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Dolore neuropatico

Di

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic College of Medicine and Science

Ultima revisione/verifica completa apr 2020| Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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I fatti in Breve

Il dolore neuropatico è causato da una lesione o da una disfunzione dei nervi, del midollo spinale o dell’encefalo.

(Vedere anche Panoramica sul dolore).

Il dolore neuropatico può avere varie origini

  • La compressione di un nervo, dovuta ad esempio a un tumore, un’ernia del disco nella colonna vertebrale (che causa lombalgia e/o dolore che si irradia lungo la gamba) o la pressione su un nervo del polso (che causa la sindrome del tunnel carpale)

  • Un danno nervoso, come in caso di disturbi che interessano l’intero organismo (per esempio il diabete mellito) o solo una o alcune parti (per esempio l’herpes zoster)

  • Anomalie o alterazioni dell’elaborazione dei segnali del dolore da parte del cervello e del midollo spinale.

L’elaborazione del dolore è anomala nel dolore da arto fantasma, nella nevralgia posterpetica (dolore successivo all’herpes zoster) e nella sindrome da dolore regionale complesso.

Il dolore neuropatico può contribuire allo sviluppo di ansia e/o depressione, che a loro volta possono peggiorare il dolore.

Il dolore neuropatico può insorgere anche dopo trattamenti chirurgici, come la rimozione di una mammella (mastectomia) o la chirurgia polmonare (toracotomia).

Sintomi

Il dolore neuropatico può essere percepito come una sensazione di bruciore o di formicolio, oppure come uno stato di ipersensibilità al tatto o al freddo. L’ipersensibilità al tatto prende il nome di allodinia. Perfino un tocco lieve può essere doloroso.

A volte il dolore neuropatico è profondo e lancinante.

Se è il movimento a provocare dolore, la persona può essere riluttante a muovere la parte dolorosa del corpo. In tal caso, i muscoli che controllano la parte dolorante possono atrofizzarsi e il movimento può diventare più limitato.

Il dolore continua ad essere avvertito anche dopo la risoluzione della causa che lo origina, perché le strutture del sistema nervoso sono cambiate, diventando più sensibili al dolore.

Diagnosi

  • Valutazione medica

  • Talvolta esami per escludere altri disturbi

I medici basano la diagnosi del dolore neuropatico principalmente sui seguenti fattori:

  • Sintomi

  • La probabilità di una lesione a un nervo

  • Risultati dell’esame medico

A seconda dei sintomi, i medici possono condurre degli esami per controllare la presenza di disturbi che potrebbero causare il dolore. Tali esami possono comprendere la risonanza magnetica per immagini (RMI), studi della conduzione nervosa ed elettromiografia (EMG) ed esami del sangue. Gli studi della conduzione nervosa e l'EMG aiutano il medico a stabilire se il dolore sia dovuto a un problema muscolare o nervoso.

Trattamento

  • Farmaci (come antidolorifici, antidepressivi e anticonvulsivanti)

  • Fisioterapia e/o terapia occupazionale

  • Trattamento chirurgico se necessario

  • Stimolazione del midollo spinale o dei nervi

  • Il blocco di un nervo

Comprendere la natura del dolore neuropatico e cosa aspettarsi spesso aiuta le persone a sentirsi maggiormente in controllo e in grado di gestire meglio il dolore.

Il trattamento del dolore neuropatico può variare a seconda del disturbo specifico che lo causa. Per esempio, se la causa è il diabete, un migliore controllo dei livelli di glicemia può aiutare a rallentare la progressione del danno nervoso alla base del dolore.

Spesso, il trattamento del dolore neuropatico inizia con dei farmaci. Se presenti, vengono trattati fin dall’inizio anche i fattori psicologici che possono contribuire al dolore, come ansia e depressione.

Farmaci

Per diminuire il dolore neuropatico possono venire prescritti antidolorifici (analgesici).

Gli antidolorifici utilizzati per trattare il dolore neuropatico includono i seguenti:

  • Gli adiuvanti analgesici sono farmaci che cambiano il modo in cui i nervi elaborano il dolore, influenzando pertanto la sua intensità. Molti di questi farmaci servono solitamente a trattare altri problemi (come le convulsioni o la depressione), ma hanno dimostrato di alleviare talvolta il dolore, compreso quello neuropatico. Questi farmaci includono antidepressivi e anticonvulsivanti, comunemente utilizzati per trattare il dolore neuropatico.

  • Gli analgesici oppioidi alleviano parzialmente il dolore neuropatico in alcuni soggetti, ma il rischio di effetti collaterali è generalmente superiore a quello degli adiuvanti analgesici.

  • I farmaci applicati alla cute (farmaci per uso topico), come una crema a base di capsaicina o un cerotto contenente lidocaina (un anestetico locale), possono essere efficaci.

Tuttavia, i farmaci spesso ottengono un sollievo solo parziale del dolore e tipicamente solo in meno della metà di chi soffre di dolore neuropatico.

Fisioterapia e terapia occupazionale

La fisioterapia e la terapia occupazionale aiutano i pazienti a:

  • Continuare a muovere la parte dolorante, prevenendo pertanto l’atrofizzazione dei muscoli

  • Migliorare o mantenere l’ampiezza di movimento delle articolazioni

  • Funzionare meglio

  • Ridurre la sensibilità al dolore della zona interessata

Altri trattamenti

Se il dolore deriva da traumi che determinano una pressione su un nervo, potrebbe essere necessario il trattamento chirurgico.

In alcuni tipi di dolore neuropatico cronico può essere utile l’elettrostimolazione (mediante elettrodi collocati sulla colonna vertebrale o su altre zone). Nella stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS), si utilizza una leggera corrente elettrica applicata attraverso degli elettrodi posti sulla superficie cutanea. Spesso, alle persone viene insegnato a usare il dispositivo per la TENS, in modo da utilizzarlo al bisogno.

La stimolazione del nervo periferico comporta il posizionamento degli elettrodi sotto la cute per stimolare un unico nervo periferico. (I nervi periferici sono quelli esterni al cervello e al midollo spinale.) Gli elettrodi sono spesso più efficace rispetto alla TENS per il dolore neuropatico, ma il posizionamento sotto la cute è una procedura invasiva perché richiede l’esecuzione di piccoli tagli nella cute.

La stimolazione midollare è usata comunemente per alleviare il dolore neuropatico in persone con danno di un nervo dopo chirurgia dorsale o con sindrome da dolore regionale complesso. Questo trattamento prevede l’impianto di uno stimolatore midollare sotto pelle, di solito in un gluteo o nell’addome. In modo simile ai pacemaker cardiaci, questo strumento genera impulsi elettrici. Piccoli fili (cavi) del dispositivo vengono posizionati nello spazio circostante il midollo spinale (spazio epidurale). I cavi trasmettono impulsi al midollo spinale. Gli impulsi cambiano il modo in cui i segnali dolorosi vengono inviati al cervello, cambiando pertanto il modo in cui vengono percepiti i sintomi spiacevoli.

I blocchi di un nervo sono utilizzati per interrompere il percorso di un nervo che trasmette o amplifica i segnali del dolore. I blocchi di un nervo possono essere utilizzati in persone con grave e persistente dolore non alleviato da farmaci. Si possono usare varie tecniche:

  • Iniezione di un anestetico locale nell’area circostante i nervi per impedire che inviino i segnali dolorosi (i medici si avvalgono solitamente dell’ecografia per localizzare i nervi da trattare)

  • Iniezione nella zona circostante aggregati di cellule nervose chiamati gangli, per aiutare a regolare la trasmissione dei segnali del dolore

  • Iniezione di una sostanza caustica (come un fenolo) in un nervo per distruggerlo

  • Congelamento di un nervo (la cosiddetta crioterapia)

  • Bruciatura di un nervo con una sonda a radiofrequenza

Dolore da arto fantasma

Il

dolore da arto fantasma è dolore che sembra provenire da una parte amputata del corpo, solitamente un arto. Differisce dalla sensazione di arto fantasma, ovvero la sensazione che l’arto amputato sia ancora presente, una sensazione molto più comune.

Il dolore da arto fantasma non può essere causato da un problema all’arto. Piuttosto è causato da un cambiamento nel sistema nervoso sopra al punto di amputazione dell’arto. Ma il cervello interpreta male i segnali nervosi come se provenissero dall’arto amputato. Spesso, il dolore si avverte a livello delle dita dei piedi, della caviglia e del piede di un arto amputato o alle dita e alla mano di un braccio amputato. Il dolore può simulare una sensazione di spremitura, bruciore o schiacciamento, ma spesso è diverso da qualsiasi altra sensazione precedente. In alcune persone, il dolore da arto fantasma tende a ridursi con il passare del tempo ma, in altri casi, può persistere.

