quindi insufficienza epatica e morte entro 1 anno. La portodigiunostomia è inefficace in alcuni bambini e solo palliativa nella maggior parte dei bambini. La sopravvivenza a lungo termine dopo trapianto di fegato (con o senza pregressa portodigiunostomia) è di circa l'80% (1, 2).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY: Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine 74:103689, 2021. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
2. Sundaram SS, Mack CL, Feldman AG, et al: Biliary atresia: Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. Liver Transpl 23(1):96-109, 2017. doi:10.1002/lt.24640
Punti chiave
Nella maggior parte dei casi, l'atresia delle vie biliari si manifesta diverse settimane dopo la nascita, probabilmente a seguito di flogosi e cicatrizzazione del dotto biliare extraepatico (e talvolta intraepatico).
I neonati sono itterici e spesso hanno urine scure (contenenti bilirubina coniugata), feci acoliche ed epatosplenomegalia.
Dall'età di 2 a 3 mesi, i bambini possono avere una scarsa crescita con malnutrizione, prurito, irritabilità e splenomegalia.
Diagnosticare utilizzando i risultati degli esami del sangue, l'ecografia, la scansione epatobiliare, la biopsia epatica e la colangiografia intraoperatoria.
Il trattamento consiste nella portodigiunostomia (procedura di Kasai) eseguita prima possibile, idealmente prima dei 30 giorni di vita; se eseguito 60 giorni o più dopo la nascita, il tasso di successo della procedura è notevolmente ridotto.
Spesso, è richiesto successivamente il trapianto di fegato.
