Il dolore è una sensazione sgradevole che segnala una lesione effettiva o possibile.
Il dolore è il motivo più comune per cui le persone richiedono assistenza medica.
Può essere acuto o sordo, continuo o intermittente, trafittivo o moderato. Talvolta il dolore è molto difficile da descrivere. Può essere avvertito in una sola zona o su una superficie estesa e l’intensità può variare da lieve a intollerabile.
La resistenza al dolore è altamente variabile da persona a persona. Un individuo può avere difficoltà a tollerare il dolore di un piccolo taglio o una contusione, mentre un altro riesce a tollerare il dolore provocato da un incidente grave o da una ferita da arma da taglio. La tolleranza al dolore varia con l’umore, la personalità e le circostanze. In un momento di eccitazione durante una competizione atletica, un atleta può non accorgersi di una contusione grave, ma è probabile che ne avverta il dolore al termine della gara, soprattutto se la sua squadra ha perso la sfida.
Primo piano sull’invecchiamento: Dolore
Le patologie che causano dolore sono comuni tra gli anziani. Tuttavia, invecchiando le persone se ne lamentano meno. Il motivo può essere una diminuzione della sensibilità corporea al dolore o un atteggiamento più stoico nei confronti dello stesso. Alcune persone anziane pensano erroneamente che il dolore sia una parte inevitabile dell’invecchiamento e quindi lo minimizzano o non lo riferiscono. La causa più comune di dolore è un disturbo muscoloscheletrico. Tuttavia, molti anziani soffrono di dolore cronico, che può avere diverse cause. Gli effetti del dolore possono essere più gravi per gli anziani:
Anziani e antidolorifici Gli anziani presentano maggiori rischi dei giovani di soffrire degli effetti collaterali dei farmaci antidolorifici (analgesici) e alcuni effetti collaterali rischiano di essere più gravi. Questi farmaci possono rimanere a lungo nel corpo e gli anziani possono essere più sensibili a essi. Molti anziani assumono parecchi farmaci, aumentando la possibilità di interazione di un farmaco con gli analgesici. Tali interazioni possono ridurre l’efficacia di uno dei farmaci oppure aumentare il rischio di effetti collaterali. Le persone anziane hanno più probabilità di sviluppare problemi di salute che aumentano il rischio di effetti collaterali dovuti agli analgesici. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’ibuprofene o il naprossene, possono avere effetti collaterali. Il rischio di avariati effetti collaterali è maggiore negli anziani, in particolare se presentano diversi altri disturbi o se assumono FANS a dosi elevate. Ad esempio, gli anziani sono più inclini ad avere una malattia al cuore o ai vasi sanguigni (cardiovascolare) o fattori di rischio di malattie cardiovascolari. Per i soggetti con questi disturbi o fattori di rischio, l’assunzione di FANS aumenta il rischio di avere un attacco cardiaco o un ictus e di sviluppare coaguli di sangue nelle gambe o insufficienza cardiaca. I FANS possono danneggiare i reni. Tale rischio è maggiore per le persone anziane perché i reni tendono a funzionare meno bene con l’avanzare dell'età. Il rischio di danno renale è maggiore anche per i soggetti con una malattia renale, insufficienza cardiaca o una malattia epatica, che sono più comuni tra gli anziani. Gli anziani sviluppano con maggiore probabilità ulcere o emorragie nel tratto digerente quando assumono FANS. Il medico può prescrivere un farmaco che aiuti a proteggere il tratto digerente da questi danni, come per esempio gli inibitori della pompa protonica (come l’omeprazolo) e il misoprostolo. Quando gli anziani assumono FANS, devono informarne il proprio medico, che valuterà regolarmente la presenza di effetti collaterali. I medici raccomandano inoltre quanto segue per gli anziani, se possibile:
Gli oppioidi hanno più probabilità di causare problemi negli anziani, che sembrano essere più sensibili a questi farmaci rispetto ai giovani. Assumendo un oppioide per brevi periodi alcuni anziani ottengono una riduzione del dolore e conseguentemente un miglioramento del funzionamento fisico, ma possono anche lamentare un deterioramento della funzione intellettiva, che causa talvolta uno stato confusionale. Inoltre, gli oppioidi aumentano il rischio di cadute e la loro assunzione prolungata può aumentare il rischio di osteoporosi e fratture. Gli oppioidi provocano stipsi e ritenzione urinaria, che tendono ad essere più problematiche negli anziani. Gli anziani hanno più probabilità di essere affetti da malattie o di assumere farmaci che rendono più predisposti a sviluppare effetti collaterali da oppioidi, come per esempio:
