Dolore oculare

L'anamnesi della malattia attuale deve affrontare l'insorgenza, la qualità, e la gravità del dolore e la storia di un qualsiasi precedente episodio (p. es., episodi giornalieri a grappolo). Importanti sintomi associati comprendono fotofobia vera (la proiezione di una luce nell'occhio inalterato provoca dolore nell'occhio colpito quando l'occhio interessato è chiuso), diminuzione dell'acuità visiva, sensazione di corpo estraneo e dolore durante l'ammiccamento, e dolore quando si sposta l'occhio.

La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi che suggeriscono una causa, fra cui presenza di un'aura (emicrania); febbre e brividi (infezione); e dolore al movimento del capo, rinorrea purulenta, tosse produttiva o notturna e alitosi (sinusite).

L'anamnesi patologica remota deve comprendere patologie note che rappresentano fattori di rischio per dolore oculare, tra cui malattie autoimmuni, sclerosi multipla, emicrania, e infezioni sinusali. Ulteriori fattori di rischio per la valutazione comprendono l'uso (e l'abuso) di lenti a contatto (cheratite da lenti a contatto), l'esposizione eccessiva alla luce solare o alla saldatura (cheratite da ultravioletti), il martellamento o la foratura del metallo (corpo estraneo), e le lesioni agli occhi o un intervento chirurgico recente (endoftalmite).

I parametri vitali sono analizzati ricercando la presenza di febbre. Il naso è ispezionato alla ricerca di rinorrea purulenta, e infine il volto è palpato ricercando la dolorabilità. Se l'occhio è rosso, si controlla la regione preauricolare alla ricerca di adenopatia. L'igiene durante l'esame deve essere scrupolosa quando si esaminano pazienti che hanno chemosi, adenopatia preauricolare, colorazioni puntiformi della cornea, o una combinazione di queste; questi reperti suggeriscono una cheratocongiuntivite epidemica, che è altamente contagiosa.

L'esame oculare deve essere il più completo possibile per i pazienti con dolore oculare. Si controlla l'acutezza visiva con la correzione migliore. I campi visivi sono tipicamente valutati attraverso il confronto nei pazienti con dolore agli occhi, ma questo test può essere insensibile (in particolare per i piccoli difetti) e inaffidabile a causa della scarsa collaborazione del paziente. Una luce viene spostata da un occhio all'altro per verificare la dimensione pupillare e i riflessi pupillari diretti e consensuali. In pazienti che hanno un dolore oculare monolaterale, si illumina l'occhio non interessato, mentre quello interessato è chiuso; dolore negli occhi affetti rappresenta fotofobia effettiva. Si controllano i movimenti extraoculari. Si ispezionano le strutture orbitarie e periorbitarie. Un'iniezione congiuntivale che sembra più intensa e confluente attorno alla cornea e al limbus è chiamata ciliary flush.

Si esegue se possibile l'esame con lampada a fessura. La cornea è colorata con fluoresceina ed esaminata sotto ingrandimento con luce blu cobalto. Se una lampada a fessura non è disponibile, la cornea può essere esaminata dopo colorazione con fluoresceina con la lampada di Wood con ingrandimento. Si esegue un'oftalmoscopia, e si misurano le pressioni oculari (tonometria). Nei pazienti con sensazione di corpo estraneo o abrasioni corneali inesplicabili, le palpebre sono everse ed esaminate alla ricerca di corpi estranei.

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

• Vomito, aloni attorno alle luci, o edema corneale

• Segni di infezione sistemica (p. es., febbre, brividi)

• Riduzione dell'acuità visiva

• Proptosi

• Compromissione della motilità extraoculare

I reperti indicativi sono elencati nella tabella Alcune cause di dolore oculare. Alcuni reperti suggeriscono categorie di patologie.

Il prurito o la sensazione di corpo estraneo sono il più delle volte causati da patologie delle palpebre, delle congiuntive o della cornea in superficie. È possibile una fotosensibilità.

Un dolore superficiale con fotofobia spesso è accompagnato da una sensazione di corpo estraneo e dolore all'ammiccamento; esso suggerisce una lesione corneale, il più delle volte un corpo estraneo o un'abrasione.

Un dolore più profondo, spesso descritto come sordo o lancinante, in genere indica una patologia grave come glaucoma, uveite, sclerite, endoftalmite, cellulite orbitaria o pseudotumor orbitario. In questo gruppo, tumefazione palpebrale, esoftalmo o entrambi, e compromissione dei movimenti extraoculari o dell'acutezza visiva, suggeriscono uno pseudotumor orbitario, una cellulite orbitaria o forse una grave endoftalmite. Febbre, brividi, e dolorabilità suggeriscono un'infezione (p. es., cellulite orbitaria, sinusite, sepsi).

Un occhio arrossato suggerisce che il dolore è causato da una patologia oculare piuttosto che riferito.

Se il dolore si sviluppa nell'occhio interessato in risposta alla proiezione della luce nell'occhio non colpito quando l'occhio interessato è chiuso (fotofobia vera), la causa il più delle volte è una lesione corneale o uveite.

La colorazione ciliare suggerisce che l'infiammazione sia all'interno dell'occhio (p. es., a causa di uveite o glaucoma) e non della congiuntiva.

Se gocce di anestetico topico (p. es., proparacaina) eliminano il dolore in un occhio arrossato, la causa è probabilmente un disturbo corneale.

Alcuni reperti suggeriscono maggiormente particolari patologie. Dolore e fotofobia giorni dopo un trauma contundente all'occhio suggeriscono uveite post-traumatica. Il martellare o trapanare metalli rappresenta un fattore di rischio per corpi estranei occulti intraoculari. Il dolore al movimento dei muscoli extraoculari e una perdita di risposta pupillare alla luce sproporzionata rispetto alla perdita di acuità visiva suggeriscono una neurite ottica.

In genere non sono necessari esami, con alcune eccezioni (vedi tabella Alcune cause di dolore oculare). Si esegue una gonioscopia se si sospetta un glaucoma basato su un aumento della pressione intraoculare. La diagnostica per immagini, in genere TC o RM, viene eseguita nel sospetto di pseudotumor orbitario o cellulite orbitaria, o se si sospetta una sinusite ma la diagnosi non è chiara dal punto di vista clinico. Spesso si esegue una RM quando si sospetta una neurite ottica, ricercando lesioni demielinizzanti nell'encefalo, che suggeriscono sclerosi multipla.

Liquidi intraoculari (umor vitreo e acqueo) possono essere coltivati per endoftalmite sospetta. Le colture virali possono essere usate per confermare un herpes zoster oftalmico o una cheratite erpetica se la diagnosi non è chiara clinicamente.