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Farmaci per la trombosi venosa profonda

Di

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Ultima modifica dei contenuti feb 2021
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Risorse sull’argomento

Anticoagulanti

  • Eparine a basso peso molecolare

  • Eparina non frazionata

  • Inibitori del fattore Xa: per via orale (p. es., rivaroxaban apixaban, edoxaban) e parenterale (fondaparinux)

  • Inibitori diretti della trombina: orali (dabigatran etexilato) e parenterali (argatroban, bivalirudina, desirudina)

  • Warfarin

Gli inibitori orali del fattore Xa e gli inibitori diretti della trombina sono a volte indicati come anticoagulanti orali ad azione diretta. Tuttavia, ci sono anche agenti parenterali che inibiscono sia il fattore Xa che la trombina (eparina non frazionata), che inibiscono principalmente il fattore Xa (eparina a basso peso molecolare) o che inibiscono solo il fattore Xa (fondaparinux). Questi agenti possono essere utilizzati sia nei pazienti con trombosi venosa profonda che in quelli con embolia polmonare.

Anticoagulanti e i loro siti d'azione

Tabella
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Strategie anticoagulanti per la trombosi venosa profonda

Esistono diverse strategie per la terapia anticoagulante per i pazienti con trombosi venosa profonda:

  • Trattamento iniziale con eparina iniettabile (eparina non frazionata o a basso peso molecolare) seguito dopo diversi giorni dal trattamento a lungo termine con un farmaco per via orale (p. es., warfarin, un inibitore del fattore Xa o un inibitore diretto della trombina)

  • Trattamento iniziale e a lungo termine con eparina a basso peso molecolare

  • Trattamento iniziale e a lungo termine con alcuni inibitori Xa orali (rivaroxaban o apixaban)

Alcuni, ma non tutti i nuovi farmaci anticoagulanti orali rappresentano un'alternativa al warfarin come trattamento di prima linea per la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare e possono anche essere utilizzati in monoterapia (vedi tabella Anticoagulanti orali Anticoagulanti orali A tutti i pazienti con trombosi venosa profonda vengono somministrati anticoagulanti e in rari casi trombolitici. Un certo numero di anticoagulanti è efficace per il trattamento della trombosi... maggiori informazioni ). Rispetto al warfarin, questi farmaci hanno dimostrato di garantire una protezione analoga nella prevenzione della trombosi venosa profonda recidivante ed avere un simile (o con apixaban, forse più basso) rischio di grave sanguinamento (1 Riferimenti relativi al trattamento anticoagulante A tutti i pazienti con trombosi venosa profonda vengono somministrati anticoagulanti e in rari casi trombolitici. Un certo numero di anticoagulanti è efficace per il trattamento della trombosi... maggiori informazioni ).

I loro vantaggi sono che sono già efficaci in poche ore e quindi non richiedono un periodo di trattamento sovrapposto all'eparina (trattamento ponte), sebbene l'edoxaban e il dabigatran richiedano almeno 5 giorni di pretrattamento con un anticoagulante iniettabile. Inoltre, sono somministrati a dose fissa e quindi, a differenza del warfarin, non richiedono test di laboratorio in corso.

Lo svantaggio principale è il costo più elevato rispetto al warfarin e l'alto costo degli agenti di inversione degli anticoagulanti orali ad azione diretta in caso di sanguinamento o della necessità di un intervento chirurgico o una procedura urgente.

