Embolia polmonare

Combinando i reperti dell'ECG e della RX torace con i dati dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, è possibile determinare la probabilità clinica dell'embolia polmonare. Gli score di previsione clinica, come il punteggio Wells o il revised Ginevra score (1 Riferimento relativo alla diagnosi L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni ), o il PERC score (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria), possono essere di aiuto ai medici per valutare la possibilità che un'embolia polmonare acuta sia presente. Questi punteggi di previsione assegnano punti per una serie di fattori clinici, con punteggio cumulativo corrispondente alla probabilità di embolia polmonare prima delle prove (probabilità pretest). Per esempio, il punteggio Wells indica una probabile o improbabile embolia polmonare. Il punteggio di probabilità clinica è stato meglio studiato nei pazienti che si presentano al pronto soccorso.

Uno dei criteri clinici importanti è un giudizio di probabilità di embolia polmonare rispetto a una differente diagnosi, e questa determinazione è in qualche modo soggettiva. Tuttavia, il giudizio clinico di medici esperti è sensibile come, o anche più sensibile dei risultati di punteggi di previsione formale. L'embolia polmonare deve essere considerata più probabile se uno o più sintomi, in particolare dispnea, emottisi, tachicardia o ipossiemia, non possono essere spiegati clinicamente o dai dati ottenuti mediante la RX torace.

La probabilità pretest guida la strategia di analisi e l'interpretazione dei risultati dei test. Nei pazienti in cui la probabilità di embolia polmonare è improbabile, possono essere necessari solo esami addizionali minimi (ossia, test del D-dimero nei pazienti ambulatoriali). In tali casi, un test del D-dimero negativo (< 0,4 mcg/mL [< 2,2 nmol/L]) è altamente indicativo dell'assenza di embolia polmonare. Viceversa, se vi è un forte sospetto clinico di embolia polmonare e il rischio di sanguinamento è basso, la terapia anticoagulante immediata deve essere considerata mentre la diagnosi viene confermata con test aggiuntivi.

I criteri di esclusione del tromboembolismo polmonare sono 8. La presenza di questi criteri in un paziente clinicamente a basso rischio specifica che il test per l'embolia polmonare non è indicato. I criteri sono:

L'uso della regola per escludere l'embolia polmonare è stata raccomandata come metodo per ridurre i tassi di test per l'embolia polmonare con i test convenzionali con il D-dimero, ma con tassi di sensibilità e valori predittivi negativi simili.

Non vi è nessun algoritmo universalmente accettato per l'approccio alla sospetta embolia polmonare acuta. I test più utili per diagnosticare o escludere un'embolia polmonare sono

L'ecocardiografia può essere utile per identificare l'embolia polmonare sulla via del polmone (coagulo in transito).

Il D-dimero è un prodotto della fibrinolisi; pertanto i suoi livelli elevati indicano la presenza di un trombo di recente formazione. Quando la probabilità pretest è considerata bassa o intermedia, un livello negativo di D-dimero (< 0,4 mcg/mL [< 2,2 nmol/L]) è altamente sensibile per l'assenza di embolia polmonare con un valore predittivo negativo > 95%; nella maggior parte dei casi, questo risultato è sufficientemente affidabile per escludere la diagnosi di embolia polmonare in un ambiente ambulatoriale come il pronto soccorso o la clinica. Tuttavia, i livelli elevati di D-dimero non sono specifici per trombo venoso perché molti pazienti senza trombosi venosa profonda o embolia polmonare hanno livelli elevati (in particolare in ambiente ospedaliero) e, di conseguenza, sono necessarie prove ulteriori, quando il livello di D-dimero è elevato o quando la probabilità pretest per embolia polmonare è elevata.

L'angio-TC è la tecnica di imaging preferita per la diagnosi di embolia polmonare acuta. È rapida, precisa e altamente sensibile e specifica. Può anche dare più informazioni su un'altra patologia polmonare (p. es., dimostrazione di polmonite o di embolia polmonare come causa di ipossia o dolore al torace di tipo pleurico) o sulla gravità dell'embolia polmonare (per esempio dalla misura del ventricolo destro o del reflusso nelle vene epatiche). Sebbene scansioni di scarsa qualità a causa di artefatti da movimento o boli di contrasto poveri possano limitare la sensibilità dell'esame, i miglioramenti nella tecnologia TC hanno accorciato i tempi di acquisizione a meno di 2 secondi, fornendo immagini relativamente prive di movimento nei pazienti dispnoici. Tempi di scansione rapidi consentono l'uso di piccoli volumi di mezzi di contrasto iodati, che riducono il rischio di danno renale acuto.

La sensibilità dell'angio-TC è più alta per embolia polmonare nell'arteria polmonare principale e nei vasi lobari e segmentari. La sensibilità dell'angio-TC è più bassa per emboli dei vasi subsegmentali (circa il 30% di tutte le embolie polmonari). Tuttavia, la sensibilità e la specificità dell'angio-TC sono migliorate con l'evoluzione della tecnologia.

