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Tosse nell'adulto

Di

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Risorse sull’argomento

La tosse è una manovra espiratoria esplosiva riflessa o volontaria, tesa a liberare le vie aeree. È uno dei più frequenti sintomi che conducono il paziente a visita medica. (Vedi anche Tosse nei bambini.)

Le cause possibili di tosse (vedi tabella Alcune cause di tosse) sono differenti se il sintomo è acuto (presente da < 3 settimane) o cronico.

Per la tosse acuta, le cause più frequenti sono

Per la tosse cronica, le cause più frequenti sono

Nei bambini le cause più comuni di tosse sono simili a quelle negli adulti, ma asma e inalazione di corpi estranei possono essere più frequenti nei bambini.

Molto raramente, un tappo di cerume o un corpo estraneo nel canale uditivo esterno scatenano una tosse riflessa attraverso la stimolazione del ramo auricolare del nervo vago. La tosse psicogena è perfino più rara ed è una diagnosi di esclusione.

I pazienti con tosse cronica possono sviluppare un riflesso secondario o di una componente psicogena conseguente alla tosse. Inoltre, una tosse prolungata può danneggiare la mucosa bronchiale, contribuendo a sua volta a esacerbarla.

Tabella
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Alcune cause di tosse

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Tosse acuta

Corpo estraneo*

Esordio improvviso in un bambino piccolo e che non ha infezioni delle alte vie respiratorie o sintomi costituzionali

RX torace (immagini in inspirazione ed espirazione)

Broncoscopia

Dispnea

Fini rantoli

Tono cardiaco aggiunto

Pressione venosa giugulare elevata

Edemi periferici declivi

Ortopnea

Dispnea parossistica notturna

RX torace

Dosaggio del peptide natriuretico cerebrale (tipo B)

Ecocardiogramma transtoracico

Polmonite, broncopolmonite (virale, batterica, da inalazione, raramente fungina)

Febbre

Tosse produttiva

Dispnea

Dolore toracico di tipo pleurico

Rumori respiratori bronchiali o egofonia localizzati

RX torace

Colture (p. es., escreato, fluido pleurico, sangue, possibilmente lavaggi bronchiali) nei pazienti gravi e nei pazienti con polmonite nosocomiale

Gocciolamento retronasale (di eziologia allergica, virale o batterica)

Cefalea

Mal di gola

Nausea

Aspetto "ad acciottolato" dell'orofaringe posteriore

Mucosa nasale pallida, edematosa e ricoperta di secrezioni

Frequenti raschiamenti della gola

Valutazione clinica

Risposta alla terapia empirica antistaminica o decongestionante

TC dei seni se la diagnosi non è chiara

Dolore toracico di tipo pleurico

Dispnea

Tachicardia

Angio-TC

Meno spesso, scintigrafia polmonare perfusionale e ventilatoria ed eventualmente arteriografia polmonare

Infezioni delle alte vie respiratorie (compresa la bronchite acuta)

Rinorrea

Mucosa nasale eritemato-edematosa

Mal di gola

Malessere generale

Valutazione clinica

Tosse cronica

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)

Tosse secca, persistente che può comparire entro giorni o mesi dall'inizio di terapia con un ACE-inibitore

Risposta alla sospensione dell'ACE-inibitore

Inalazione

Tosse dopo aver mangiato o bevuto

RX torace

A volte faringografia con bario modificata

Broncoscopia

Asma (variante tosse)

Tosse in risposta a vari fattori stimolanti (p. es., allergeni, freddo, esercizio)

Possibilmente respiro sibilante e dispnea

Prove di funzionalità respiratoria

Test di stimolazione bronchiale con metacolina

Risposta alla terapia empirica con broncodilatatore

Bronchite cronica (nei fumatori)

Tosse produttiva nella maggior parte dei giorni dell'anno o per 3 mesi l'anno per 2 anni consecutivi in un paziente con diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva o con un'anamnesi positiva per tabagismo

Frequenti raschiamenti della gola

Dispnea

RX torace

Prove di funzionalità respiratoria

Diagnosi nota della broncopneumopatia cronica ostruttiva

Riduzione dei rumori respiratori

Sibili

Dispnea

Espirazione a labbra increspate

Utilizzo dei muscoli respiratori accessori

Postura "a tripode", con le braccia appoggiate sulle gambe o sul letto da visita

valutazione clinica

Dolore urente toracico o addominale che tende a peggiorare con l'uso di determinati alimenti, determinate attività o particolari posizioni

Sensazione di iperacidità, in particolare al risveglio

Raucedine

Tosse cronica notturna o al primo mattino

Risposta a terapia empirica con anti-H2 o inibitori della pompa protonica

Talvolta pHmetria esofagea nelle 24 h, se la diagnosi è dubbia

Iperreattività delle vie aeree dopo risoluzione di infezioni del tratto respiratorio

Tosse secca, non produttiva che persiste per settimane o mesi dopo un'infezione acuta delle vie respiratorie

Tipicamente RX torace

Pneumopatia interstiziale

Dispnea con insorgenza graduale

Tosse secca

Anamnesi positiva per esposizione professionale o a farmaci

RX torace

TC ad alta risoluzione

Ripetuti accessi 5 colpi di tosse forzati rapidamente consecutivi durante una singola espirazione, seguiti da una profonda e rapida inspirazione ("convulsa") o da emesi post tosse

Colture di campioni rinofaringei

Gocciolamento retronasale

Cefalea

Mal di gola

Aspetto "ad acciottolato" dell'orofaringe posteriore

Mucosa nasale pallida, edematosa e ricoperta di secrezioni

Valutazione clinica

Risposta alla terapia empirica antistaminica o decongestionante

Talvolta, test allergologici

Tubercolosi o infezioni micotiche*

Sintomi atipici (p. es., perdita di peso, febbre, emottisi, sudorazione notturna)

Anamnesi di esposizione

Immunocompromissione

RX torace

Test cutaneo; se positivo, colture dell'escreato e colorazione per bacilli acidoresistenti e funghi

Talvolta TC del torace o lavaggio broncoalveolare

Sintomi atipici (p. es., perdita di peso, febbre, emottisi, sudorazione notturna)

Variazione della tosse cronica

Linfadenopatia

RX torace

Se positiva, TC del torace e biopsia broncoscopica

*Indica cause rare di tosse.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve chiarire durata e caratteristiche della tosse (p. es., se secca o produttiva di espettorato o sangue, e se essa è accompagnata da dispnea, dolore toracico, o entrambi). Vanno ricercati i fattori precipitanti (p. es., aria fredda, odori forti) e il momento in cui insorge la tosse (p. es., soprattutto di notte) può aiutare a chiarire la diagnosi.

La rassegna dei sistemi deve ricercare i sintomi e le possibili cause, tra cui gocciolamento del naso, mal di gola (infezione delle alte vie respiratorie, gocciolamento retronasale); febbre, brividi, e dolore toracico pleuritico (polmonite); sudorazione notturna e perdita di peso (tumore, tubercolosi); bruciore di stomaco (reflusso gastroesofageo); e difficoltà a deglutire o episodi di soffocamento mentre si mangia o beve (aspirazione).

L'anamnesi patologica remota deve ricercare recenti infezioni respiratorie (ossia, entro i precedenti 1-2 mesi); storia di allergie, asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva, e malattia da reflusso gastroesofageo; fattori di rischio (o già diagnosi) per tubercolosi o HIV; e anamnesi per il fumo. L'anamnesi farmacologica deve indagare in particolare l'uso degli ACE-inibitori. I pazienti con tosse cronica devono essere interrogati circa l'esposizione a potenziali irritanti respiratori o allergeni e su viaggi o residenza in regioni con malattie micotiche endemiche.

Esame obiettivo

I segni vitali devono essere valutati per la presenza di tachipnea e febbre.

L'esame obiettivo generale deve ricercare segni di distress respiratorio e di malattie croniche (p. es., perdita di peso, letargia).

L'esame del naso e della gola deve concentrarsi sull'aspetto della mucosa nasale (p. es., colore, congestione) e sulla presenza di secrezioni (verso l'esterno o in faringe posteriore). Le orecchie devono essere esaminate alla ricerca di corpi estranei, masse o segni d'infezione.

Le regioni cervicale e sopraclavicolare devono essere ispezionate e palpate alla ricerca di linfoadenopatie.

Va eseguito un esame completo del polmone, comprensivo in particolare dell'adeguatezza del flusso aereo in- ed espiratorio; simmetria dei rumori respiratori; e la presenza di rantoli e/o sibili. Devono essere ricercati segni di consolidazione (p. es., egofonia, ottusità alla percussione).

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Dispnea

  • Emottisi

  • Perdita di peso

  • febbre persistente

  • Fattori di rischio o infezione per tubercolosi o HIV

Interpretazione dei reperti

Alcuni reperti puntano a diagnosi particolari (1, vedi tabella Alcune cause di tosse).

Altri importanti reperti sono meno specifici. Per esempio, il colore (p. es., giallo, verde) e la viscosità dell'escreato non aiutano a distinguere le cause batteriche dalle altre cause. Il respiro sibilante può comparire per numerose cause. L'emottisi in piccole quantità può presentarsi con tosse grave di molte eziologie, benché quantità maggiori di emottisi suggeriscano bronchite, bronchiectasia, tubercolosi o carcinoma polmonare primitivo. Febbre, sudorazione notturna, e perdita di peso possono comparire con molte infezioni croniche così come con il cancro.

Esami

La pulsossimetria e l'RX torace devono essere eseguite su pazienti con sintomi suggestivi di dispnea o emottisi e i pazienti in cui il sospetto di polmonite è elevato. Una RX del torace e un test per l'infezione da tubercolosi e HIV devono essere eseguiti in pazienti con perdita di peso o fattori di rischio per tali infezioni.

Per molti pazienti che non presentano segni d'allarme, i medici possono porre diagnosi in base all'anamnesi e all'esame obiettivo e iniziare il trattamento senza esami. Per i pazienti che non presentano una chiara causa, ma non hanno segni d'allarme, molti medici empiricamente iniziano il trattamento sintomatico per il gocciolamento retronasale (p. es., combinazioni di antistaminici e decongestionanti, spray nasali a base di corticosteroidi o spray nasali antagonisti muscarinici) o per il reflusso gastroesofageo (p. es., inibitori della pompa protonica, anti-H2). Un'adeguata risposta a questi interventi di solito esclude la necessità di un'ulteriore valutazione.

Una RX torace deve essere eseguita su pazienti con tosse cronica in cui il trattamento empirico è inefficace. Se i reperti RX sono irrilevanti, molti medici eseguono in sequenza accertamenti diagnostici per asma (prove di funzionalità polmonare con test alla metacolina se la spirometria standard è normale), per patologie dei seni paranasali (TC dei seni) e per malattia da reflusso gastroesofageo (pH-metria esofagea).

L'esame colturale su escreato è utile per i pazienti con una possibile infezione torpida, come pertosse, tubercolosi o malattie da micobatteri non tubercolari.

La TC del torace ed eventualmente la broncoscopia devono essere eseguite in quei pazienti in cui si sospetta un cancro polmonare o un altro tumore bronchiale (p. es., pazienti con un'anamnesi positiva per prolungato tabagismo, non specifici segni costituzionali) e nei pazienti in cui la terapia empirica ha fallito e che hanno dato risultati inconcludenti all'investigazione preliminare.

Riferimenti di valutazione

Trattamento

Il trattamento consiste nella gestione della causa.

Vi sono scarse evidenze per sostenere l'uso di soppressori della tosse o agenti mucolitici. La tosse è un importante meccanismo per eliminare le secrezioni dalle vie aeree e può aiutare nel recupero dalle infezioni respiratorie. Perciò, benché i pazienti spesso si attendano o richiedano soppressori della tosse, tale trattamento deve essere somministrato con cautela e riservato solo ai pazienti con infezioni delle alte vie respiratorie ed ai pazienti in terapia per una malattia di fondo per i quali la tosse è ancora fastidiosa. I sedativi della tosse possono aiutare alcuni pazienti affetti da tosse cronica che hanno un riflesso o una componente psicogena legata alla tosse o che hanno sviluppato lesioni della mucosa bronchiale.

Gli antitussigeni deprimono il centro midollare della tosse (destrometorfano e codeina) o anestetizzano i recettori di stiramento delle fibre vagali afferenti a livello dei bronchi e degli alveoli (benzonatato). Il destrometorfano, un derivato dell'oppiaceo levorfanolo, è efficace sotto forma di compresse o sciroppo alla dose di 15-30 mg per via orale 1-4 volte/die per gli adulti o 0,25 mg/kg per via orale 4 volte/die per i bambini. La codeina ha effetti antitussigeni, analgesici e sedativi, ma la dipendenza è un potenziale problema, e nausea, vomito, stipsi e assuefazione sono frequenti effetti avversi. Le dosi usuali variano da 10 a 20 mg per via orale ogni 4-6 h a seconda delle necessità per gli adulti e da 0,25 a 0,5 mg/kg per via orale 4 volte/die per i bambini. Altri oppiacei (idrocodone, idromorfone, metadone, morfina) hanno proprietà antitussigene, ma non vengono utilizzati a causa dell'elevato rischio di dipendenza e abuso. Il benzonatato, analogo della tetracaina, disponibile sotto forma di capsule ripiene di liquido, è efficace alla dose di 100-200 mg per via orale 3 volte/die.

Si ritiene che gli agenti espettoranti riducano la viscosità delle secrezioni e ne facilitino l'espettorazione o la rimozione con la tosse, tuttavia sono di scarso o nessun beneficio nella maggior parte delle circostanze. La guaifenesina (200-400 mg per via orale ogni 4 h, in sciroppo o compresse) è la più utilizzata in quanto non comporta importanti effetti avversi, ma esistono tanti altri espettoranti, quali la bromesina, l'ipecacuana e la soluzione satura di ioduro di K. Gli espettoranti come N-acetilcisteina, DNAsi e soluzione ipertonica per via inalatoria sono generalmente riservati al trattamento intraospedaliero della tosse nei pazienti con bronchiectasie o fibrosi cistica. Le pratiche atte a garantire un'idratazione adeguata, così come l'inalazione di vapore, possono facilitare l'espettorazione sebbene nessuna di esse sia stata rigorosamente testata.

I trattamenti topici, quali le gocce o gli sciroppi di acacia, la liquirizia, la glicerina, il miele e il ciliegio selvatico (emollienti), sono lenitivi locali e forse "emotivi", ma il loro uso non è supportato da evidenze scientifiche.

I protussivi, agenti che stimolano la tosse, sono indicati per alcune patologie come la fibrosi cistica e le bronchiectasie, nelle quali si ritiene importante la tosse produttiva per la clearance delle vie aeree e per il mantenimento della funzionalità polmonare. La DNasi o la soluzione fisiologica ipertonica sono somministrate in associazione alla fisioterapia respiratoria e al drenaggio posturale per promuovere la tosse e l'espettorazione. Questo approccio risulta benefico nella fibrosi cistica, ma non nella maggior parte delle altre cause di tosse cronica.

I broncodilatatori, come l'albuterolo e l'ipratropio o i corticosteroidi per via inalatoria, possono essere efficaci per la tosse secondaria a infezioni delle alte vie respiratorie o nell'asma variante tosse.

Punti chiave

  • I segni allarmanti comprendono distress respiratorio, febbre cronica, perdita di peso ed emottisi.

  • La diagnosi clinica è di solito sufficiente.

  • La malattia da reflusso gastroesofageo occulta deve essere considerata come una possibile causa.

  • Antitussigeni ed espettoranti devono essere usati selettivamente.

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