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Tosse nell'adulto

Di

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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La tosse è una manovra espiratoria esplosiva riflessa o volontaria, tesa a liberare le vie aeree. È uno dei più frequenti sintomi che conducono il paziente a visita medica. (Vedi anche Tosse nei bambini Tosse nei bambini La tosse è un riflesso che aiuta a ripulire le vie aeree dalle secrezioni, protegge le vie aeree dall'inalazione di un corpo estraneo, e può essere il sintomo di manifestazione di una malattia... maggiori informazioni .)

Per la tosse acuta, le cause più frequenti sono

Per la tosse cronica, le cause più frequenti sono

Molto raramente, un tappo di cerume o un corpo estraneo nel canale uditivo esterno scatenano una tosse riflessa attraverso la stimolazione del ramo auricolare del nervo vago. La tosse psicogena è perfino più rara ed è una diagnosi di esclusione.

I pazienti con tosse cronica possono sviluppare un riflesso secondario o di una componente psicogena conseguente alla tosse. Inoltre, una tosse prolungata può danneggiare la mucosa bronchiale, contribuendo a sua volta a esacerbarla.

Tabella
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Valutazione della tosse

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve chiarire durata e caratteristiche della tosse (p. es., se secca o produttiva di espettorato o sangue, e se essa è accompagnata da dispnea, dolore toracico, o entrambi). Vanno ricercati i fattori precipitanti (p. es., aria fredda, odori forti) e il momento in cui insorge la tosse (p. es., soprattutto di notte) può aiutare a chiarire la diagnosi.

La rassegna dei sistemi deve ricercare i sintomi e le possibili cause, tra cui gocciolamento del naso, mal di gola (infezione delle alte vie respiratorie Raffreddore comune Il raffreddore è un'infezione virale acuta, di solito non febbrile, autolimitante, che causa sintomi a carico delle vie aeree superiori, come rinorrea, tosse e mal di gola. La diagnosi è clinica... maggiori informazioni , gocciolamento retronasale); febbre, brividi, e dolore toracico pleuritico (polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni ); sudorazione notturna e perdita di peso (tumore Carcinoma del polmone Il carcinoma del polmone è la principale causa di decesso per cancro in tutto il mondo. Circa l'85% dei casi è legato al fumo di sigaretta. I sintomi possono comprendere tosse, oppressione toracica... maggiori informazioni  Carcinoma del polmone , tubercolosi Tubercolosi La tubercolosi è un'infezione micobatterica cronica, progressiva, spesso con un periodo di latenza che segue l'infezione iniziale. La tubercolosi interessa più frequentemente i polmoni. I sintomi... maggiori informazioni  Tubercolosi ); bruciore di stomaco (reflusso gastroesofageo Malattia da reflusso gastroesofageo L'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore consente il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, che causa un dolore urente. Il reflusso prolungato può causare esofagite, stenosi e... maggiori informazioni  Malattia da reflusso gastroesofageo ); e difficoltà a deglutire o episodi di soffocamento mentre si mangia o beve (aspirazione).

L'anamnesi patologica remota deve ricercare recenti infezioni respiratorie (ossia, entro i precedenti 1-2 mesi); storia di allergie Rinite allergica La rinite allergica è caratterizzata da prurito stagionale o perenne, starnuti, rinorrea, congestione nasale e, a volte, congiuntivite, causati dall'esposizione a pollini o ad altri allergeni... maggiori informazioni , asma Asma L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni , broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni  Broncopneumopatia cronica ostruttiva , e malattia da reflusso gastroesofageo Malattia da reflusso gastroesofageo L'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore consente il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, che causa un dolore urente. Il reflusso prolungato può causare esofagite, stenosi e... maggiori informazioni  Malattia da reflusso gastroesofageo ; fattori di rischio (o già diagnosi) per tubercolosi Tubercolosi La tubercolosi è un'infezione micobatterica cronica, progressiva, spesso con un periodo di latenza che segue l'infezione iniziale. La tubercolosi interessa più frequentemente i polmoni. I sintomi... maggiori informazioni  Tubercolosi o HIV Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni  Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) ; e anamnesi per il fumo. L'anamnesi farmacologica deve indagare in particolare l'uso degli ACE-inibitori. I pazienti con tosse cronica devono essere interrogati circa l'esposizione a potenziali irritanti respiratori o allergeni e su viaggi o residenza in regioni con malattie micotiche endemiche.

Esame obiettivo

I segni vitali devono essere valutati per la presenza di tachipnea e febbre.

L'esame obiettivo generale deve ricercare segni di distress respiratorio e di malattie croniche (p. es., perdita di peso, letargia).

L'esame del naso e della gola deve concentrarsi sull'aspetto della mucosa nasale (p. es., colore, congestione) e sulla presenza di secrezioni (verso l'esterno o in faringe posteriore). Le orecchie devono essere esaminate alla ricerca di corpi estranei, masse o segni d'infezione.

Le regioni cervicale e sopraclavicolare devono essere ispezionate e palpate alla ricerca di linfoadenopatie.

Va eseguito un esame completo del polmone, comprensivo in particolare dell'adeguatezza del flusso aereo in- ed espiratorio; simmetria dei rumori respiratori; e la presenza di rantoli e/o sibili. Devono essere ricercati segni di consolidazione (p. es., egofonia, ottusità alla percussione).

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Dispnea

  • Emottisi

  • Perdita di peso

  • febbre persistente

  • Fattori di rischio o infezione per tubercolosi o HIV

Interpretazione dei reperti

Altri importanti reperti sono meno specifici. Per esempio, il colore (p. es., giallo, verde) e la viscosità dell'escreato non aiutano a distinguere le cause batteriche dalle altre cause. Il respiro sibilante Sibili Il sibilo (wheezing) è un rumore di fischio di tonalità relativamente elevata prodotto dal flusso di aria che passa attraverso vie aeree ristrette o compresse. Questo è un sintomo oltre che... maggiori informazioni può comparire per numerose cause. L'emottisi Emottisi L'emottisi è l'emissione con la tosse di sangue dal tratto respiratorio. L'emottisi massiva è l'emissione di ≥ 600 mL di sangue (circa una bacinella reniforme piena) nelle 24 h. La maggior parte... maggiori informazioni in piccole quantità può presentarsi con tosse grave di molte eziologie, benché quantità maggiori di emottisi suggeriscano bronchite, bronchiectasia, tubercolosi o carcinoma polmonare primitivo. Febbre, sudorazione notturna, e perdita di peso possono comparire con molte infezioni croniche così come con il cancro.

Esami

La pulsossimetria e l'RX torace devono essere eseguite su pazienti con sintomi suggestivi di dispnea o emottisi e i pazienti in cui il sospetto di polmonite è elevato. Una RX torace e un test per l'infezione da tubercolosi e HIV devono essere eseguiti in pazienti con perdita di peso o fattori di rischio per tali infezioni.

Per molti pazienti che non presentano segni d'allarme, i medici possono porre diagnosi in base all'anamnesi e all'esame obiettivo e iniziare il trattamento senza esami. Per i pazienti che non presentano una chiara causa, ma non hanno segni d'allarme, molti medici empiricamente iniziano il trattamento sintomatico per il gocciolamento retronasale (p. es., combinazioni di antistaminici e decongestionanti, spray nasali a base di corticosteroidi o spray nasali antagonisti muscarinici) o per il reflusso gastroesofageo (p. es., inibitori della pompa protonica, anti-H2). Un'adeguata risposta a questi interventi di solito esclude la necessità di un'ulteriore valutazione.

Una RX torace deve essere eseguita su pazienti con tosse cronica in cui il trattamento empirico è inefficace. Se i reperti RX sono irrilevanti, molti medici eseguono in sequenza accertamenti diagnostici per asma (prove di funzionalità polmonare con test alla metacolina se la spirometria standard è normale), per patologie dei seni paranasali (TC dei seni) e per malattia da reflusso gastroesofageo (pH-metria esofagea).

La coltura dell'espettorato è utile per i pazienti con una possibile infezione torpida, come pertosse, tubercolosi o malattie da micobatteri non tubercolari.

La TC del torace ed eventualmente la broncoscopia devono essere eseguite in quei pazienti in cui si sospetta un cancro polmonare o un altro tumore bronchiale (p. es., pazienti con un'anamnesi positiva per prolungato tabagismo, non specifici segni costituzionali) e nei pazienti in cui la terapia empirica ha fallito e che hanno dato risultati inconcludenti all'investigazione preliminare.

Riferimenti di valutazione

Trattamento della tosse

Il trattamento consiste nella gestione della causa.

Vi sono scarse evidenze per sostenere l'uso di soppressori della tosse o agenti mucolitici. La tosse è un importante meccanismo per eliminare le secrezioni dalle vie aeree e può aiutare nel recupero dalle infezioni respiratorie. Perciò, benché i pazienti spesso si attendano o richiedano soppressori della tosse, tale trattamento deve essere somministrato con cautela e riservato solo ai pazienti con infezioni delle alte vie respiratorie ed ai pazienti in terapia per una malattia di fondo per i quali la tosse è ancora fastidiosa. I sedativi della tosse possono aiutare alcuni pazienti affetti da tosse cronica che hanno un riflesso o una componente psicogena legata alla tosse o che hanno sviluppato lesioni della mucosa bronchiale.

Gli antitussigeni deprimono il centro midollare della tosse (destrometorfano e codeina) o anestetizzano i recettori di stiramento delle fibre vagali afferenti a livello dei bronchi e degli alveoli (benzonatato). Il destrometorfano, un derivato dell'oppiaceo levorfanolo, è efficace sotto forma di compresse o sciroppo alla dose di 15-30 mg per via orale 1-4 volte/die per gli adulti o 0,25 mg/kg per via orale 4 volte/die per i bambini. La codeina ha effetti antitussigeni, analgesici e sedativi, ma la dipendenza è un potenziale problema, e nausea, vomito, stipsi e assuefazione sono frequenti effetti avversi. Le dosi usuali variano da 10 a 20 mg per via orale ogni 4-6 h a seconda delle necessità per gli adulti e da 0,25 a 0,5 mg/kg per via orale 4 volte/die per i bambini. Altri oppiacei (idrocodone, idromorfone, metadone, morfina) hanno proprietà antitussigene, ma non vengono utilizzati a causa dell'elevato rischio di dipendenza e abuso. Il benzonatato, analogo della tetracaina, disponibile sotto forma di capsule ripiene di liquido, è efficace alla dose di 100-200 mg per via orale 3 volte/die.

Si ritiene che gli agenti espettoranti riducano la viscosità delle secrezioni e ne facilitino l'espettorazione o la rimozione con la tosse, tuttavia sono di scarso o nessun beneficio nella maggior parte delle circostanze. La guaifenesina (200-400 mg per via orale ogni 4 h, in sciroppo o compresse) è la più utilizzata in quanto non comporta importanti effetti avversi, ma esistono tanti altri espettoranti, quali la bromesina, l'ipecacuana e la soluzione satura di ioduro di K. Gli espettoranti come N-acetilcisteina, DNAsi e soluzione ipertonica per via inalatoria sono generalmente riservati al trattamento intraospedaliero della tosse nei pazienti con bronchiectasie o fibrosi cistica. Le pratiche atte a garantire un'idratazione adeguata, così come l'inalazione di vapore, possono facilitare l'espettorazione sebbene nessuna di esse sia stata rigorosamente testata.

I trattamenti topici, quali le gocce o gli sciroppi di acacia, la liquirizia, la glicerina, il miele e il ciliegio selvatico (emollienti), sono lenitivi locali e forse "emotivi", ma il loro uso non è supportato da evidenze scientifiche.

I protussivi, agenti che stimolano la tosse, sono indicati per alcune patologie come la fibrosi cistica e le bronchiectasie, nelle quali si ritiene importante la tosse produttiva per la clearance delle vie aeree e per il mantenimento della funzionalità polmonare. La DNasi o la soluzione fisiologica ipertonica sono somministrate in associazione alla fisioterapia respiratoria e al drenaggio posturale per promuovere la tosse e l'espettorazione. Questo approccio risulta benefico nella fibrosi cistica, ma non nella maggior parte delle altre cause di tosse cronica.

I broncodilatatori, come l'albuterolo e l'ipratropio o i corticosteroidi per via inalatoria, possono essere efficaci per la tosse secondaria a infezioni delle alte vie respiratorie o nell'asma variante tosse.

Punti chiave sulla tosse

  • I segni allarmanti comprendono distress respiratorio, febbre cronica, perdita di peso ed emottisi.

  • La diagnosi clinica è di solito sufficiente.

  • La malattia da reflusso gastroesofageo occulta deve essere considerata come una possibile causa.

  • Antitussigeni ed espettoranti devono essere usati selettivamente.

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