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Valutazione delle patologie della mammella

Di

Mary Ann Kosir

, MD, Wayne State University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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Risorse sull’argomento

I sintomi legati a patologie mammarie (p. es., masse, secrezione dal capezzolo, dolore) sono frequenti e comportano > 15 milioni di visite mediche/anno. Malgrado più del > 90% dei sintomi riconosca cause benigne, il carcinoma mammario rappresenta sempre una preoccupante possibilità. Dato che il cancro della mammella è frequente e può simulare patologie benigne, l'approccio a tutti i sintomi e ai reperti mammari è quello di escludere o confermare con certezza un carcinoma.

Valutazione

Anamnesi

L'indagine anamnestica deve valutare:

  • Durata dei sintomi

  • Rapporto dei sintomi con le mestruazioni e la gravidanza

  • Presenza e tipo di dolore, secrezione e alterazioni cutanee

  • Uso di farmaci, compresa l'ormonoterapia

  • Anamnesi personale e familiare per carcinoma della mammella

  • Data e risultati dell'ultima mammografia

Esame del seno

I principi dell'esame sono gli stessi per il medico e la paziente.

Le mammelle devono essere ispezionate per eventuali asimmetrie di forma, inversione del capezzolo (retrazione), tumefazioni e retrazioni cutanee (vedi figura Esame del seno: A e B per le posizioni abituali). Sebbene la differenza di dimensioni sia frequente, ogni mammella deve avere un contorno regolare. Un tumore sottostante a volte viene evidenziato facendo premere alla paziente entrambe le mani contro le anche o i palmi delle mani l'uno contro l'altro davanti alla fronte (vedi figura Esame del seno: C e D). In queste posizioni i muscoli pettorali sono contratti e una piccola retrazione della cute può diventare più evidente se il tumore, crescendo, ha incarcerato il legamento di Cooper.

I capezzoli sono spremuti per verificare se sia presente una secrezione e, se presente, per determinarne la provenienza (p. es., se è multiduttale).

Esame del seno

Le posizioni comprendono la paziente seduta o in piedi (A) con le braccia lungo le anche; (B) con le braccia sollevate sopra la testa, che produce un'elevazione della fascia pettorale del seno; (C) con le mani premute saldamente contro le anche; o (D) con le mani giunte davanti alla fronte che provocano una contrazione dei muscoli pettorali. (E) La palpazione dell'ascella; le braccia sostenute come illustrato, per provocare un rilasciamento dei muscoli pettorali. (F) La paziente supina con un cuscino sotto la spalla e il braccio sollevato al di sopra della testa dal lato che viene esaminato. (G) La palpazione della mammella con movimento circolare dal capezzolo verso l'esterno.

Esame del seno

I linfonodi ascellari e sopraclaveari si esaminano meglio con la paziente seduta o in piedi (vedi figura Esame del seno: E). Offrendo un supporto al braccio della paziente durante l'esame dell'ascella, il braccio viene completamente rilasciato e si possono palpare i linfonodi ascellari profondi.

La mammella viene palpata con la paziente seduta e poi di nuovo con la paziente in posizione supina, con il braccio omolaterale sopra la testa e un cuscino sotto la spalla omolaterale (vedi figura Esame del seno: F). Questa ultima posizione viene usata anche per l'autovalutazione del seno; la paziente esamina la mammella con la mano controlaterale. Far ruotare la paziente da un lato, in modo che la mammella del lato da esaminare cada medialmente, può essere utile per distinguere la dolorabilità della mammella da quella della parete toracica perché quest'ultima può essere palpata separatamente dal tessuto mammario.

Il seno deve essere palpato con la superficie palmare del 2o, 3o e 4o dito, spostandosi sistematicamente con piccoli movimenti circolari dal capezzolo verso i margini esterni (vedi figura Esame del seno: G). La localizzazione esatta e la dimensioni (misurate con un calibro) di ogni reperto anomalo devono essere annotate su uno schema del seno che deve diventare parte della documentazione della paziente. Deve essere inclusa anche la descrizione, per iscritto, della consistenza dell'anomalia riscontrata e del grado di delimitazione rispetto al tessuto mammario circostante. La scoperta di reperti anomali all'esame obiettivo può indicare la necessità di una biopsia, anche se l'imaging non mostra anomalie.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Una massa che si sente distintamente diversa dagli altri tessuti mammari

  • Una massa che si fissa alla cute o alla parete toracica

  • Una massa persistente

  • Gonfiore persistente al seno

  • Peau d'orange (vaiolatura, arricciature, arrossamenti, ispessimento o increspature nella pelle del seno)

  • Pelle squamosa attorno al capezzolo

  • Cambiamenti nella forma del seno

  • Cambiamenti nel capezzolo (p. es., retrazione)

  • Una fuoriuscita unilaterale dal capezzolo, soprattutto se è sanguinosa e/o si verifica spontaneamente

Esami

Test di imaging sono utilizzati per

  • Screening: test a donne asintomatiche per rilevamento precoce del cancro

  • Diagnosi: valutazione delle anomalie del seno (p. es., masse, secrezione dal capezzolo)

Tutte le donne devono essere sottoposte a screening per cancro al seno. Tutte le società professionali e i gruppi sono d'accordo su questo concetto, anche se differiscono sull'età consigliata in cui iniziare lo screening e la precisa frequenza dello screening.

Le raccomandazioni di screening mammografico per le donne a medio rischio variano, ma in generale lo screening inizia tra i 40 e i 50 anni e si ripete ogni anno o due fino a 75 anni o fino a quando l'aspettativa di vita è < 10 anni (vedi tabella Raccomandazioni per lo screening mammografico per il cancro al seno nelle donne con rischio medio). La mammografia è più efficace nella donna più anziana perché, con l'invecchiamento, il tessuto fibroghiandolare della mammella tende a essere sostituito da tessuto adiposo, che può essere distinto più facilmente dal tessuto anomalo. La mammografia è meno sensibile nelle donne con tessuto mammario denso; alcuni stati impongono di informare le pazienti che hanno tessuto mammario denso quando viene rilevato da screening mammografico.

Tabella
icon

Raccomandazioni per lo screening mammografico per il cancro al seno nelle donne con rischio medio

Raccomandazioni

US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Sindrome coronarica acuta

American College of Physicians (ACP)

American Academy of Family Physicians (AAFP)

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

American College of Radiology (ACR)

National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Età d'inizio (anni)

50*

45

50*

50*

40

40

40

Frequenza (anni)

2

Annuo fino all'età di 54 anni, poi ogni 2 anni

1-2

2

1

1

1

Età di cessazione (anni)

75

Quando l'aspettativa di vita è < 10 anni

75

75

75†

75†

75†

*Donne di età compresa tra 40-50: la consulenza su rischi e benefici della mammografia è raccomandata, e il test può essere fatto in base al rischio e la preferenza del paziente.

†Donne di età ≥ 75: lo screening può essere fatto se l'aspettativa di vita è buona o se la paziente lo richiede.

AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force.

Nella mammografia, le RX a basso dosaggio di entrambi i seni sono acquisite in 1 proiezione (obliqua) o in 2 proiezioni (obliqua e craniocaudale). Solo il 10-15% circa delle anomalie riscontrate è dovuto a cancro. L'accuratezza della mammografia dipende sia dalle tecniche utilizzate che dall'esperienza del mammografista; i risultati falsi negativi possono superare il 15%. Per migliorare la diagnosi, alcuni centri utilizzano l'analisi computerizzata delle immagini digitali della mammografia. Questi sistemi non sono raccomandati come unico mezzo diagnostico, ma sembrano affinare la sensibilità dei radiologi nell'individuazione di tumori di piccole dimensioni.

La tomosintesi mammaria (mammografia tridimensionale) fatta con la mammografia digitale, aumenta leggermente il tasso di individuazione del cancro e diminuisce la percentuale di test di richiamo; questo test è utile per le donne con tessuto mammario denso. Tuttavia, la prova espone le donne a quasi il doppio delle radiazioni rispetto alla mammografia tradizionale.

La mammografia diagnostica viene utilizzato per:

  • Valutare noduli, dolore e secrezione dal capezzolo

  • Determinare la dimensione e la sede di una lesione e fornire immagini dei tessuti adiacenti e dei linfonodi

  • Guidare la biopsia

  • Dopo l'intervento chirurgico, eseguire l'imaging del seno per verificare la recidiva

La mammografia diagnostica richiede un numero di proiezioni superiore alla mammografia di screening. Le proiezioni includono ingrandimenti e particolari che forniscono una migliore visualizzazione delle zone sospette.

L'ecografia può essere utilizzata per:

  • Iniziale diagnostica per immagini delle anomalie della mammella rilevate nelle donne < 30

  • Identificare i linfonodi ascellari anomali che possono richiedere l'agobiopsia

  • Valutare anomalie rilevate dalla RM o dalla mammografia (p. es., determinare se sono solide o cistiche)

La RM può essere utilizzata per:

  • Diagnosticare anomalie del seno

  • Prima dell'intervento chirurgico, determinare con precisione dimensioni del tumore, coinvolgimento della parete toracica, e numero di tumori

  • Identificare anomalie dei linfonodi ascellari (per aiutare a stadiare il cancro al seno)

Per le donne ad alto rischio di cancro alla mammella (p. es., con una mutazione del gene BRCA o con un rischio di vita per il cancro al seno ≥ 20%), lo screening deve comprendere la RM oltre all'esame clinico del seno e alla mammografia. La RM non è considerata appropriata per lo screening di donne a rischio medio o lievemente aumentato.

Se le donne hanno tessuto mammario denso o eterogeneamente denso, i medici, in consultazione con un radiologo, devono discutere col paziente un ulteriore esame radiologico di screening (p. es., ecografia più mammografia, tomosintesi).

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