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Dolore oculare

Di

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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Risorse sull’argomento

Il dolore oculare può essere descritto come acuto, sordo o lancinante e deve essere distinto da un'irritazione superficiale o da una sensazione di corpo estraneo. In alcune patologie, il dolore è peggiorato dalla luce intensa. Il dolore oculare può essere causato da una patologia grave e richiede una valutazione tempestiva. Numerose cause di dolore oculare causano anche un arrossamento dell'occhio.

Fisiopatologia

La cornea è riccamente innervata e molto sensibile al dolore. Molti disturbi che colpiscono la cornea o la camera anteriore (p. es., uveite) possono anche causare dolore dovuto a uno spasmo del muscolo ciliare; quando tale spasmo è presente, una luce forte causa contrazione muscolare, peggiorando il dolore.

Eziologia

Le patologie che causano dolore oculare possono essere suddivise in patologie che colpiscono principalmente la cornea, altre patologie oculari, e patologie che causano un dolore riferito all'occhio (vedi tabella Alcune cause di dolore oculare).

Le cause più frequenti complessivamente sono

Tuttavia, la maggior parte delle patologie corneali può causare dolore oculare.

Una sensazione di graffio o di un corpo estraneo può provenire da una patologia congiuntivale o corneale.

Tabella
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Alcune cause di dolore oculare

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico*

Patologie che colpiscono principalmente la cornea

Cheratite da lente a contatto

Dolore oculare, lacrimazione, uso prolungato di lenti a contatto, arrossamento bilaterale degli occhi, lacrimazione, edema corneale

Valutazione clinica

Generalmente chiara anamnesi di trauma, dolore monolaterale all'ammiccamento, sensazione di corpo estraneo

Talvolta con una patologia predisponente come trichiasi

Lesione o corpo estraneo visibile all'esame con lampada a fessura

Valutazione clinica, inclusa l'eversione della palpebra

Dolente, sensazione di corpo estraneo, fotofobia, occhi rossi, opacità grigiastre sulla cornea, seguita da un cratere visibile

Eventuale anamnesi di aver dormito con le lenti a contatto

Prelievi per raschiamento (eseguiti da un oftalmologo)

Cheratocongiuntivite epidemica (congiuntivite adenovirale con cheratite) se grave

Dolore oculare, lacrimazione, occhi rossi bilateralmente, spesso edema palpebrale, abbondante secrezione acquosa, linfoadenopatia preauricolare, chemosi (rigonfiamento della congiuntiva), spesso edema palpebrale

Colorazioni puntiformi corneali all'esame con fluoresceina

Valutazione clinica

Precoce: vescicole monolaterali e croste su base eritematosa nel territorio di innervazione di V1, a volte colpiscono la punta del naso

Edema delle palpebre, occhi rossi

Tardiva: arrossamento, dolore abbastanza grave

Spesso associata a uveite

Valutazione clinica

Coltura virale se la diagnosi non è chiara

Acuta: esordio dopo congiuntivite, vescicole sulla palpebra

Tardo acuta o ricorrente: classica lesione corneale dendritica alla colorazione con lampada a fessura

Solitamente unilaterale (può essere bilaterale nei bambini o in pazienti con atopia)

Valutazione clinica

Coltura virale se la diagnosi non è chiara

Cheratite da UV o del saldatore

Insorgenza ore dopo un'eccessiva esposizione ai raggi UV (p. es., da saldatura o sole sulla neve)

Bilaterale, dolore oculare, lacrimazione

Marcata iniezione e tipiche colorazioni puntiformi corneali all'esame con fluoresceina della cornea

Valutazione clinica

Altre patologie oculari

Intenso dolore oculare, cefalea, nausea, vomito, aloni attorno alle luci, cornea opaca (a causa dell'edema), eritema marcato

Pressione intraoculare in genere > 40 mmHg

Gonioscopia eseguita da un oftalmologo

Dolore oculare, occhi rossi, fotofobia, spesso un fattore di rischio (p. es., malattia autoimmune, post-trauma)

Cellule e flare all'esame con lampada a fessura

Raramente ipopion

Valutazione clinica

Dolore oculare, intensa iperemia congiuntivale, fotofobia, grave diminuzione dell'acuità visiva, fattori di rischio (solitamente dopo un intervento chirurgico intraoculare recente o trauma)

Monolaterale

Cellule e arrossamento e abitualmente ipopion all'esame con lampada a fessura obiettivo

Valutazione clinica e colture dell'umor acqueo o vitreo da parte di un oftalmologo

Leggero dolore che può peggiorare con i movimenti dell'occhio

Perdita visuale, che va da un piccolo scotoma alla cecità

Difetto pupillare afferente (un reperto particolarmente caratteristico se in parte l'acuità visiva viene conservata)

Palpebra e cornea normali, a volte tumefazione del disco ottico

Si prende in considerazione una RM con gadolinio per ricercare edema del nervo ottico e lesioni demielinizzanti cerebrali (molto frequentemente causate da sclerosi multipla)

