L'atelettasia è il collasso del tessuto polmonare con perdita di volume. Se l'atelettasia è estesa, i pazienti possono presentare dispnea o insufficienza respiratoria. Essi possono sviluppare anche polmonite. L'atelettasia è solitamente asintomatica, ma in alcuni casi può essere presente ipossiemia e dolore toracico pleuritico. La diagnosi viene effettuata mediante RX torace. Il trattamento comprende il mantenimento della tosse efficace, la respirazione profonda e il trattamento della causa.
La fisiologica tendenza naturale degli alveoli a collassare viene contrastata dai seguenti:
Surfattante (che mantiene la tensione superficiale)
Respirazione continua (che mantiene gli alveoli aperti)
Respirazione profonda intermittente (che rilascia surfattante all'interno degli alveoli)
Tosse periodica (che elimina le secrezioni dalle vie aeree)
Le principali conseguenze dell'ateletassia sono l'ipoventilazione (con ipossia e mismatch ventilazione/perfusione [V/Q]) e la polmonite.
Eziologia dell'atelettasia
I fattori più frequenti che causano ateletassia comprendono i seguenti:
L'ostruzione intrinseca delle vie aeree (p. es., da corpo estraneo, tumore, tappo mucoso)
La compressione estrinseca delle vie aeree (p. es., da tumore, linfoadenopatia)
La soppressione della respirazione o della tosse (p. es., da anestesia generale, sedazione, dolore)
Il decubito supino, soprattutto nei pazienti obesi e in quelli con cardiomegalia
La compressione o il collasso del parenchima polmonare (p. es., come conseguenza di versamento pleurico massivo, pneumotorace)
La chirurgia toracica e addominale sono cause molto comuni perché coinvolgono l'anestesia generale, l'uso di oppiacei (con eventuale depressione respiratoria secondaria), e spesso la respirazione dolorosa. Un tubo endotracheale mal posizionato può causare atelettasia occludendo un bronco principale.
Cause meno comuni di ateletassia includono la carenza del surfattante, le cicatrici polmonari parenchimali o i tumori.
Sintomatologia dell'atelettasia
L'atelettasia rimane asintomatica fino all'insorgenza di ipossiemia o polmonite. I sintomi dell'ipossiemia tendono a essere correlati all'acuità e all'estensione dell'atelettasia. Un'atelettasia acuta ed estesa può determinare lo sviluppo di dispnea o insufficienza respiratoria. In caso di atelettasie meno estese o subacute i sintomi possono essere lievi o assenti.
La polmonite può causare tosse, dispnea e dolore di tipo pleurico. Il dolore pleurico può anche essere dovuto al disturbo che ha causato ateletassia (p. es., trauma toracico, interventi chirurgici).
I segni sono spesso assenti. Nella regione dell'ateletassia sono rilevabili una diminuzione dei rumori respiratori e, eventualmente, ottusità alla percussione e diminuita escursione al torace in caso di ateletassia estesa. Spesso viene scoperto solo con l'imaging del torace (p. es., RX o TC).
Diagnosi dell'atelettasia
RX torace
L'ateletassia deve essere sospettata nei pazienti che hanno alcuni sintomi respiratori inspiegabili e che hanno fattori di rischio, in particolare recenti interventi di chirurgia maggiore. Un'atelettasia clinicamente significativa (p. es., che causa sintomi, aumenta il rischio di complicanze, o determina un significativo peggioramento della funzionalità polmonare) è generalmente visibile sulla RX torace; i segni possono includere opacizzazione e/o perdita di volume polmonare.
Per gentile concessione di Alexander S. Niven, MD
Se la causa dell'atelettasia non è clinicamente evidente (p. es., se non vi sono recenti interventi chirurgici o polmonite diagnosticata alla RX torace) o non si sospettano altre patologie (p. es., embolia polmonare, tumore), possono essere necessarie altre indagini, come la broncoscopia o la TC del torace.
Trattamento dell'atelettasia
Massimizzare tosse e respirazione profonda
Se si sospetta ostruzione da parte di un tumore o di un corpo estraneo, broncoscopia
Le evidenze di efficacia della maggior parte dei trattamenti per atelettasia sono deboli o assenti. Tuttavia, le misure raccomandate includono comunemente la fisioterapia respiratoria per aiutare a mantenere la ventilazione e la clearance delle secrezioni, e l'incoraggiamento di tecniche di espansione polmonare come la tosse diretta, gli esercizi di respirazione profonda, e l'utilizzo di uno spirometro incentivante. Nei pazienti in grado di camminare, l'esercizio fisico (p. es., camminare) è un modo auspicabile per promuovere la respirazione profonda.
Potrebbe essere utile la ventilazione continua a pressione positiva in caso di pazienti non intubati e che non hanno secrezioni eccessive. Per i pazienti che sono intubati e ventilati meccanicamente, può essere utile la pressione positiva di fine espirazione (PEEP) e/o la ventilazione con volume corrente maggiore.
Evitare la sedazione eccessiva aiuta a garantire ventilazione ed adeguata respirazione profonda e tosse. Tuttavia, il forte dolore pleurico può compromettere la respirazione profonda e la tosse e può essere alleviato solo con oppiacei. Per questo motivo, molti medici prescrivono analgesici oppiacei in dosi sufficienti per alleviare il dolore e consigliano ai pazienti di tossire coscientemente e prendere periodicamente respiri profondi. In alcuni pazienti postoperatori, possono essere utilizzati l'analgesia epidurale o il blocco del nervo intercostale con lo scopo di alleviare il dolore senza causare depressione respiratoria. Deve essere evitata la terapia antitussiva.
Ancora più importante, devono essere trattate le cause sottostanti all'atelettasia (p. es., tappi mucosi, corpi estranei, tumori, masse, versamenti pleurici). Per tappi mucosi persistenti, è provata l'efficacia dell'alfa-dornasi nebulizzata e dei broncodilatatori. L'acetilcisteina di solito viene evitata perché può causare broncocostrizione. Deve essere eseguita una broncoscopia se gli altri interventi risultano inefficaci o se si sospetta una causa di ostruzione diversa dai tappi mucosi.
Prevenzione dell'atelettasia
I fumatori possono diminuire il loro rischio di ateletassia postoperatoria smettendo di fumare, idealmente almeno 6-8 settimane prima dell'intervento. Nei pazienti affetti da patologie polmonari croniche (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva), il trattamento farmacologico deve essere ottimizzato prima dell'intervento chirurgico. Deve essere preso in considerazione il training preoperatorio dei muscoli inspiratori (compresa la spirometria incentivante) per i pazienti in attesa di intervento di chirurgia per l'addome superiore o il torace.
Dopo l'intervento chirurgico, la deambulazione precoce e le tecniche di espansione polmonare (p. es., tosse, esercizi di respirazione profonda, spirometria incentivante) possono ridurre il rischio.
Punti chiave
L'ateletassia è il collasso reversibile del tessuto polmonare con perdita di volume; le cause più comuni includono la compressione intrinseca o estrinseca delle vie aeree, l'ipoventilazione ed un tubo endotracheale mal posizionato.
Una grande area di ateletassia può determinare ipossiemia sintomatica, ma altri sintomi sono dovuti alla causa o a una polmonite sovrapposta.
La diagnosi è normalmente effettuata tramite RX torace; se la causa non è clinicamente evidente, può essere necessaria la broncoscopia o la TC toracica.
Il trattamento comprende la stimolazione della tosse, la respirazione profonda e, ogni volta che è possibile, camminare.
