Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Embolia polmonare

Di

Victor F. Tapson

, MD, Cedars-Sinai Medical Center

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Risorse sull’argomento

L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono il ritorno venoso e che provocano un danno o un'alterazione funzionale dell'endotelio, specialmente nei pazienti che mostrano tendenze protrombotiche, rappresentano dei fattori di rischio per l'embolia polmonare. La sintomatologia dell'embolia polmonare è aspecifica e comprende dispnea, dolore toracico pleuritico e, nei casi più gravi, vertigini, presincope, sincope o arresto cardiorespiratorio. Anche i segni non sono specifici e possono comprendere tachipnea, tachicardia e, nei casi più gravi, ipotensione. La diagnosi di embolia polmonare viene completata più comunemente con l'angio-TC, sebbene qualche volta venga richiesta la scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione. Il trattamento dell'embolia polmonare si basa sull'uso di anticoagulanti e, talvolta, sulla dissoluzione del coagulo con trombolisi sistemica o catetere-diretta oppure mediante rimozione chirurgica o del catetere. Quando l'anticoagulante è controindicato, deve essere posizionato un filtro cavale nella vena cava inferiore. Le misure preventive comprendono anticoagulanti e/o device di compressione meccanica applicati alle gambe dei pazienti ricoverati.

L'embolia polmonare colpisce circa 117 persone su 100 000 l'anno, configurando circa 350 000 nuovi casi all'anno (probabilmente almeno 100 000 negli Stati Uniti), e causa fino a 85 000 decessi/anno. Colpisce prevalentemente gli adulti.

Eziologia

Quasi tutti gli emboli polmonari originano da trombi situati a livello delle vene degli arti inferiori o della pelvi (trombosi venosa profonda). Il rischio di embolizzazione è maggiore con i trombi prossimali alle vene del polpaccio. I tromboemboli possono avere origine anche dalle vene delle braccia o dalle vene centrali del torace (in associazione alla presenza di cateteri venosi centrali o a causa delle sindromi dello stretto toracico).

Il rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare (vedi tabella Fattori di rischio per trombosi venosa profonda ed embolia polmonare) è simile nei bambini e negli adulti e comprende

  • Condizioni che ostacolano il ritorno venoso, tra cui il riposo a letto e il confinamento senza camminare

  • Condizioni che causano danno o disfunzione endoteliale

  • Disturbi sottostanti dell'ipercoagulabilità (trombofilia)

Tabella
icon

Fattori di rischio per trombosi venosa profonda ed embolia polmonare

Età > 60 anni

Carcinoma

Alcuni agenti chemioterapici (p. es., bevacizumab)

Modulazione ormonale

  • Modulatori del recettore di ormoni estrogeni (p. es., raloxifene, tamoxifene)

  • Estrogeni e progestinici esogeni, compresi i contraccettivi orali e la terapia estrogenica

  • Testosterone esogeno

Insufficienza cardiaca

Immobilizzazione/mobilità ridotta (p. es., viaggi in macchina prolungati, viaggi aerei)

Cateteri venosi a permanenza

Malattie mieloproliferative

Sindrome nefrotica

Obesità

Gravidanza/periodo post-partum

Precedente episodio tromboembolico

Drepanocitosi

Fumo

Ictus

Disturbi trombotici (trombofilia)

  • Sindrome da anticorpi antifosfolipidi

  • Deficit di antitrombina III

  • Mutazioni del fattore V di Leiden (resistenza alla proteina C attivata)

  • Trombocitopenia indotta da eparina

  • Difetti fibrinolitici ereditari

  • Iperomocisteinemia

  • Aumento dei livelli di fattore VIII

  • Aumento dei livelli di fattore XI

  • Aumento dei livelli di fattore di von Willebrand

  • Emoglobinuria parossistica notturna

  • Deficit di proteina C

  • Deficit di proteina S

  • Variante G20210A del gene della protrombina

  • Deficit o alterata funzione dell'inibitore della via del fattore tissutale

Trauma/chirurgia

Altre condizioni associate a mobilità ridotta, lesioni venose, o ipercoagulabilità

Fisiopatologia

Una volta sviluppata la trombosi venosa profonda, i trombi si possono distaccare e migrare attraverso l'albero venoso e il cuore destro fino a incunearsi a livello delle arterie polmonari, dove occludono parzialmente o totalmente uno o più vasi. Le conseguenze dipendono dalle dimensioni e dal numero degli emboli, dalle condizioni dei polmoni, dal corretto funzionamento del ventricolo destro, e dalla capacità del sistema trombolitico intrinseco dell'organismo di dissolvere il coagulo. La morte avviene a causa di un'insufficienza ventricolare destra.

Gli emboli di piccole dimensioni possono non avere effetti fisiologici acuti; e possono iniziare a lisarsi immediatamente arrivando a completa dissoluzione entro alcune ore o giorni. Gli emboli più grandi possono causare un aumento riflesso della ventilazione (tachipnea), ipossiemia dovuta a uno squilibrio del rapporto ventilazione/perfusione, e riduzione del tasso di ossigeno nel sangue venoso misto come risultato di una bassa portata cardiaca, atelettasia conseguente all'ipocapnia alveolare e alterazioni nel surfattante, e inoltre un aumento della resistenza vascolare polmonare causato dall'ostruzione meccanica e dalla vasocostrizione con conseguente tachicardia e ipotensione. La lisi endogena riduce la maggior parte degli emboli, anche quelli di medie dimensioni, e le alterazioni fisiologiche si riducono in poche ore o giorni. Alcuni emboli resistono alla lisi e si possono organizzare e persistere.

L'embolia polmonare può essere designata in base agli effetti fisiologici come

  • Catastrofico o super-massivo (alto rischio): compromissione della funzione ventricolare destra con grave ipotensione/ipossiemia che richiede una terapia pressoria aggressiva e ossigeno ad alto flusso

    Massiva (anche ad alto rischio): compromissione della funzione ventricolare destra con ipotensione, definita come pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg o un calo della pressione sistolica di ≥ 40 mmHg rispetto a quella basale, per un periodo di 15 minuti

  • Submassiva (rischio intermedio): compromissione della funzione ventricolare e/o troponina anormale e/o livello BNP senza ipotensione. Si noti che l'European Society of Cardiology definisce a rischio intermedio di embolia polmonare quei pazienti con un indice di gravità dell'embolia polmonare semplificato (sPESI) > 0, comprendendo quindi pazienti con altri disturbi o riscontri.

  • Basso rischio: assenza di insufficienza ventricolare destra e assenza di ipotensione (e mediante l'European Society of Cardiology, punteggio sPESI = 0)

L'embolia polmonare a cavaliere descrive un embolo polmonare che risiede nella biforcazione dell'arteria polmonare principale e nelle arterie polmonari di destra e sinistra; di solito, ma non sempre, le embolie polmonari di questo tipo sono a intermedio o alto rischio.

Nell'1-3% dei casi l'ostruzione cronica può determinare ipertensione polmonare (ipertensione polmonare cronica tromboembolica) che può evolvere nel corso di mesi o anni e può causare uno scompenso cardiaco destro.

Quando i grandi emboli occludono le arterie polmonari maggiori o quando numerosi piccoli emboli occludono > 50% del sistema arterioso distale, la pressione ventricolare destra aumenta, potendo causare scompenso del ventricolo destro, shock o morte improvvisa. Il rischio di morte dipende dal grado e dalla velocità con la quale aumentano le pressioni delle camere destre e dalle precedenti condizioni del circolo polmonare del paziente. I pazienti con malattie cardiopolmonari preesistenti sono a maggiore rischio di morte, ma i giovani o i pazienti sani possono sopravvivere ad embolia polmonare che occlude > 50% del letto vascolare polmonare.

L'infarto polmonare, ovvero l'interruzione del flusso di sangue dell'arteria polmonare porta all'ischemia del tessuto polmonare, si verifica in < 10% dei pazienti con diagnosi di embolia polmonare. È rappresentato a volte da un disegno a base pleurica (situato perifericamente) spesso a forma di cuneo (gobba di Hampton) sulla RX torace o altre modalità di imaging. Si pensa che la bassa frequenza sia da attribuire al doppio apporto ematico del polmone (ossia, circolo bronchiale e polmonare). In generale, l'infarto polmonare è dovuto a emboli più piccoli che rimangono incastrati nelle arterie polmonari più distali ed è quasi sempre completamente reversibile; l'infarto polmonare viene riconosciuto precocemente, utilizzando criteri radiografici sensibili, spesso prima che si verifichi la necrosi.

Le embolie polmonari possono anche derivare da fonti non trombotiche.

Sintomatologia

Molti emboli polmonari sono piccoli, fisiologicamente insignificanti, e asintomatici. Anche quando presenti, i sintomi sono aspecifici e variano per frequenza e intensità, a seconda dell'estensione dell'occlusione vascolare polmonare e della preesistente funzionalità cardiopolmonare.

L'embolia spesso provoca

  • Dispnea acuta

  • Dolore pleurico (in presenza di infarto polmonare)

La dispnea può essere minima a riposo e può peggiorare durante l'attività.