La durata della terapia è variabile. I soggetti con fattori di rischio transitori per la trombosi venosa profonda (p. es., immobilizzazione, chirurgia) possono sospendere di solito l'assunzione di anticoagulanti dopo 3-6 mesi. I pazienti con trombosi venosa profonda idiopatica (non provocata) in assenza di fattori di rischio conosciuti o trombosi venosa profonda ricorrente devono assumere anticoagulanti per almeno 6 mesi, ed in pazienti selezionati probabilmente per tutta la vita a meno che non siano ad alto rischio di complicanze emorragiche. I pazienti con trombosi associata al cancro devono ricevere almeno 3 mesi di terapia anticoagulante. Il trattamento è di solito più lungo se i pazienti hanno una terapia oncologica in corso o una malattia metastatica avanzata. I pazienti con stati ipercoagulabili selezionati (p. es., sindrome da anticorpi antifosfolipidi Sindrome da anticorpi antifosfolipidi La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è una malattia autoimmune, in cui i pazienti hanno autoanticorpi alle proteine legate a fosfolipidi. Possono verificarsi trombi venosi o arteriosi. La... maggiori informazioni , deficit di proteina C Deficit di proteina C Poiché la proteina C attivata degrada i fattori di coagulazione Va e VIIIa, una carenza di proteina C predispone alla trombosi venosa. (Vedi anche Panoramica sulle malattie trombotiche.) La... maggiori informazioni , di proteina S Deficit di proteina S Poiché la proteina S lega e assiste la proteina C attivata nella degradazione dei fattori della coagulazione Va e VIIIa, la carenza di proteina S predispone alla trombosi venosa. (Vedi anche... maggiori informazioni o di antitrombina Deficit di antitrombina Poiché l'antitrombina inibisce la trombina e i fattori Xa, IXa e XIa, la carenza di antitrombina predispone alla trombosi venosa. (Vedi anche Panoramica sulle malattie trombotiche.) L'antitrombina... maggiori informazioni ) devono essere considerati anche per la terapia anticoagulante a lungo termine.

Eparine a basso peso molecolare

Le eparine a basso peso molecolare (p. es., enoxaparina, dalteparina, tinzaparin, vedi tabella Alcune opzioni di eparina a basso peso molecolare nella malattia tromboembolica Alcune opzioni per l'uso dell'eparina a basso peso molecolare* nella malattia tromboembolica L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni Alcune opzioni per l'uso dell'eparina a basso peso molecolare* nella malattia tromboembolica ) rappresentano il trattamento iniziale di scelta in quanto possono essere somministrate in regime ambulatoriale. Le eparine a basso peso molecolare sono efficaci in egual maniera all'eparina non frazionata nel ridurre la ricorrenza della trombosi venosa profonda, l'estensione del trombo e il rischio di morte da embolia polmonare. Come l'eparina non frazionata, le eparine a basso peso molecolare catalizzano l'azione dell'antitrombina (che inibisce le proteasi dei fattori della coagulazione), causando l'inattivazione del fattore Xa e, in grado minore, del fattore IIa. Le eparine a basso peso molecolare inoltre hanno alcune proprietà antinfiammatorie mediate dall'antitrombina, che facilitano l'organizzazione del coagulo e la risoluzione dei sintomi e dell'infiammazione.

Le eparine a basso peso molecolare sono caratteristicamente somministrate sottocute in dosi standard peso-correlate (p. es., enoxaparina 1,5 mg/kg sottocute 1 volta/die o 1 mg/kg sottocute ogni 12 h o dalteparina 200 unità/kg sottocute 1 volta/die). I pazienti con insufficienza renale possono essere trattati con eparina non frazionata o con dosi ridotte di eparina a basso peso molecolare. Il monitoraggio non è affidabile perché le eparine a basso peso molecolare non prolungano in modo significativo i risultati dei test globali di coagulazione. Inoltre, hanno una risposta prevedibile alla dose e non vi è alcuna chiara relazione tra gli effetti anticoagulanti dell'eparina a basso peso molecolare e il sanguinamento. Il trattamento viene continuato fino al raggiungimento della completa anticoagulazione con il warfarin (solitamente circa 5 giorni). La transizione ai farmaci orali rivaroxaban o apixaban può essere effettuata in qualsiasi momento senza sovrapposizioni. Il passaggio a edoxaban o dabigatran richiede almeno 5 giorni di trattamento con eparina a basso peso molecolare, ma non è necessaria alcuna sovrapposizione.

Le eparine a basso peso molecolare sono un'opzione di trattamento di prima linea per i pazienti con trombosi venosa profonda associata al cancro, compresi i pazienti che hanno un catetere venoso centrale e sviluppano trombosi venosa profonda. Il warfarin è un'alternativa di seconda linea all'eparina a basso peso molecolare a causa del suo basso costo, ma l'uso ne richiede un attento monitoraggio.

Eparina non frazionata

L'eparina non frazionata può essere utilizzata al posto delle eparine a basso peso molecolare nei pazienti ospedalizzati e nei pazienti con insufficienza renale anche grave (creatinina clearance 10-30 mL/min) dal momento che non viene eliminata per via renale. L'eparina non frazionata è somministrata come bolo e infusione (vedi figura Dosaggio eparinico basato sul peso Dosaggio eparinico basato sul peso L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni Dosaggio eparinico basato sul peso ) per ottenere una piena anticoagulazione (p. es., un tempo di tromboplastina parziale attivata da 1,5 a 2,5 volte quello del range di riferimento). Per i pazienti ambulatoriali un bolo iniziale di 333 unità/kg di eparina non frazionata, e poi 250 unità/kg sottocute ogni 12 h possono essere utilizzati al posto dell'infusione EV di eparina non frazionata per agevolarne la mobilità; la dose non necessita di un adattamento sulla base del tempo di tromboplastina parziale attivata. La terapia è continuata fino al raggiungimento della completa anticoagulazione con il warfarin.

Le complicanze delle terapie epariniche comprendono l'emorragia Sanguinamento durante l'uso di anticoagulanti A tutti i pazienti con trombosi venosa profonda vengono somministrati anticoagulanti e in rari casi trombolitici. Un certo numero di anticoagulanti è efficace per il trattamento della trombosi... maggiori informazioni , la trombocitopenia Trombocitopenia indotta da eparina La distruzione piastrinica può essere dovuta a cause immunologiche (infezione virale, farmaci, malattie del tessuto connettivo o linfoproliferative, trasfusioni di sangue) o non immunologiche... maggiori informazioni (meno comune con l'eparina a basso peso molecolare), l'orticaria Orticaria L'orticaria è rappresentata da placche migranti, ben circoscritte, eritematose e pruriginose che si localizzano sulla cute. L'orticaria può anche essere accompagnata da angioedema, che deriva... maggiori informazioni  Orticaria e, di rado, la trombosi Panoramica sulle malattie trombotiche Nelle persone sane esiste un'omeostasi tra forze procoagulanti (coagulazione) e forze anticoagulanti e fibrinolitiche. Numerosi fattori genetici, acquisiti e ambientali possono alterare l'equilibrio... maggiori informazioni e l'anafilassi Anafilassi L'anafilassi è una reazione IgE-mediata acuta, potenzialmente letale, che si verifica in soggetti precedentemente sensibilizzati in occasione di una riesposizione all'antigeni sensibilizzante... maggiori informazioni . L'uso a lungo-termine dell'eparina non frazionata provoca ipokaliemia Ipokaliemia L'ipokaliemia è definita come una concentrazione sierica di K 3,5 mEq/L ( 3,5 mmol/L), causata da un deficit dei depositi corporei totali di K o da uno spostamento abnorme del K all'interno... maggiori informazioni , aumento degli enzimi epatici e osteopenia. Di rado, l'eparina non frazionata somministrata sottocute causa una necrosi cutanea. I degenti in ospedale e possibilmente anche i pazienti ambulatoriali devono essere valutati per l'eventuale sanguinamento con emocromo con formula seriato e, dove appropriato, con il test per il sangue occulto nelle feci.

Inibitori del fattore Xa

Il rivaroxaban e l'apixaban possono essere immediatamente iniziati in monoterapia dopo la diagnosi o utilizzati in qualsiasi momento senza sovrapposizione nel passaggio da un'eparina iniettabile. Il dosaggio del rivaroxaban è di 15 mg per via orale 2 volte/die per 3 settimane, seguiti da 20 mg per via orale 1 volta/die per 9 settimane. Il dosaggio dell'apixaban è di 10 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni, seguiti da 5 mg per via orale 2 volte/die per 3-6 mesi.

L'edoxaban richiede un trattamento iniziale di 5-7 giorni con eparina a basso peso molecolare o eparina non frazionata e poi viene somministrato 60 mg per via orale 1 volta/die.

Per passare da un anticoagulante iniettabile, l'inibitore Xa è in genere iniziato entro 6-12 h dopo l'ultima dose di un regime di eparina a basso peso molecolare di 2 volte/die ed entro 12-24 h dopo un regime di eparina a basso peso molecolare di 1 volta/die.

Vi sono anche prove che l'apixaban, l'edoxaban, e il rivaroxaban possano essere utilizzati in pazienti selezionati con tromboembolismo venoso associato al cancro come alternativa alla monoterapia con eparina a basso peso molecolare (2-4 Riferimento relativo al trattamento La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda di un arto (solitamente a livello del polpaccio o della coscia) o della pelvi. La trombosi... maggiori informazioni Riferimento relativo al trattamento ).

Il fondaparinux, un inibitore parenterale selettivo del fattore Xa, può essere utilizzato come alternativa all'eparina non frazionata o alle eparine a basso peso molecolare per il trattamento iniziale della trombosi venosa profonda o dell'embolia polmonare. È somministrato in una dose fissa di 7,5 mg sottocute 1 volta/die (10 mg per i pazienti > 100 kg, 5 mg per i pazienti < 50 kg). Ha il vantaggio del dosaggio fisso ed è meno probabile che possa causare trombocitopenia.

Il betrixaban è un inibitore orale del fattore Xa che viene utilizzato solo per la prevenzione (non per il trattamento) della trombosi venosa profonda.

Inibitori diretti della trombina

Il dabigatran 150 mg per via orale 2 volte/die è dato solo dopo un periodo iniziale di 5 giorni di trattamento con eparina a basso peso molecolare. Di solito va iniziato entro 6-12 h dopo l'ultima dose di un regime di eparina a basso peso molecolare 2 volte/die ed entro 12-24 h dopo un regime 1 volta/die.

Antagonisti della vitamina K (warfarin)

Gli antagonisti della vitamina K, come il warfarin, rimangono un'opzione terapeutica di prima linea per i pazienti con tromboembolia venosa, ad eccezione di pazienti selezionati, comprese le donne in gravidanza, che devono continuare a prendere eparina, e pazienti con tromboembolia venosa associata al cancro, che devono ricevere un'eparina a basso peso molecolare (prove emergenti indicano che anche l'edoxaban o il rivaroxaban rappresentano delle alternative).

La terapia con warfarin da 5 a 10 mg può essere immediatamente iniziata contemporaneamente all'eparina, perché necessita di circa 5 giorni per raggiungere l'effetto terapeutico desiderato. Gli anziani e i pazienti con malattie epatiche necessitano tipicamente di dosi ridotte di warfarin. L'obbiettivo terapeutico è un rapporto internazionale normalizzato compreso tra 2,0 e 3,0. Il rapporto internazionale normalizzato (INR) è monitorato settimanalmente per i primi 1-2 mesi di terapia con warfarin e poi una volta al mese; la dose va aumentata o diminuita di 0,5-3 mg per mantenere il rapporto internazionale normalizzato (INR) all'interno dell'intervallo terapeutico. I pazienti che assumono warfarin devono essere informati sulle possibili interazioni farmacologiche, comprese quelle con i cibi e i medicinali da banco a base di erbe.

Riferimenti relativi al trattamento anticoagulante

  • 1. Kearon C, Aki EA, Ornelas J, et al: CHEST Guideline and Expert Panel Report: Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest 149:315–352, 2016. doi: https://doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026

  • 2. Agnelli G, Becattini C, Meyer G, et al: Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med 382:1599–1607, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1915103

  • 3. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al: Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al: Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med Dec 12, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1711948

  • 4. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al: Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: Results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol 36: 2017–2023, 2018. doi: 10.1200/JCO.2018.78.8034

Sanguinamento durante l'uso di anticoagulanti

Il sanguinamento è la complicanza più frequente degli anticoagulanti che può andare da un'emorragia minore ad una grave e potenzialmente fatale.

Per il sanguinamento minore (p. es., epistassi), sono spesso sufficienti misure locali per fermare il sanguinamento (p. es., pressione diretta). L'anticoagulante di solito non viene sospeso o inibito usando un antidoto a meno che il sanguinamento non diventi più grave.

In caso di sanguinamento grave (p. es., sanguinamento gastrointestinale massivo), di solito l'anticoagulante viene sospeso (almeno temporaneamente) e vengono adottate altre misure. Il sanguinamento è generalmente considerato grave quando è:

  • Massivo (perdita di 2 unità di sangue 7 giorni)

  • In un'area critica (p. es., intracranica, intraoculare)

  • In una posizione in cui l'emostasi è difficile da raggiungere (p. es., intestino tenue, cavità nasale posteriore, polmone)

I fattori di rischio per l'emorragia grave comprendono

Nei pazienti con sanguinamento in corso o pericoloso per la vita o con sanguinamento in un'area critica, i medici possono anche valutare se somministrare

  • Antidoti

  • Fattori della coagulazione (p. es., concentrato di complesso protrombinico, plasma fresco congelato)

  • Antifibrinolitici

Tuttavia, per definizione questi agenti sono protrombotici e il rischio di sanguinamento continuato deve essere controbilanciato dall'aumento del rischio di trombosi.

Antidoti degli anticoagulanti

Molti degli anticoagulanti hanno degli antidoti specifici. Se questi non sono disponibili o efficaci, possono essere somministrati fattori della coagulazione, di solito sotto forma di concentrato del complesso protrombinico a 4 fattori o a volte plasma fresco congelato. Alcuni farmaci possono essere rimossi mediante l'emodialisi o il loro assorbimento può essere bloccato dal carbone attivato.

Con le eparine, il sanguinamento può essere arrestato o rallentato con il solfato di protamina. È più efficace su eparina non frazionata che su eparina a basso peso molecolare poiché la protamina neutralizza solo parzialmente l'inattivazione del fattore Xa da parte delle eparine a basso peso molecolare. La dose è pari a 1 mg di protamina per ogni 100 unità di eparina non frazionata somministrate o per ogni milligrammo di eparina a basso peso molecolare in infusione lenta di 10-20 min (dose massima di 50 mg in 10 minuti). La dose viene ridotta a seconda del momento da quando è stata somministrata l'eparina non frazionata. Se è necessaria una 2a dose, deve essere metà della prima. Nel corso dell'infusione, i pazienti devono essere valutati per possibili ipotensione e reazioni anafilattoidi. Dato che la somministrazione di eparina non frazionata EV ha un'emivita di 30-60 min, la protamina in genere non viene somministrata a pazienti che ricevono eparina non frazionata > 60-120 minuti prima o viene somministrata ad una dose ridotta in base alla quantità di eparina che si stima essere rimasta nel plasma, sulla base dell'emivita dell'eparina non frazionata.

L'azione anticoagulante del warfarin può essere antagonizzata con la somministrazione di vitamina K; la dose va da 1 a 2,5 mg per via orale se il rapporto internazionale normalizzato è tra 5 e 9, da 2,5 a 5 mg per via orale se il rapporto internazionale normalizzato (INR) è > 9, e da 5 a 10 mg EV (somministrati lentamente per evitare una reazione anafilattica) in caso di emorragia in corso. Se l'emorragia è grave, deve essere somministrato il concentrato del complesso protrombinico; qualora non sia disponibile può essere utilizzato il plasma fresco. Determinati pazienti con iperanticoagulazione (rapporto internazionale normalizzato [INR] tra 5 e 9) che non hanno né sanguinamenti attivi né elevato rischio di sanguinamento, possono essere trattati sospendendo la somministrazione di 1 o 2 dosi di warfarin e con il frequente monitoraggio del rapporto internazionale normalizzato (INR), per poi riprendere il warfarin a dosi minori.

L'idarucizumab, un anticorpo monoclonale umanizzato 5g EV è un antidoto efficace al sanguinamento da dabigatran. Se il farmaco non è disponibile, si può somministrare il concentrato del complesso protrombinico a 4 fattori 50 unità/kg EV. Anche l'emodialisi Emodialisi Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele,... maggiori informazioni può aiutare in quanto il dabigatran non è altamente legato alle proteine. Se l'ultima dose di dabigatran è stata somministrata nelle 2 h antecedenti, il carbone orale attivato è un'opzione.

L'andexanet alfa è un antidoto disponibile negli Stati Uniti per gli inibitori del fattore Xa; tuttavia, il suo uso è in parte limitato a causa del suo costo elevato (1 Riferimento per il trattamento trombolitico A tutti i pazienti con trombosi venosa profonda vengono somministrati anticoagulanti e in rari casi trombolitici. Un certo numero di anticoagulanti è efficace per il trattamento della trombosi... maggiori informazioni ). Se il paziente assume una dose elevata di un inibitore del fattore Xa (p. es., rivaroxaban > 10 mg o apixaban > 5 mg), o se il paziente ha assunto il farmaco < 8 h prima della presentazione va somministrata una dose elevata di andexanet alfa (800 mg EV a 30 mg/min seguita da 960 mg EV a 8 mg/min). Se il paziente sta assumendo una bassa dose di un inibitore del fattore Xa o ha assunto il farmaco > 8 h prima della presentazione, va somministrata una dose minore di andexanet alfa (400 mg EV a 30 mg/min seguita da 480 mg EV a 8 mg/min). L'anticoagulazione di Fondaparinux può teoricamente essere invertita con andexanet alfa sebbene questo non sia stato studiato in trial di ricerca. Se non è disponibile l'andexanet alfa, si deve valutare il concentrato del complesso protrombinico a 4 fattori. Il carbone attivato orale è un'opzione per quei pazienti che hanno assunto un inibitore orale di Xa entro poche ore dalla presentazione (8 h per rivaroxaban, 6 h per apixaban e 2 h per edoxaban). L'emodialisi non è efficace sugli inibitori orali del fattore Xa.

Altri agenti di inversione per anticoagulanti orali diretti sono attualmente in fase di sviluppo (p. es., ciraparantag).

Fattori della coagulazione

I fattori della coagulazione sono disponibili sotto forma di

  • Concentrato di complesso protrombinico

  • Plasma fresco congelato

  • Fattori di coagulazione individuali

Il concentrato di complesso protrombinico è disponibile in diverse forme. Il concentrato del complesso protrombinico a tre fattori contiene alti livelli di fattori II, IX e X, e il concentrato del complesso protrombinico a 4 fattori contiene inoltre il fattore VII; entrambi hanno anche proteine C e S. Il concentrato del complesso protrombinico può essere inattivato, o attivato, nei casi in cui alcuni dei fattori sono stati clivati nella forma attiva. Il concentrato del complesso antitrombinico a 4 fattori viene preferito in quanto tende ad essere più efficace nel bloccare il sanguinamento rispetto al concentrato del complesso antitrombinico a 3 fattori. Se si utilizza un concentrato del complesso antitrombinico a 3 fattori, si può anche somministrare plasma fresco congelato perché quest'ultimo contiene il fattore VII, che non è contenuto nel concentrato del complesso antitrombinico a 3 fattori. La dose classica è di 50 unità/kg EV. Dato che i benefici riscontrati sono incerti e il rischio di coagulazione è alto, il concentrato del complesso antitrombinico deve essere riservato per i sanguinamenti che determinano pericolo di vita.

Il plasma fresco congelato contiene tutti i fattori della coagulazione, ma solo con livelli plasmatici normali. Al momento viene di solito utilizzato solo se il concentrato del complesso antitrombinico non è disponibile; non ci sono prove che sia efficace nel sanguinamento dovuto agli inibitori del fattore Xa

I singoli fattori della coagulazione come il fattore VII ricombinante attivato sono disponibili, ma non si ritiene che siano utili per il sanguinamento correlato agli anticoagulanti.

Antifibrinolitici e altri agenti

Gli agenti antifibrinolitici possono anche essere provati, tuttavia il loro uso non è stato studiato per bloccare il sanguinamento nei pazienti trattati con anticoagulanti. Può essere utilizzato l'acido tranexamico da 10 a 20 mg/kg EV in bolo seguito da 10 mg/kg EV ogni 6-8 h. L'acido epsilon-aminocaproico può essere iniziato a 2 gm EV ogni 6 h.

Ripresa della terapia anticoagulante dopo il sanguinamento

Il giudizio clinico è necessario quando si decide se interrompere definitivamente o diminuire la dose di anticoagulante.

Se un paziente ha quasi completato il ciclo di trattamento anticoagulante e ha un episodio emorragico grave, l'anticoagulante può essere interrotto. Tuttavia, se un paziente ha appena iniziato o è a metà del suo ciclo di trattamento e ha un sanguinamento grave, la decisione se interrompere o ridurre la dose di anticoagulante non è così semplice e deve essere presa in consultazione con un team multidisciplinare e tenendo presente le priorità del paziente.

Riferimento per il sanguinamento dovuto agli anticoagulanti

Farmaci trombolitici (fibrinolitici)

I farmaci trombolitici, fra cui l'alteplase, la tenecteplase e la streptochinasi, lisano i coaguli e possono risultare più efficaci rispetto alla sola eparina in pazienti selezionati, ma il rischio di sanguinamento è più elevato che con l'eparina sola. Per i pazienti con trombosi venosa profonda, uno studio clinico ha dimostrato che la terapia trombolitica non riduce l'incidenza della sindrome postflebitica rispetto alla terapia anticoagulante convenzionale (1 Riferimento per il trattamento trombolitico A tutti i pazienti con trombosi venosa profonda vengono somministrati anticoagulanti e in rari casi trombolitici. Un certo numero di anticoagulanti è efficace per il trattamento della trombosi... maggiori informazioni ). Di conseguenza, i farmaci trombolitici devono essere considerati solo in pazienti altamente selezionati con trombosi venosa profonda. I pazienti che possono trarre beneficio da farmaci trombolitici comprendono quelli con trombosi venosa profonda ileo-femorale estesa che sono più giovani (< 60 anni) e che non presentano fattori di rischio per sanguinamento. La terapia trombolitica deve essere presa maggiormente in considerazione nei pazienti con trombosi venosa profonda estesa che hanno ischemia dell'arto in evoluzione o esistente (p. es., phlegmasia cerulea dolens).

Per i pazienti con embolia polmonare, la terapia trombolitica deve essere presa in considerazione se i pazienti presentano embolia polmonare clinicamente massiva, definita come embolia polmonare associata a ipotensione sistemica (pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg), shock cardiogeno Shock cardiogeno e ostruttivo Lo shock è uno stato di ipoperfusione d'organo con conseguente disfunzione e morte cellulare. I meccanismi possono coinvolgere la riduzione del volume circolante, della gittata cardiaca e la... maggiori informazioni o insufficienza respiratoria Panoramica sull'insufficienza respiratoria L'insufficienza respiratoria acuta consiste in un'alterazione potenzialmente fatale dell'ossigenazione, dell'eliminazione del diossido di carbonio o di entrambi. L'insufficienza respiratoria... maggiori informazioni . La maggior parte degli altri pazienti, con embolia polmonare submassiva, non sembra beneficiare della terapia trombolitica. Tuttavia, in pazienti selezionati con embolia polmonare submassiva, può essere presa in considerazione la terapia trombolitica se vi è un peggioramento clinico nonostante la terapia anticoagulante convenzionale. Nei pazienti con embolia polmonare submassiva e disfunzione ventricolare destra, la terapia trombolitica non deve essere utilizzata di routine.

Per la trombosi venosa profonda o l'embolia polmonare, la somministrazione locale (cioè diretta) di terapia trombolitica con catetere a permanenza (in corso di trombectomia percutanea) non è stato dimostrato che sia preferibile alla somministrazione EV.

Il sanguinamento, se si verifica, è localizzato il più delle volte nella sede della puntura arteriosa o venosa. Questa complicanza può essere trattata sospendendo il farmaco trombolitico ed eseguendo la compressione meccanica o la riparazione chirurgica del sito di iniezione. Il sanguinamento fatale per la vita viene trattato con crioprecipitato e plasma fresco congelato in aggiunta alla sospensione del farmaco trombolitico.

Riferimento per il trattamento trombolitico

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