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Tumore della prostata

Di

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Ultima revisione/verifica completa ago 2019| Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento
  • Il rischio di tumore della prostata aumenta con l’aumentare dell’età.

  • I sintomi, come difficoltà durante la minzione, necessità di urinare frequentemente e urgenza, sangue nelle urine si manifestano generalmente solo dopo un avanzamento del cancro.

  • Il tumore può diffondersi, generalmente alle ossa e ai linfonodi.

  • I test di screening sono dibattuti, ma negli uomini che non presentano sintomi il medico può effettuare un’esplorazione digito-rettale inserendo un dito guantato nel retto per esaminare la prostata, e un esame del sangue (PSA) per verificare la presenza di tumore della prostata.

  • Se si sospetta un tumore vengono effettuate ecografia e biopsia del tessuto prostatico.

  • Il trattamento può prevedere la sorveglianza attiva, l’asportazione della ghiandola prostatica, la radioterapia o il rallentamento della crescita tumorale mediante terapia ormonale o a base di farmaci di nuova generazione.

Negli Stati Uniti, il tumore della prostata è il tumore maschile più frequente e rappresenta una delle cause più comuni di decesso per cancro nell’uomo. Ogni anno, vengono diagnosticati oltre 174.650 nuovi casi e circa 31.620 uomini muoiono di tumore della prostata (stime del 2019). La probabilità di sviluppare questo tipo di tumore aumenta con l’età ed è maggiore negli

  • Uomini di colore o ispanici

  • Uomini con parenti stretti che abbiano contratto la malattia

  • Uomini che abbiano parenti con altri tipi di tumore, come ad esempio carcinoma mammario o carcinoma ovarico

Il tumore della prostata si sviluppa di solito molto lentamente e i sintomi possono comparire dopo decenni. Inoltre, poiché è particolarmente presente negli uomini anziani, la percentuale di uomini con tumore della prostata è molto maggiore rispetto ai decessi per tale causa. Molti uomini affetti da tumore della prostata muoiono per altri motivi, senza mai venire a conoscenza della presenza del tumore.

Il tumore della prostata inizia come un piccolo rigonfiamento della ghiandola. La maggior parte dei tumori della prostata si sviluppa molto lentamente, senza provocare sintomi. Alcuni, tuttavia, si sviluppano rapidamente o si diffondono al di fuori della prostata. Non si conosce la causa di questo tumore.

Sintomi

Il tumore della prostata di solito non causa sintomi finché non raggiunge uno stadio avanzato. Talvolta, compaiono sintomi simili a quelli dell’iperplasia prostatica benigna (IPB) con minzione difficoltosa, urgenza o frequenza minzionale. Tuttavia, tali sintomi non si manifestano finché il tumore non diventa talmente grande da comprimere l’uretra e bloccare parzialmente il flusso di urina. Successivamente, il tumore della prostata può causare la comparsa di sangue nelle urine o un’improvvisa difficoltà nella minzione.

In alcuni soggetti, i sintomi del tumore della prostata si sviluppano solo dopo che questo si è diffuso (metastatizzato). Le aree più comunemente affette dalla diffusione del cancro sono le ossa (in genere il bacino, le costole o le vertebre). Le metastasi ossee tendono a essere dolorose e possono indebolire l’osso, tanto da facilitarne la frattura. Le metastasi spinali arrivano alle ossa della colonna vertebrale (vertebre) e al midollo spinale, e possono causare dolore, intorpidimento, debolezza o incontinenza urinaria. La diffusione del cancro causa solitamente anemia.

Did You Know...

  • Molti uomini affetti da tumore della prostata muoiono per altri motivi, senza mai venire a conoscenza della presenza del cancro.

  • Alcuni tumori della prostata hanno una crescita talmente lenta da non richiedere un trattamento. Altri sono aggressivi, crescendo e diffondendosi velocemente. Il medico non è sempre in grado di riconoscere i tumori della prostata aggressivi.

Diagnosi

  • Biopsia

  • Talvolta, screening mediante esplorazione digito-rettale e/o esami del sangue

Il sospetto di tumore della prostata si basa sui sintomi, sui risultati dell’esplorazione digito-rettale e su quelli degli esami di screening sul sangue. Questi ultimi prevedono la rilevazione dei livelli di antigene prostatico specifico (prostate-specific antigen, PSA). Il PSA è una sostanza prodotta solo dal tessuto della ghiandola prostatica.

Se i risultati di questi esami suggeriscono la presenza di un tumore, di solito si esegue un’ecografia. Negli uomini con tumore della prostata, l’ecografia può anche non rivelare la presenza del tumore, ma viene utilizzata per guidare la biopsia della prostata.

Se i risultati di un’esplorazione digito-rettale o il test del PSA sono indicativi di tumore della prostata, vengono prelevati e analizzati campioni di tessuto prostatico (biopsia). Quando si esegue una biopsia, il medico di solito ottiene prima delle immagini della prostata inserendo una sonda a ultrasuoni (trasduttore) nel retto (ecografia transrettale). Quindi viene inserito un ago attraverso la sonda, che viene utilizzato per prelevare più campioni di tessuto (biopsia prostatica transrettale ecoguidata). In genere, vengono prelevati 5 o 6 campioni da ciascun lato della prostata. Il prelievo di vari campioni aumenta le probabilità di trovare un tumore piccolo. Questa procedura dura solo qualche minuto e viene solitamente eseguita in anestesia locale.

La determinazione del grado istologico e la stadiazione aiutano il medico a stabilire il probabile decorso e il trattamento migliore per il tipo di cancro.

Grado istologico

Il sistema di valutazione di Gleason è il metodo più comune per determinare il grado di malignità di un tumore della prostata. Sulla base dei reperti microscopici dei tessuti bioptici, il tumore viene classificato con un punteggio assegnato in base alla differenziazione delle cellule. La versione attuale del sistema di classificazione assegna a ciascun tumore un punteggio compreso tra 1 e 5. Quanto più alto è il punteggio (grado elevato), tanto più elevata è l’aggressività del tumore e la probabilità di diffusione.

Gruppo di grado 1 = Gleason 6 (3+3)

Gruppo di grado 2 = Gleason 7 (3+4)

Gruppo di grado 3 = Gleason 7 (4+3)

Gruppo di grado 4 = Gleason 8

Gruppo di grado 5 = Gleason 9 e 10

Punteggio di Gleason, livello di PSA e stadio clinico (basato sull’esplorazione rettale), assieme, prevedono la prognosi meglio di qualsiasi di questi metodi da soli.

Stadiazione

La stadiazione dei tumori della prostata viene stabilita in base a tre criteri:

  • Estensione della malattia all’interno della prostata

  • Eventuale diffusione del tumore ai linfonodi in aree prossime alla prostata

  • Eventuale diffusione del tumore alle ossa o ad altri organi lontani dalla prostata (tumore metastatico)

Spesso si eseguono esami per stadiare il cancro anche dopo la sua diagnosi. Tuttavia, questi esami possono non essere necessari se la probabilità di diffusione al di fuori della prostata è estremamente bassa. La probabilità di diffusione è bassa se il tumore ha un punteggio di 2 o inferiore, il livello di PSA è inferiore a 10 ng/ml (10 mcg/l) e il tumore non è penetrato all’interno della superficie ghiandolare. I risultati di esplorazione digito-rettale, ecografia e biopsia mostrano l’entità di diffusione del tumore all’interno della prostata.

Se la probabilità di diffusione è elevata, il medico di norma esegue una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica per immagini (RMI) dell’addome e della pelvi. Talvolta la RMI viene eseguita inserendo uno speciale dispositivo elicoidale nel retto. I soggetti che lamentano dolore osseo o con livelli molto elevati di PSA o di punteggio di Gleason vengono sottoposti a scintigrafia ossea.

Se si sospetta una diffusione al cervello o al midollo spinale, si esegue una TC o una RMI di questi organi.

Screening

Poiché il tumore della prostata è diffuso e talvolta fatale e poiché può essere asintomatico fino alla malattia avanzata, molti medici propongono di effettuare test di screening nei soggetti asintomatici. Lo screening offre il vantaggio di poter rilevare tumori aggressivi precocemente, quando ancora possono essere curati. Poiché, tuttavia, i test di screening risultano positivi in molti uomini che non hanno il tumore della prostata e poiché alcuni di questi tumori crescono così lentamente da non richiedere il trattamento, gli esperti non concordano sull’utilità di eseguire tali test di screening.

