Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Dolore articolare

Di

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Ultima modifica dei contenuti giu 2018
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Il dolore agli arti può interessare tutto o solo parte di un arto (per dolori articolari, vedi Dolore dentro e intorno a una singola articolazione e Dolore in articolazioni multiple). Il dolore può essere costante o intermittente, può non essere correlato al movimento o può essere precipitato da questo. I sintomi e i segni d'accompagnamento spesso suggeriscono la fonte del disturbo.

Eziologia

Lesioni muscoloscheletriche e uso eccessivo sono le cause più comuni del dolore a un arto, ma sono immediatamente evidenti dall'anamnesi. Questa discussione riguarda il dolore extra-articolare non correlato a danni o a sforzi. Il dolore che si presenta ad una sola articolazione o a più articolazioni è descritto altrove nel testo. Ci sono molte cause (vedi tabella Alcune cause di dolore agli arti non traumatico) ma le più frequenti sono le seguenti:

Cause non comuni ma gravi che richiedono una diagnosi e un trattamento immediati includono

Tabella
icon

Alcune cause di dolore agli arti non traumatico

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Disturbi del tessuto muscoloscheletrico e dei tessuti molli

Eritema, calore, dolorabilità, gonfiore focali

Talvolta febbre

Valutazione clinica

A volte, emocolture e colture tissutali (p. es., quando i pazienti sono immunocompromessi)

Infezione profonda dei tessuti molli (p. es., mionecrosi, infezione sottocutanea necrotizzante)

Dolore profondo, costante, tipicamente sproporzionato rispetto ai reperti obiettivi

Arrossamento, calore, dolorabilità, gonfiore teso, febbre

A volte crepitio, secrezione purulenta, bolle o aree necrotiche, segni di tossicità sistemica (p. es., delirium, tachicardia, pallore, shock)

Emocolture e colture dei tessuti

RX

Talvolta RM

Dolore profondo, costante, spesso notturno

Fragilità ossea, febbre

Frequentemente fattori di rischio (p. es., immunocompromissione, uso di droghe per via parenterale, fonte nota contigua o remota dell'infezione)

RX, RM, e/o TC

A volte colture ossee

Tumore osseo (primario o metastatico)

Dolore profondo, costante, spesso notturno

Dolori ossei

Spesso un cancro noto

RX, RM, e/o TC

Vascolare

Gonfiore, spesso calore e/o arrossamento, gonfiore a volte venoso

Spesso fattori di rischio (p. es., stato di ipercoagulabilità, recente intervento chirurgico o immobilità, cancro)

Ecografia

Possibilmente dosaggio del D-dimero

Lieve dolore con gonfiore, eritema e calore alla parte distale degli arti inferiori

Talvolta, ulcerazioni poco profonde

Valutazione clinica

Ischemia acuta (tipicamente dovuta a embolismo, dissezione o trombosi arteriosa ma a volte secondaria a trombosi massiva venosa ileofemorale che ostruisce completamente la circolazione nell'arto)

Dolore forte, improvviso

Segni di ischemia distale (p. es., freddezza, pallore, deficit dei polsi, riempimento capillare ritardato)

A volte alterazioni cutanee ischemiche croniche (p. es., atrofia, perdita di peli, colore pallido, ulcerazioni)

Dopo diverse ore, deficit neurologico e dolorabilità muscolare

Talvolta, vasculopatia periferica conosciuta

Arteriografia immediata

Dolore intermittente alla gamba innescato prevedibilmente da esercizio e alleviato dal riposo (claudicatio intermittens), a volte dolore a riposo che peggiora con l'elevazione della gamba

Indice della pressione arteriosa caviglia-braccio basso, alterazioni cutanee ischemiche croniche

Ecografia

Talvolta arteriografia

Neurologico

Plessopatia (brachiale o lombare)

Dolore; in genere debolezza, riduzione dei riflessi

Talvolta, intorpidimento nella distribuzione dei nervi del plesso

Abitualmente test elettrodiagnostici, (elettromiografia e velocità di conduzione nervosa)

Talvolta RM

Il dolore e le parestesie iniziano a livello del collo o della spalla e si estendono agli aspetti mediali del braccio e della mano

Valutazione clinica

Talvolta, prova elettrodiagnostica e/o RM

Radicolopatia (p. es., causata da ernia del disco intervertebrale o speroni ossei)

Il dolore e i deficit sensoriali a volte seguono la distribuzione dermatomerica e spesso peggiorano con il movimento

Spesso dolore al collo o mal di schiena

Di solito debolezza e diminuzione dei riflessi tendinei profondi nel territorio di distribuzione di un nervo

