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Panoramica sul dolore

Di

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Ultima revisione/verifica completa apr 2020| Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

Il dolore è una sensazione sgradevole che segnala una lesione effettiva o possibile.

Il dolore è il motivo più comune di consultazione medica.

Può essere acuto o sordo, continuo o intermittente, trafittivo o moderato. Talvolta il dolore è molto difficile da descrivere. Può essere avvertito in una sola zona o su una superficie estesa e l’intensità può variare da lieve a intollerabile.

La resistenza al dolore è altamente variabile da persona a persona. Un individuo può non riuscire a sopportare il dolore di un piccolo taglio o di una contusione, mentre un altro riesce a sopportare piuttosto bene il dolore provocato da un incidente grave o da una ferita da taglio. La tolleranza al dolore varia con l’umore, la personalità e le circostanze. In un momento di eccitazione durante una competizione atletica, un atleta può non accorgersi di una contusione grave, ma è probabile che ne avverta il dolore al termine della gara, soprattutto se la sua squadra ha perso la sfida.

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In primo piano: l’invecchiamento Dolore

Il dolore è comune negli anziani. Tuttavia, invecchiando le persone se ne lamentano meno. Il motivo può essere una diminuzione della sensibilità corporea al dolore o un atteggiamento più stoico nei confronti dello stesso. Alcune persone anziane pensano erroneamente che il dolore sia una parte inevitabile dell’invecchiamento e quindi lo minimizzano o non lo riferiscono.

La causa più comune è un disturbo muscoloscheletrico. Tuttavia, molti anziani soffrono di dolore cronico, che può avere diverse cause.

Gli effetti del dolore possono essere più gravi per gli anziani:

  • Il dolore cronico può impedire le azioni normali e renderli più dipendenti dagli altri.

  • Possono dormire meno e sentirsi stanchi.

  • Possono perdere l’appetito, rischiando la denutrizione.

  • Il dolore può impedire loro di interagire con gli altri e di uscire. Di conseguenza, possono isolarsi e diventare depressi.

  • Il dolore può renderli meno attivi. La mancanza di attività può portare a una perdita di forza muscolare e di flessibilità, rendendo le attività ancora più difficili e aumentando il rischio di cadute.

Anziani e antidolorifici

Gli anziani presentano maggiori rischi dei giovani di soffrire degli effetti collaterali dei farmaci antidolorifici (analgesici) e alcuni effetti collaterali rischiano di essere più gravi. Questi farmaci possono rimanere a lungo nel corpo e gli anziani possono essere più sensibili a essi. Molti anziani assumono parecchi farmaci, aumentando la possibilità di interazione di un farmaco con gli analgesici. Tali interazioni possono ridurre l’efficacia di uno dei farmaci oppure aumentare il rischio di effetti collaterali.

Le persone anziane hanno più probabilità di sviluppare disturbi che aumentano il rischio di effetti collaterali dovuti agli analgesici.

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’ibuprofene o il naprossene, possono avere effetti collaterali. Il rischio di avariati effetti collaterali è maggiore negli anziani, in particolare se presentano diversi altri disturbi o se assumono FANS a dosi elevate. Ad esempio, gli anziani sono più inclini ad avere una malattia al cuore o ai vasi sanguigni (cardiovascolare) o fattori di rischio di malattie cardiovascolari. Per i soggetti con questi disturbi o fattori di rischio, l’assunzione di FANS aumenta il rischio di avere un attacco cardiaco o un ictus e di sviluppare coaguli di sangue nelle gambe o insufficienza cardiaca.

I FANS possono danneggiare i reni. Tale rischio è maggiore per le persone anziane perché i reni tendono a funzionare meno bene con l’avanzare dell'età. Il rischio di danno renale è maggiore anche per i soggetti con una malattia renale, insufficienza cardiaca o una malattia epatica, che sono più comuni tra gli anziani.

Gli anziani sviluppano con maggiore probabilità ulcere o emorragie nel tratto digerente quando assumono FANS. Il medico può prescrivere un farmaco che aiuti a proteggere il tratto digerente da questi danni, come per esempio gli inibitori della pompa protonica (come l’omeprazolo) e il misoprostolo.

Quando gli anziani assumono FANS, devono informarne il proprio medico, che valuterà regolarmente la presenza di effetti collaterali. I medici raccomandano inoltre quanto segue per gli anziani, se possibile:

  • Assunzione di basse dosi di FANS

  • Assunzione di questi farmaci solo per un breve periodo di tempo

  • Pause nell’uso dei FANS

Gli oppioidi hanno più probabilità di causare problemi negli anziani, che sembrano essere più sensibili a questi farmaci rispetto ai giovani. Assumendo un oppioide per brevi periodi alcuni anziani ottengono una riduzione del dolore e conseguentemente un miglioramento del funzionamento fisico, ma possono anche lamentare un deterioramento della funzione intellettiva, che causa talvolta uno stato confusionale.

Gli oppioidi aumentano inoltre il rischio di cadute e provocano stipsi e ritenzione urinaria, che tendono ad essere più problematiche negli anziani.

I problemi di abuso di oppioidi sono in aumento da vari anni.

Gli anziani hanno più probabilità di essere affetti da malattie o di assumere farmaci che rendono più predisposti a sviluppare effetti collaterali da oppioidi, come per esempio:

  • Compromissione della funzione mentale: Gli oppioidi possono aggravare una funzione mentale già compromessa.

  • Disturbi respiratori (come broncopneumopatia cronica ostruttiva o apnea ostruttiva del sonno): gli oppiacei possono causare il rallentamento della respirazione di un soggetto (detta depressione respiratoria) o addirittura bloccarla (il cosiddetto arresto respiratorio). L’arresto respiratorio è spesso la causa del decesso nei casi di overdose. Avere una malattia respiratoria aumenta il rischio di depressione respiratoria, arresto respiratorio e decesso da oppioidi.

  • Disturbi renali o epatici: nei soggetti con un disturbo renale o epatico, l’organismo non è in grado di elaborare ed eliminare normalmente gli oppioidi. Di conseguenza, i farmaci possono accumularsi, aumentando il rischio di overdose.

  • Uso di altri sedativi: i sedativi, tra cui le benzodiazepine (come diazepam, lorazepam e clonazepam), possono interagire con gli oppioidi e rendere i soggetti estremamente sonnolenti e causare capogiri. Sia gli oppioidi sia i sedativi rallentano la respirazione, e questo effetto peggiora se vengono assunti assieme.

Per ridurre il rischio di effetti collaterali, in particolare con gli oppioidi, i medici cominciano a prescrivere dosi basse alle persone anziane. La dose viene aumentata gradatamente in base ai bisogni e gli effetti vengono tenuti sotto controllo. I medici scelgono anche gli analgesici che hanno minori effetti collaterali sugli anziani. Ad esempio, il paracetamolo viene solitamente preferito ai FANS per trattare il dolore da lieve a moderato senza infiammazione. Alcuni FANS (indometacina e ketorolac) e alcuni oppioidi (come la pentazocina) non vengono solitamente somministrati agli anziani a causa del rischio di effetti collaterali. Se gli oppioidi sono necessari, la buprenorfina può essere una buona opzione, specialmente per i soggetti anziani con una patologia renale, poiché può avere un rischio inferiore di effetti collaterali rispetto ad altri oppioidi.

Molti anziani si preoccupano comprensibilmente del rischio di dipendenza da oppioidi. Tuttavia, il rischio è basso se un soggetto assume gli oppioidi come prescritto, se vengono prescritti bassi dosaggi e se il loro uso è monitorato da un unico operatore sanitario o da un team di operatori sanitari che forniscono al paziente un’assistenza coordinata. Il rischio aumenta in caso di trascorsi di dipendenza o quando un familiare stretto ha avuto problemi di dipendenza da alcol, oppioidi o altri farmaci.

I trattamenti non farmacologici e il sostegno degli assistenti e della famiglia possono a volte aiutare le persone anziane a gestire il dolore e a ridurre il bisogno di analgesici.

Vie del dolore

Il dolore dovuto a una lesione inizia al livello di particolari recettori diffusi sulla superficie corporea. Questi recettori del dolore inviano messaggi come impulsi elettrici lungo le fibre nervose al midollo spinale e, successivamente, all’encefalo. Talvolta, il segnale evoca una risposta riflessa (vedere la figura Arco riflesso: semplicissimo). Quando il segnale rilevato raggiunge il midollo spinale, viene immediatamente rinviato lungo le fibre nervose motorie alla sede di origine del dolore, stimolando la contrazione muscolare senza coinvolgere il cervello. Per esempio, quando una persona, inavvertitamente, tocca qualcosa di molto caldo, immediatamente si ritrae. Questa reazione riflessa contribuisce a evitare un danno permanente. Inoltre, il segnale doloroso viene inviato al cervello. Solo quando il cervello analizza il segnale rilevato e lo riconosce come dolore, la persona ne diventa consapevole.

I recettori del dolore e le rispettive vie nervose differiscono nelle diverse parti del corpo. Per tale ragione, la sensazione di dolore varia in rapporto al tipo e alla localizzazione della lesione. Per esempio, i recettori del dolore cutanei sono numerosi e in grado di trasmettere informazioni precise, come la sede della lesione e la presenza di una causa acuta, come una ferita da taglio, oppure un dolore sordo come un danno da pressione, calore, freddo o prurito. Al contrario, i recettori del dolore situati a livello interno, come nell’intestino, sono scarsi e imprecisi. L’intestino può essere perforato, tagliato o bruciato senza produrre un segnale doloroso. Tuttavia, la trazione e la pressione possono causare gravi dolori intestinali, anche da cause relativamente innocue, come la presenza di gas intestinale intrappolato. Il cervello non può riconoscere la fonte precisa del dolore intestinale, che è difficile da localizzare ed è probabile che venga percepito in una zona molto estesa.

Arco riflesso: nessun coinvolgimento del cervello

Un arco riflesso rappresenta il percorso seguito da un riflesso nervoso, come il riflesso rotuleo.

  • 1. Un colpo sul ginocchio stimola i recettori sensoriali, generando un segnale nervoso. Il segnale si trasmette lungo un nervo fino al midollo spinale.

  • 2. Nel midollo spinale, il segnale viene trasmesso dal nervo sensoriale al nervo motorio.

  • 3. Il nervo motorio invia il segnale a un muscolo della coscia.

  • 4. Il muscolo si contrae, determinando l’estensione della gamba.

  • 5. L’intero riflesso si attua senza coinvolgere il cervello.

Arco riflesso: nessun coinvolgimento del cervello

Talvolta il dolore avvertito in una zona del corpo non corrisponde esattamente alla sede del problema, in quanto si tratta di un dolore riferito da un’altra zona. Il dolore può essere riferito, in quanto i segnali provenienti da parecchie aree dell’organismo spesso viaggiano attraverso le stesse vie nervose nell’encefalo e nel midollo spinale. Per esempio, il dolore da infarto può essere avvertito al collo, alle mascelle, alle braccia o all’addome. Il dolore da colecistite può essere percepito in sede interscapolare.

Cos’è il dolore riferito?

Il dolore percepito in una determinata regione del corpo non sempre corrisponde alla sede del problema, poiché il dolore può essere riferito in quel punto, ma provenire da un’altra zona. Per esempio, il dolore provocato da un infarto può essere percepito come se provenisse dal braccio, poiché le informazioni sensoriali provenienti dal cuore e dall’arto viaggiano lungo gli stessi percorsi neuronali nel midollo spinale.

Cos’è il dolore riferito?

Dolore acuto e cronico

Il dolore può essere acuto o cronico. Il dolore acuto ha un esordio improvviso e di solito non dura a lungo (giorni, settimane o talvolta pochi mesi). Il dolore cronico si protrae per molti mesi o anni.

Quando è intenso, il dolore acuto può causare ansia, tachicardia, frequenza respiratoria accelerata, ipertensione arteriosa, sudorazione e pupille dilatate. Solitamente, il dolore cronico non ha questi effetti, ma può manifestarsi con altri problemi, come depressione, disturbi del sonno, diminuzione di energia, appetito scarso, perdita di peso, ridotto desiderio sessuale e perdita di interesse per le attività.

Cause

Tipi di dolore diversi hanno cause diverse.

Il dolore nocicettivo deriva dalla stimolazione dei recettori del dolore. Esso è provocato da una lesione tissutale. La maggior parte del dolore, in particolare quello acuto, è di tipo nocicettivo.

Il dolore neuropatico deriva da un danno o una disfunzione dell’encefalo o del midollo spinale (sistema nervoso centrale) oppure dei nervi esterni al cervello e al midollo spinale (sistema nervoso periferico). Può manifestarsi quando

Nel diabete, i nervi esterni al cervello e al midollo spinale (nervi periferici) sono danneggiati. I sintomi includono intorpidimento, formicolio e dolore alle dita dei piedi, ai piedi e talvolta alle mani.

Nella nevralgia posterpetica, la zona dove è comparsa la prima eruzione cutanea diventa dolorante e dolente al tatto.

Il dolore nocicettivo, il dolore neuropatico o entrambi possono essere parte del dolore acuto o di quello cronico. Per esempio, la lombalgia cronica e la maggior parte dei dolori oncologici sono causati principalmente da una continua stimolazione dei recettori del dolore (dolore nocicettivo). Ma in questi disturbi, il dolore può anche derivare da un danno nervoso (dolore neuropatico).

Anche i fattori psicologici possono contribuire al dolore. I fattori psicologici spesso influiscono sul modo in cui le persone avvertono il dolore e sull’intensità percepita, ma sono raramente l’unica causa del dolore.

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