La scintigrafia di ventilazione/perfusione (V/Q) nell'embolia polmonare individua aree di polmone ventilate ma non perfuse. La scintigrafia richiede molto più tempo dell'angio-TC ed è meno specifica. Tuttavia, quando i reperti radiologici del torace sono normali o quasi normali e non esiste alcuna significativa malattia polmonare sottostante, è un test altamente sensibile. La scintigrafia polmonare è particolarmente utile quando l'insufficienza renale preclude l'uso di contrasto che è altrimenti richiesto per l'angio-TC. In alcuni ospedali, la scansione ventilazione/perfusione (V/Q) può essere eseguita con una macchina portatile che fornisce 3 visualizzazioni di ventilazione e perfusione, ed è utile quando un paziente è troppo grave per muoversi. I deficit di perfusione si possono verificare in molte altre condizioni polmonari (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni , fibrosi polmonare Fibrosi polmonare idiopatica La fibrosi polmonare idiopatica, la più comune forma di polmonite idiopatica interstiziale, provoca una fibrosi polmonare progressiva. La sintomatologia si sviluppa nel corso di mesi o anni... maggiori informazioni , polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni , versamenti pleurici Versamento pleurico I versamenti pleurici sono raccolte di liquido nello spazio pleurico. Possono avere molte cause e solitamente vengono classificati come trasudati o essudati. L'individuazione avviene con l'esame... maggiori informazioni ). Difetti di perfusione non corrispondenti che possono mimare un'embolia polmonare possono verificarsi in caso di vasculite polmonare, malattia veno-occlusiva polmonare e sarcoidosi Sarcoidosi La sarcoidosi è una malattia infiammatoria caratterizzata dalla presenza di granulomi non caseosi in uno o più organi o tessuti; l'eziologia è sconosciuta. I polmoni e il sistema linfatico sono... maggiori informazioni .

I risultati sono basati su modelli di alterazione del rapporto scintigrafia di ventilazione/perfusione (V/Q) e in genere sono riportati come

I risultati dei test di probabilità clinica devono essere utilizzati insieme al risultato della scansione per determinare la necessità di un trattamento o di ulteriori test.

L'ecodoppler duplex è una tecnica sicura, non invasiva e portatile per individuare trombi a gambe o braccia. Un coagulo può essere riconosciuto dimostrando l'impossibilità a comprimere la vena o dimostrando una riduzione del flusso con l'ecodoppler. L'esame ha una sensibilità per i trombi > 95% e una specificità > 95%. Confermare una trombosi venosa profonda nelle vene del polpaccio o iliache può essere più difficile. L'ecografista deve sempre cercare di visualizzare dal di sotto della vena poplitea fino alla sua triforcazione.

L'assenza di trombi nelle vene delle gambe non esclude la possibilità di trombi da altre fonti, come dagli arti superiori, ma i pazienti con sospetta trombosi venosa profonda ed ecodoppler duplex negativo presentano una sopravvivenza libera da eventi > 95%, in quanto i trombi che originano da altre sedi sono molto meno frequenti.

Sebbene l'ecografia degli arti inferiori non sia diagnostica per embolia polmonare, un esame che rivela la formazione di trombi nelle gambe o nelle vene ascellari o succlavie stabilisce la necessità di terapia anticoagulante ed evita la necessità di ulteriori test diagnostici salvo che si stia considerando una terapia più aggressiva (p. es., terapia trombolitica). Pertanto, per i pazienti stabili con controindicazioni alla TC con contrasto e nei quali la scintigrafia di ventilazione/perfusione (V/Q) potrebbe avere una bassa specificità (p. es., nei pazienti con una RX torace anormale) è più appropriato fermare la valutazione diagnostica dopo il rilevamento di trombosi venosa profonda in ecografia delle gambe o delle braccia. Nella sospetta embolia polmonare acuta, un esame ecografico negativo non elimina la necessità di ulteriori esami.

L'ecocardiografia può mostrare un coagulo nell'atrio o nel ventricolo destro, ma l'ecocardiografia è più comunemente usata per la stratificazione del rischio in embolia polmonare acuta. La presenza di dilatazione del ventricolo destro e ipocinesia può suggerire la necessità di una terapia più aggressiva.

La valutazione dei marker cardiaci sta diventando un utile strumento per stratificare il rischio di morte dei pazienti con embolia polmonare acuta. I test con marcatori cardiaci possono essere utilizzati come aggiunta ad altri test in caso di embolia polmonare sospetta o provata. Elevati livelli di troponina indicano un'ischemia ventricolare destra (o a volte sinistra). Livelli elevati di peptide natriuretico encefalico e di pro-peptide natriuretico cerebrale possono significare disfunzione del ventricolo destro; comunque questi test non sono specifici per la disfunzione del ventricolo destro o per l'embolia polmonare.

I test per alterazioni trobotiche (trombofilia) devono essere considerati per i pazienti con embolia polmonare senza fattori di rischio noti, specialmente se sono più giovani, hanno embolie polmonari ricorrenti o un'anamnesi familiare positiva. Alcune trombofilie, come la sindrome da anticorpi antifosfolipidi Sindrome da anticorpi antifosfolipidi La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è una malattia autoimmune, in cui i pazienti hanno autoanticorpi alle proteine legate a fosfolipidi. Possono verificarsi trombi venosi o arteriosi. La... maggiori informazioni , richiedono tipi di terapia anticoagulante specifiche per la malattia. Il SARS-CoV-2 deve essere considerato nel contesto clinico appropriato.

Attualmente l'arteriografia polmonare è raramente necessaria per la diagnosi di embolia polmonare acuta perché la non invasiva angio-TC ha sensibilità e specificità simili. Tuttavia, nei pazienti in cui viene utilizzata una terapia trombolitica catetere-guidata, l'angiografia polmonare è utile per la valutazione del posizionamento del catetere e può essere usata come un rapido mezzo per determinare il successo della procedura quando il catetere viene rimosso. L'arteriografia polmonare è anche ancora utilizzata insieme al cateterismo cardiaco destro per valutare se i pazienti con ipertensione polmonare tromboembolica cronica sono candidati per endoarterectomia polmonare.

Le scelte di anticoagulazione iniziale per embolia polmonare acuta comprendono

L'eparina non frazionata per via endovenosa ha una breve emivita (utile quando il potenziale di sanguinamento è ritenuto più alto del solito) ed è reversibile con protamina. Viene somministrato un iniziale bolo di eparina non frazionata, seguito da un'infusione di eparina secondo un protocollo per ottenere un tempo di tromboplastina parziale attivato di 1,5-2,5 volte maggiore rispetto a quello di norma (vedi figura Dosaggio eparinico basato sul peso Dosaggio basato sul peso ). Pertanto, la somministrazione di eparina non frazionata richiede un ricovero. Inoltre, la farmacocinetica dell'eparina non frazionata è relativamente imprevedibile, con conseguenti periodi frequenti di eccessiva o insufficiente anticoagulazione, che necessitano di un aggiustamento della dose frequente. Indipendentemente da ciò, molti medici preferiscono questo regime EV di eparina non frazionata, in particolare quando la terapia trombolitica è data o contemplata o quando i pazienti sono a rischio di sanguinamento, in quanto, se avviene un sanguinamento, la breve emivita comporta che l'effetto anticoagulante è rapidamente annullato quando l'infusione viene interrotta.

L'eparina a basso peso molecolare sottocutanea ha diversi vantaggi rispetto all'eparina non frazionata compresi

Nei pazienti con insufficienza renale, sono necessarie delle riduzioni della dose (vedi tabella Alcune opzioni di eparina a basso peso molecolare nella malattia tromboembolica Alcune opzioni per l'uso dell' a basso peso molecolare* nella malattia tromboembolica ), e una successiva verifica del dosaggio appropriato deve essere fatta dosando i livelli di fattore Xa sierico (obiettivo: da 0,5 a 1,2 UI/mL misurato a 3 e 4 h dopo la 4a dose). Le eparine a basso peso molecolare sono in genere controindicate nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 mL/min). Le eparine a basso peso molecolare sono parzialmente reversibili con la protamina.

Gli effetti avversi di tutte le eparine sono

Il sanguinamento causato da un eccesso di eparinizzazione con eparina non frazionata può essere trattato con un massimo di 50 mg di protamina per 5000 unità di eparina non frazionata infusa in 15-30 min. L'iperdosaggio con eparine a basso peso molecolare può essere trattato con protamina 1 mg in 20 mL di soluzione fisiologica in 10-20 min, anche se la dose precisa non è ben definita in quanto la protamina neutralizza solo parzialmente l'inattivazione del fattore Xa da parte delle eparine a basso peso molecolare.

Il fondaparinux è un fattore antagonista di Xa somministrato sottocute. Può essere utilizzato nella trombosi venosa profonda acuta e nell'embolia polmonare acuta invece dell'eparina o dell'eparina a basso peso molecolare. È stata dimostrata la sua efficacia nella prevenzione delle recidive dei pazienti con trombosi venosa superficiale. I risultati sembrano essere simili a quelli dell'eparina non frazionata. I vantaggi includono una o due somministrazioni a dose fissa giornaliera, il fatto che non sia necessario un monitoraggio del grado di anticoagulazione, e un minor rischio di trombocitopenia. La dose (in mg/kg 1 volta/die) è di 5 mg per i pazienti < 50 kg, 7,5 mg per i pazienti da 50 a 100 kg, e 10 mg per i pazienti > 100 kg. La dose di fondaparinux è ridotta del 50% se la clearance della creatinina è 30-50 mL/min (0,5-0,83 mL/secondo). Il farmaco è controindicato se la clearance della creatinina è < 30 mL/min.

Gli altri inibitori del fattore Xa, apixaban, rivaroxaban ed edoxaban, hanno i vantaggi del dosaggio fisso per via orale, la capacità di essere utilizzati come anticoagulanti di mantenimento Terapia anticoagulante di mantenimento L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni , senza necessità del monitoraggio di laboratorio dell'effetto anticoagulante. Inoltre, hanno poche interazioni avverse con altri farmaci, anche se la terapia con antifungini azolici e le terapie per l'HIV più vecchie (inibitori delle proteasi) aumentano i livelli degli inibitori orali del fattore Xa, mentre alcuni anticonvulsivanti e la rifampicina diminuiscono i livelli di farmaco. Sebbene il rivaroxaban e l'apixaban non richiedano una sovrapposizione con un anticoagulante parenterale quando usati come terapia iniziale, l'edoxaban richiede l'uso di un anticoagulante parenterale per 5-10 giorni.

Riduzioni delle dosi sono indicate per pazienti con insufficienza renale. L'apixaban può essere usato in pazienti con insufficienza renale e i dati suggeriscono che l'uso è sicuro nei pazienti sottoposti ad emodialisi.

L'inversione dell'effetto anticoagulante degli inibitori orali del fattore X attivato (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) è possibile con l'andexanet, sebbene questo farmaco non sia ampiamente usato in questo momento. Inoltre, le emivite dei nuovi inibitori del fattore Xa sono molto più brevi dell'emivita del warfarin. Se l'emorragia che si sviluppa richiede l'antidoto, può essere preso in considerazione l'uso del concentrato di complesso protrombinico a 4 fattori e si raccomanda un consulto ematologico.

La sicurezza e l'efficacia di questi farmaci in pazienti con embolia polmonare complicata da severo scompenso cardiopolmonare non sono ancora state studiate e i farmaci parenterali devono essere usati per l'anticoagulazione in questi pazienti fino a quando non vi sarà un significativo miglioramento della funzione cardiopolmonare.

L'inibitore diretto della trombina dabigatran ha anche dimostrato di essere efficace per il trattamento della trombosi venosa profonda acuta e dell'embolia polmonare. L'idarucizumab si è dimostrato efficace per antagonizzare il dabigatran.

Infine, nei pazienti con sospetta o provata trombocitopenia da eparina Trombocitopenia indotta da eparina La distruzione piastrinica può essere dovuta a cause immunologiche (infezione virale, farmaci, malattie del tessuto connettivo o linfoproliferative, trasfusioni di sangue) o non immunologiche... maggiori informazioni , può essere usato l'argatroban endovena o la somministrazione sottocutanea di fondaparinux come anticoagulante. L'uso di anticoagulanti orali diretti è attualmente in fase di studio nei pazienti con trombocitopenia indotta da eparina, ma questi farmaci sembrano sicuri dopo il recupero delle piastrine.

Il mantenimento dell'anticoagulazione è indicato per ridurre il rischio di estensione del coagulo o di embolizzazione e per ridurre il rischio di formazione di nuovi coaguli. Le scelte del farmaco per la manutenzione anticoagulante comprendono

Il warfarin è un'opzione anticoagulante orale efficace a lungo termine che è stata usata per decenni, ma è molto scomodo per una serie di motivi. Nella maggior parte dei pazienti, il warfarin viene avviato nello stesso giorno della terapia con eparina (o con fondaparinux) utilizzata per la terapia anticoagulante iniziale. La terapia con eparina (o con fondaparinux) deve sovrapporsi alla terapia con warfarin per un minimo di 5 giorni e fino a che il rapporto internazionale normalizzato (INR) arriva entro il range terapeutico (da 2,0 a 3,0) per almeno 24 h.

I principali svantaggi del warfarin sono la necessità di un monitoraggio del rapporto internazionale normalizzato (INR) periodico, con frequenti aggiustamenti della dose, e le interazioni farmacologiche. Il medico che prescrive il warfarin deve prestare attenzione alle molteplici interazioni farmacologiche; in un paziente che assume warfarin, virtualmente ogni nuovo farmaco deve essere verificato.

Il sanguinamento è la più frequente complicanza del trattamento con warfarin; i pazienti di età > 65 anni e quelli con comorbilità (specialmente diabete, recente infarto del miocardio, ematocrito < 30% o creatinina > 1,5 mg/dL [> 133 micromol/L]) e un'anamnesi positiva per ictus o sanguinamento gastrointestinale sembrano presentare un rischio maggiore. Il sanguinamento può essere invertito con vitamina K 2,5-10 mg EV o per via orale e, in caso di emergenza, con plasma fresco congelato o una nuova formulazione di concentrato di complesso protrombinico contenente fattore II (protrombina), fattore VII, fattore IX, fattore X, proteina C, e proteina S. La vitamina K può provocare flushing, dolore locale, e, di rado, anafilassi.

La necrosi warfarin-indotta, una complicanza devastante di terapia con warfarin, può verificarsi nei pazienti con trombocitopenia indotta da eparina Trombocitopenia indotta da eparina La distruzione piastrinica può essere dovuta a cause immunologiche (infezione virale, farmaci, malattie del tessuto connettivo o linfoproliferative, trasfusioni di sangue) o non immunologiche... maggiori informazioni se il warfarin viene avviato prima del recupero delle piastrine. Sulla base di queste considerazioni e sullo sviluppo di più convenienti anticoagulanti orali è probabile che l'uso di warfarin diminuirà notevolmente nei prossimi anni.

Gli anticoagulanti orali inibitori del fattore Xa apixaban e rivaroxaban possono essere utilizzati sia per la terapia iniziale sia per quella di mantenimento (vedi tabella Anticoagulanti orali Anticoagulanti orali ). Questi farmaci sono più convenienti del warfarin grazie al loro dosaggio fisso e in quanto non necessitano di un monitoraggio di laboratorio, e perché hanno minori interazioni farmacologiche. Negli studi clinici, il rivaroxaban (1, 2 Riferimenti relativi all'anticoagulazione L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni ), l'apixaban (3 Riferimenti relativi all'anticoagulazione L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni ) e l'edoxaban (4 Riferimenti relativi all'anticoagulazione L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni ) sono risultati efficaci (nelle analisi di non inferiorità) come il warfarin nella prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare ricorrenti. Una meta-analisi di ampi studi randomizzati controllati di fase III ha rilevato che i tassi di emorragia maggiore, compresa l'emorragia intracranica, erano significativamente inferiori con gli anticoagulanti orali inibitori del fattore Xa rispetto al warfarin (5 Riferimenti relativi all'anticoagulazione L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni ). Un altro vantaggio di rivaroxaban e apixaban è che i dosaggi possono essere ridotti (10 mg 1 volta/die di rivaroxaban e 2,5 mg per via orale 2 volte/die di apixaban) dopo che i pazienti sono stati trattati per 6-12 mesi.

L'avvio della terapia con edoxaban richiede che venga somministrata nei 5-10 giorni precedenti eparina o eparina a basso peso molecolare.

Il dabigatran, inibitore diretto della trombina, può essere utilizzato anche per la terapia di mantenimento anticoagulante. Come con l'edoxaban, sono necessari 5-10 giorni di trattamento con eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare prima di iniziare il dabigatran. I sanguinamenti clinicamente rilevanti sono inferiori con dabigatran piuttosto che con warfarin. L'uso del dabigatran come terapia di mantenimento ha gli stessi vantaggi e svantaggi dell'uso degli inibitori del fattore Xa.

La necessità di un trattamento iniziale con eparina, prima di somministrare edoxaban e dabigatran è un riflesso del modo in cui sono stati condotti gli studi clinici.

L'eparina a basso peso molecolare sottocutanea è usata soprattutto per pazienti oncologici ad alto rischio o pazienti con recidiva di embolia polmonare, nonostante altri anticoagulanti. Lo studio SELECT-D ha suggerito l'efficacia di rivaroxaban in pazienti oncologici (6 Riferimenti relativi all'anticoagulazione L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni ).

L'aspirina è stata studiata per la terapia di mantenimento a lungo termine. Sembra più efficace del placebo ma meno efficace di tutti gli altri anticoagulanti disponibili. Il rivaroxaban, 10 mg 1 volta/die, si è dimostrato più efficace nel ridurre la trombosi venosa profonda/embolia polmonare ricorrenti, ed è sicuro quanto l'aspirina nei pazienti già trattati con anticoagulante da 6 a 12 mesi (7 Riferimenti relativi all'anticoagulazione L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni ).

La durata del mantenimento della terapia anticoagulante per embolia polmonare dipende da una varietà di fattori (p. es., fattori di rischio per embolia polmonare, rischio di sanguinamento) e può variare da 3 mesi alla terapia permanente. I fattori di rischio chiaramente transitori (p. es., immobilizzazione, chirurgia recente, trauma) necessitano solo di 3 mesi di trattamento. I pazienti con embolia polmonare non provocata, quelli con i fattori di rischio più resistenti per embolia polmonare (p. es., cancro, disturbi trombofilia) e quelli con ricorrenti embolie polmonari possono beneficiare di anticoagulazione per tutta la vita a condizione che il rischio di sanguinamento sia basso o moderato. In molti pazienti, il grado di rischio è meno chiaro (p. es., con un fattore precipitante minore come un volo di 4 h); per loro, piuttosto che sospendere il rivaroxaban o l'apixaban a 6 mesi, il dosaggio può essere ridotto.

I fattori di rischio per l'emorragia comprendono

Il basso rischio di sanguinamento è definito come l'assenza di fattore di rischio di sanguinamento, il rischio moderato è definito come un fattore di rischio, e l'alto rischio di sanguinamento è definito come due o più fattori di rischio.

Come descritto sopra, dopo 6 mesi di trattamento con rivaroxaban o apixaban, può essere presa in considerazione una riduzione del dosaggio.

La terapia trombolitica sistemica con alteplase (attivatore tissutale del plasminogeno), offre una strategia non invasiva per ripristinare rapidamente il flusso ematico polmonare, ma l'uso è discutibile, in quanto i benefici a lungo termine non giustificano completamente il rischio di emorragia. Indipendentemente da ciò, la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che la terapia trombolitica sistemica deve essere somministrata in pazienti con compromissione emodinamica, soprattutto quando è grave. Sebbene nessun singolo studio prospettico randomizzato di terapia trombolitica sistemica abbia dimostrato un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con embolia polmonare submassiva, alcuni esperti raccomandano i trombolitici, in particolare quando i pazienti hanno anche coaguli numerosi o grandi, disfunzione ventricolare destra molto grave, marcata tachicardia, significativa ipossiemia e altri reperti concomitanti come un coagulo residuo nella gamba, valori di troponina positivi, e/o valori elevati di peptide natriuretico encefalico. Altri riservano la terapia trombolitica solo nei pazienti con embolia polmonare massiva (ad alto rischio). Streptochinasi e urochinasi generalmente non vengono più utilizzate.

Le controindicazioni assolute ai trombolitici comprendono

Le controindicazioni relative comprendono

Fatta eccezione per una concomitante emorragia intracerebrale, la terapia trombolitica è talvolta somministrata anche a pazienti con embolia polmonare massiva che hanno "controindicazioni assolute" per tale terapia se la morte è altrimenti prevista. Nei pazienti con controindicazioni relative, la decisione di dare trombolitici sistemici dipende da fattori individuali del paziente.

Negli Stati Uniti, l'alteplase (attivatore tissutale del plasminogeno) è usato per la trombolisi sistemica (vedi tabella Regimi per trombolisi sistemica Regimi di trombolisi sistemica ). Streptochinasi e urochinasi non sono più utilizzate per l'embolia polmonare acuta.

Negli Stati Uniti, quando sono somministrati trombolitici sistemici, l'eparina viene solitamente arrestata dopo la dose di carico iniziale. Tuttavia, in Europa, l'eparina è spesso continuata e non vi è alcuna chiara determinazione di quale metodo sia preferito. Il rischio di sanguinamento deve essere considerato.

Se si verifica un sanguinamento, questo può essere antagonizzato con crioprecipitati o plasma fresco congelato. È inoltre possibile utilizzare la compressione diretta dei siti utilizzati per gli accessi vascolari oggetto di emorragia, se accessibili. Il potenziale di sanguinamento dopo trombolisi sistemica ha portato a una maggiore applicazione della trombolisi catetere-guidata, poiché si usano dosi di farmaci trombolitici molto basse.

La terapia guidata con catetere per il trattamento dell'embolia polmonare (trombolitici, embolectomia) utilizza il posizionamento del catetere nelle arterie polmonari per la rottura e/o lisi dei coaguli. È usata per il trattamento dell'embolia polmonare massiva. Le indicazioni per il trattamento dell'embolia polmonare submassiva stanno evolvendo. Gli studi fino a oggi, tra cui studi clinici randomizzati prospettici, hanno dimostrato che questo approccio porta a un miglior rapporto ventricolo destro/ventricolo sinistro a 24 h rispetto alla sola terapia anticoagulante. Ulteriori risultati e dati sulla sicurezza della terapia catetere-guidata rispetto alla trombolisi sistemica sono oggetto di studio.

Nella terapia trombolitica con catetere per l'embolia polmonare, si accede alle arterie polmonari mediante una tipica procedura di cateterismo cardiaco destro/arteriografia polmonare, e i trombolitici vengono iniettati direttamente ai grandi emboli prossimali attraverso il catetere. La tecnica più ampiamente studiata utilizza l'ecografia ad alta frequenza e a bassa potenza per facilitare l'infusione dei trombolitici. L'ecografia accelera il processo trombolitico disaggregando i filamenti di fibrina e aumentando la permeabilità del farmaco litico nel coagulo. La dose standard era da 20 a 24 mg di attivatore tissutale del plasminogeno in 15 o più ore, ma è stato dimostrato che dosi più basse e di minore durata sono efficaci con questa tecnica.

Altre tecniche di estrazione dei coaguli prevedono l'embolectomia tramite aspirazione con catetere, talvolta in combinazione con il bypass extracorporeo. L'embolectomia tramite aspirazione con catetere differisce dalla trombolisi sistemica e dalla terapia trombolitica catetere-guidata per embolia polmonare in quanto è richiesto un catetere con fori larghi e il sangue che viene aspirato deve essere reinfuso in una vena (di solito femorale). I pazienti con "thrombi-in-transit" in sede cavale, atriale o ventricolare destra sono i migliori candidati. Le arterie polmonari sono difficili da raggiungere con i dispositivi attuali. L'ossigenazione extracorporea a membrana veno-arteriosa può essere utilizzata come una procedura di salvataggio in pazienti gravemente malati con embolia polmonare acuta, indipendentemente da quali altre terapie sono utilizzate. Altri dispositivi di aspirazione più piccoli sono adesso disponibili.

L'embolectomia chirurgica è riservata ai pazienti con embolia polmonare che sono ipotesi nonostante le misure di sostegno (pressione arteriosa sistolica ≤ 90 mmHg persistente dopo la somministrazione di liquidi e di ossigeno o se la terapia vasopressoria è necessaria) o sul punto di arresto cardiaco o respiratorio. L'embolectomia chirurgica deve essere presa in considerazione se l'uso della trombolisi è controindicato; in questi casi, l'embolectomia tramite aspirazione con catetere può anche essere considerata e provata prima dell'embolectomia chirurgica, a seconda delle risorse locali e delle competenze. L'embolectomia chirurgica sembra aumentare la sopravvivenza dei pazienti con embolia polmonare massiva, ma tale metodica non è ovunque disponibile. Come per l'estrazione dei coaguli catetere-guidata la decisione di procedere a un'embolectomia e la scelta della tecnica dipendono dalle risorse locali e dall'esperienza.

L'ossigenazione con membrana extracorporea è stata utilizzata in misura crescente nell'embolia polmonare acuta catastrofica quando la trombolisi è controindicata o non è stata efficace. L'ossigenazione con membrana extracorporea può fungere da ponte verso l'embolectomia chirurgica o verso la terapia guidata da catetere, oppure può far guadagnare tempo per il miglioramento con la sola terapia anticoagulante.

Prevenzione dell'embolia polmonare significa prevenzione della trombosi venosa profonda; la necessità dipende dai rischi del paziente, tra cui

I pazienti costretti a letto e quelli sottoposti a procedure chirurgiche, specialmente ortopediche, possono trarne beneficio e la maggior parte di questi pazienti può essere individuata prima che il trombo si formi (vedi tabella Valutazione del rischio di trombosi Stratificazione del rischio di trombosi ). Le misure preventive comprendono basse dosi di eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, warfarin, fondaparinux, anticoagulanti orali (p. es., rivaroxaban, apixaban), dispositivi di compressione e calze elastiche compressive.

La scelta del farmaco o del dispositivo dipende da vari fattori, tra cui popolazione di pazienti, rischio percepito, controindicazioni (p. es., rischio emorragico), costi relativi e facilità d'uso. L'American College of Chest Physicians ha pubblicato raccomandazioni complete basate sull'evidenza per la profilassi della trombosi venosa profonda acuta, tra cui la durata della profilassi, in pazienti chirurgici e non chirurgici e durante la gravidanza (The American College of Chest Physicians most recent Guidelines on Prevention of Thrombosis) . La necessità della profilassi è stata studiata in numerose popolazioni di pazienti.

Il tipo di intervento chirurgico, così come i fattori specifici del paziente, determina il rischio di trombosi venosa profonda. Fattori di rischio indipendenti comprendono

Il punteggio di Caprini è comunemente utilizzato per la stratificazione del rischio di trombosi venosa profonda e la determinazione della necessità di una profilassi per trombosi venosa profonda in pazienti chirurgici (vedi tabella Stratificazione del rischio di trombosi Stratificazione del rischio di trombosi ).

La necessità di profilassi per trombosi venosa profonda si basa sul punteggio di valutazione del rischio (vedi tabella Profilassi sulla base del punteggio di Caprini Profilassi sulla base del punteggio di Caprini ). Adeguate misure preventive, che vanno da una deambulazione precoce all'uso di eparina, dipendono dal punteggio totale.

La terapia farmacologica per prevenire la trombosi venosa profonda è generalmente iniziata dopo l'intervento chirurgico per aiutare a prevenire il sanguinamento intraoperatorio. Tuttavia, anche la profilassi preoperatoria è efficace.

Nei pazienti di chirurgia generale si somministra eparina non frazionata a basse dosi in dosi di 5000 unità sottocute ogni 8-12 h per 7-10 giorni fino alla ripresa completa della deambulazione del paziente. I pazienti immobilizzati non sottoposti a intervento devono ricevere 5000 unità sottocute ogni 8-12 h fino a completa mobilizzazione.

Il dosaggio di eparina a basso peso molecolare per profilassi di trombosi venosa profonda Prevenzione La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda di un arto (solitamente a livello del polpaccio o della coscia) o della pelvi. La trombosi... maggiori informazioni dipende dal farmaco specifico (enoxaparina, dalteparina, tinzaparina). Le eparine a basso peso molecolare sono efficaci almeno quanto una bassa dose di eparina non frazionata per prevenire trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.

Il fondaparinux 2,5 mg sottocute 1 volta/die è efficace quanto l'eparina a basso peso molecolare per la chirurgia ortopedica e in alcuni altri scenari. È un inibitore selettivo del fattore Xa.

Il warfarin è solitamente efficace e sicuro alla dose di 2-5 mg per via orale 1 volta/die o a una dose adeguata per mantenere un rapporto internazionale normalizzato (INR) di 2-3 nei pazienti che hanno subito una sostituzione totale dell'anca o del ginocchio. È ancora usato da alcuni chirurghi ortopedici per la profilassi in questi pazienti, ma è sempre più soppiantato dall'uso di anticoagulanti orali diretti.

Il rivaroxaban, un inibitore orale del fattore Xa, viene utilizzato per la prevenzione della trombosi venosa profonda acuta/embolia polmonare in pazienti sottoposti ad artoplastica totale di ginocchio o anca. La dose è 10 mg per via orale 1 volta/die. Il suo uso in altri pazienti (chirurgici e non) è attualmente sotto inchiesta.

L'apixaban, un altro inibitore orale del fattore Xa, viene utilizzato anche per la prevenzione della trombosi venosa profonda acuta/embolia polmonare in pazienti sottoposti ad artoplastica totale di ginocchio o anca. La dose è di 2,5 mg per via orale 2 volte/die. Come il rivaroxaban il suo uso in altri tipi di pazienti è attualmente oggetto di studio.

Filtri cavali, compressione pneumatica intermittente (anche noto come dispositivo di compressione sequenziale) e calze elastiche compressive graduate possono essere usati da soli o in combinazione con i farmaci per prevenire l'embolia polmonare. Se questi dispositivi sono usati da soli o in combinazione dipende dalla specifica indicazione.

Un filtro cavale inferiore può aiutare a prevenire un'embolia polmonare in pazienti con trombosi venosa profonda delle gambe, ma il posizionamento del filtro cavale inferiore può generare complicanze a lungo termine. I benefici superano i rischi se si prevede un 2o episodio di embolia polmonare potenzialmente fatale; tuttavia sono disponibili pochi trial clinici. Un filtro è più chiaramente indicato nei pazienti che hanno:

Poiché vi è la tendenza a sviluppare circoli collaterali venosi, fornendo agli emboli percorsi differenti per aggirare il filtro cavale inferiore, e perché i filtri vanno occasionalmente incontro a trombosi, i pazienti con recidiva di trombosi venosa profonda o fattori di rischio non modificabili per la trombosi venosa profonda possono ancora necessitare della terapia anticoagulante. Il filtro cavale inferiore viene collocato nella vena cava inferiore appena al di sotto della vena renale tramite il cateterismo di una vena giugulare interna o di una vena femorale. La maggior parte dei filtri cavali inferiori è rimovibile. Occasionalmente, un filtro si può dislocare e può migrare attraverso il torrente venoso, anche fino al cuore, e deve allora essere rimosso o riposizionato. Un filtro può anche trombizzarsi, causando stasi venosa bilaterale (compresa la flegmasia cerulea dolens) nella gamba, ischemia dell'estremità inferiore del corpo, e danno renale acuto.

La compressione pneumatica intermittente con dispositivo di compressione sequenziale determina una compressione esterna ritmica delle gambe o delle gambe e delle cosce. È più efficace nella prevenzione della trombosi venosa profonda del polpaccio che di quella prossimale. Non è sufficiente come unica profilassi dopo sostituzione di anca o ginocchio, ma è spesso usata in pazienti a basso rischio dopo altri tipi di chirurgia o in pazienti non chirurgici che hanno un basso rischio di trombosi venosa profonda o che sono ad alto rischio di sanguinamento. Questa metodica può teoricamente innescare un'embolia polmonare nei pazienti immobilizzati che hanno sviluppato una trombosi venosa profonda occulta mentre non ricevevano una profilassi.

Le calze elastiche graduate sono probabilmente meno efficaci della compressione pneumatica esterna, ma una meta-analisi sistematica ha suggerito che hanno ridotto l'incidenza di trombosi venosa profonda nei pazienti operati del 26% nel gruppo di controllo e del 13% nel gruppo calze a compressione.

Dopo le procedure chirurgiche con un'alta incidenza di trombosi venosa profonda/embolia polmonare, sono raccomandate eparina non frazionata a basso dosaggio, eparina a basso peso molecolare, o adeguate dosi di warfarin.

Dopo la chirurgia ortopedica dell'anca o del ginocchio, le opzioni aggiuntive comprendono gli anticoagulanti orali diretti, rivaroxaban e apixaban. Questi farmaci sono sicuri ed efficaci e non necessitano di test di laboratorio per monitorare il livello di anticoagulazione come è necessario per il warfarin.

Dopo la protesi totale dell'anca, i pazienti devono continuare ad assumere anticoagulanti per 35 giorni dopo l'intervento. In pazienti selezionati a rischio molto elevato sia per trombosi venosa profonda/embolia polmonare sia per sanguinamento, un'opzione profilattica è rappresentata dal posizionamento temporaneo di un filtro cavale inferiore.

Un alto rischio di trombosi venosa profonda/embolia polmonare è associato anche ad interventi neurochirurgici in elezione, a coloro che hanno lesioni acute del midollo spinale e ai politraumi. Anche se i metodi fisici (dispositivo di compressione sequenziale e calze elastiche) sono stati usati nei pazienti neurochirurgici per il timore di sanguinamento endocranico, le eparine a basso peso molecolare sembrano essere una valida alternativa. Nei pazienti ad alto rischio l'associazione della compressione pneumatica intermittente con dispositivo di compressione sequenziale con l'eparina a basso peso molecolare può essere più efficace di ciascun singolo presidio. Dati limitati supportano l'associazione del dispositivo di compressione sequenziale, delle calze elastiche compressive e dell'eparina a basso peso molecolare nei pazienti con lesioni del midollo spinale o con politraumi. Per i pazienti a rischio molto elevato, si deve considerare l'impianto temporaneo di un filtro cavale inferiore.

In pazienti non chirurgici acuti, può essere somministrata eparina non frazionata a basso dosaggio, eparina a basso peso molecolare, o fondaparinux. Il dispositivo di compressione sequenziale, le calze elastiche compressive o la loro combinazione possono essere utilizzate quando gli anticoagulanti sono controindicati. Per i pazienti con ictus ischemico, basse dosi di eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare possono essere utilizzate; dispositivo di compressione sequenziale, calze elastiche o entrambi possono essere utili.