Trasudato

Insufficienza cardiaca

Versamenti bilaterali nell'81%; lato destro nel 12%; lato sinistro nel 7% †

Con insufficienza ventricolare sinistra, vi è un aumento del liquido interstiziale, che attraversa la pleura viscerale ed entra nello spazio pleurico

Cirrosi con ascite (idrotorace epatico)

Versamento pleurico destro nel 70%; lato sinistro nel 15%; bilaterale nel 15%‡

Migrazione del liquido ascitico verso la cavità pleurica attraverso difetti nel diaframma

Il versamento si presenta nel 5% circa dei pazienti con ascite clinicamente evidente

Ipoalbuminemia

Non frequente

Versamenti bilaterali in > 90% dei casi

La pressione oncotica intravascolare diminuisce, il che porta ai versamenti pleurici

Associata a edema o anasarca in altre sedi

Sindrome nefrotica

Solitamente versamenti bilaterali; normalmente sottopolmonare

La riduzione della pressione oncotica intravascolare associata all'ipovolemia provoca trasudazione nello spazio pleurico

Idronefrosi

Passaggio di urina dallo spazio retroperitoneale a quello pleurico, causando urinotorace

Pericardite costrittiva

Aumento della pressione idrostatica EV al lato destro e sinistro

In alcuni pazienti, associato ad anasarca massivo e ascite per un meccanismo simile a quello dell'idrotorace epatico

Atelettasia

Aumenta la pressione intrapleurica negativa

Dialisi peritoneale

Meccanismo simile a quello dell'idrotorace epatico

Liquido pleurico con caratteristiche simili al paziente dializzato

Polmone incarcerato

Un incarceramento con una cotenna fibrosa con aumento della pressione intrapleurica negativa

Può essere un versamento essudativo o borderline

Sindrome da aumentata permeabilità capillare

Rara

Accompagnata da anasarca e versamento pericardico

Mixedema (ipotiroidismo)

Versamento presente in circa il 5%

Solitamente trasudato qualora sia presente anche un versamento pericardico, a causa di elevate pressioni idrostatiche; trasudato o essudato se il versamento pleurico è isolato

Essudato

Polmonite (versamento parapneumonico)

Può essere non complicato (non francamente infettivo), o complicato da loculazioni o da settazioni, o purulento (empiema)

La toracentesi è necessaria per la diagnosi differenziale

La chimica del liquido pleurico mostra tipicamente LDH molto elevati (p. es., > 900 U/L [15 microkat/L]) e bassi livelli di glucosio

Carcinoma

Più comunemente cancro del polmone, cancro al seno, o linfoma ma possibile con qualsiasi tumore metastatico alla pleura

Generalmente causa un dolore toracico sordo

Embolia polmonare

Versamento presente in circa il 30% dei casi:

Quasi sempre essudativo; emorragico in < 50%

Si sospetta l'embolia polmonare quando la dispnea è sproporzionata rispetto all'entità del versamento

Infezione virale

Versamento generalmente piccolo con o senza infiltrato parenchimale

Prevalentemente sintomi sistemici piuttosto che sintomi polmonari

Intervento di bypass aorto-coronarico

Versamento sinistro o maggiore a sinistra nel 73%; bilaterale e bilanciato nel 20%, versamento destro o maggiore a destra nel 7% dei casi

> 25% dell'emitorace è occupato da liquido 30 giorni dopo l'intervento nel 10% dei pazienti

I versamenti ematici correlati all'emorragia postoperatoria tendono a risolversi

I versamenti non ematici tendono a ripresentarsi; eziologia sconosciuta, ma probabilmente su base immunologica

Tubercolosi

Versamento solitamente monolaterale e omolaterale agli infiltrati parenchimali se presenti

Versamento dovuto a una reazione da ipersensibilità alla proteina della tubercolosi

Gli esami colturali per tubercolosi eseguiti dal liquido pleurico sono positivi < 20%

In genere, il livello di glucosio nel liquido pleurico è basso (nel range basso, quasi normale) rispetto al glucosio sierico

Sarcoidosi

Versamento in 1-2%

Sarcoidosi parenchimale diffusa e spesso sarcoidosi extratoracica

Granulomi pleurici in molti pazienti senza versamento

Liquido pleurico a predominanza linfocitaria

Uremia

Versamento in circa il 3%

In > 50%, sintomi secondari al versamento: più comunemente febbre (50%), dolore toracico (30%), tosse (35%) e dispnea (20%)

Diagnosi di esclusione

Ascesso sottodiaframmatico

Provoca versamento sottopolmonare consensuale

Neutrofili predominanti nel liquido pleurico

pH e glucosio normale

Infezione da HIV

Molti fattori eziologici possibili: polmoniti (versamento parapneumonico), tra cui polmonite da Pneumocystis jirovecii, altre infezioni opportunistiche, tubercolosi e sarcoma di Kaposi polmonare

Artrite reumatoide

È un versamento che si sviluppa di solito nei pazienti anziani affetti da noduli reumatoidi e artrite deformante

Occorre distinguerlo dal versamento parapneumonico (entrambi caratterizzati da basso glucosio, basso pH ed elevata LDH [lactate dehydrogenase])

Lupus eritematoso sistemico

Può essere il primo sintomo del lupus eritematoso sistemico

Frequente con il lupus eritematoso sistemico indotto da farmaci

Diagnosi stabilita con test sierologici ematici, non su liquido pleurico

Medications (farmaci e cure)

Molti farmaci, in particolare la bromocriptina, la nitrofurantoina, il dantrolene, l'interleuchina-2 (IL-2) (per il trattamento del carcinoma a cellule renali e del melanoma), inibitori della tirosina chinasi (p. es., dasatinib), amiodarone, e metisergide

Sindrome dell'iperstimolazione ovarica

Sindrome che si presenta come complicanza all'induzione dell'ovulazione con gonadotropina umana corionica (hCG) e a volte clomifene

Il versamento si sviluppa 7-14 giorni dopo l'iniezione di gonadotropina umana corionica

Versamento destro nel 52%; bilaterale nel 27%

Pancreatite

Acuta: versamento presente in circa il 50%: bilaterale nel 77%; lato sinistro nel 16%; lato destro nell'8%

Versamento dovuto al passaggio trans-diaframmatico di liquido infiammatorio essudativo e all'infiammazione del diaframma

Cronica: versamento del senocosto-frenico da pseudocisti pancreatica attraverso il diaframma nello spazio pleurico

Prevalenza di sintomi toracici, piuttosto che di sintomi addominali

Pazienti con cachessia che assomiglia al cancro

Sindrome della vena cava superiore

Versamento generalmente causato da un blocco del flusso venoso intratoracico e linfatico da un cancro o da una trombosi in un catetere centrale

Può essere un essudato o un chilotorace

Rottura dell'esofago

Pazienti molto malati

Emergenza medica

La morbilità e la mortalità sono dovute all'infezione del mediastino e dello spazio pleurico

Versamento pleurico benigno da amianto

Versamento che si verifica > 30 anni dopo l'esposizione iniziale

Spesso asintomatico

Tende a presentarsi e scomparire

Diagnosi di esclusione; deve escludere il mesotelioma

Tumore ovarico benigno (sindrome di Meigs)

Meccanismo simile a quello dell'idrotorace epatico

La chirurgia a volte è indicata per i pazienti con massa ovarica, ascite e versamento pleurico

Per effettuare la diagnosi, è necessaria la scomparsa dell'ascite e del versamento dopo l'intervento

Sindrome delle unghie gialle

Triade composta da versamento pleurico, linfedema e unghie gialle; si presenta talvolta a distanza di decenni

Liquido pleurico con un livello proteico relativamente alto ma una bassa lattato deidrogenasi

Tendenza per il versamento a recidivare

Nessun dolore toracico di tipo pleurico