Trattamento

  • Massaggio

  • Talvolta, farmaci

  • Terapia dello specchio

Il massaggio della parte restante (parte residua) dell’arto talvolta allevia il dolore da arto fantasma. Se il massaggio è inefficace, è possibile assumere antidolorifici (analgesici).

In genere vengono utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), paracetamolo o adiuvanti analgesici, come nortriptilina o duloxetina (antidepressivi) o gabapentin o pregabalin (farmaci anticonvulsivanti). Tuttavia, a volte sono necessari degli antidolorifici oppioidi. Se gli antidolorifici oppioidi non alleviano il dolore o se il soggetto necessita di assumere oppioidi per un lungo periodo, è possibile richiedere a uno specialista del dolore di supervisionare il trattamento.

Il trattamento può prevedere l’uso di dispositivi meccanici (come un vibratore), di ultrasuoni e della stimolazione midollare. La stimolazione midollare comporta l’impianto chirurgico di uno stimolatore midollare (un dispositivo che genera impulsi elettrici) sotto la cute, di solito nel gluteo o nell’addome. Piccoli fili (cavi) del dispositivo vengono posizionati nello spazio circostante il midollo spinale (spazio epidurale). Questi impulsi modificano il modo in cui i segnali dolorosi vengono inviati al cervello, cambiando pertanto il modo in cui vengono percepiti i sintomi spiacevoli.

Altri trattamenti non farmacologici che possono aiutare sono la stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) e l’agopuntura.

La terapia dello specchio può essere utile. Un operatore sanitario insegna ai pazienti come usare questa terapia. Il paziente si siede con un grande specchio di fronte all’arto sano e nasconde l’arto assente. Lo specchio riflette l’immagine dell’arto sano, dando al soggetto l’impressione di avere due arti normali. Il paziente viene quindi invitato a muovere l’arto sano guardando la propria immagine riflessa. In questo modo ha la sensazione di muovere due arti normali. Ripetendo questo esercizio 30 minuti al giorno per 4 settimane, il dolore può diminuire notevolmente. Questa terapia modifica i percorsi cerebrali che interpretano i segnali del dolore nell’organismo.

Nevralgia posterpetica

La nevralgia posterpetica è dolore che deriva dall’herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio, che provoca infiammazione del tessuto nervoso), ma si manifesta solo dopo la guarigione dello stesso.

L’herpes zoster è causato dalla riattivazione del virus della varicella-zoster, responsabile della varicella. Nella nevralgia posterpetica, alcune persone affette da herpes zoster continuano ad accusare dolore (nevralgia posterpetica) per molto tempo dopo che l’eruzione cutanea si è risolta.

Le cause della nevralgia posterpetica sono sconosciute, ma sembra svilupparsi con maggiore probabilità se l’eruzione cutanea dell’herpes zoster è grave, se l’herpes zoster si sviluppa a un’età più avanzata e se colpisce determinate aree corporee. Ad esempio, se l’herpes zoster colpisce il viso, la comparsa di una nevralgia posterpetica è più probabile che se l’herpes zoster colpisce il tronco.

Il dolore può essere avvertito come una combinazione dei seguenti:

  • Dolore profondo o bruciore costante

  • Dolore elettrico acuto, intermittente e imprevedibile

  • Ipersensibilità al tatto o al freddo

La zona dove è comparsa la prima eruzione cutanea diventa dolorante e dolente al tatto.

Questo dolore può essere debilitante. Il dolore può scomparire entro qualche mese oppure persistere per anni.

La vaccinazione con il vaccino anti-herpes zoster può contribuire a ridurre il rischio di contrarre l’herpes zoster. Un nuovo vaccino contro l’herpes zoster ne ha sostituito uno vecchio e offre protezione più a lungo, persino nei soggetti il cui sistema immunitario è indebolito. Può inoltre contribuire a ridurre il rischio di nevralgia posterpetica nelle persone che contraggono l’herpes zoster nonostante siano vaccinate.

Nessun trattamento è sempre efficace. Il trattamento della nevralgia posterpetica può prevedere

  • Antidolorifici (analgesici)

  • Adiuvanti analgesici, compresi alcuni farmaci anticonvulsivanti (come gabapentin e pregabalin) e antidepressivi (come amitriptilina)

  • Pomata o cerotto a base di lidocaina, applicati sulla zona colpita

  • Crema a base di capsaicina applicata sull’area colpita dopo averla anestetizzata con lidocaina

  • Iniezione di tossina botulinica A nell’area colpita

A volte sono necessari analgesici oppioidi.

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