Dolore oculare, perioculare, palpebre arrossate e tumefatte, esoftalmo, compromissione dei movimenti extraoculari, riduzione dell'acutezza visiva, febbre

Monolaterale

Talvolta preceduto da sintomi di sinusite

TC o RM

Dolore oculare, perioculare (può essere molto grave), proptosi unilaterale

Compromissione dei movimenti extraoculari, edema periorbitario, esordio graduale

TC o RM

Biopsia

Dolore molto intenso (spesso descritto come noioso), fotofobia, lacrimazione, macchie rosse o violacee sotto la congiuntiva bulbare, edema sclerale

Spesso anamnesi di patologia autoimmune

Valutazione clinica

Affezioni che causano dolore riferito

Episodi precedenti, tipico pattern temporale (p. es., episodi a grappolo, allo stesso momento ogni giorno)

A colpo di coltello, rinorrea, lacrimazione, arrossamento del viso

Valutazione clinica

Precedenti episodi di aura, dolore pulsante, nausea, talora fotosensibilità o fotofobia

Valutazione clinica e talvolta RM o TC (p. es., se insorgono dopo i 40 anni o in caso di risultati neurologici atipici)

A volte edema periorbitale ma esame dell'occhio altrimenti irrilevante

Rinorrea purulenta, cefalea, o dolore oculare e facciale che varia con la posizione della testa

Dolorabilità del viso, febbre, a volte tosse produttiva notturna, alitosi

Talvolta TC

*La valutazione di routine deve comprendere un esame con lampada a fessura con colorazione alla fluoresceina e tonometria oculare.

†La maggior parte dei pazienti lamenta lacrimazione e fotofobia (illuminando l'occhio non affetto si causa dolore in quello interessato quando quest'ultimo è chiuso).

UV = ultravioletti; V1 = branca oftalmica del nervo trigemino.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve affrontare l'insorgenza, la qualità, e la gravità del dolore e la storia di un qualsiasi precedente episodio (p. es., episodi giornalieri a grappolo). Importanti sintomi associati comprendono fotofobia vera (la proiezione di una luce nell'occhio inalterato provoca dolore nell'occhio colpito quando l'occhio interessato è chiuso), diminuzione dell'acuità visiva, sensazione di corpo estraneo e dolore durante l'ammiccamento, e dolore quando si sposta l'occhio.

La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi che suggeriscono una causa, fra cui presenza di un'aura (emicrania); febbre e brividi (infezione); e dolore al movimento del capo, rinorrea purulenta, tosse produttiva o notturna e alitosi (sinusite).

L'anamnesi patologica remota deve comprendere patologie note che rappresentano fattori di rischio per dolore oculare, tra cui malattie autoimmuni, sclerosi multipla, emicrania, e infezioni sinusali. Ulteriori fattori di rischio per la valutazione comprendono l'uso (e l'abuso) di lenti a contatto (cheratite da lenti a contatto), l'esposizione eccessiva alla luce solare o alla saldatura (cheratite da ultravioletti), il martellamento o la foratura del metallo (corpo estraneo), e le lesioni agli occhi o un intervento chirurgico recente (endoftalmite).

Esame obiettivo

I parametri vitali sono analizzati ricercando la presenza di febbre. Il naso è ispezionato alla ricerca di rinorrea purulenta, e infine il volto è palpato ricercando la dolorabilità. Se l'occhio è rosso, si controlla la regione preauricolare alla ricerca di adenopatia. L'igiene durante l'esame deve essere scrupolosa quando si esaminano pazienti che hanno chemosi, adenopatia preauricolare, colorazioni puntiformi della cornea, o una combinazione di queste; questi reperti suggeriscono una cheratocongiuntivite epidemica, che è altamente contagiosa.

L'esame oculare deve essere il più completo possibile per i pazienti con dolore oculare. Si controlla l'acutezza visiva con la correzione migliore. I campi visivi sono tipicamente valutati attraverso il confronto nei pazienti con dolore agli occhi, ma questo test può essere insensibile (in particolare per i piccoli difetti) e inaffidabile a causa della scarsa collaborazione del paziente. Una luce viene spostata da un occhio all'altro per verificare la dimensione pupillare e i riflessi pupillari diretti e consensuali. In pazienti che hanno un dolore oculare monolaterale, si illumina l'occhio non interessato, mentre quello interessato è chiuso; dolore negli occhi affetti rappresenta fotofobia effettiva. Si controllano i movimenti extraoculari. Si ispezionano le strutture orbitarie e periorbitarie. Un'iniezione congiuntivale che sembra più intensa e confluente attorno alla cornea e al limbus è chiamata ciliary flush.

Si esegue se possibile l'esame con lampada a fessura. La cornea è colorata con fluoresceina ed esaminata sotto ingrandimento con luce blu cobalto. Se una lampada a fessura non è disponibile, la cornea può essere esaminata dopo colorazione con fluoresceina con la lampada di Wood con ingrandimento. Si esegue un'oftalmoscopia, e si misurano le pressioni oculari (tonometria). Nei pazienti con sensazione di corpo estraneo o abrasioni corneali inesplicabili, le palpebre sono everse ed esaminate alla ricerca di corpi estranei.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Vomito, aloni attorno alle luci, o edema corneale

  • Segni di infezione sistemica (p. es., febbre, brividi)

  • Riduzione dell'acuità visiva

  • Proptosi

  • Compromissione della motilità extraoculare

Interpretazione dei reperti

I reperti suggestivi sono elencati nella tabella Alcune cause di dolore oculare. Alcuni reperti suggeriscono categorie di patologie.

Il prurito o la sensazione di corpo estraneo sono il più delle volte causati da patologie delle palpebre, delle congiuntive o della cornea in superficie. È possibile una fotosensibilità.

Un dolore superficiale con fotofobia spesso è accompagnato da una sensazione di corpo estraneo e dolore all'ammiccamento; esso suggerisce una lesione corneale, il più delle volte un corpo estraneo o un'abrasione.

Un dolore più profondo, spesso descritto come sordo o lancinante, in genere indica una patologia grave come glaucoma, uveite, sclerite, endoftalmite, cellulite orbitale o pseudotumor orbitario. In questo gruppo, tumefazione palpebrale, esoftalmo o entrambi, e compromissione dei movimenti extraoculari o dell'acutezza visiva, suggeriscono uno pseudotumor orbitario, una cellulite orbitale o forse una grave endoftalmite. Febbre, brividi, e dolorabilità suggeriscono un'infezione (p. es., cellulite orbitale, sinusite).

Un occhio arrossato suggerisce che il dolore è causato da una patologia oculare piuttosto che riferito.

Se il dolore si sviluppa nell'occhio interessato in risposta alla proiezione della luce nell'occhio non colpito quando l'occhio interessato è chiuso (fotofobia vera), la causa il più delle volte è una lesione corneale o uveite.

La colorazione ciliare suggerisce che l'infiammazione sia all'interno dell'occhio (p. es., a causa di uveite o glaucoma) e non della congiuntiva.

Se gocce di anestetico topico (p. es., proparacaina) eliminano il dolore in un occhio arrossato, la causa è probabilmente un disturbo corneale.

Alcuni reperti sono più suggestivi di particolari patologie. Dolore e fotofobia giorni dopo un trauma contundente all'occhio suggeriscono uveite post-traumatica. Il martellare o trapanare metalli rappresenta un fattore di rischio per corpi estranei occulti intraoculari. Il dolore al movimento dei muscoli extraoculari e una perdita di risposta pupillare alla luce sproporzionata rispetto alla perdita di acuità visiva suggeriscono una neurite ottica.

Esami

In genere non sono necessari esami, con alcune eccezioni (vedi tabella Alcune cause di dolore oculare). Si esegue una gonioscopia se si sospetta un glaucoma basato su un aumento della pressione intraoculare. La diagnostica per immagini, in genere TC o RM, viene eseguita nel sospetto di pseudotumor orbitario o cellulite orbitale, o se si sospetta una sinusite ma la diagnosi non è chiara dal punto di vista clinico. Spesso si esegue una RM quando si sospetta una neurite ottica, ricercando lesioni demielinizzanti nell'encefalo, suggestive di sclerosi multipla.

Liquidi intraoculari (umor vitreo e acqueo) possono essere coltivati per endoftalmite sospetta. Le colture virali possono essere usate per confermare un herpes zoster oftalmico o una cheratite erpetica se la diagnosi non è chiara clinicamente.

Trattamento

La causa del dolore viene trattata. Anche il dolore in sé viene trattato. Gli analgesici sistemici sono usati secondo necessità. Il dolore causato da uveite e molte lesioni corneali sono anche alleviati con colliri cicloplegici (p. es., ciclopentolato 1% 4 volte/die).

Punti chiave

  • La maggior parte delle diagnosi può essere posta in base alla valutazione clinica.

  • Si devono mantenere precauzioni contro le infezioni quando si esaminano pazienti con arrossamento bilaterale degli occhi.

  • Importanti segni di pericolo sono vomito, aloni attorno alle luci, febbre, riduzione dell'acutezza visiva, esoftalmo e compromissione della motilità extraoculare.

  • Il dolore nell'occhio affetto in risposta all'illuminazione dell'occhio sano quando l'occhio interessato è chiuso (fotofobia vera) suggerisce una lesione corneale o un'uveite.

  • Se un anestetico locale (p. es., proparacaina) allevia il dolore, la causa del dolore è probabilmente una lesione corneale.

  • Martellare o trapanare metalli è un fattore di rischio per corpi estranei intra-articolari occulti.

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