Gli oppioidi possono inoltre causare dipendenza e assuefazione. I medici di solito trattano il dolore con analgesici che hanno minori effetti collaterali sugli anziani. Ad esempio, il paracetamolo viene solitamente preferito ai FANS per trattare il dolore da lieve a moderato senza infiammazione. Alcuni FANS (indometacina e ketorolac) e alcuni oppioidi (come la pentazocina) non vengono solitamente somministrati agli anziani a causa del rischio di effetti collaterali. Se gli oppioidi sono necessari, i medici inizialmente somministrano una dose bassa alle persone anziane. La dose viene aumentata gradatamente in base ai bisogni e gli effetti vengono tenuti sotto controllo. La buprenorfina può essere una buona opzione, specialmente per i soggetti anziani con una patologia renale, poiché può avere un rischio inferiore di effetti collaterali rispetto ad altri oppioidi. I trattamenti non farmacologici e il sostegno degli assistenti e della famiglia possono a volte aiutare le persone anziane a gestire il dolore e a ridurre il bisogno di analgesici. |
Vie del dolore
Il dolore dovuto a una lesione inizia al livello di particolari recettori diffusi sulla superficie corporea. Questi recettori del dolore inviano messaggi come impulsi elettrici lungo le fibre nervose al midollo spinale e, successivamente, all’encefalo. Talvolta, il segnale evoca una risposta riflessa (vedere la figura Arco riflesso: semplicissimo). Quando il segnale rilevato raggiunge il midollo spinale, viene immediatamente rinviato lungo le fibre nervose motorie alla sede di origine del dolore, stimolando la contrazione muscolare senza coinvolgere il cervello. Per esempio, quando una persona, inavvertitamente, tocca qualcosa di molto caldo, immediatamente si ritrae. Questa reazione riflessa contribuisce a evitare un danno permanente. Inoltre, il segnale doloroso viene inviato al cervello. Solo quando il cervello analizza il segnale rilevato e lo riconosce come dolore, la persona ne diventa consapevole.
I recettori del dolore e le rispettive vie nervose differiscono nelle diverse parti del corpo. Per tale ragione, la sensazione di dolore varia in rapporto al tipo e alla localizzazione della lesione. Per esempio, i recettori del dolore cutanei sono numerosi e in grado di trasmettere informazioni precise, come la sede della lesione e la presenza di una causa acuta, come una ferita da taglio, oppure un dolore sordo come un danno da pressione, calore, freddo o prurito. Al contrario, i recettori del dolore situati a livello interno, come nell’intestino, sono scarsi e imprecisi. L’intestino può essere perforato, tagliato o bruciato senza produrre un segnale doloroso. Tuttavia, la trazione e la pressione possono causare gravi dolori intestinali, anche da cause relativamente innocue, come la presenza di gas intestinale intrappolato. Il cervello non può riconoscere la fonte precisa del dolore intestinale, che è difficile da localizzare ed è probabile che venga percepito in una zona molto estesa.
Talvolta il dolore avvertito in una zona del corpo non corrisponde esattamente alla sede del problema, in quanto si tratta di un dolore riferito da un’altra zona. Il dolore può essere riferito, in quanto i segnali provenienti da parecchie aree dell’organismo spesso viaggiano attraverso le stesse vie nervose nell’encefalo e nel midollo spinale. Per esempio, il dolore da infarto può essere avvertito al collo, alle mascelle, alle braccia o all’addome. Il dolore da colecistite può essere percepito in sede interscapolare.
Arco riflesso: nessun coinvolgimento del cervello
Un arco riflesso rappresenta il percorso seguito da un riflesso nervoso, come il riflesso rotuleo.
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Cos’è il dolore riferito?
Il dolore percepito in una determinata regione del corpo non sempre corrisponde alla sede del problema, poiché il dolore può essere riferito in quel punto, ma provenire da un’altra zona. Per esempio, il dolore provocato da un infarto può essere percepito come se provenisse dal braccio, poiché le informazioni sensoriali provenienti dal cuore e dall’arto convergono sugli stessi neuroni nel midollo spinale. |
Dolore acuto e cronico
Il dolore può essere acuto o cronico. Il dolore acuto è un dolore che inizia improvvisamente e non dura a lungo (giorni o settimane). Il dolore cronico si protrae per molti mesi o anni.
Quando è intenso, il dolore acuto può causare ansia, tachicardia, frequenza respiratoria accelerata, ipertensione arteriosa, sudorazione e pupille dilatate. Solitamente, il dolore cronico non ha questi effetti, ma può manifestarsi con altri problemi, come depressione, disturbi del sonno, diminuzione di energia, appetito scarso, perdita di peso, ridotto desiderio sessuale e perdita di interesse per le attività.
Cause del dolore
Tipi di dolore diversi hanno cause diverse.
Il dolore nocicettivo deriva dalla stimolazione dei recettori del dolore. Esso è provocato da una lesione tissutale. La maggior parte del dolore, in particolare quello acuto, è di tipo nocicettivo.
Il dolore neuropatico deriva da un danno o una disfunzione dell’encefalo o del midollo spinale (sistema nervoso centrale) oppure dei nervi esterni al cervello e al midollo spinale (sistema nervoso periferico). Può manifestarsi quando
Viene esercitata pressione su un nervo specifico, per esempio da un tumore o da un disco erniato nella colonna, causando lombalgia e/o dolore che si irradia lungo la gamba. La pressione su un nervo del polso può causare la sindrome del tunnel carpale.
I nervi sono danneggiati, come si verifica nel diabete mellito o nella nevralgia posterpetica (dolore successivo al fuoco di Sant’Antonio).
Il cervello e il midollo spinale non elaborano i segnali del dolore in modo normale o qualcosa altera tale elaborazione, come si verifica nel dolore da arto fantasma e nella sindrome da dolore regionale complesso.
Nel diabete, i nervi esterni al cervello e al midollo spinale (nervi periferici) sono danneggiati. I sintomi includono intorpidimento, formicolio e dolore alle dita dei piedi, ai piedi e talvolta alle mani.
Nella nevralgia posterpetica, la zona dove è comparsa la prima eruzione cutanea diventa dolorante e dolente al tatto.
Il dolore nocicettivo, il dolore neuropatico o entrambi possono essere parte del dolore acuto o di quello cronico. Per esempio, la lombalgia cronica e la maggior parte dei dolori oncologici sono causati principalmente da una continua stimolazione dei recettori del dolore (dolore nocicettivo). Ma in questi disturbi, il dolore può anche derivare da un danno nervoso (dolore neuropatico).
Anche fattori psicologici, come la depressione, possono contribuire al dolore. I fattori psicologici spesso influiscono sul modo in cui le persone avvertono il dolore e sull’intensità percepita, ma sono raramente l’unica causa del dolore.
Valutazione del dolore
Per valutare un soggetto con dolore, il medico chiede informazioni sull’evoluzione e le caratteristiche del dolore, nonché sul suo effetto sulla funzionalità del paziente. Le risposte ricevute li aiutano a identificare la causa e a sviluppare una strategia di trattamento. Le domande possono includere:
Dov’è localizzato il dolore?
Com’è il dolore (per esempio, è acuto, sordo, crampiforme)?
Quando è iniziato il dolore? Ci sono stati traumi?
Com’è iniziato il dolore? È iniziato improvvisamente o in modo graduale?
Il dolore è sempre presente o va e viene?
Si manifesta in modo prevedibile dopo determinate attività (come i pasti o uno sforzo fisico) o in alcune posizioni del corpo? Cos’altro aggrava il dolore?
Cosa aiuta ad alleviare il dolore, se esiste qualcosa?
Il dolore influisce sulla capacità di svolgere attività quotidiane o di interagire con gli altri? Influisce sul sonno, sull’appetito e sulla funzione urinaria e intestinale? Se sì, in che modo?
Il dolore influisce sull’umore e sul senso di benessere? Il dolore è accompagnato da una sensazione di depressione o di ansia?
Per valutare la gravità di un dolore, a volte i medici utilizzano una scala compresa tra 0 (assente) e 10 (grave) o chiedono al paziente di descrivere il dolore come lieve, moderato, grave o insopportabile. Per i bambini o per le persone che hanno difficoltà di comunicazione (ad esempio a causa di un ictus), si possono disegnare una serie di facce, da quella che ride a quella che piange, per esprimere la gravità del dolore.
Scale del dolore: Qual è l’intensità del dolore?
Dato che è difficile comunicare la gravità del dolore, i medici spesso utilizzano una scala del dolore per aiutare il soggetto a indicare quanto è grave il dolore. |
Il medico cerca sempre di determinare se la causa del dolore è un disturbo fisico. Molte malattie croniche (quali tumore, artrite, anemia falciforme e malattie infiammatorie intestinali) causano dolore, così come le malattie acute (tra cui ferite, ustioni, lacerazioni muscolari, fratture ossee, stiramenti dei legamenti, appendicite, calcoli renali e attacchi cardiaci).
Il medico utilizza tecniche specifiche per controllare l’origine del dolore. Sposta le braccia e le gambe del paziente in tutta la loro ampiezza di movimento per vedere se il dolore si manifesta. Una lesione, uno stress ripetitivo, il dolore cronico e altri disturbi possono rendere ipersensibili alcune zone del corpo (dette trigger point). Il medico tocca vari punti per vedere se sono trigger point del dolore. Si possono utilizzare vari oggetti (come una chiave smussata e una punta aguzza) per toccare la pelle e verificare eventuali perdite di sensibilità o percezioni anomale.
I medici considerano anche le cause emotive o mentali. I disturbi mentali (come la depressione e l’ansia) possono peggiorare il dolore. Dal momento che l’ansia e la depressione possono derivare dal dolore cronico, può essere difficile distinguere causa ed effetto. Talvolta chi lamenta dolore presenta caratteristiche evidenti di disturbi psicologici senza i segni di una patologia che giustifichi il dolore o la sua intensità. Questo dolore è definito dolore psicogeno o psicofisiologico.
Il medico chiede quali farmaci (inclusi i farmaci da banco) e altri trattamenti sono stati utilizzati per trattare il dolore e se sono stati efficaci. Nel caso si sospetti un uso improprio di oppioidi o altre sostanze, è necessaria un’ulteriore valutazione.