I sintomi meno frequenti comprendono

  • Tosse (di solito causata da comorbilità)

  • Emottisi (si verifica occasionalmente in caso di infarto polmonare)

Il primo sintomo nei pazienti anziani può essere un'alterazione dello stato mentale.

L'embolia polmonare massiva può presentarsi con ipotensione, tachicardia, vertigine/presincope, sincope o arresto cardiaco.

I segni più frequenti dell'embolia polmonare sono

  • Tachicardia

  • Tachipnea

Meno comunemente, i pazienti hanno ipotensione. Nell'embolia polmonare acuta può essere riscontrato un secondo tono cardiaco forte (S2) a causa di una forte componente polmonare (P2) legata all'aumento delle pressioni nelle arterie polmonari ma tale riscontro non è comune. sono solo modesti. Possono verificarsi crepitii o sibili, ma di solito sono dovuti a una comorbilità. In presenza di insufficienza ventricolare destra, possono essere evidenti la distensione delle vene giugulari interne e l'itto del ventricolo destro; possono essere auscultati ritmi di galoppo ventricolare destro (3o tono cardiaco [S3]), con o senza insufficienza tricuspidale.

La febbre, quando presente, è solitamente di basso grado, a meno di non essere causata da una condizione sottostante.

L'infarto polmonare è tipicamente caratterizzato da dolore toracico (soprattutto pleuritico) e, occasionalmente, emottisi. La parete toracica può essere morbida.

L'ipertensione polmonare tromboembolica cronica provoca la sintomatologia dell'insufficienza cardiaca destra, compresa dispnea da sforzo, facile affaticabilità ed edemi periferici che si sviluppano nel corso di mesi o anni.

I pazienti con embolia polmonare acuta possono anche avere sintomi di trombosi venosa profonda (ossia, dolore, gonfiore e/o eritema di una gamba o un braccio). Tali sintomi della gamba tuttavia non sono spesso presenti.

Diagnosi

  • Alto indice di sospetto

  • Valutazione della probabilità (sulla base di dati clinici inclusi pulsossimetria e RX torace)

  • Test successivi sulla base di probabilità pretest

La diagnosi è impegnativa, in quanto la sintomatologia e i segni clinici sono aspecifici e gli esami diagnostici non sono sensibili e specifici al 100%. La cosa importante è comprendere l'embolia polmonare nelle diagnosi differenziali quando coesistono sintomi non specifici, quali dispnea, dolore toracico pleurico, emottisi, senso di leggerezza alla testa, o sincopi. Così, l'embolia polmonare deve essere considerata nella diagnosi differenziale dei pazienti con sospetto di

Una tachicardia significativa inspiegabile potrebbe essere un indizio. L'embolia polmonare inoltre deve essere considerata in tutti i pazienti anziani con tachipnea e alterazione dello stato mentale.

La valutazione iniziale deve comprendere la pulsossimetria e la RX torace. ECG, emogasanalisi o entrambi possono aiutare a escludere altre diagnosi (p. es., infarto miocardico acuto).

Di solito la RX torace non è specifica, ma può mostrare aree di atelettasia, infiltrati focali, l'elevazione dell'emidiaframma e/o un versamento pleurico. I classici reperti della riduzione o scomparsa focale della trama vascolare (segno di Westermark), un'opacità periferica a forma di cuneo (segno di Hampton) o l'ingrandimento della porzione discendente dell'arteria polmonare destra sono suggestivi ma poco frequenti (ossia, poco sensibili) e hanno bassa specificità. La RX torace può anche aiutare a escludere una polmonite. L'infarto polmonare a causa di embolia polmonare può essere scambiato per una polmonite.

La pulsossimetria fornisce un metodo rapido per valutare l'ossigenazione; l'ipossiemia è un segno di embolia polmonare e richiede ulteriori valutazioni. La misurazione dei gas ematici arteriosi o venosi può mostrare un aumento del gradiente alveolo-arterioso (A-a) e una differenza del gradiente (talvolta chiamata A-a) di ossigeno o ipocapnia; una o entrambe le prove sono moderatamente sensibili per embolia polmonare, ma nessuna è specifica. L'emogasanalisi deve essere eseguita in quei pazienti con dispnea o tachipnea che non hanno ipossiemia obiettivabile con la pulsossimetria. La saturazione di ossigeno può essere normale a causa di un piccolo coagulo o di un'iperventilazione compensativa; una bassissima Pco2 rilevata con la misura emogasanalisi può confermare iperventilazione.

Il più delle volte l'ECG mostra una tachicardia e varie anomalie dell'onda ST-T, che non sono specifiche per l'embolia polmonare (vedi figura ECG nell'embolia polmonare). Un complesso S1-Q3-T3 o un blocco di branca destro di nuova insorgenza può essere segno della conseguenza del brusco aumento della dimensione del ventricolo destro che interessa le vie di conduzione del ventricolo destro; questi segni sono moderatamente specifici, ma poco sensibili, e si verificano approssimativamente solo nel 5% dei pazienti, sebbene i segni si presentino in una percentuale più alta di pazienti con embolia polmonare massiva. Possono essere presenti una deviazione assiale destra (R > S in V1) e una P-polmonare. Si può verificare anche l'inversione dell'onda T nelle derivazioni da V1 a V4.

ECG nell'embolia polmonare

L'ECG mostra tachicardia sinusale a una velocità di 110 battiti/min, un S1Q3T3 e R = S in V1 in un paziente con provata embolia polmonare acuta.

ECG nell'embolia polmonare

Probabilità clinica

Combinando i reperti dell'ECG e della RX torace con i dati dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, è possibile determinare la probabilità clinica dell'embolia polmonare. Gli score di previsione clinica, come il punteggio Wells o il revised Ginevra score (1), o il PERC score (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria), possono essere di aiuto ai medici per valutare la possibilità che un'embolia polmonare acuta sia presente. Questi punteggi di previsione assegnano punti per una serie di fattori clinici, con punteggio cumulativo corrispondente alla probabilità di embolia polmonare prima delle prove (probabilità pretest). Per esempio, il punteggio Wells indica una probabile o improbabile embolia polmonare. Il punteggio di probabilità clinica è stato meglio studiato nei pazienti che si presentano al pronto soccorso.

Uno dei criteri clinici importanti è un giudizio di probabilità di embolia polmonare rispetto a una differente diagnosi, e questa determinazione è in qualche modo soggettiva. Tuttavia, il giudizio clinico di medici esperti è sensibile come, o anche più sensibile dei risultati di punteggi di previsione formale. L'embolia polmonare deve essere considerata più probabile se uno o più sintomi, in particolare dispnea, emottisi, tachicardia o ipossiemia, non possono essere spiegati clinicamente o dai dati ottenuti mediante la RX torace.

La probabilità pretest guida la strategia di analisi e l'interpretazione dei risultati dei test. Nei pazienti in cui la probabilità di embolia polmonare è improbabile, possono essere necessari solo esami addizionali minimi (ossia, test del D-dimero nei pazienti ambulatoriali). In tali casi, un test del D-dimero negativo (< 0,4 mcg/mL) è altamente indicativo dell'assenza di embolia polmonare. Viceversa, se vi è un forte sospetto clinico di embolia polmonare e il rischio di sanguinamento è basso, la terapia anticoagulante immediata deve essere considerata mentre la diagnosi viene confermata con test aggiuntivi.

I criteri di esclusione del tromboembolismo polmonare sono 8. La presenza di questi criteri in un paziente clinicamente a basso rischio specifica che il test per l'embolia polmonare non è indicato. I criteri sono:

  • Età < 50 anni

  • Frequenza cardiaca < 100

  • Saturazione di ossigeno ≥ 95%

  • Nessuna pregressa trombosi venosa profonda o embolia polmonare

  • Nessun gonfiore unilaterale della gamba

  • Nessun uso di estrogeni

  • Nessuna emottisi

  • Nessun intervento chirurgico o trauma che richieda il ricovero nelle ultime 4 settimane

L'uso della regola per escludere l'embolia polmonare è stata raccomandata come metodo per ridurre i tassi di test per l'embolia polmonare rispetto ai test convenzionali con il d-dimero, ma con tassi di sensibilità e valori predittivi negativi simili.

Test diagnostici

  • Screening dei pazienti ambulatoriali con D-dimero se probabilità pretest è bassa o di una probabilità intermedia

  • Se il risultato dei pretest è "probabile" o se il risultato del D-dimero è elevato, eseguire angio-TC, o scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione se è presente un'insufficienza renale o quando la TC con contrasto è controindicata.

  • A volte un'ecografia delle gambe o delle braccia (per confermare la trombosi venosa profonda quando l'imaging polmonare non è immediato o proibitivo)

Non vi è nessun algoritmo universalmente accettato per l'approccio alla sospetta embolia polmonare acuta. I test più utili per diagnosticare o escludere un'embolia polmonare sono

  • Test del D-dimero

  • Angio-TC

  • Scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione

  • Ecografia duplex

L'ecocardiografia può essere utile per identificare l'embolia polmonare sulla via del polmone (coagulo in transito).

Il D-dimero è un prodotto della fibrinolisi; pertanto i suoi livelli elevati indicano la presenza di un trombo di recente formazione. Quando la probabilità pretest è considerata bassa o intermedia, un livello negativo di D-dimero (< 0,4 mcg/mL) è altamente sensibile per l'assenza di embolia polmonare con un valore predittivo negativo > 95%; nella maggior parte dei casi, questo risultato è sufficientemente affidabile per escludere la diagnosi di embolia polmonare nella pratica di routine. Tuttavia, i livelli elevati di D-dimero non sono specifici per trombo venoso perché molti pazienti senza trombosi venosa profonda o embolia polmonare hanno livelli elevati e, di conseguenza, sono necessarie prove ulteriori, quando il livello di D-dimero è elevato o quando la probabilità pretest per embolia polmonare è elevata.

L'angio-TC è la tecnica di imaging preferita per la diagnosi di embolia polmonare acuta. È rapida, precisa e altamente sensibile e specifica. Può anche dare più informazioni su un'altra patologia polmonare (p. es., dimostrazione di polmonite o di embolia polmonare come causa di ipossia o dolore al torace di tipo pleurico) o sulla gravità dell'embolia polmonare (per esempio dalla misura del ventricolo destro o del reflusso nelle vene epatiche). Sebbene scansioni di scarsa qualità a causa di artefatti da movimento o boli di contrasto poveri possano limitare la sensibilità dell'esame, i miglioramenti nella tecnologia TC hanno accorciato i tempi di acquisizione a meno di 2 secondi, fornendo immagini relativamente prive di movimento nei pazienti dispnoici. Tempi di scansione rapidi consentono l'uso di piccoli volumi di mezzi di contrasto iodati, che riducono il rischio di danno renale acuto.

La sensibilità dell'angio-TC è più alta per embolia polmonare nell'arteria polmonare principale e nei vasi lobari e segmentari. La sensibilità dell'angio-TC è più bassa per emboli dei vasi subsegmentali (circa il 30% di tutte le embolie polmonari). Tuttavia, la sensibilità e la specificità dell'angio-TC sono migliorate con l'evoluzione della tecnologia.

La scintigrafia di ventilazione/perfusione (V/Q) nell'embolia polmonare individua aree di polmone ventilate ma non perfuse. La scintigrafia richiede molto più tempo dell'angio-TC ed è meno specifica. Tuttavia, quando i reperti radiologici del torace sono normali o quasi normali e non esiste alcuna significativa malattia polmonare sottostante, è un test altamente sensibile. La scintigrafia polmonare è particolarmente utile quando l'insufficienza renale preclude l'uso di contrasto che è altrimenti richiesto per l'angio-TC. In alcuni ospedali, la scansione ventilazione/perfusione può essere eseguita con una macchina portatile che fornisce 3 visualizzazioni di ventilazione e perfusione, ed è utile quando un paziente è troppo grave per muoversi. I risultati sono valutati come probabilità normale, molto bassa, bassa, intermedia o alta di embolia polmonare, sulla base dei quadri di squilibrio del rapporto ventilazione/perfusione. Una scintigrafia perfettamente normale esclude l'embolia polmonare con un'accuratezza prossima al 100%, ma una bassa probabilità comporta comunque una possibilità di embolia polmonare del 15%. I deficit di perfusione si possono verificare in molte altre condizioni polmonari (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva, fibrosi polmonare, polmonite, versamenti pleurici). Difetti di perfusione non corrispondenti che possono mimare un'embolia polmonare possono verificarsi in caso di vasculite polmonare, malattia veno-occlusiva polmonare e sarcoidosi.

Con una scansione a probabilità intermedia, vi è una probabilità del 30-40% di embolia polmonare; con una scansione a probabilità alta, la probabilità è tra l'80 e il 90%. I risultati dei test di probabilità clinica devono essere utilizzati insieme al risultato della scansione per determinare la necessità di un trattamento o di ulteriori test.

L'ecodoppler duplex è una tecnica sicura, non invasiva e portatile per individuare trombi a gambe o braccia. Un coagulo può essere riconosciuto dimostrando l'impossibilità a comprimere la vena o dimostrando una riduzione del flusso con l'ecodoppler. L'esame ha una sensibilità per i trombi > 95% e una specificità > 95%. Confermare una trombosi venosa profonda nelle vene del polpaccio o iliache può essere più difficile. L'ecografista deve sempre cercare di visualizzare dal di sotto della vena poplitea fino alla sua triforcazione.

L'assenza di trombi nelle vene delle gambe non esclude la possibilità di trombi da altre fonti, come dagli arti superiori, ma i pazienti con sospetta trombosi venosa profonda ed ecodoppler duplex negativo presentano una sopravvivenza libera da eventi > 95%, in quanto i trombi che originano da altre sedi sono molto meno frequenti.

Sebbene l'ecografia degli arti inferiori non sia diagnostica per embolia polmonare, un esame che rivela la formazione di trombi nelle gambe o nelle vene ascellari o succlavie stabilisce la necessità di terapia anticoagulante ed evita la necessità di ulteriori test diagnostici salvo che si stia considerando una terapia più aggressiva (p. es., terapia trombolitica). Pertanto, per i pazienti stabili con controindicazioni alla TC con contrasto e nei quali la scintigrafia perfusionale potrebbe avere una bassa specificità (p. es., nei pazienti con una RX torace anormale) è più appropriato fermare la valutazione diagnostica dopo il rilevamento di trombosi venosa profonda in ecografia delle gambe o delle braccia. Nella sospetta embolia polmonare acuta, un esame ecografico negativo non elimina la necessità di ulteriori esami.

Consigli ed errori da evitare

  • In una sospetta embolia polmonare acuta, l'assenza di trombosi venosa in ecografia non esclude un'embolia polmonare.

L'ecocardiografia può mostrare un coagulo nell'atrio o nel ventricolo destro, ma è più comunemente usata per la stratificazione del rischio in embolia polmonare acuta. La presenza di dilatazione del ventricolo destro e ipocinesia può suggerire la necessità di una terapia più aggressiva.

La valutazione dei marker cardiaci sta diventando un utile strumento per stratificare il rischio di morte dei pazienti con embolia polmonare acuta. I marcatori cardiaci possono essere utilizzati in aggiunta in caso di embolia polmonare sospetta o provata. Elevati livelli di troponina indicano un'ischemia ventricolare destra (o a volte sinistra). Livelli elevati di peptide natriuretico encefalico e di pro-peptide natriuretico cerebrale possono significare disfunzione del ventricolo destro; comunque questi test non sono specifici per la disfunzione del ventricolo destro o per l'embolia polmonare.

I test per alterazioni trobotiche (trombofilia) devono essere considerati per i pazienti con embolia polmonare senza fattori di rischio noti, specialmente se sono più giovani, hanno embolie polmonari ricorrenti o un'anamnesi familiare positiva. Alcune trombofilie, come la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, richiedono tipi di terapia anticoagulante specifiche per la malattia.

Attualmente l'arteriografia polmonare è raramente necessaria per la diagnosi di embolia polmonare acuta perché la non invasiva angio-TC ha sensibilità e specificità simili. Tuttavia, nei pazienti in cui viene utilizzata una terapia trombolitica transcatetere, l'angiografia polmonare è utile per la valutazione del posizionamento del catetere e può essere usata come un rapido mezzo per determinare il successo della procedura quando il catetere viene rimosso. L'arteriografia polmonare è anche ancora utilizzata insieme al cateterismo cardiaco destro per valutare se i pazienti con ipertensione polmonare tromboembolica cronica sono candidati per endoarterectomia polmonare.

Riferimento di diagnosi

Prognosi

Si stima che il 10% dei pazienti con embolia polmonare muoia entro poche ore dall'esordio. Nella maggior parte dei pazienti che muore a causa di embolia polmonare acuta non si giunge a una diagnosi prima della morte. In realtà, l'embolia polmonare non è sospettata nella maggior parte di questi pazienti. Le migliori prospettive di riduzione della mortalità includono

  • Migliorare la frequenza della diagnosi (p. es., inserendo l'embolia polmonare nella diagnosi differenziale quando i pazienti presentano sintomi o segni aspecifici ma compatibili)

  • Migliorare la rapidità della diagnosi e l'inizio della terapia anticoagulante

  • Fornire la profilassi appropriata nei pazienti a rischio

Livelli molto alti di d-dimero sembrano predire un risultato deludente.

I pazienti con malattia tromboembolica cronica rappresentano una minima, ma importante, parte dei pazienti con embolia polmonare che sopravvivono. La terapia anticoagulante riduce la frequenza delle recidive di embolia polmonare al 5% circa, e alcuni studi hanno scoperto che gli anticoagulanti riducono ancora di più questa percentuale di recidive.