Di solito RM

Polineuropatia dolorosa (p. es., neuropatia alcolica)

Bruciore cronico, di solito in entrambe le mani o in entrambi i piedi

A volte le anomalie sensoriali come ipoestesia, iperestesia, e/o allodinia (dolore con stimoli non nocivi)

Valutazione clinica

Bruciore, iperestesia, allodinia, anomalie vasomotorie

Tipicamente una lesione precedente (che potrebbe essere a distanza)

Valutazione clinica

Altro

Ischemia coronarica acuta (che causa dolore riferito al braccio)

Assenza di reperti fisici esplicativi nel sito di dolore; altri reperti suggestivi (p. es., anamnesi che suggerisce una malattia coronarica, sudorazione e/o dispnea si verificano in concomitanza con dolore al braccio)

ECG e troponina sierica

Talvolta, test provocativi e coronarografia

Sindrome del dolore miofasciale

Dolore cronico e dolorabilità lungo una banda tesa di muscolo, che peggiora con il movimento e con la pressione su un punto grilletto (zona focale distinta dalla sede del dolore)

Valutazione clinica

Valutazione

È importante escludere un'occlusione arteriosa acuta.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve notare durata, intensità sede, qualità, e caratterizzazione temporale del dolore. Lesioni recenti, uso eccessivo e/o inusuale, e fattori che peggiorano il dolore (p. es., il movimento degli arti, camminare) e alleviano il dolore (p. es., riposo, certe posizioni) vanno ricercati. Qualunque sintomo neurologico associato (p. es., intorpidimento, parestesie) deve essere identificato.

La rassegna dei sistemi deve cercare le possibili cause dei sintomi, tra cui il dolore al collo o alla schiena (radicolopatia), febbre (infezioni come osteomielite, cellulite o infezione profonda dei tessuti molli), dispnea (trombosi venosa profonda con embolia polmonare, infarto del miocardio), e dolore toracico o sudorazione (ischemia miocardica).

L'anamnesi patologica remota deve identificare i fattori di rischio noti, tra cui il cancro (tumori ossei metastatici); farmaci o disturbi immunodepressivi (infezioni); stati di ipercoagulabilità (trombosi venosa profonda); diabete; malattia vascolare periferica, ipercolesterolemia, e/o ipertensione (acuta o ischemia cronica); artrosi o artrite reumatoide (radicolopatia); e lesioni previe (sindrome dolorosa regionale complessa). L'anamnesi familiare e sociale deve indagare la familiarità per patologie vascolari precoci e fumo di sigaretta (ischemia miocardica o degli arti) e l'uso illecito di stupefacenti per via parenterale (infezioni).

Esame obiettivo

I segni vitali da ricercare sono la febbre (suggestiva per infezione) e la tachicardia e/o tachipnea (compatibile con trombosi venosa profonda e embolia polmonare, infarto del miocardio, infezione con sepsi).

L'arto doloroso viene ispezionato per il colore, l'edema e le eventuali modifiche della pelle o dei peli; palpazione dei polsi, temperatura, dolorabilità e crepitio (una sensazione scoppiettante sottile che indica la presenza di gas nei tessuti molli). Forza, sensibilità e riflessi tendinei profondi vanno confrontati tra il lato affetto e quello sano. La pressione arteriosa sistolica è misurata nella caviglia dell'arto interessata e confrontata con la pressione sistolica a un braccio; il rapporto tra i due è l'indice caviglia-braccio.

Segni d'allarme

  • Dolore forte, improvviso

  • Segni di ischemia acuta degli arti (p. es., freddo, pallore, deficit dei polsi, riempimento capillare ritardato)

  • Dispnea, dolore toracico, e/o sudorazione

  • Segni di tossicità sistemica (p. es., delirium, tachicardia, shock, pallore)

  • Crepitio, tensione, perdite maledoranti, bolle, necrosi

  • Fattori di rischio per trombosi venosa profonda

  • Deficit neurologici

Interpretazione dei reperti

Può essere utile categorizzare i pazienti in base all'acuità dei sintomi e successivamente restringere la diagnosi differenziale basandosi sulla presenza o assenza dei seguenti rilievi

  • Ischemia

  • Infiammazione

  • Anomalie neurologiche

Un dolore forte e improvviso suggerisce ischemia acuta o radicolopatia acuta (p. es., a causa di un'improvvisa ernia del disco). L'ischemia acuta provoca dolore generalizzato agli arti e si manifesta con polso debole o assente, riempimento capillare ritardato (≥ 2 secondi o, con sintomi unilaterali, più lunghi del lato opposto), freddezza e pallore; l'indice caviglia-brachiale è in genere < 0,3. Questi segni vascolari sono assenti nella radicolopatia, dove il dolore invece segue la distribuzione dermatomerica e spesso è accompagnato da dolore alla schiena o al collo e i riflessi tendinei profondi sono diminuiti. Tuttavia, in entrambi i casi, una debolezza può essere presente. L'ischemia acuta secondaria a trombosi venosa massiva (phlegmasia ceulea dolens) tipicamente causa edema, che non è presente nell'ischemia seconda a occlusione arteriosa.

Un dolore subacuto (ossia, di una durata di 1 a pochi giorni), con arrossamento e dolore, spesso accompagnati da gonfiore, e/o calore, suggerisce una causa infiammatoria. Se questi rilievi sono focali o circoscritti, la cellulite è probabile. Un gonfiore generalizzato, circonferenziale è suggestivo di una trombosi venosa profonda o, meno frequentemente, di un'infezione tissutale profonda. I pazienti con un'infezione dei tessuti profondi in genere appaiono molto compromessi e possono avere vesciche, necrosi o crepitio. I segni di trombosi venosa profonda variano ampiamente; gonfiore e calore possono essere minimi o assenti. Segni neurologici di debolezza, parestesie, e/o alterazioni sensoriali suggeriscono radicolopatia o plessopatia. Se i segni neurologici seguono una distribuzione dermatomerica, la radicolopatia è più probabile.

Il dolore cronico può essere difficile da diagnosticare. Se segni neurologici sono presenti, le cause includono le radicolopatie (distribuzione in dermatomeri), le plessopatie (distribuzione del plesso), le neuropatie (distribuzione a calza e a guanto) e la sindrome dolorosa regionale complessa (ripartizione variabile). Una sindrome dolorosa regionale complessa deve essere sospettata in presenza di cambiamenti vasomotori (p. es., pallore, screziature, freddezza), in particolare in caso di precedente lesione all'estremità colpita. La sindrome del dolore miofasciale non provoca anomalie neurovascolari e si manifesta classicamente con una banda palpabile di tensione dei muscoli nella zona del dolore, e il dolore può essere riprodotto mediante pressione su un punto grilletto vicino ma non sovrastante l'area del dolore. In coloro che non hanno segni clinici particolari, un cancro e un'osteomielite vanno considerati, in particolare in coloro che hanno fattori di rischio.

Un dolore intermittente che si verifica in coerenza con un certo grado di sforzo (p. es., ogni volta che si cammina > 3 isolati) e ridotto con qualche minuto di riposo suggerisce un'arteriopatia periferica. Tali pazienti hanno in genere un indice di pressione arteriosa caviglia-braccio ≤ 0,9; un indice ≤ 0,4 indica una grave malattia. Tuttavia, la rigidità arteriosa può produrre valori dell'indice caviglia-braccio falsamente negativi. Poiché le arterie delle dita dei piedi sono meno suscettibili all'irrigidimento, l'indice pressorio dito-braccio può essere misurato in pazienti con sospetta malattia arteriosa periferica e in cui le arterie della caviglia non sono probabilmente comprimibili (p. es., con diabete avanzato o invecchiamento). I pazienti con sintomi da sforzo e indice di pressione caviglia-braccio normale o borderline (> 0,9 ma < 1,40) devono ripetere la misurazione dell'indice di pressione caviglia-braccio dopo l'esercizio su un tapis roulant. I pazienti con malattia arteriosa periferica possono avere alterazioni cutanee croniche (p. es., atrofia, perdita di peli, colore pallido, ulcere).

Esami

Cellulite, dolore miofasciale, polineuropatia dolorosa e sindrome dolorosa regionale complessa possono spesso essere diagnosticati clinicamente. Indagini (vedi tabella Alcune cause di dolore agli arti non traumatico) sono solitamente necessarie per altre cause sospettate di dolore.

Trattamento

Il trattamento primario è diretto alla causa. Gli analgesici possono aiutare ad alleviare il dolore.

Punti chiave

  • Un'ischemia acuta di un arto deve essere considerata in pazienti con un dolore improvviso e grave.

  • La presenza o l'assenza di riscontri di ischemia, infiammazione e anomalie neurologiche in aggiunta all'insorgenza acuta dei sintomi restringe la diagnosi differenziale.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

Video

Vedi Tutto
Come eseguire la cardioversione sincronizzata in un...
Video
Come eseguire la cardioversione sincronizzata in un...
Modelli 3D
Vedi Tutto
Sistema linfatico
Modello 3D
Sistema linfatico

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE