Le arterie periferiche possono occludersi acutamente a causa di un trombo, di un embolo, di una dissezione aortica o per una sindrome compartimentale acuta.
L'ischemia acuta degli arti può derivare da:
Rottura e trombosi di una placca aterosclerotica
Embolo dal cuore o dall'aorta toracica o addominale
Sindrome compartimentale acuta
La sintomatologia consiste nell'insorgenza improvvisa, in uno degli arti, delle 5 P:
Pain (dolore) severo
Pallore
Parestesia (o anestesia)
Poichilotermia (freddezza)
Pulselessness (assenza di polso)
I risultati sono migliori con una diagnosi precoce, ma il dolore, generalmente il primo sintomo, è aspecifico. Tuttavia, il dolore dell'ischemia acuta degli arti può essere sproporzionato rispetto ai reperti fisici. Quindi, l'ischemia acuta degli arti deve essere considerata in pazienti a rischio (p. es., con malattia arteriosa periferica nota o sospetta) che hanno dolore agli arti sproporzionato rispetto ai reperti fisici, in particolare se l'esordio è improvviso.
L'occlusione può essere clinicamente individuata, in maniera approssimativa, alla biforcazione arteriosa appena distalmente all'ultimo polso palpabile (p. es., alla biforcazione della femorale comune quando è palpabile il polso femorale; alla biforcazione poplitea, quando è palpabile il polso popliteo). I casi gravi possono causare perdita della funzione motoria (la paralisi è spesso considerata la sesta P dell'ischemia acuta dell'arto). Dopo 6-8 h, i muscoli possono essere dolorabili alla palpazione.
Consigli ed errori da evitare
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La diagnosi di ischemia acuta degli arti si basa tipicamente sui reperti clinici. È necessaria l'immediata esecuzione di un'angiografia per confermare la localizzazione dell'occlusione, identificare eventuali circoli collaterali e guidare le scelte terapeutiche.
Trattamento
Embolectomia, trombolisi o confezionamento di un bypass chirurgico
Il trattamento dell'ischemia acuta degli arti consiste nella trombectomia o embolectomia (con catetere o chirurgica), nella trombolisi (sistemica o diretta con catetere) o nella chirurgia di bypass degli arti inferiori. Oltre alle competenze cliniche disponibili nell'ambiente locale, la decisione di praticare la tromboembolectomia chirurgica rispetto alla trombolisi si basa sulla gravità dell'ischemia, sull'estensione o sulla localizzazione del trombo e sulla condizione medica generale del paziente (1).
I farmaci trombolitici (o fibrinolitici), specialmente se somministrati per infusione attraverso catetere intra-arterioso, sono più efficaci nei pazienti con ostruzione arteriosa acuta da < 2 settimane e quando le funzioni motoria e sensitiva dell'arto sono ancora intatte (ovvero, un arto salvabile) (1, 2). L'attivatore tissutale del plasminogeno è il farmaco utilizzato più frequentemente. Un catetere viene introdotto e diretto all'area occlusa e il farmaco trombolitico viene somministrato a una velocità adeguata alle dimensioni del paziente e all'estensione della trombosi. Il trattamento di solito viene continuato per 4-24 h, a seconda della gravità dell'ischemia e della presenza dei segni dell'avvenuta trombolisi (risoluzione dei sintomi e ripristino dei polsi o miglioramento del flusso sanguigno evidente all'ecodoppler). In un ampio studio osservazionale, tra il 1998 e il 2009, i tassi di amputazione a 1 anno sono diminuiti nel tempo da circa il 15% all'11%, anche se la mortalità a 1 anno è rimasta la stessa a circa il 40% (3).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 2025 Apr 8;151(14):e918. doi: 10.1161/CIR.0000000000001329]. Circulation 2024;149(24):e1313-e1410. doi:10.1161/CIR.0000000000001251
2. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024;45(36):3538-3700. doi:10.1093/eurheartj/ehae179
3. Baril DT, Ghosh K, Rosen AB. Trends in the incidence, treatment, and outcomes of acute lower extremity ischemia in the United States Medicare population. J Vasc Surg 2014;60(3):669-77.e2. doi:10.1016/j.jvs.2014.03.244
Punti chiave
L'ischemia acuta degli arti è caratterizzata da dolore intenso, pallore, parestesie (o anestesia), poichilothermia (sensazione di freddo) e assenza di polso nell'estremità colpita.
Il trattamento consiste nell'embolectomia, nella trombolisi o nel confezionamento di un bypass chirurgico.
Nonostante il trattamento, circa l'11% dei pazienti con ischemia acuta dell'arto richiede l'amputazione dell'arto.