Trattamento generale

  • Terapia di supporto

  • Anticoagulazione

  • Posizionamento di filtro in vena cava inferiore (in pazienti selezionati)

  • Talvolta rapida risoluzione della massa di coagulo

Deve essere effettuata una valutazione rapida per la necessità di una terapia di supporto. Nei pazienti con ipossiemia, deve essere somministrato ossigeno. Nei pazienti con ipotensione a causa di embolia polmonare massiva, può essere somministrata con cautela EV una soluzione fisiologica allo 0,9%; un sovraccarico del ventricolo destro può portare a deterioramento. I vasopressori possono essere somministrati se i liquidi EV non riescono ad aumentare in misura sufficiente la pressione del sangue. La noradrenalina è l'agente di prima linea più frequentemente usato. L'adrenalina e la dobutamina hanno effetti inotropi, ma non è chiaro quanto questi influenzino il ventricolo destro a parete normalmente sottile.

L'anticoagulazione è il cardine della terapia dell'embolia polmonare, e la rapida risoluzione della massa di coagulo con terapia trombolitica o embolectomia è indicata per i pazienti con ipotensione che non si risolve dopo la rianimazione con liquidi, e per pazienti selezionati con funzione ventricolare compromessa. Il posizionamento percutaneo di un filtro cavale rimovibile deve essere considerato per i pazienti con controindicazioni alla terapia anticoagulante o per quelli con embolia polmonare recidiva nonostante terapia anticoagulante. Ad esempio, nei pazienti con embolia polmonare acuta, con coaguli residui nella gamba e che non possono essere sottoposti a terapia anticoagulante, deve essere posizionato un filtro perché presentano un rischio persistente di successiva trombosi venosa profonda.

La maggior parte dei pazienti con embolia polmonare deve essere ospedalizzata per almeno 24-48 h. I pazienti con segni vitali anormali o embolia polmonare massiva o submassiva richiedono periodi di ricovero in ospedale più lunghi.

Un'embolia polmonare massiva richiede sempre il ricovero in terapia intensiva. L'ammissione all'unità di terapia intensiva deve essere presa in considerazione anche se i pazienti hanno:

  • Vasta formazione di coaguli

  • Compromissione del ventricolo destro

  • Ipossiemia significativa

  • Ipotensione bassa o borderline

  • Deterioramento clinico

I pazienti con riscontro occasionale di embolia polmonare o quelli con trombi molto piccoli e sintomi minimi possono essere gestiti ambulatorialmente se i loro segni vitali sono stabili, se le istruzioni vengono eseguite, e se un piano ragionevole per il trattamento ambulatoriale e di follow up viene posto.

Sempre più team di risposta all'embolia polmonare, compresi i medici in medicina polmonare/terapia intensiva, cardiologia interventistica, chirurgia cardiotoracica, ematologia e altre specialità, si stanno formando negli Stati Uniti; queste squadre mirano a valutare e trattare rapidamente i pazienti con embolia polmonare acuta.

Anticoagulazione

L'anticoagulazione iniziale seguita da un mantenimento anticoagulante è indicata per i pazienti con embolia polmonare acuta per prevenire l'estensione del coagulo e ulteriori embolizzazioni così come la formazione di nuovi coaguli. La terapia anticoagulante per embolia polmonare acuta deve essere iniziata quando l'embolia polmonare è fortemente sospettata, finché il rischio di emorragia è ritenuto basso. In caso contrario, l'anticoagulante deve essere iniziato non appena è fatta la diagnosi. La probabilità di beneficio e di danno nel trattamento di emboli in piccoli vasi subsegmentali (particolarmente se asintomatici e di riscontro casuale) è attualmente sconosciuta, ed è possibile che in determinate situazioni il danno possa superare il beneficio. Il trattamento è attualmente raccomandato. La complicazione principale della terapia anticoagulante è il sanguinamento, e i pazienti devono essere attentamente monitorati per il sanguinamento durante l'ospedalizzazione.

Anticoagulazione iniziale

Le scelte di anticoagulazione iniziale per embolia polmonare acuta comprendono

  • Eparina non frazionata endovenosa

  • Eparina a basso peso molecolare sottocutanea

  • Fondaparinux sottocutaneo

  • Inibitori del fattore Xa (apixaban e rivaroxaban)

  • Argatroban endovenoso per i pazienti con trombocitopenia eparina indotta

L'eparina non frazionata per via endovenosa ha una breve emivita (utile quando il potenziale di sanguinamento è ritenuto più alto del solito) ed è reversibile con protamina. Viene somministrato un iniziale bolo di eparina non frazionata, seguito da un'infusione di eparina secondo un protocollo per ottenere un tempo di tromboplastina parziale attivato di 1,5-2,5 volte maggiore rispetto a quello di norma (vedi figura Dosaggio eparinico basato sul peso). Pertanto, la somministrazione di eparina non frazionata richiede un ricovero. Inoltre, la farmacocinetica dell'eparina non frazionata è relativamente imprevedibile, con conseguenti periodi frequenti di eccessiva o insufficiente anticoagulazione, che necessitano di un aggiustamento della dose frequente. Indipendentemente da ciò, molti medici preferiscono questo regime EV di eparina non frazionata, in particolare quando la terapia trombolitica è data o contemplata o quando i pazienti sono a rischio di sanguinamento, in quanto, se avviene un sanguinamento, la breve emivita comporta che l'effetto anticoagulante è rapidamente annullato quando l'infusione viene interrotta.

Dosaggio eparinico basato sul peso

Dosaggio eparinico basato sul peso

L'eparina a basso peso molecolare sottocutanea ha diversi vantaggi rispetto all'eparina non frazionata compresi

  • Biodisponibilità superiore

  • Risultati sulle dosi basati sul peso risultano in un effetto anticoagulante più prevedibile di quelle di eparina non frazionata basate sul peso

  • Facilità di somministrazione (può essere somministrata sottocute 1 volta/die o 2 volte/die)

  • Diminuzione dell'incidenza di sanguinamento

  • Esiti potenzialmente migliori

  • Possibilità per i pazienti di autoiniezione (consentendo così precoce dimissione dall'ospedale)

  • Minore rischio di trombocitopenia indotta da eparina rispetto alla normale eparina non frazionata

Nei pazienti con insufficienza renale, sono necessarie delle riduzioni della dose (vedi tabella Alcune opzioni di eparina a basso peso molecolare nella malattia tromboembolica), e una successiva verifica del dosaggio appropriato deve essere fatta dosando i livelli di fattore Xa sierico (obiettivo: da 0,5 a 1,2 UI/mL misurato a 3 e 4 h dopo la 4a dose). Le eparine a basso peso molecolare sono in genere controindicate nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 mL/min). Le eparine a basso peso molecolare sono parzialmente reversibili con la protamina.

Tabella
icon

Alcune opzioni per l'uso dell'eparina a basso peso molecolare* nella malattia tromboembolica

Eparina a basso peso molecolare

Dose terapeutica

Dose profilattica

Dalteparina

100 unità/kg sottocute ogni 12 h, o 200 unità/kg 1 volta/die†, ‡

2500-5000 unità 1 volta/die

Enoxaparina

1 mg/kg sottocute ogni 12 h o 1,5 mg/kg sottocute 1 volta/die§

Dopo interventi chirurgici addominali: 40 mg sottocute 1 volta/die

Dopo l'intervento di sostituzione dell'anca: 40 mg sottocute 1 volta/die o 30 mg sottocute ogni 12 h; dopo la sostituzione del ginocchio: 30 mg sottocute ogni 12 h

Per angina instabile o infarto del miocardio non-Q: 1 mg/kg sottocute ogni 12 h

Per pazienti (clinici) non sottoposti ad intervento chirurgico: 40 mg sottocute 1 volta/die

Tinzaparina

175 unità/kg sottocute 1 volta/die (in pazienti con o senza embolia polmonare)

3500 unità 1 volta/die

*Per dosaggio dell'eparina non frazionata, vedi figura Dosaggio dell'eparina basato sul peso.

Nota: sebbene le eparine a basso peso molecolare possano essere somministrate in infusione EV continua, questa soluzione è raramente indicata o necessaria. Le eparine a basso peso molecolare di solito vengono somministrate sottocute nella zona addominale, mentre il paziente è in posizione supina.

Nei pazienti con cancro, la dalteparina viene dosata come 200 unità/kg 1 volta/die per i primi 30 giorni di trattamento.

Nei pazienti che sviluppano insufficienza renale, la somministrazione di dalteparina deve essere rivalutata.

§In pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina < 30 mL/min), la dose di enoxaparina deve essere ridotta o interrotta.

Nei pazienti con insufficienza renale, la tinzaparina si deve somministrare con cautela, anche se non ci sono raccomandazioni specifiche.

IM = infarto del miocardio; EP = embolia polmonare; SC = sottocutanea

Gli effetti avversi di tutte le eparine sono

Il sanguinamento causato da un eccesso di eparinizzazione con eparina non frazionata può essere trattato con un massimo di 50 mg di protamina per 5000 unità di eparina non frazionata infusa in 15-30 min. L'iperdosaggio con eparine a basso peso molecolare può essere trattato con protamina 1 mg in 20 mL di soluzione fisiologica in 10-20 min, anche se la dose precisa non è ben definita in quanto la protamina neutralizza solo parzialmente l'inattivazione del fattore Xa da parte delle eparine a basso peso molecolare.

Il fondaparinux è un nuovo fattore antagonista di Xa. Può essere utilizzato nella trombosi venosa profonda acuta e nell'embolia polmonare acuta invece dell'eparina o dell'eparina a basso peso molecolare. È stata dimostrata la sua efficacia nella prevenzione delle recidive dei pazienti con trombosi venosa superficiale. I risultati sembrano essere simili a quelli dell'eparina non frazionata. I vantaggi includono una o due somministrazioni a dose fissa giornaliera, il fatto che non sia necessario un monitoraggio del grado di anticoagulazione, e un minor rischio di trombocitopenia. La dose (in mg/kg 1 volta/die) è di 5 mg per i pazienti < 50 kg, 7,5 mg per i pazienti da 50 a 100 kg, e 10 mg per i pazienti > 100 kg. La dose di fondaparinux è ridotta del 50% se la clearance della creatinina è 30-50 mL/min. Il farmaco è controindicato se la clearance della creatinina è < 30 mL/min.

Gli altri più recenti inibitori del fattore Xa, apixaban, rivaroxaban ed edoxaban, hanno i vantaggi del dosaggio fisso per via orale, la capacità di essere utilizzati come anticoagulanti di mantenimento, senza necessità del monitoraggio di laboratorio dell'effetto anticoagulante. Inoltre hanno poche interazioni avverse con altri farmaci, anche se la terapia con antifungini azolici e terapie per l'HIV più vecchie (inibitori delle proteasi) aumentano gli inibitori orali del fattore Xa mentre alcuni anticonvulsivanti e la rifampicina diminuiscono i livelli di farmaco. Sebbene il rivaroxaban e l'apixaban non richiedano una sovrapposizione con un anticoagulante parenterale quando usati come terapia iniziale, l'edoxaban richiede l'uso di un anticoagulante parenterale per 5-10 giorni.

Riduzioni delle dosi sono indicate per pazienti con insufficienza renale. L'apixaban può essere usato in pazienti con insufficienza renale e recenti dati suggeriscono che l'uso è sicuro nei pazienti sottoposti ad emodialisi.

L'inversione dell'effetto anticoagulante degli inibitori orali del fattore X attivato (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) è possibile con l'andexanet, sebbene questo farmaco non sia ampiamente disponibile in questo momento. Inoltre, le emivite dei nuovi inibitori del fattore Xa sono molto più brevi dell'emivita del warfarin. Se l'emorragia che si sviluppa richiede l'antidoto, può essere preso in considerazione l'uso del concentrato di complesso protrombinico a 4 fattori e si raccomanda un consulto ematologico.

La sicurezza e l'efficacia di questi farmaci in pazienti con embolia polmonare complicata da severo scompenso cardiopolmonare non sono ancora state studiate e i farmaci parenterali devono essere usati per l'anticoagulazione in questi pazienti fino a quando non vi sarà un significativo miglioramento della funzione cardiopolmonare.

L'inibitore diretto della trombina dabigatran ha anche dimostrato di essere efficace per il trattamento della trombosi venosa profonda acuta e dell'embolia polmonare. L'idarucizumab si è dimostrato efficace per antagonizzare il dabigatran.

Infine, nei pazienti con sospetta o provata trombocitopenia da eparina, può essere usato l'argatroban endovena o la somministrazione sottocutanea di fondaparinux come anticoagulante. L'uso dei nuovi anticoagulanti orali è attualmente in fase di studio nei pazienti con trombocitopenia indotta da eparina, ma questi farmaci sembrano sicuri dopo il recupero delle piastrine.

Terapia anticoagulante di mantenimento

Il mantenimento dell'anticoagulazione è indicato per ridurre il rischio di estensione del coagulo o di embolizzazione e per ridurre il rischio di formazione di nuovi coaguli. Le scelte del farmaco per la manutenzione anticoagulante comprendono

  • Antagonisti orali della vitamina K (warfarin negli Stati Uniti)

  • Inibitori orali del fattore Xa (apixaban, rivaroxaban, edoxaban)

  • Inibitore diretto della trombina (dabigatran)

  • Raramente eparina a basso peso molecolare sottocutanea

Il warfarin è un'opzione anticoagulante orale efficace a lungo termine che è stata usata per decenni, ma è molto scomodo per una serie di motivi. Nella maggior parte dei pazienti, il warfarin viene avviato nello stesso giorno della terapia con eparina (o con fondaparinux) utilizzata per la terapia anticoagulante iniziale. La terapia con eparina (o con fondaparinux) deve sovrapporsi alla terapia con warfarin per un minimo di 5 giorni e fino a che il rapporto internazionale normalizzato (INR) arriva entro il range terapeutico (da 2,0 a 3,0) per almeno 24 h.

I principali svantaggi del warfarin sono la necessità di un monitoraggio del rapporto internazionale normalizzato (INR) periodico, con frequenti aggiustamenti della dose, e le interazioni farmacologiche. Il medico che prescrive il warfarin deve prestare attenzione alle molteplici interazioni farmacologiche; in un paziente che assume warfarin, virtualmente ogni nuovo farmaco deve essere verificato.

Il sanguinamento è la più frequente complicanza del trattamento con warfarin; i pazienti di età > 65 anni e quelli con comorbilità (specialmente diabete, recente infarto del miocardio, ematocrito < 30% o creatinina > 1,5 mg/dL) e un'anamnesi positiva per ictus o sanguinamento gastrointestinale sembrano presentare un rischio maggiore. Il sanguinamento può essere invertito con vitamina K 2,5-10 mg EV o per via orale e, in caso di emergenza, con plasma fresco congelato o una nuova formulazione di concentrato di complesso protrombinico contenente fattore II (protrombina), fattore VII, fattore IX, fattore X, proteina C, e proteina S. La vitamina K può provocare vampate di calore, dolore locale, e, di rado, anafilassi.

La necrosi warfarin-indotta, una complicanza devastante di terapia con warfarin, può verificarsi nei pazienti con trombocitopenia indotta da eparina se il warfarin viene avviato prima del recupero delle piastrine. Sulla base di queste considerazioni e sullo sviluppo di più convenienti anticoagulanti orali è probabile che l'uso di warfarin diminuirà notevolmente nei prossimi anni.

Consigli ed errori da evitare

  • In un paziente in trattamento con warfarin, ogni nuovo farmaco deve essere controllato per le potenziali interazioni.

Gli anticoagulanti orali inibitori del fattore Xa apixaban e rivaroxaban possono essere utilizzati sia per la terapia iniziale sia per quella di mantenimento (vedi tabella Anticoagulanti orali). Questi farmaci sono più convenienti del warfarin grazie al loro dosaggio fisso e in quanto non necessitano di un monitoraggio di laboratorio, e perché hanno minori interazioni farmacologiche. Negli studi clinici, il rivaroxaban (1, 2), l'apixaban (3) e l'edoxaban (4) sono risultati efficaci (nelle analisi di non inferiorità) come il warfarin nella prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare ricorrenti. Una meta-analisi di ampi studi randomizzati controllati di fase III ha rilevato che i tassi di emorragia maggiore, compresa l'emorragia intracranica, erano significativamente inferiori con gli anticoagulanti orali inibitori del fattore Xa rispetto al warfarin (5). Un altro vantaggio di rivaroxaban e apixaban è che i dosaggi possono essere ridotti (10 mg 1 volta/die di rivaroxaban e 2,5 mg per via orale 2 volte/die di apixaban) dopo che i pazienti sono stati trattati per 6-12 mesi.

L'avvio della terapia con edoxaban richiede che venga somministrata nei 5-10 giorni precedenti eparina o eparina a basso peso molecolare.

Il dabigatran, inibitore diretto della trombina, può essere utilizzato anche per la terapia di mantenimento anticoagulante. Come con l'edoxaban, sono necessari 5-10 giorni di trattamento con eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare prima di iniziare il dabigatran. I sanguinamenti clinicamente rilevanti erano inferiori con dabigatran piuttosto che con warfarin. L'uso del dabigatran come terapia di mantenimento ha gli stessi vantaggi e svantaggi dell'uso degli inibitori del fattore Xa.

La necessità di un trattamento iniziale con eparina, prima di somministrare edoxaban e dabigatran è un riflesso del modo in cui sono stati condotti gli studi clinici.

Tabella
icon

Anticoagulanti orali

Farmaco

Dose

Commenti

Inibitori del fattore Xa

Apixaban

10 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni

Poi 5 mg per via orale 2 volte/die

Il dosaggio può essere ridotto a 2,5 mg 2 volte/die dopo 6-12 mesi di trattamento.

Edoxaban

60 mg per via orale 1 volta/die

Se la clearance della creatinina è 15-50 mL/min o se il peso corporeo ≤ 60 kg, 30 mg per via orale 1 volta/die

Il trattamento iniziale con eparina è necessario per 5-10 giorni.

L'edoxaban non deve essere usato se la clearance della creatinina è < 15 mL/min.

Rivaroxaban

15 mg per via orale 2 volte/die per 21 giorni assunto con il cibo

Poi 20 mg per via orale 1 volta/die assunto con il cibo

Il rivaroxaban non deve essere utilizzato per la trombosi venosa profonda o per l'embolia polmonare se la clearance della creatinina è < 30 mL/min.

Il dosaggio può essere ridotto a 10 mg 1 volta/die dopo 6-12 mesi di trattamento.

Inibitore del fattore IIa (trombina)

Dabigatran

150 mg per via orale 2 volte/die

Il trattamento iniziale con eparina è necessario per 5-10 giorni.

Il dabigatran non deve essere utilizzato per la trombosi venosa profonda se la clearance della creatinina è < 30 mL/min.

L'eparina a basso peso molecolare sottocutanea è usata soprattutto per pazienti oncologici ad alto rischio o pazienti con recidiva di embolia polmonare, nonostante altri anticoagulanti. Dati recenti (studio SELECT-D) suggeriscono l'efficacia di rivaroxaban in pazienti oncologici (6).

L'aspirina è stata studiata per la terapia di mantenimento a lungo termine. Sembra più efficace del placebo ma meno efficace di tutti gli altri anticoagulanti disponibili. Il rivaroxaban, 10 mg 1 volta/die, si è dimostrato più efficace nel ridurre la trombosi venosa profonda/embolia polmonare ricorrenti, ed è sicuro quanto l'aspirina nei pazienti già trattati con anticoagulante da 6 a 12 mesi (7).

Durata della terapia anticoagulante

La durata del mantenimento della terapia anticoagulante per embolia polmonare dipende da una varietà di fattori (p. es., fattori di rischio per embolia polmonare, rischio di sanguinamento) e può variare da 3 mesi alla terapia permanente. I fattori di rischio chiaramente transitori (p. es., immobilizzazione, chirurgia recente, trauma) necessitano solo di 3 mesi di trattamento. I pazienti con embolia polmonare non provocata, quelli con i fattori di rischio più resistenti per embolia polmonare (p. es., cancro, disturbi trombofilia) e quelli con ricorrenti embolie polmonari possono beneficiare di anticoagulazione per tutta la vita a condizione che il rischio di sanguinamento sia basso o moderato. In molti pazienti, il grado di rischio è meno chiaro (p. es., con un fattore precipitante minore come un volo di 4 h); per loro, piuttosto che sospendere il rivaroxaban o l'apixaban a 6 mesi, il dosaggio può essere ridotto.

I fattori di rischio per l'emorragia comprendono

  • Età > 65 anni

  • Sanguinamento precoce

  • Trombocitopenia

  • Terapia antiaggregante

  • Scarso controllo anticoagulante

  • Frequenti cadute

  • Insufficienza epatica

  • Abuso di alcol

  • Interventi chirurgici recenti

  • Capacità funzionale ridotta

  • Precedente ictus

  • Diabete

  • Anemia

  • Carcinoma

  • Insufficienza renale

Il basso rischio di sanguinamento è definito come l'assenza di fattore di rischio di sanguinamento, il rischio moderato è definito come un fattore di rischio, e l'alto rischio di sanguinamento è definito come due o più fattori di rischio.

Come descritto sopra, dopo 6 mesi di trattamento con rivaroxaban o apixaban, può essere presa in considerazione una riduzione del dosaggio.

Riferimenti dell'anticoagulazione

Rapida riduzione della massa di coagulo

L'eliminazione del coagulo mediante embolectomia o la dissoluzione con terapia trombolitica EV o con catetere devono essere considerate per embolia polmonare acuta associata ad ipotensione che non si risolve dopo la rianimazione con liquidi (embolia polmonare massiva). I pazienti che sono ipotesi e richiedono una terapia con vasopressori sono ovvi candidati. I pazienti con una pressione sistolica < 90 mmHg della durata di almeno 15 minuti sono emodinamicamente compromessi e sono anche candidati.

Anche se è generalmente raccomandata la sola anticoagulazione per i pazienti con disfunzione ventricolare molto lieve (sulla base di clinica, ECG o ecocardiografico), la terapia trombolitica o l'embolectomia possono essere necessarie quando la compromissione e/o l'ipossiemia del ventricolo destro è grave anche quando l'ipotensione non è presente, in particolare quando il deterioramento è probabile, come suggerito da un aumento della frequenza cardiaca o da una diminuzione della saturazione di ossigeno o della pressione sanguigna.

Terapia trombolitica sistemica

La terapia trombolitica sistemica con alteplase (attivatore tissutale del plasminogeno), offre una strategia non invasiva per ripristinare rapidamente il flusso ematico polmonare, ma è discutibile, in quanto i benefici a lungo termine non giustificano completamente il rischio di emorragia. Indipendentemente da ciò, la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che la terapia trombolitica sistemica deve essere somministrata in pazienti con compromissione emodinamica, soprattutto quando è grave. Sebbene nessun singolo studio prospettico randomizzato di terapia trombolitica sistemica abbia dimostrato un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con embolia polmonare submassiva, alcuni esperti raccomandano i trombolitici, in particolare quando i pazienti hanno anche coaguli numerosi o grandi, disfunzione ventricolare destra molto grave, marcata tachicardia, significativa ipossiemia e altri reperti concomitanti come un coagulo residuo nella gamba, valori di troponina positivi, e/o valori elevati di peptide natriuretico encefalico. Altri riservano la terapia trombolitica solo nei pazienti con embolia polmonare massiva (ad alto rischio). Streptochinasi e urochinasi generalmente non vengono più utilizzate.

Le controindicazioni assolute ai trombolitici comprendono

  • Precedente ictus emorragico

  • Ictus ischemico entro 1 anno

  • Emorragia esterna o interna in atto da qualsiasi fonte

  • Lesioni intracraniche o intervento chirurgico negli ultimi 2 mesi

  • Tumore endocranico

  • Alcuni interventi nei giorni precedenti

Le controindicazioni relative comprendono

  • Intervento chirurgico recente (≤ 10 giorni)

  • Diatesi emorragica (come nell'insufficienza epatica)

  • Gravidanza

  • Punture recenti di grandi vene non comprimibili (p. es., succlavia o vene giugulari interne)

  • Cateterizzazione recente dell'arteria femorale (p. es., ≤ 10 giorni)

  • Ulcere gastroduodenali o altre condizioni che aumentano il rischio di sanguinamento

  • Grave ipertensione (pressione sistolica > 180 mmHg o diastolica > 110 mmHg)

  • Trauma cranico da sincope indotta da embolia, anche se la TC cerebrale è normale

Fatta eccezione per una concomitante emorragia intracerebrale, la terapia trombolitica è talvolta somministrata anche a pazienti con embolia polmonare massiva che hanno "controindicazioni assolute" per tale terapia se la morte è altrimenti prevista. Nei pazienti con controindicazioni relative, la decisione di dare trombolitici sistemici dipende da fattori individuali del paziente.

Negli Stati Uniti, l'alteplase (attivatore tissutale del plasminogeno) è usato per la trombolisi sistemica (vedi tabella Regimi per trombolisi sistemica). Streptochinasi e urochinasi non sono più utilizzate per l'embolia polmonare acuta.

Negli Stati Uniti, quando sono somministrati trombolitici sistemici, l'eparina viene solitamente arrestata dopo la dose di carico iniziale. Tuttavia, in Europa, l'eparina è spesso continuata e non vi è alcuna chiara determinazione di quale metodo sia preferito. Il rischio di sanguinamento deve essere considerato.

Tabella
icon

Regimi di trombolisi sistemica

Farmaco

Regime standard

Alteplase*

100 mg in infusione continua in 2 h

Streptochinasi (raramente, se mai, utilizzato)

250 000 unità EV in 30 minuti

Inoltre, 100 000 unità/h EV per 24 h

Urokinasi (raramente, se mai, utilizzato)

4400 unità/kg EV in 10 min

Poi, 4400 unità/kg/h EV per 12 h

*Alcuni dati suggeriscono che dosi minori di alteplase (50 mg EV) sono efficaci quanto la dose standard di 100 mg EV e causano meno complicanze emorragiche.

Non più disponibile negli Stati Uniti.

Se si verifica un sanguinamento, questo può essere antagonizzato con crioprecipitati o plasma fresco congelato. È inoltre possibile utilizzare la compressione diretta dei siti utilizzati per gli accessi vascolari oggetto di emorragia, se accessibili. Il potenziale di sanguinamento dopo trombolisi sistemica ha portato a una maggiore applicazione della trombolisi con catetere, poiché si usano dosi di farmaci trombolitici molto basse.

Terapia guidata da catetere

La terapia guidata con catetere per il trattamento dell'embolia polmonare (trombolitici, embolectomia) utilizza il posizionamento del catetere nelle arterie polmonari per la rottura e/o lisi dei coaguli. È usata per il trattamento dell'embolia polmonare massiva. Le indicazioni per il trattamento dell'embolia polmonare submassiva stanno evolvendo. Gli studi fino a oggi, tra cui studi clinici randomizzati prospettici, hanno dimostrato che questo approccio porta a un miglior rapporto ventricolo destro/ventricolo sinistro a 24 h rispetto alla sola terapia anticoagulante. Ulteriori risultati e dati sulla sicurezza della terapia con catetere rispetto alla trombolisi sistemica sono oggetto di studio.