Lo screening viene preso in considerazione in tutti gli uomini oltre i 50 anni e in alcuni più giovani che presentino fattori di rischio, come appartenenza alla razza afro-americana o anamnesi familiare di tumore della prostata. I benefici dello screening possono diminuire con l’avanzare dell’età. Secondo le raccomandazioni del 2018 della United States Preventive Services Task Force, gli uomini di età compresa tra i 55 e i 69 anni (ma non di età pari o superiore a 70 anni) devono parlare con il proprio medico dei vantaggi rispetto ai rischi dello screening.

Per lo screening del tumore della prostata, il medico esegue un esame del sangue per misurare il livello di PSA e un’esplorazione digito-rettale. Se la ghiandola prostatica risulta dura, con rigonfiamenti irregolari o viene rilevata una massa o se il livello di PSA è elevato, è più probabile la presenza di tumore della prostata. I livelli di PSA possono essere tuttavia fuorvianti poiché possono risultare normali in presenza di tumore della prostata ed elevati per ragioni diverse dal tumore. Di norma, i livelli di PSA aumentano con l’età e in presenza di disturbi quali iperplasia prostatica benigna e prostatite. Il medico può determinare se il livello elevato di PSA o una massa a livello prostatico corrisponde a tumore della prostata mediante la biopsia transrettale. Poiché la maggior parte degli uomini che presenta livelli d PSA elevati ai test di screening non ha un tumore della prostata, molte biopsie sono negative (pur tuttavia esponendo i soggetti a malessere e al rischio di complicanze, come un’infezione). Inoltre, anche se dalla biopsia risulta la presenza di tumore della prostata, il medico non è sempre in grado di stabilire quale dei tumori debba essere trattato. Se, ad esempio, dalla biopsia risulta un punteggio di gruppo elevato o che il tumore si è diffuso profondamente nella prostata, saranno maggiori le probabilità che il tumore sia sintomatico e debba essere trattato. Il trattamento può sicuramente evitare il decesso. Se, tuttavia, dalla biopsia risulta un basso punteggio di gruppo e che il tumore interessa solo una piccola parte della prostata, allora potrebbe essere asintomatico e non richiedere trattamento.

Lo screening consente di individuare tumori che probabilmente non sarebbero dannosi o letali per un soggetto, anche nel caso in cui non fossero mai riscontrati. In tali tipi di tumore, gli effetti collaterali associati al trattamento (ad esempio disfunzione erettile o incontinenza urinaria) possono provocare più danni di un tumore non curato. A tutti gli uomini in cui l’esame bioptico ha indicato la presenza di tumore viene raccomandato di sottoporsi a trattamento, poiché non è sempre possibile stabilire con certezza precocemente quali dei tumori saranno aggressivi (ad esempio i tumori con un punteggio di gruppo basso e che interessano solo una piccola porzione della prostata). Ecco perché sono molti di più gli uomini che vengono trattati per il tumore della prostata di quelli che risultano guariti dopo tale trattamento. Di conseguenza, molti soggetti trattati non traggono benefici, pur continuando a essere a rischio di sviluppare effetti collaterali. Proprio a causa dell’eventualità di inefficacia del trattamento, i soggetti con biopsia positiva possono godere di un rinvio del trattamento in base ai risultati di controlli e test periodici. Poiché non è ancora stata identificata la tipologia di intervento migliore e i soggetti possono presentare valori e preferenze diversi, i rischi e i benefici dello screening, della biopsia e del trattamento vanno valutati assieme al medico. Per esempio, dovrebbero sottoporsi a screening i soggetti che preferiscono rischiare di incorrere in probabili effetti collaterali associati al trattamento piuttosto che anche solo in un minimo rischio di morte causato dal tumore della prostata. Coloro i quali, invece, non intendono rischiare gli effetti collaterali del trattamento, a meno che non sia assolutamente necessario, possono decidere di non effettuare lo screening.

Prognosi

Per la maggior parte degli uomini affetti da tumore della prostata, la prognosi è ottima. La maggior parte degli uomini anziani con tumore della prostata tende a vivere quanto altri uomini della stessa età con condizioni generali di salute simili e non affetti da tumore della prostata. Per molti uomini è possibile una remissione a lungo termine o addirittura la guarigione. La prognosi dipende dal grado e dallo stadio del tumore. I tumori di alto grado istologico hanno una prognosi infausta a meno che il trattamento non sia avviato precocemente. I tumori diffusisi nei tessuti circostanti sono anch’essi caratterizzati da prognosi infausta. Il tumore metastatico della prostata non è curabile. La maggior parte dei soggetti affetti da questo tipo di tumore vive da 1 a 3 anni dopo la diagnosi e alcuni per molti anni.

Trattamento

  • Intervento chirurgico

  • Radioterapia

  • Terapia ormonale

Può risultare difficile scegliere fra le diverse opzioni di trattamento. Poiché gli studi non si sono occupati di confrontare direttamente fra loro i vari trattamenti, non è chiaro quale sia il trattamento più efficace. Inoltre, per alcuni uomini, non è chiaro se il trattamento produrrà un prolungamento della sopravvivenza. Tra questi uomini vi sono quelli la cui aspettativa di vita non è molto lunga (sia perché sono anziani sia perché affetti da gravi malattie) e quelli con bassi livelli di PSA e tumori di basso grado confinati alla prostata. Ecco perché frequentemente le persone mettono a confronto il grado di malessere derivante dalla convivenza con il cancro, che potrebbe anche non aggravarsi, e gli eventuali effetti collaterali associati al trattamento. Per esempio, radioterapia e terapia ormonale sono spesso causa di incontinenza, disfunzione erettile (impotenza) e altri problemi. Per questi motivi, le preferenze del paziente vengono tenute in maggiore considerazione nel valutare un trattamento per il tumore della prostata, rispetto a quanto avvenga nella scelta del trattamento di molte altre patologie.

Il trattamento del tumore della prostata prevede generalmente una di tre strategie basate sull’aggressività del tumore e sul suo grado di diffusione.

  • Sorveglianza attiva

  • Trattamento curativo

  • Trattamento palliativo

La sorveglianza attiva (precedentemente nota come attesa vigile) significa che il medico non somministra trattamenti finché il tumore progredisce o muta. Il vantaggio offerto da questa strategia è rappresentato dall’evitare o posporre i potenziali effetti collaterali associati al trattamento. La sorveglianza attiva deve essere presa in particolare considerazione dai pazienti anziani il cui tumore difficilmente si diffonderà o diverrà sintomatico. Ad esempio, la maggior parte dei tumori confinati a una piccola area, localizzata all’interno della prostata e che vengono classificati con un punteggio di gruppo molto basso, di norma non si diffonde per molti anni. Di conseguenza, i soggetti anziani, in particolare quelli con altre patologie gravi, hanno molte più probabilità di morire per altre cause prima che il tumore diventi terminale o sintomatico. Nei soggetti più giovani, in particolare in quelli sani, anche un tumore a crescita lenta può causare problemi. In questi uomini si preferisce escludere la sorveglianza attiva. Durante il periodo di sorveglianza attiva, il medico si informa periodicamente dei sintomi, misura il livello di PSA ed esegue l’esplorazione rettale per stabilire se il tumore sta diventando sintomatico, cresce rapidamente o si sta diffondendo. Anche i soggetti più giovani possono doversi sottoporre a biopsie ripetute nel tempo. Se da questo esame risulta una crescita o una diffusione del tumore, il medico propone un trattamento curativo o palliativo.

Il trattamento curativo mira a rimuovere o eliminare la totalità del tumore e include

  • Intervento chirurgico

  • Radioterapia

  • Più raramente, crioterapia (terapia del freddo) e ultrasuoni ad alta frequenza

Il trattamento risolutivo (definitivo) è un’opzione comune nei soggetti di sesso maschile con un tumore confinato alla prostata che può causare sintomi gravi o portare alla morte. Tali tumori includono quelli a crescita rapida così come alcuni tumori di piccole dimensioni a crescita lenta nei soggetti con una sopravvivenza piuttosto prolungata (forse almeno 10-15 anni). Si tratta principalmente di uomini sani, giovani (in particolare con meno di 60 anni) o entrambi. Il trattamento curativo non è prescelto se il tumore si è diffuso molto, ma può essere utile in alcuni soggetti il cui tumore si è diffuso nell’area proprio adiacente alla prostata. Tali tumori possono causare sintomi entro un periodo di tempo relativamente breve. Tuttavia, il trattamento risolutivo ha buone possibilità di risultare efficace solo nei soggetti con tumori ancora confinati alle aree adiacenti alla prostata. La terapia risolutiva può prolungare la vita e ridurre o eliminare gravi sintomi causati da alcuni tumori. Anche se in misura minore, anche i trattamenti di ultima generazione possono causare effetti collaterali e ridurre la qualità della vita. Tra questi vi sono, ad esempio, la disfunzione erettile e, più raramente, l’incontinenza urinaria (in particolare secondaria a chirurgia) e dolore o sanguinamento durante la defecazione e irritazione o sanguinamento alla minzione (come conseguenza della radioterapia).

