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Reflusso gastroesofageo nei bambini

(Gastroesophageal Reflux Disease [GERD])

Di

William J. Cochran

, MD, Geisinger Clinic

Ultima revisione/verifica completa feb 2020| Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

Il reflusso gastroesofageo è caratterizzato dalla risalita del cibo e degli acidi gastrici dallo stomaco nell’esofago e a volte in bocca.

  • Il reflusso può essere causato dalla posizione del lattante quando è alimentato; da una sovralimentazione; dall’esposizione a caffeina, nicotina e fumo di sigaretta; da un’intolleranza alimentare o allergia; o da un’anomalia del tratto digerente.

  • I bambini accusano vomito, salivazione eccessiva, problemi di alimentazione o respirazione, oltre ad apparire irritabili.

  • Gli esami utili per diagnosticare il disturbo includono uno studio baritato, la pH-metria esofagea, un esame di svuotamento gastrico, l’endoscopia e talvolta l’ecografia.

  • Le opzioni terapeutiche includono latte artificiale più denso o ipoallergenico, particolare posizionamento del neonato, stimolazione frequente dei rutti, talvolta farmaci e, in alcuni casi, intervento chirurgico.

(Per gli adulti, vedere Malattia da reflusso gastroesofageo [GERD].)

Quasi tutti i neonati hanno episodi di reflusso gastroesofageo caratterizzati da rutti acidi, rutti e singhiozzi o rigurgiti. I rutti acidi occorrono tipicamente dopo aver mangiato e sono considerati normali. Il disturbo peggiora tipicamente nei primi mesi di vita, raggiunge il picco ai 6-7 mesi e poi regredisce gradualmente. Quasi tutti i lattanti guariscono entro il diciottesimo mese.

Il reflusso gastroesofageo è chiamato malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) nei casi in cui:

  • Interferisce con l’alimentazione e la crescita

  • Provoca danni all’esofago (esofagite)

  • Porta a difficoltà respiratorie (come tosse, respiro sibilante o apnea)

  • Continua dalla prima infanzia all’infanzia

Cause

I lattanti sani hanno episodi di reflusso per vari motivi. L’anello muscolare fra l’esofago e lo stomaco (sfintere esofageo inferiore) normalmente impedisce al contenuto gastrico di risalire nell’esofago (vedere Panoramica sull’esofago). Nei lattanti, questo muscolo può non essere ancora completamente sviluppato oppure può rilasciarsi al momento sbagliato lasciando risalire (reflusso) il contenuto gastrico nell’esofago. Se si alimenta il bambino tenendolo in posizione sdraiata o lo si corica subito dopo mangiato, si favorisce il reflusso perché il materiale gastrico non è più contenuto dalla gravità e rifluisce verso l’esofago. L’eccessiva alimentazione e le malattie polmonari croniche predispongono i lattanti al reflusso, perché aumentano la pressione nello stomaco. Il fumo di sigaretta (incluso quello passivo) e la caffeina (contenuta nelle bevande o nel latte materno) hanno un effetto rilassante sullo sfintere esofageo inferiore e agevolano il reflusso. Anche la caffeina e la nicotina (presenti nel latte materno) stimolano la produzione di acido, rendendo il reflusso più acido.

Anche un’allergia alimentare, più comunemente un’allergia al latte vaccino, anche se di rado può contribuire al reflusso.

Un’altra causa meno comune di reflusso è lo svuotamento lento dello stomaco (gastroparesi). Nella gastroparesi il cibo rimane nello stomaco per un periodo di tempo più lungo, facendo rimanere alta la pressione al suo interno. L’alta pressione nello stomaco provoca il reflusso.

Disturbi ereditari del metabolismo, come la galattosemia e l’intolleranza ereditaria al fruttosio, e anomalie anatomiche, come restringimento dell’esofago, blocco parziale dello stomaco (stenosi pilorica) o posizionamento anomalo dell’intestino (malrotazione) possono inizialmente mimare il reflusso, perché causano episodi ripetuti di vomito. Tuttavia, queste anomalie sono più gravi e possono progredire al vomito e ad altri sintomi di ostruzione, come dolore addominale, apatia e disidratazione.