Nella terapia trombolitica con catetere per embolia polmonare, le arterie polmonari sono accessibili tramite una cateterizzazione cardiaca destra/arteriografia polmonare e i trombolitici sono direttamente infusi sui grandi emboli prossimali attraverso il catetere. La tecnica più ampiamente studiata utilizza l'ecografia ad alta frequenza e a bassa potenza per facilitare l'infusione dei trombolitici. L'ecografia accelera il processo trombolitico disaggregando i filamenti di fibrina e aumentando la permeabilità del farmaco litico nel coagulo. La dose standard era da 20 a 24 mg di attivatore tissutale del plasminogeno in 15 o più ore, ma è stato dimostrato che dosi più basse e di minore durata sono efficaci con questa tecnica.

Altre tecniche di estrazione dei coaguli prevedono l'embolectomia tramite aspirazione con catetere, talvolta in combinazione con il bypass extracorporeo. L'embolectomia tramite aspirazione con catetere differisce dalla trombolisi sistemica e dalla terapia trombolitica con catetere per embolia polmonare in quanto è richiesto un catetere con fori larghi e il sangue che viene aspirato deve essere reinfuso in una vena (di solito femorale). I pazienti con "thrombi-in-transit" in sede cavale, atriale o ventricolare destra sono i migliori candidati. Le arterie polmonari sono difficili da raggiungere con i dispositivi attuali. L'ossigenazione extracorporea a membrana veno-arteriosa può essere utilizzata come una procedura di salvataggio in pazienti gravemente malati con embolia polmonare acuta, indipendentemente da quali altre terapie sono utilizzate. Altri dispositivi di aspirazione più piccoli sono attualmente in fase di studio.

Embolectomia chirurgica

L'embolectomia chirurgica è riservata ai pazienti con embolia polmonare che sono ipotesi nonostante le misure di sostegno (pressione arteriosa sistolica 90 mmHg persistente dopo la somministrazione di liquidi e di ossigeno o se la terapia vasopressoria è necessaria) o sul punto di arresto cardiaco o respiratorio. L'embolectomia chirurgica deve essere presa in considerazione se l'uso della trombolisi è controindicato; in questi casi, l'embolectomia tramite aspirazione con catetere può anche essere considerata e provata prima dell'embolectomia chirurgica, a seconda delle risorse locali e delle competenze. L'embolectomia chirurgica sembra aumentare la sopravvivenza dei pazienti con embolia polmonare massiva, ma tale metodica non è ovunque disponibile. Come per l'estrazione dei coaguli con catetere la decisione di procedere a un'embolectomia e la scelta della tecnica dipendono dalle risorse locali e dall'esperienza.

Ossigenazione extracorporea a membrana

L'ossigenazione con membrana extracorporea è stata utilizzata in misura crescente nell'embolia polmonare acuta catastrofica quando la trombolisi è controindicata o non è stata efficace. L'ossigenazione con membrana extracorporea può fungere da ponte verso l'embolectomia chirurgica o verso la terapia guidata da catetere, oppure può far guadagnare tempo per il miglioramento con la sola terapia anticoagulante.

Prevenzione

Prevenzione del tromboembolismo venoso acuto

Prevenzione dell'embolia polmonare significa prevenzione della trombosi venosa profonda; la necessità dipende dai rischi del paziente, tra cui

  • Tipo e durata dell'intervento chirurgico

  • Condizioni di comorbilità, tra cui il cancro e i disturbi di ipercoagulabilità

  • Presenza di un catetere venoso centrale

  • Precedente anamnesi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare

I pazienti costretti a letto e quelli sottoposti a procedure chirurgiche, specialmente ortopediche, possono trarne beneficio e la maggior parte di questi pazienti può essere individuata prima che il trombo si formi (vedi tabella Valutazione del rischio di trombosi). Le misure preventive comprendono basse dosi di eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, warfarin, fondaparinux, anticoagulanti orali (p. es., rivaroxaban, apixaban), dispositivi di compressione e calze elastiche compressive.

La scelta del farmaco o del dispositivo dipende da vari fattori, tra cui popolazione di pazienti, rischio percepito, controindicazioni (p. es., rischio emorragico), costi relativi e facilità d'uso. L'American College of Chest Physicians ha pubblicato raccomandazioni complete basate sull'evidenza per la profilassi della trombosi venosa profonda acuta, tra cui la durata della profilassi, in pazienti chirurgici e non chirurgici e durante la gravidanza (The American College of Chest Physicians Guidelines on Prevention of Thrombosis). La necessità della profilassi è stata studiata in numerose popolazioni di pazienti.

Il tipo di intervento chirurgico, così come i fattori specifici del paziente, determina il rischio di trombosi venosa profonda. Fattori di rischio indipendenti comprendono

  • Età 60 anni

  • Pregressa trombosi venosa profonda o embolia polmonare

  • Carcinoma

  • Anestesia 2 h

  • Riposo a letto 4 giorni

  • Sesso maschile

  • Degenza in ospedale ≥ 2 giorni

  • Sepsi

  • Gravidanza o stato di puerperio

  • Accesso venoso centrale

  • IMC > 40

Il punteggio di Caprini è comunemente utilizzato per la stratificazione del rischio di trombosi venosa profonda e la determinazione della necessità di una profilassi per trombosi venosa profonda in pazienti chirurgici (vedi tabella Stratificazione del rischio di trombosi).

Tabella
icon

Stratificazione del rischio di trombosi

Fattore di rischio

Punteggio

Età (anni)

41-60

1

60-74

2

≥ 75

3

Chirurgia

Chirurgia minore durante il ricovero

1

Chirurgia maggiore nell'ultimo mese

1

Chirurgia artroscopica durante il ricovero

2

Chirurgia maggiore della durata > 45 minuti durante il ricovero in corso

1

Chirurgia laparoscopica della durata > 45 minuti durante il ricovero in corso

2

Artroplastica maggiore della gamba durante il ricovero in corso

5

Condizioni coesistenti

Vene varicose

1

Malattia infiammatoria intestinale

1

Edema, gamba (attuale)

1

Obesità (IMC > 25)

1

Infarto acuto del miocardio

1

Insufficienza cardiaca nel mese precedente

1

Sepsi nel mese precedente

1

Malattia polmonare grave* nel mese precedente

1

Funzionalità respiratorie alterate (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva)

1

Accesso venoso centrale

2

Cancro (presente o precedente)

2

Anamnesi di trombosi venosa profonda/embolia polmonare

3

Familiarità per trombosi

3

Mutazione del fattore V di Leiden

3

Mutazione 20210A della protrombina

3

Omocisteina elevata nel siero

3

Anticoagulante lupico positivo

3

Anticorpi anticardiolipina elevati

3

Trombocitopenia indotta da eparina

3

Altra trombofilia congenita o acquisita

3

Ictus nel mese precedente

5

Traumi multipli nel mese precedente

5

Trauma acuto del midollo spinale/paralisi nel mese precedente

5

Immobilizzazione

Riposo a letto attuale (paziente medico)

1

Riposo a letto > 72 h

2

Gesso immobilizzante nel mese precedente

2

Frattura di anca, bacino o gamba nel mese precedente

5

Ulteriori fattori di rischio per le donne

Assunzione di contraccettivi orali o di terapia ormonale sostitutiva

1

Gravidanza o parto nel mese precedente

1

Storia di nati morti inspiegabili, aborti ricorrenti spontanei (≥ 3), parto prematuro con tossiemia o crescita infantile limitata

1

Altro

Altri fattori di rischio

1

*Le patologie polmonari gravi includono la polmonite.

Una storia familiare di trombosi è il fattore di rischio più di frequente ignorato.

Altri fattori di rischio includono IMC > 40, fumo, diabete insulinodipendente, chemioterapia, trasfusioni di sangue, e durata della chirurgia > 2 h.

Dati da Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al: Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 141(2_suppl): 2012, e227S.

IMC = indice di massa corporea; BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva.

La necessità di profilassi per trombosi venosa profonda si basa sul punteggio di valutazione del rischio (vedi tabella Profilassi sulla base del punteggio di Caprini). Adeguate misure preventive, che vanno da una deambulazione precoce all'uso di eparina, dipendono dal punteggio totale.

Tabella
icon

Profilassi sulla base del punteggio di Caprini

Punti

Rischio

Profilassi

0

Molto basso

Deambulazione precoce

1-2

Basso

Dispositivo di compressione sequenziale

3-4

Moderato

Eparina ogni 8 h o eparina a basso peso molecolare +/- dispositivo di compressione sequenziale

≥ 5

Alto

Eparina o eparina a basso peso molecolare + dispositivo di compressione sequenziale

Terapie farmacologiche per la prevenzione dell'embolia polmonare

La terapia farmacologica per prevenire la trombosi venosa profonda è generalmente iniziata dopo l'intervento chirurgico per aiutare a prevenire il sanguinamento intraoperatorio. Tuttavia, anche la profilassi preoperatoria è efficace.

Nei pazienti di chirurgia generale si somministra eparina non frazionata a basse dosi in dosi di 5000 unità sottocute ogni 8-12 h per 7-10 giorni fino alla ripresa completa della deambulazione del paziente. I pazienti immobilizzati non sottoposti a intervento devono ricevere 5000 unità sottocute ogni 8-12 h fino a completa mobilizzazione.

Il dosaggio di eparina a basso peso molecolare per profilassi di trombosi venosa profonda dipende dal farmaco specifico (enoxaparina, dalteparina, tinzaparina). Le eparine a basso peso molecolare sono efficaci almeno quanto una bassa dose di eparina non frazionata per prevenire trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.

Il fondaparinux 2,5 mg sottocute 1 volta/die è efficace quanto l'eparina a basso peso molecolare per la chirurgia ortopedica e in alcuni altri scenari. È un inibitore selettivo del fattore Xa.

Il warfarin è solitamente efficace e sicuro alla dose di 2-5 mg per via orale 1 volta/die o a una dose adeguata per mantenere un rapporto internazionale normalizzato (INR) di 2-3 nei pazienti che hanno subito una sostituzione totale dell'anca o del ginocchio. È ancora usato da alcuni chirurghi ortopedici per la profilassi in questi pazienti, ma è sempre più soppiantato dall'uso di più recenti anticoagulanti orali.

Il rivaroxaban, un inibitore orale del fattore Xa, viene utilizzato per la prevenzione della trombosi venosa profonda acuta/embolia polmonare in pazienti sottoposti ad artoplastica totale di ginocchio o anca. La dose è 10 mg per via orale 1 volta/die. Il suo uso in altri pazienti (chirurgici e non) è attualmente sotto inchiesta.

L'apixaban, un altro inibitore orale del fattore Xa, viene utilizzato anche per la prevenzione della trombosi venosa profonda acuta/embolia polmonare in pazienti sottoposti ad artoplastica totale di ginocchio o anca. La dose è di 2,5 mg per via orale 2 volte/die. Come il rivaroxaban il suo uso in altri tipi di pazienti è attualmente oggetto di studio.

Dispositivi profilattici per embolia polmonare

Filtri cavali, compressione pneumatica intermittente (anche noto come dispositivo di compressione sequenziale) e calze elastiche compressive graduate possono essere usati da soli o in combinazione con i farmaci per prevenire l'embolia polmonare. Se questi dispositivi sono usati da soli o in combinazione dipende dalla specifica indicazione.

Un filtro cavale inferiore può aiutare a prevenire un'embolia polmonare in pazienti con trombosi venosa profonda delle gambe, ma il posizionamento del filtro cavale inferiore può generare complicanze a lungo termine. I benefici superano i rischi se si prevede un 2o episodio di embolia polmonare potenzialmente fatale; tuttavia sono disponibili pochi trial clinici. Un filtro è più chiaramente indicato nei pazienti che hanno:

  • Diagnosi certa di trombosi venosa profonda e controindicazioni alla terapia anticoagulante

  • Trombosi venosa profonda ricorrente (o emboli) nonostante un'adeguata terapia anticoagulante

  • Anamnesi di tromboendarterectomia polmonare

  • Funzione cardiopolmonare marginale, con preoccupazione per la loro capacità di tollerare ulteriori piccoli emboli (occasionalmente)

Poiché vi è la tendenza a sviluppare circoli collaterali venosi, fornendo agli emboli percorsi differenti per aggirare il filtro cavale inferiore, e perché i filtri vanno occasionalmente incontro a trombosi, i pazienti con recidiva di trombosi venosa profonda o fattori di rischio non modificabili per la trombosi venosa profonda possono ancora necessitare della terapia anticoagulante. Il filtro cavale inferiore viene collocato nella vena cava inferiore appena al di sotto della vena renale tramite il cateterismo di una vena giugulare interna o di una vena femorale. La maggior parte dei filtri cavali inferiori è rimovibile. Occasionalmente, un filtro si può dislocare e può migrare attraverso il torrente venoso, anche fino al cuore, e deve allora essere rimosso o riposizionato. Un filtro può anche trombizzarsi, causando stasi venosa bilaterale (compresa la flegmasia cerulea dolens) nella gamba, ischemia dell'estremità inferiore del corpo, e danno renale acuto.

La compressione pneumatica intermittente con dispositivo di compressione sequenziale determina una compressione esterna ritmica delle gambe o delle gambe e delle cosce. È più efficace nella prevenzione della trombosi venosa profonda del polpaccio che di quella prossimale. Non è sufficiente come unica profilassi dopo sostituzione di anca o ginocchio, ma è spesso usata in pazienti a basso rischio dopo altri tipi di chirurgia o in pazienti non chirurgici che hanno un basso rischio di trombosi venosa profonda o che sono ad alto rischio di sanguinamento. Questa metodica può teoricamente innescare un'embolia polmonare nei pazienti immobilizzati che hanno sviluppato una trombosi venosa profonda occulta mentre non ricevevano una profilassi.

Le calze elastiche graduate sono probabilmente meno efficaci della compressione pneumatica esterna, ma una meta-analisi sistematica ha suggerito che hanno ridotto l'incidenza di trombosi venosa profonda nei pazienti operati del 26% nel gruppo di controllo e del 13% nel gruppo calze a compressione.

Scelta di prevenzione in un'embolia polmonare

Dopo le procedure chirurgiche con un'alta incidenza di trombosi venosa profonda/embolia polmonare, sono raccomandate eparina non frazionata a basso dosaggio, eparina a basso peso molecolare, o adeguate dosi di warfarin.

Dopo la chirurgia ortopedica dell'anca o del ginocchio, le opzioni aggiuntive comprendono i più recenti anticoagulanti orali, rivaroxaban e apixaban. Questi farmaci sono sicuri ed efficaci e non necessitano di test di laboratorio per monitorare il livello di anticoagulazione come è necessario per il warfarin.

Dopo la protesi totale dell'anca, i pazienti devono continuare ad assumere anticoagulanti per 35 giorni dopo l'intervento. In pazienti selezionati a rischio molto elevato sia per trombosi venosa profonda/embolia polmonare sia per sanguinamento, un'opzione profilattica è rappresentata dal posizionamento temporaneo di un filtro cavale inferiore.

Un alto rischio di trombosi venosa profonda/embolia polmonare è associato anche ad interventi neurochirurgici in elezione, a coloro che hanno lesioni acute del midollo spinale e ai politraumi. Anche se i metodi fisici (dispositivo di compressione sequenziale e calze elastiche) sono stati usati nei pazienti neurochirurgici per il timore di sanguinamento endocranico, le eparine a basso peso molecolare sembrano essere una valida alternativa. Nei pazienti ad alto rischio l'associazione della compressione pneumatica intermittente con dispositivo di compressione sequenziale con l'eparina a basso peso molecolare può essere più efficace di ciascun singolo presidio. Dati limitati supportano l'associazione del dispositivo di compressione sequenziale, delle calze elastiche compressive e dell'eparina a basso peso molecolare nei pazienti con lesioni del midollo spinale o con politraumi. Per i pazienti a rischio molto elevato, si deve considerare l'impianto temporaneo di un filtro cavale inferiore.

In pazienti non chirurgici acuti, può essere somministrata eparina non frazionata a basso dosaggio, eparina a basso peso molecolare, o fondaparinux. Il dispositivo di compressione sequenziale, le calze elastiche compressive o la loro combinazione possono essere utilizzate quando gli anticoagulanti sono controindicati. Per i pazienti con ictus ischemico, basse dosi di eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare possono essere utilizzate; dispositivo di compressione sequenziale, calze elastiche o entrambi possono essere utili.

Punti chiave

  • L'embolia polmonare acuta è una condizione medica comune e potenzialmente devastante.

  • Il sospetto clinico e una conferma della diagnosi sono essenziali, perché nella maggior parte dei pazienti che muoiono di embolia polmonare acuta l'embolia polmonare non è nemmeno sospettata.

  • Poiché l'anticoagulazione migliora la sopravvivenza, i pazienti devono essere anticoagulati quando un'embolia polmonare viene diagnosticata o è fortemente sospetta.

  • I pazienti con embolia polmonare massiva e alcuni pazienti con embolia polmonare submassiva devono essere considerati per la terapia trombolitica o l'embolectomia.

  • La prevenzione della trombosi venosa profonda (e quindi dell'embolia polmonare) deve essere considerata in tutti i pazienti a rischio ricoverati in ospedale.

Per ulteriori informazioni

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

Video

Vedi Tutto
Aspirazione dello pneumotorace con catetere pigtail
Video
Aspirazione dello pneumotorace con catetere pigtail
Modelli 3D
Vedi Tutto
Pneumotorace
Modello 3D
Pneumotorace

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE