I sintomi legati a patologie mammarie (p. es., masse, secrezione dal capezzolo, dolore) sono frequenti e comportano > 15 milioni di visite mediche/anno. Malgrado più del > 90% dei sintomi riconosca cause benigne, il carcinoma mammario rappresenta sempre una preoccupante possibilità. Dato che il cancro della mammella è frequente e può simulare patologie benigne, l'approccio a tutti i sintomi e ai reperti mammari è quello di escludere o confermare con certezza un carcinoma.
Valutazione
Anamnesi
L'indagine anamnestica deve valutare:
Presenza e tipo di dolore o di secrezione e durata dei sintomi
Rapporto dei sintomi con le mestruazioni e la gravidanza
Presenza di alterazioni cutanee
Utilizzare la terapia ormonale
Anamnesi personale e familiare per carcinoma della mammella
Data e risultati dell'ultima mammografia
Esame del seno
Le mammelle sono ispezionate alla ricerca di asimmetria nella forma (rigonfiamento, contorno irregolare), anomalie del capezzolo (inversione, retrazione, secrezione, formazione di croste), e cambiamenti della pelle (fossette, retrazione, edema, eritema, desquamazione, ulcerazione, vedi figura Esame del seno: A e B per le posizioni usuali). Una differenza di dimensioni tra i seni è comune.
L'esame del paziente in più di una posizione può aiutare a rilevare anomalie. Un tumore sottostante a volte viene evidenziato facendo premere alla paziente entrambe le mani contro le anche o i palmi delle mani l'uno contro l'altro davanti alla fronte (vedi figura Esame del seno: C e D). In queste posizioni, i muscoli pettorali sono contratti e un piccolo infossamento della cute può apparire se il tumore, crescendo, ha intrappolato uno dei legamenti di Cooper (legamenti cutanei verticali che si attaccano alla parete toracica e sostengono la forma del seno).
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Esame del seno
Le posizioni comprendono la paziente seduta o in piedi (A) con le braccia lungo le anche; (B) con le braccia sollevate sopra la testa, che produce un'elevazione della fascia pettorale del seno; (C) con le mani premute saldamente contro le anche; o (D) con le mani giunte davanti alla fronte che provocano una contrazione dei muscoli pettorali. (E) La palpazione dell'ascella; le braccia sostenute come illustrato, per provocare un rilasciamento dei muscoli pettorali. (F) La paziente supina con un cuscino sotto la spalla e il braccio sollevato al di sopra della testa dal lato che viene esaminato. (G) La palpazione della mammella con movimento circolare dal capezzolo verso l'esterno. |
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
I linfonodi ascellari e sovraclaveari si esaminano meglio con la paziente seduta o in piedi (vedi figura Esame del seno: E). Offrendo un supporto al braccio della paziente durante l'esame dell'ascella, il braccio viene completamente rilasciato e si possono palpare i linfonodi ascellari profondi.
La mammella viene palpata con la paziente seduta e poi di nuovo con la paziente in posizione supina, con il braccio omolaterale sopra la testa e un cuscino sotto la spalla omolaterale (vedi figura Esame del seno: F). Far ruotare la paziente da un lato, in modo che la mammella del lato da esaminare cada medialmente, può essere utile per distinguere la dolorabilità della mammella da quella della parete toracica perché quest'ultima può essere palpata separatamente dal tessuto mammario.
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Il seno deve essere palpato con la superficie palmare del 2o, 3o e 4o dito, spostandosi sistematicamente con piccoli movimenti circolari dal capezzolo verso i margini esterni (vedi figura Esame del seno: G). Si devono rilevare con precisione la localizzazione e le dimensioni (misurate con un calibro) di ogni anomalia; alcuni medici utilizzano un disegno del seno per la documentazione. Deve essere inclusa anche la descrizione, per iscritto, della consistenza dell'anomalia riscontrata e del grado di delimitazione rispetto al tessuto mammario circostante.
I medici applicano una pressione, muovendosi in senso orario, all'areola per verificare la presenza di una secrezione e, se viene provocata una secrezione, per determinare la sua origine (p. es., se è multiduttale). La secrezione viene esaminata per determinare se è sanguinolenta o macchiata di sangue. Una luce forte e una lente d'ingrandimento possono aiutare a stabilire se la secrezione dal capezzolo è monoduttale o multiduttale.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Una massa o un ispessimento che si sente distintamente che sono diversi dagli altri tessuti mammari
Una massa che si fissa alla cute o alla parete toracica
Una massa persistente
Gonfiore persistente al seno
Peau d'orange (vaiolatura, arricciature, arrossamenti, ispessimento o increspature nella pelle del seno)
Pelle squamosa attorno al capezzolo
Cambiamenti nella forma del seno
Cambiamenti nel capezzolo (p. es., retrazione)
Una fuoriuscita unilaterale dal capezzolo, soprattutto se è sanguinosa e/o si verifica spontaneamente
Esami
Test di imaging sono utilizzati per
Screening: test a donne asintomatiche per rilevamento precoce del cancro
Diagnosi: valutazione delle anomalie del seno (p. es., masse, secrezione dal capezzolo)
Le donne devono essere sottoposte a screening per il cancro al seno (1). Tutte le società e i gruppi professionali sono d'accordo su questo concetto, anche se differiscono sull'età consigliata in cui iniziare lo screening e la precisa frequenza dello screening.
Le raccomandazioni di screening mammografico per le donne a medio rischio variano, ma in generale lo screening inizia tra i 40 e i 50 anni e si ripete ogni anno o due fino a 75 anni o fino a quando l'aspettativa di vita è < 10 anni (vedi tabella Raccomandazioni per lo screening mammografico per il cancro al seno nelle donne con rischio medio). La mammografia è più accurata nelle donne di età superiore ai 50 anni perché, con l'invecchiamento, il tessuto fibroghiandolare della mammella tende a essere sostituito da tessuto adiposo, che può essere distinto più facilmente dal tessuto anomalo. La mammografia è meno sensibile nelle donne con tessuto mammario denso; alcuni stati impongono di informare le pazienti che hanno tessuto mammario denso quando viene rilevato da screening mammografico. Le donne con tessuto mammario denso possono richiedere ulteriori esami di imaging (p. es., tomosintesi mammaria [mammografia tridimensionale], RM).
Nella mammografia, le RX a basso dosaggio di entrambi i seni sono acquisite in 1 proiezione (obliqua) o in 2 proiezioni (obliqua e craniocaudale).
La tomosintesi mammaria(mammografia tridimensionale) fatta con la mammografia digitale, aumenta leggermente il tasso di individuazione del cancro e diminuisce la percentuale di test di richiamo; questo test è utile per le donne con tessuto mammario denso. Tuttavia, la prova espone le donne a quasi il doppio delle radiazioni rispetto alla mammografia tradizionale.
La RM è usata per lo screening delle donne con un alto (p. es., > 20%) rischio di cancro al seno, come quelle con una mutazione del gene BRCA. Per queste donne, lo screening deve includere RM così come la mammografia e l'esame clinico del seno. La RM ha una maggiore sensibilità, ma può essere meno specifica.
La mammografia diagnostica viene utilizzato per:
Valutare noduli, dolore e secrezione dal capezzolo
Determinare la dimensione e la sede di una lesione e fornire immagini dei tessuti adiacenti e dei linfonodi
Guidare la biopsia
Dopo l'intervento chirurgico, eseguire l'imaging del seno per verificare la recidiva
La mammografia diagnostica richiede un numero di proiezioni superiore alla mammografia di screening. Le proiezioni includono ingrandimenti e particolari che forniscono una migliore visualizzazione delle zone sospette.
L'ecografia può essere utilizzata per:
Fornire imaging iniziale delle anomalie della mammella rilevate nelle donne < 30
Identificare i linfonodi ascellari anomali che possono richiedere una core biopsy (biopsia con ago aspirato)
Valutare anomalie rilevate dalla RM o dalla mammografia (p. es., determinare se sono solide o cistiche)
Guidare l'ago da biopsia nel tessuto mammario anomalo
La RM può essere utilizzata per:
Diagnosticare anomalie del seno
Prima dell'intervento chirurgico, determinare con precisione dimensioni del tumore, coinvolgimento della parete toracica, e numero di tumori, soprattutto nelle donne con tessuto mammario denso
Identificare anomalie dei linfonodi ascellari (per aiutare a stadiare il cancro al seno)
Riferimenti relativi alla valutazione
1. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice bulletin no. 179: Breast cancer screening. Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017.