Sintomi

I sintomi più evidenti del reflusso gastroesofageo nella prima infanzia sono

  • Vomito

  • Eccessivo rigurgito

Nei bambini piccoli i sintomi più comuni sono

  • Dolore toracico

  • Dolore addominale

  • Talvolta pirosi (bruciore retrosternale)

Negli adolescenti il sintomo più comune è identico a quello degli adulti:

  • Bruciore di stomaco

Complicanze del reflusso

In alcuni, il reflusso genera complicazioni e diventa la cosiddetta malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). Le complicanze comprendono

  • Irritabilità a causa di mal di stomaco

  • Problemi di alimentazione che possono determinare una scarsa crescita

  • “Sprazzi” di torsione e postura che possono essere confusi con le convulsioni

Meno comunemente, delle piccole quantità di acido possono passare dallo stomaco alla trachea (aspirazione) e nelle vie aeree causando tosse, respiro sibilante, interruzione temporanea della respirazione (apnea) o polmonite. Molti bambini asmatici soffrono anche di reflusso. Mal d’orecchie, raucedine, singhiozzo e sinusite sono tutte conseguenze della MRGE. Se l’esofago è molto irritato (esofagite), ci può essere un sanguinamento e conseguente anemia per carenza di ferro. In altri casi, l’esofagite può causare tessuto cicatriziale e restringere l’esofago (stenosi).

Diagnosi

  • Analisi con bario

  • Sonda per pH esofageo o sonda a impedenza

  • Scintigrafia di svuotamento gastrico

  • Endoscopia superiore

  • Ecografia dell’addome

Spesso non è necessario eseguire delle analisi per diagnosticare il reflusso gastroesofageo nei lattanti o nei bambini più grandi che hanno solo sintomi lievi, come rigurgito frequente (lattanti) e pirosi (bambini più grandi). Tuttavia, se i sintomi sono più complessi, si possono eseguire vari esami.

Lo studio con bario è l’esame più comune. Il bambino ingerisce del solfato di bario, un liquido di contrasto che rende visibile il tratto digerente all’esame radiografico. Questo esame aiuta il medico a diagnosticare il reflusso gastroesofageo e, ancora più importante, a identificarne le possibili cause.

La pH-metria dell’esofago consiste nell’inserire un sottile sondino flessibile dotato di una punta sensore che misura il grado di acidità (pH). I medici inseriscono il sondino nell’esofago del bambino, passando dal naso e dalla gola. Il sondino è mantenuto per 24 ore. Normalmente i bambini non hanno acido nell’esofago, quindi se il sensore rileva dell’acido, questo è indizio di reflusso. I medici si servono di questo esame per capire se il bambino con sintomi, come tosse o difficoltà respiratoria, soffre di reflusso.

Una sonda a impedenza è molto simile alla sonda per il pH esofageo, ma può individuare sia reflusso acido che non acido. Questa sonda è usata nei bambini che assumono farmaci che sopprimono l’acido gastrico per vedere se presentano ancora reflusso, verificare se il reflusso è associato ad altri sintomi e per confermare che i farmaci sono associati a una riduzione del reflusso acido.

La scintigrafia di svuotamento gastrico serve a stabilire la velocità di svuotamento dello stomaco. In un esame di svuotamento gastrico, il bambino ingerisce una bevanda (come latte materno o artificiale) contenente una piccola quantità di materiale leggermente radioattivo. Si tratta di una sostanza innocua per il bambino. Una particolare telecamera o scanner molto sensibile alle radiazioni sono in grado di individuare la posizione del materiale nell’organismo. La telecamera è in grado di misurare la rapidità con cui il materiale lascia lo stomaco e se vi è riflusso, aspirazione o entrambi.

Nell’endoscopia superiore, il bambino è sedato e un sondino flessibile dotato di una telecamera all’estremità (endoscopio) viene introdotto nell’esofago e nello stomaco attraverso la bocca. I medici possono eseguire questo esame per capire se il reflusso ha causato un danno all’esofago (esofagite), un’ulcera o un’irritazione, oppure per prelevare un campione per una biopsia. L’endoscopia è utile anche per accertare se i sintomi del reflusso non siano dovuti ad altre cause, come allergia, infezione o celiachia. La broncoscopia è un esame analogo in cui i medici usano un endoscopio per esaminare le corde vocali (laringe) e le vie aeree. La broncoscopia può aiutare i medici a stabilire se il reflusso è una causa probabile dei disturbi polmonari o respiratori.

I bambini che vomitano violentemente, specialmente con perdita di peso e complicanze dovute alla disidratazione, possono essere sottoposti a ecografia dell’addome. L’ecografia può aiutare i medici a stabilire se la valvola muscolare (piloro) situata tra lo stomaco e l’intestino tenue sia infiammata. Un’infiammazione del piloro può significare che il neonato soffre di stenosi pilorica.