La terapia palliativa mira a trattare i sintomi più che il tumore stesso. I trattamenti palliativi includono

  • Terapia ormonale

  • Chemioterapia

  • Radioterapia

La terapia palliativa è adatta in particolare ai soggetti con tumore della prostata diffuso e non curabile. Lo sviluppo e la diffusione di tali tumori possono di solito essere rallentati o temporaneamente invertiti, con un miglioramento dei sintomi. Oltre a cercare di rallentare lo sviluppo e la diffusione del tumore, il medico può cercare di alleviare i sintomi associati agli effetti collaterali in altri organi e tessuti (come le ossa). Dal momento, però, che questi trattamenti non curano il cancro, i sintomi alla fine peggiorano. La morte pone termine alla malattia.

Intervento chirurgico

L’asportazione chirurgica della prostata (prostatectomia) è utile quando il tumore è confinato alla prostata. Generalmente, la prostatectomia non viene effettuata qualora i test di stadiazione mostrino una diffusione del tumore. Questa procedura è molto efficace per il trattamento di tumori di basso grado a lento sviluppo, ma risulta meno risolutiva in tumori di grado elevato e veloci. Con tali tumori la probabilità di diffusione è maggiore, anche se questa non può essere rilevata mediante i test di stadiazione effettuati al momento della diagnosi.

La prostatectomia è una procedura che richiede un’anestesia generale o spinale, un ricovero ospedaliero di un giorno e un’incisione chirurgica. Dopo l’intervento verrà lasciato un catetere nel pene per una settimana o due, fino al regolare ripristino del collegamento tra vescica e uretra. Di norma non viene utilizzata la radioterapia, la chemioterapia o la terapia ormonale prima o dopo intervento chirurgico, ma sono in corso studi per stabilire se tali trattamenti possano essere positivi in alcuni soggetti.

La prostatectomia può portare a disfunzione erettile permanente e a incontinenza urinaria. La disfunzione erettile può verificarsi poiché i nervi penieni che controllano l’erezione attraversano la prostata e possono danneggiarsi durante l’intervento. L’incontinenza può derivare dalla rimozione di parte dello sfintere che chiude l’apertura all’estremità della vescica.

La prostatectomia prevede una tecnica radicale a cielo aperto e una laparoscopica o robotica.

Nella prostatectomia radicale a cielo aperto, vengono rimosse l’intera prostata, le vescicole seminali e parte dei dotti deferenti mediante incisione nella parte bassa dell’addome o, raramente, nella zona compresa tra scroto e ano. Potrebbero anche essere rimossi i linfonodi per controllare l’eventuale presenza di tumori. Nelle procedure laparoscopiche e robotiche vengono rimosse le stesse strutture, ma l’intervento avviene attraverso piccole incisioni con relativo minore dolore e minore perdita di sangue in fase post-operatoria.

La prostatectomia radicale, indipendentemente dalla tecnica prescelta, è l’intervento d’elezione per la cura del tumore della prostata. Più del 90% dei soggetti con tumore confinato alla prostata vive almeno 10 anni dopo prostatectomia radicale. I soggetti che traggono maggiore beneficio dalla prostatectomia radicale sono i giovani, che hanno un’aspettativa di vita pari ad almeno 10-15 anni. Nel 10% degli uomini, tuttavia, questa procedura causa perdita di urina. L’incontinenza temporanea si sviluppa nella maggior parte dei soggetti e può persistere per diversi mesi. L’incontinenza è meno frequente nei soggetti più giovani.

La maggior parte dei soggetti sottoposti a prostatectomia radicale sviluppa un certo grado di disfunzione erettile, in particolare quelli che avevano difficoltà di erezione prima dell’intervento. Generalmente la prostatectomia può essere eseguita in modo da conservare alcuni dei nervi necessari all’erezione (prostatectomia radicale con risparmio dei nervi). Questa non può essere adottata per trattare un tumore che si è diffuso ai nervi e ai vasi sanguigni della prostata. La prostatectomia radicale con risparmio dei nervi provoca raramente una disfunzione erettile rispetto a quella senza risparmio dei nervi. La maggior parte degli uomini riceve una diagnosi precoce, consentendo così l’impiego della prostatectomia radicale con risparmio dei nervi.

L’ostruzione del flusso urinario provocato dal restringimento di parte della vescica o dalla presenza di cicatrici uretrali (stenosi uretrale) si presenta negli uomini con una percentuale compresa tra il 7% e il 20%. L’ostruzione può, di solito, essere facilmente trattata (vedere Ostruzione delle vie urinarie: trattamento).

Radioterapia

La radioterapia può essere risolutiva nei tumori che sono confinati alla prostata e in quelli che hanno invaso i tessuti che circondano la prostata. Sebbene la radioterapia non possa curare i tumori che si sono diffusi in organi distanti, può contribuire ad alleviare il dolore risultante dalla diffusione del tumore alle ossa.

Talvolta, la radioterapia viene somministrata dopo un intervento chirurgico per trattare le zone attorno alla prostata o se viene rilevata la presenza di PSA nel sangue dopo l’intervento chirurgico, il che indica una rimozione incompleta del tumore.

Per molti stadi di tumore della prostata, i tassi di sopravvivenza a 10 anni dopo radioterapia sono simili a quelli raggiunti con l’intervento. Più del 90% dei soggetti con tumore confinato alla prostata vive almeno 10 anni dopo la radioterapia. La radioterapia può essere somministrata sotto forma di

  • Radioterapia a fasci esterni (per il trattamento di tumori interni alla ghiandola prostatica o del tumore della prostata diffusosi alle ossa)

  • Impianti radioattivi (per il trattamento di tumori interni alla ghiandola prostatica ma non per il tumore della prostata diffusosi alle ossa)

  • Radio-223 (una sostanza somministrata per via endovenosa), per il trattamento di tumore della prostata diffusosi alle ossa, ma non per tumori interni alla ghiandola prostatica

Nella radioterapia a fasci esterni viene utilizzata un’apparecchiatura che invia fasci di radiazioni diretti alla prostata e ai tessuti circostanti. La tomografia computerizzata (TC) viene spesso utilizzata per centrare con maggiore precisione il fascio di radiazioni sul tumore, identificando accuratamente le strutture interessate. Questo approccio è noto come radioterapia conformazionale tridimensionale. I trattamenti vengono di solito eseguiti 5 giorni alla settimana per 7-8 settimane. Sebbene una disfunzione erettile possa insorgere nel 40% dei soggetti, questa si manifesta nel periodo immediatamente successivo alla radioterapia più raramente rispetto a quanto avvenga dopo la prostatectomia. Dopo mesi o anni, tuttavia, la disfunzione erettile post-radioterapia sembra essere probabile tanto quanto quella che insorge dopo prostatectomia. L’incontinenza si verifica raramente dopo radioterapia conformazionale tridimensionale. La IMRT (radioterapia a intensità modulata [intensity-modulated radiation therapy]) e la SBRT (radioterapia stereotassica [stereotactic body radiation therapy]) rappresentano delle modifiche della radioterapia standard. Talvolta, per i tumori più aggressivi, il medico può somministrare una terapia ormonale per un massimo di 2 o 3 anni in aggiunta alla radioterapia.

In circa il 7% degli uomini, si sviluppano cicatrici che restringono l’uretra (stenosi cicatriziali dell’uretra) e ostacolano la fuoriuscita del flusso urinario. Altri effetti collaterali della radioterapia tradizionale, fastidiosi ma solitamente temporanei, comprendono bruciore durante la minzione, minzioni più frequenti, comparsa di sangue nelle urine, diarrea, talvolta con presenza di sangue, proctite da radiazioni (che solitamente causa irritazione del retto e diarrea) e improvvisa urgenza di defecazione.

Una forma alternativa di radioterapia a fasci esterni è la terapia a fasci di protoni, che utilizza una forma diversa di radiazione per raggiungere in modo più mirato le cellule tumorali, evitando le cellule sane. È stato dimostrato che la terapia a fasci di protoni è benefica per altri tipi di tumore, ma non è chiaro se abbia meno effetti collaterali nel tumore della prostata rispetto alla radioterapia standard a fasci esterni.

Gli impianti radioattivi possono essere inseriti nella prostata (brachiterapia). Si tratta di dispositivi piccoli, simili a semi composti da materiale radioattivo. Gli impianti vengono iniettati nella ghiandola prostatica attraverso la zona compresa tra scroto e ano, sotto guida ecografica o TC. La brachiterapia può essere eseguita in meno di 2 ore, non richiede ripetute sedute per i trattamenti e può essere utilizzata in anestesia spinale. La brachiterapia è in grado di erogare elevate quantità di radiazioni alla prostata, risparmiando i tessuti sani circostanti con minori effetti collaterali. Tuttavia, la brachiterapia può causare delle stenosi uretrali fino al 10% dei soggetti. La radioattività dei semi diminuisce nel tempo. I semi vengono successivamente escreti nell’urina. I soggetti con tali impianti devono evitare contatti diretti con donne in gravidanza e bambini piccoli per un periodo di tempo dopo la procedura, in quanto la radioattività può danneggiare il feto o i bambini piccoli. I tassi di guarigione a 10-15 anni dopo brachiterapia sono simili a quelli ottenuti con altri trattamenti in alcuni soggetti. Talvolta viene raccomandato il trattamento combinato con brachiterapia e radiazioni esterne nei casi più aggressivi. In alcuni centri, sono disponibili degli impianti di brachiterapia temporanea (che richiedono il ricovero ospedaliero per una notte).

Il radio-223 è un farmaco somministrato per via endovenosa che emette un tipo particolare di radiazioni (radiazioni alfa). Diversamente dalla radiazione a fasci e dalla brachiterapia, le radiazioni in questo caso non sono dirette a un bersaglio in particolare. Il radio-223 viene utilizzato nelle metastasi ossee del tumore della prostata e non nel trattamento del tumore stesso. Una volta nel sangue, il radio-223 ricerca le regioni ossee interessate dal tumore della prostata e contribuisce all’eliminazione delle cellule tumorali. Poiché mira al tessuto osseo e non diffonde radiazioni (come la radioterapia a fasci o i semi), potrebbe risparmiare i tessuti circostanti dal danno radiante.

Gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (high-intensity focused ultrasound, HIFU) utilizzano degli ultrasuoni ad alta intensità somministrati attraverso una sonda inserita nel retto per distruggere il tessuto prostatico. Sono utilizzati già da molti anni in Europa e in Canada, e recentemente sono stati introdotti negli Stati Uniti. Nonostante il ruolo di questa tecnologia nella gestione del tumore della prostata sia tuttora in evoluzione, attualmente sembra essere la più adatta per il trattamento del tumore della prostata che recidiva dopo la radioterapia.

Terapia ormonale

Poiché lo sviluppo e la diffusione della maggior parte dei tumori della prostata sono legati alla presenza di testosterone, i trattamenti che bloccano gli effetti di questo ormone (terapia ormonale) possono rallentare la progressione dei tumori. La terapia ormonale viene comunemente usata per ritardare la diffusione di una recidiva successiva a intervento chirurgico o radioterapia o per trattare il tumore della prostata diffuso (metastatico). La terapia ormonale viene talvolta combinata con altri trattamenti. Non è risolutiva. La terapia ormonale può prolungare la vita e migliorare la sintomatologia. Alla fine, tuttavia, la terapia ormonale perde di efficacia e la malattia avanza.

I farmaci a base di ormoni utilizzati per trattare il tumore della prostata negli Stati Uniti comprendono leuprolide, goserelin, triptorelin, buserelin, istrelin e degarelix, che bloccano la produzione di testosterone nei testicoli da parte dell’ipofisi. Questi farmaci vengono somministrati per iniezione in un ambulatorio medico ogni 1, 3, 4 o 12 mesi, spesso per tutta la vita. In alcuni soggetti questo trattamento è possibile solo per un anno o due ed eventualmente può essere ricominciato successivamente.

Si possono utilizzare anche farmaci che bloccano gli effetti del testosterone (come flutamide, bicalutamide e nilutamide). Tali farmaci vengono assunti giornalmente per via orale.

Gli effetti collaterali della terapia ormonale possono includere vampate di calore, osteoporosi, perdita di energia, riduzione della massa muscolare, ristagno di liquidi corporei, riduzione della libido, riduzione dei peli, disfunzione erettile e ingrossamento mammario (ginecomastia).