Trattamento

  • Per i rutti acidi nei lattanti, latte artificiale più denso, posizioni speciali ed eruttazione frequente

  • Si può tentare con un latte artificiale ipoallergenico

  • Altre misure per ridurre il reflusso

  • Talvolta, farmaci

  • Raramente, intervento chirurgico

Il trattamento del reflusso dipende dall’età del bambino e dai sintomi.

Per i lattanti il cui unico sintomo sono i rutti acidi, i medici rassicurano i genitori che non c’è nulla di grave. Possono non prescrivere alcun trattamento o suggerire di usare latte artificiale ispessito, posizionamento specifico e stimolazione dei rutti. Il latte artificiale può essere ispessito aggiungendo da 1 a 3 cucchiaini di cereali di riso per 30 ml di prodotto. Potrebbe essere necessario tagliare la tettarella in senso trasversale per fare fluire il latte artificiale ispessito. I lattanti con reflusso dovrebbero essere alimentati in posizione eretta o semi-eretta e mantenuti in questa posizione per 20-30 minuti dopo il pasto (la posizione seduta, per esempio in un sedile per neonati, aumenta la pressione sullo stomaco e non aiuta). Inoltre far ruttare il bambino dopo ogni 30-60 ml può aiutare a ridurre la pressione nello stomaco eliminando l’aria ingerita.

I neonati allattati con latte artificiale possono ottenere benefici se si prova a utilizzare per 2-4 settimane una formulazione ipoallergenica, perché potrebbero avere un’intolleranza o allergia alimentare. Il latte artificiale ipoallergenico può essere utile anche nei lattanti che non soffrono di un’allergia alimentare, perché il latte artificiale aiuta lo stomaco a svuotarsi più rapidamente.

A causa di timori sulla sicurezza, i medici non raccomandano più di sollevare la testata del letto o della culla. I medici raccomandano di posizionare i lattanti in posizione supina per dormire. Questa posizione riduce il rischio di sindrome della morte improvvisa del lattante (SIDS).

I bambini più grandi dovrebbero evitare di mangiare per 2-3 ore prima di andare a dormire, di bere bibite gassate o contenenti caffeina, di assumere certi tipi di farmaci (ad esempio quelli con effetti anticolinergici), di mangiare determinati cibi (ad es. il cioccolato o cibi grassi) o di mangiare troppo.

Tutti i bambini devono essere tenuti lontano dalla caffeina e dal fumo di sigaretta.

Farmaci antireflusso

Se gli accorgimenti alimentari e di posizione non sono sufficienti a controllare i sintomi, i medici possono prescrivere dei farmaci. Esistono diversi tipi di farmaci per il reflusso:

  • Quelli che neutralizzano l’acido

  • Quelli che eliminano la produzione di acido

  • Quelli che migliorano il movimento del tratto digerente

Gli antiacidi sono farmaci che neutralizzano l’acido gastrico. Questi farmaci alleviano rapidamente i sintomi, come il bruciore di stomaco.

Per i bambini con forme più gravi, possono essere necessari farmaci che riducono l’acidità. Riducendo l’acido gastrico, questi farmaci alleviano i sintomi e favoriscono la guarigione dell’esofago. Esistono due tipi di farmaci che riducono l’acidità: i bloccanti dei recettori dell’istamina 2 (H2) e gli inibitori della pompa protonica (PPI). I bloccanti dei recettori H2 non sopprimono la produzione di acido con la stessa efficacia dei PPI.

I farmaci che riducono l’acidità e i farmaci promotilità possono aiutare i bambini affetti da gastroparesi. I farmaci promotilità (come l’eritromicina) possono aiutare ad aumentare la velocità di svuotamento dello stomaco. Il migliore svuotamento dello stomaco dovrebbe ridurre la pressione gastrica, riducendo le probabilità di reflusso.

Trattamento chirurgico del reflusso

In rari casi, il reflusso non scompare con il trattamento farmacologico ed è talmente grave che i medici raccomandano l’approccio chirurgico. La procedura chirurgica più comune è la fundoplicatio. In questo intervento, il chirurgo esegue la plicatura del fondo gastrico attorno al tratto inferiore dell’esofago per rafforzare il congiungimento e ridurre il reflusso.

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