La forma più obsoleta di terapia ormonale prevede l’asportazione dei due testicoli (orchiectomia bilaterale). Gli effetti dell’orchiectomia bilaterale sui livelli di testosterone equivalgono a quelli prodotti da leuprolide, goserelin, buserelin e farmaci simili. A causa degli effetti fisici e psicologici dell’orchiectomia bilaterale e di altre terapie ormonali, questa terapia è accettata con difficoltà da alcuni pazienti.

Praticare attività fisica, assumere integratori di vitamina D e di calcio, smettere di fumare ed evitare un consumo eccessivo di alcol sono misure consigliate agli uomini sottoposti a terapia ormonale per contribuire a minimizzare i sintomi.

Nei soggetti con tumore della prostata metastatico, la terapia ormonale può risultare inefficace dopo qualche anno. Se il tumore progredisce nonostante la terapia ormonale, l’aspettativa di vita del soggetto è solo di qualche anno.

Altri farmaci

Il tumore che non risponde alla terapia ormonale volta a ridurre significativamente i livelli di testosterone è chiamato tumore della prostata ormonorefrattario (castrate-resistant prostate cancer, CRPC). Il docetaxel, un farmaco chemioterapico, può prolungare la vita nei casi di resistenza alla terapia ormonale.

Recentemente, si sono resi disponibili molti altri trattamenti che possono prolungare la sopravvivenza e vengono impiegati precocemente rispetto a prima per trattare i soggetti con CRPC. Questi trattamenti includono sipuleucel-T (un vaccino mirato alle cellule cancerose prostatiche), abiraterone, enzalutamide e apalutamide (tipi di terapie ormonali orali), cabazitaxel (un farmaco chemioterapico) e inibitori della poli (ADP-riboso) polimerasi (PARP) nei pazienti con CRPC con difetti della riparazione del DNA o mutazioni di BRCA1/2. Il radio-223 può prolungare l’aspettativa di vita evitando l’insorgenza di determinate complicanze dovute alle metastasi ossee (come il danno al midollo spinale). Sono oggetto di ricerca anche dei nuovi trattamenti con piccoli radioligandi molecolari che hanno come target l’antigene di membrana prostatico specifico (prostate-specific membrane antigen, PSMA).

I farmaci utilizzati per il trattamento dell’osteoporosi, come acido zoledronico e denosumab possono essere usati per rinforzare le ossa indebolite dal tumore o dalla terapia ormonale, che ha questa tendenza. Questi farmaci aiutano a trattare e prevenire problemi come il dolore e la facilità a riportare fratture.

Tabella
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Common Methods and Strategies for Treating Prostate Cancer

Caratteristiche del tumore

Strategia terapeutica

Metodo di trattamento

Cancro, confinato alla prostata nei soggetti con elevata aspettativa di vita

Trattamento curativo (per la rimozione di tutte le tracce del cancro)

Intervento chirurgico o radioterapia

Tumore di piccole dimensioni, a crescita lenta, confinato alla prostata nei soggetti con una bassa aspettativa di vita

Sorveglianza attiva (per monitorare e controllare la comparsa di sintomi o alterazioni del tumore, iniziando il trattamento solo ove necessario)

Nessun trattamento

Tumore di grandi dimensioni o in rapida evoluzione, confinato alla prostata

Trattamento curativo

Intervento chirurgico o radioterapia

Tumore diffuso alle aree esterne alla prostata, ma non in sedi distanti

Trattamento curativo

Radioterapia

Tumore diffuso

Trattamento palliativo (mirato a rallentare la progressione e alleviare i sintomi, con eventuale prolungamento della sopravvivenza pur senza risoluzione della malattia)

Ormonoterapia o chemioterapia

Tumore che smette di rispondere alla terapia ormonale (tumore della prostata ormonorefrattario)

Trattamento palliativo

Chemioterapia, nuove terapie ormonali, sipuleucel-T, PARPi (inibitore della poli [ADP-riboso] polimerasi) o radio-223

Follow-up

Dopo avere intrapreso tutte le forme di terapia vengono misurati i livelli di PSA a intervalli regolari (generalmente ogni 3-4 mesi per il primo anno e successivamente ogni 6 mesi per il resto della vita). Entro 1 mese dall’intervento chirurgico non deve essere rilevato PSA nel sangue. Dopo radioterapia il livello di PSA diminuisce più lentamente e generalmente non può essere rilevato, rimanendo stabilmente basso. Un aumento dei livelli di PSA può indicare una recidiva del tumore.

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