Trattamento del dolore

Riferimenti per gli analgesici non oppioidi

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Via di somministrazione

La via orale per gli oppioidi può essere utilizzata per il trattamento del dolore acuto se il paziente è in grado di tollerare farmaci per via orale.

La somministrazione orale o quella transdermica sono preferibili per un uso prolungato; entrambe sono efficaci e possono permettere di ottenere livelli ematici stabili. Le formulazioni orali e transdermiche a rilascio modificato permettono somministrazioni meno frequenti, cosa che è particolarmente importante per fornire un adeguato riposo notturno.

Alcuni oppioidi sono disponibili in altre formulazioni non parenterali, spesso per indicazioni specifiche. Il fentanil, per esempio, è disponibile in formulazioni transmucosali e intranasali per il trattamento del dolore episodico intenso nei pazienti oncologici. La buprenorfina è disponibile in formulazioni buccali e sublinguali per il dolore cronico e anche per il trattamento del disturbo da uso di oppioidi come terapia sostitutiva, per la quale sono disponibili anche formulazioni sottocutanee.

La via EV offre l'esordio d'azione più rapido e pertanto la più facile regolazione della dose, ma la durata dell'analgesia tende a essere più breve. Notevoli e rapide fluttuazioni dei livelli ematici (effetto bolo) possono portare a tossicità a livelli di picco nella prima fase dell'intervallo tra le dosi o più tardivamente a dolore episodico intenso a livelli di minima. I sistemi di analgesia controllata dal paziente (PCA) permettono ai pazienti di auto-titolare il dosaggio e, per alcune popolazioni selezionate (p. es., alcuni pazienti pediatrici postoperatori o durante le cure palliative), è possibile utilizzare anche un'infusione continua per via endovenosa in aggiunta al sistema di analgesia controllata dal paziente. I sistemi di analgesia controllata dal paziente sono utilizzati più spesso per il dolore postoperatorio.

La via IM fornisce un effetto analgesico più lungo rispetto alla via EV ma è dolorosa e l'assorbimento può essere irregolare; essa non è raccomandata eccetto quando è previsto un singolo dosaggio e un paziente non ha accesso EV.

Gli oppioidi neurassiali (p. es., morfina somministrata per via epidurale o intratecale per il dolore acuto) possono fornire sollievo, che si prolunga nel tempo quando viene utilizzato un farmaco idrofilo come la morfina; essi sono tipicamente utilizzati nel periodo perioperatorio. Dispositivi per infusione impiantabili possono permettere un'infusione intratecale a lungo termine, generalmente per il dolore correlato al cancro. Questi dispositivi possono anche essere usati con altri farmaci (p. es., anestetici locali, baclofen, ziconotide).

Si possono utilizzare infusioni sottocutanee continue a lungo termine, soprattutto per il dolore oncologico e nelle cure palliative quando l'accesso EV è difficile o non fa parte del piano di cura.

Posologia e titolazione

La dose iniziale in un paziente che non ha mai ricevuto oppioidi è solitamente la dose iniziale più bassa disponibile per la formulazione a rilascio immediato ed è aumentata in modo incrementale con i più piccoli incrementi fattibili fino a quando l'analgesia non è soddisfacente o gli effetti avversi limitano il trattamento. Gli oppioidi a lunga durata d'azione non devono essere usati come trattamento di prima linea nei pazienti che non hanno mai assunto oppioidi e non devono essere prescritti per usi intermittenti.

Prima di iniziare una terapia cronica con oppioidi, può essere utile stabilire una dose massima alla quale la terapia oppioide risulta inefficace (ossia, non riduce il dolore né porta a miglioramenti della funzionalità fisica). Ciò avviene perché alcuni effetti avversi (p. es., alterazioni dei livelli ormonali, disturbo da uso di oppioidi) non si manifestano in modo acuto e altri (p. es., depressione respiratoria, sedazione, stipsi, rischio di cadute) sono stocastici (ossia, non sempre prevedibili). Inoltre, dosi crescenti possono rappresentare tolleranza e aumentare il rischio di dipendenza fisica e dipendenza patologica.

Analgesici non oppioidi (p. es., acetaminofene [paracetamolo], FANS) vengono spesso somministrati contemporaneamente. I prodotti che contengono entrambi i farmaci sono comodi, ma il non oppiaceo può limitare l'incremento della dose di oppioidi.

Gli anziani sono più sensibili agli oppioidi e sono più predisposti agli effetti avversi; gli anziani che non hanno ricevuto oppioidi tipicamente richiedono dosi inferiori a quelle di pazienti giovani. I neonati, soprattutto se prematuri, sono anch'essi sensibili agli oppioidi perché mancano delle vie metaboliche adatte per eliminarli.

Sedazione e frequenza respiratoria sono monitorate quando gli oppioidi sono somministrati per via parenterale a pazienti relativamente non assuefatti. Una terapia con oppioidi, in particolare per i pazienti che non hanno mai ricevuto oppioidi, deve iniziare con un farmaco a breve durata d'azione, perché molti oppioidi ad azione prolungata vengono somministrati a dosi più elevate e i loro effetti avversi (compresi quelli gravi come la depressione respiratoria) durano più a lungo.

Fattori come la presenza concomitante di malattie cardiache e respiratorie e l'uso concomitante di depressori del sistema nervoso centrale devono essere presi in considerazione a causa del maggiore rischio di sedazione e depressione respiratoria associato alla terapia con oppioidi.

Nel dolore moderato e transitorio, un oppiaceo può essere somministrato al bisogno. Per un dolore intenso o continuo, le dosi vanno somministrate regolarmente, senza attendere un picco di dolore; dosi supplementari vengono somministrate se necessario quando è in trattamento il dolore causato da cancro. Le dosi per i pazienti con dolore cronico non oncologico solitamente sono stabilite caso per caso.

L'analgesia controllata dal paziente fornisce un modo sicuro e flessibile per somministrare oppioidi in ambiente ospedaliero quando il dolore è grave o gli analgesici orali sono inadeguati. Il medico controlla la quantità e l'intervallo del bolo e il dosaggio massimo disponibile in un intervallo di tempo prestabilito (di solito 4 h); questa dose massima è chiamata dose di blocco. Una dose in bolo (p. es., morfina 1 mg o idromorfone 0,2 mg ogni 6 minuti) viene fornita quando i pazienti premono un pulsante. Come misura di sicurezza, se non è passato l'intervallo di tempo stabilito dall'ultima dose somministrata o se è stato raggiunto il dosaggio cumulativo di blocco nel periodo di tempo stabilito, quando si preme il pulsante non viene somministrata alcuna dose in bolo. Solo il paziente è autorizzato a premere il pulsante di somministrazione. Se i pazienti sono sedati a causa dei loro farmaci o delle loro condizioni mediche o non sono abbastanza vigili da premere il pulsante di somministrazione, aggiungendo così un'ulteriore misura di sicurezza.

Occasionalmente, può essere presa in considerazione un'infusione di base (p. es., morfina da 0,5 a 1 mg/h), ma se viene usata con un oppiaceo in bolo controllato dal paziente, il rischio di effetti avversi è maggiore. Pertanto, un'infusione di base deve essere usata con cautela in questi casi, e deve essere usata solo in pazienti che sono abbastanza vigili per gestire l'analgesia controllata dal paziente e che la utilizzeranno solo quando necessario. I pazienti con precedente esposizione agli oppioidi o con dolore cronico richiedono boli e infusione basale più elevati; la dose disponibile è ulteriormente regolata in base alla risposta.

I pazienti affetti da demenza non possono usare l'analgesia controllata dal paziente, come pure i bambini piccoli; tuttavia, gli adolescenti spesso possono farlo.

Il trattamento del dolore cronico con gli oppioidi deve essere intrapreso solo quando sono state provate altre opzioni e non sono risultate efficaci. In un trattamento a lungo termine, la dose efficace di oppioidi può restare costante per lunghi periodi. Alcuni pazienti necessitano di aumenti intermittenti della dose, tipicamente nel contesto di modificazioni fisiche che suggeriscono un aumento del dolore (p. es., progressione di una neoplasia). In questi casi, il timore di assuefazione non deve inibire l'uso corretto, tempestivo e aggressivo, di un oppiaceo.

Il metadone ha il più alto tasso di decessi indotti da oppioidi (per prescrizione) di tutti gli oppioidi prescritti a causa del suo effetto di prolungamento del QTc. Deve essere prescritto solo da professionisti addestrati al suo uso. La farmacocinetica del metadone è variabile; il metadone deve essere iniziato a basse dosi, l'uso deve essere strettamente monitorato e la dose deve essere aumentata lentamente (≤ 1 volta/settimana) a causa della sua lunga emivita, soprattutto in ambito ambulatoriale non monitorato. Poiché il metadone può prolungare l'intervallo QT cardiaco, l'intervallo QTc deve essere valutato all'ECG prima dell'inizio del metadone e prima e dopo qualsiasi cambiamento significativo nella somministrazione di metadone. Il metadone deve essere usato con estrema cautela, solo se strettamente necessario, in pazienti che assumono altri farmaci che possono influenzare l'intervallo QT. Il metadone è un antagonista debole del recettore NMDA e può fornire un'analgesia aggiuntiva oltre a quella fornita dal suo effetto agonista sui recettori oppioidi. Può anche fornire un controllo del dolore a lungo termine in ambito oncologico e nelle cure palliative. Un dosaggio più elevato di metadone viene utilizzato come una forma di terapia sostitutiva degli oppioidi per coloro che hanno un disturbo da uso di oppioidi.

Se una dose precedentemente adeguata diviene inadeguata, tale dose va in genere aumentata per controllare il dolore.

Effetti avversi

Gli effetti avversi comuni all'inizio della terapia comprendono

• Sedazione e annebbiamento mentale

• Nausea e vomito

• Stipsi

• Prurito

• Depressione respiratoria

• Mioclono

Poiché i livelli plasmatici di equilibrio non si raggiungono fino a che non siano trascorse 4-5 emivite, i farmaci a emivita lunga (in particolare il levorfanolo e il metadone) presentano un rischio di tossicità ritardata con l'aumentare dei livelli plasmatici. Gli oppioidi a rilascio modificato necessitano tipicamente di diversi giorni per raggiungere i livelli plasmatici di equilibrio.

Negli anziani, gli oppioidi tendono ad avere più effetti avversi (comunemente, stipsi e sedazione o obnubilamento mentale). Le cadute sono un rischio particolare nel caso degli anziani. Gli oppioidi possono causare ritenzione urinaria, specialmente negli uomini con iperplasia prostatica benigna.

Gli oppioidi con meccanismi d'azione non oppioidi (p. es., tramadolo, meperidina, metadone) possono avere effetti avversi unici e interazioni farmacologiche. 

Gli oppioidi devono essere usati con cautela in pazienti portatori di alcune patologie:

• Patologie epatiche, perché il metabolismo del farmaco è rallentato, soprattutto con preparazioni a rilascio modificato

• Broncopneumopatia cronica ostruttiva, perché la depressione respiratoria rappresenta un rischio

• Apnea ostruttiva del sonno non trattata perché la depressione respiratoria rappresenta un rischio

• Alcune patologie neurologiche, come demenza ed encefalopatia, poiché il delirium è un rischio

• Grave insufficienza renale perché i metaboliti possono accumularsi e causare problemi (accumulo meno probabile con fentanil e metadone)

La sedazione è comune. I pazienti non devono guidare e devono prendere precauzioni per evitare cadute e altri incidenti per un periodo di tempo dopo l'inizio degli oppioidi e dopo un aumento della dose fino a che non possono giudicare l'effetto dei farmaci sulla capacità di svolgere questo tipo di attività. I pazienti e i familiari devono essere invitati a contattare uno dei loro professionisti di riferimento se i pazienti presentano sedazione eccessiva o persistente. Se la sedazione compromette la qualità della vita, taluni farmaci stimolanti possono essere somministrati in modo intermittente (p. es., prima di una riunione di famiglia o di altro evento che richiede attenzione) o, per alcuni pazienti, regolarmente. I farmaci che possono essere efficaci sono

• Metilfenidato

• Destroamfetamina

• Modafinil

Il rischio di sovradosaggio o depressione respiratoria è maggiore quando i pazienti

• L'assunzione di altri depressori del sistema nervoso centrale, come benzodiazepine, miorilassanti, gabapentin e alcol, comporta un rischio; tale rischio è massimo con le benzodiazepine, che, ove possibile, non devono essere somministrate in associazione alla terapia con oppioidi.

• Hanno comorbilità che influenzano il metabolismo epatico o renale

I fattori di rischio per la depressione respiratoria comprendono anche

• Anamnesi positiva per ictus, insufficienza renale, insufficienza cardiaca o malattia polmonare cronica

• Apnea ostruttiva del sonno non trattata o sotto trattata o broncopneumopatia cronica ostruttiva

• Disturbo da uso di sostanze

• Disturbi psichiatrici

• Uso concomitante di alcuni farmaci psicoattivi comuni

• Uso di oppioidi a lunga durata d'azione, oppioidi ad alte dosi (> 100 OMME, oral morphine milligram equivalents = equivalenti milligrammi di morfina orale) o metadone

Devono essere gestiti i fattori di rischio modificabili per sovradosaggio o depressione respiratoria; le strategie includono

• Trattare l'apnea del sonno

• Consigliare ai pazienti di non bere alcolici quando assumono oppioidi

• Non prescrivere benzodiazepine o altri depressivi del sistema nervoso centrale con oppioidi quando possibile

• Non prescrivere oppioidi a lunga durata d'azione quando possibile

• Prescrivere il metadone solo se testato nel suo esclusivo profilo di effetti avversi

• Valutare il rischio di sovradosaggio o di grave depressione respiratoria indotta da oppioidi utilizzando il Risk Index for Overdose o il Serious Opioid-Induced Respiratory Depression (RIOSORD)

Gli operatori sanitari devono spiegare ai pazienti i potenziali danni e benefici di qualsiasi terapia a lungo termine con oppioidi attraverso un processo di consenso informato.

La nausea può essere trattata con uno dei seguenti:

• Idrossizina

• Metoclopramide

• Un antiemetico del gruppo delle fenotiazine (p. es., proclorperazina 10 mg per via orale o 25 mg per via rettale ogni 6 h)

• Ondansetron somministrato per via orale o endovenosa

Il prurito è causato dal rilascio di istamina e può essere ridotto da un antistaminico (p. es., difenidramina da 25 a 50 mg per via orale o EV). Tuttavia, il prurito è causato anche da effetti diretti degli oppioidi; tale prurito non risponde agli antistaminici ed è più comunemente osservato con l'uso di oppioidi somministrati per via neurassiale. In pazienti ospedalizzati con prurito intrattabile causato da oppioidi somministrati per via epidurale o parenterale, la nalbufina è generalmente più efficace della difenidramina o dell'idrossizina perché tratta il prurito indotto da oppioidi tramite antagonismo diretto dei recettori oppioidi mu (ossia, spostando gli agonisti oppioidi completi e funzionando esclusivamente come antagonista); in questo modo, allevia il prurito senza invertire completamente l'analgesia (tramite agonismo dei recettori oppioidi kappa), come invece fa il naloxone (che non ha gli effetti analgesici della nalbufina).

La costipazione è frequente nei pazienti che assumono oppioidi per più di alcuni giorni e i pazienti di solito non sviluppano tolleranza all'effetto di rallentamento sul tratto GI. Il trattamento preventivo deve essere preso in considerazione per tutti i pazienti in cui vengono iniziati gli oppioidi, in particolare per i pazienti predisposti (p. es., anziani, pazienti immobilizzati). Gli aumenti di fibre alimentari e liquidi sono raramente sufficienti da soli, e inizialmente, un lassativo stimolante (p. es., senna) e/o un lassativo osmotico (p. es., polietilenglicole) deve essere somministrato giornalmente. Se necessario, può essere utilizzato anche un farmaco specifico per la stipsi indotta da oppioidi (4). I farmaci efficaci comprendono

• Antagonisti ad azione periferica del recettore mu-oppioide (PAMORA), come naloxegol e metilnaltrexone (per via sottocutanea)

• Agonisti del canale del cloro (attivatori), come lubiprostone (orale)

Sia i PAMORA che gli agonisti del canale del cloruro possono essere utilizzati durante tutto il corso della terapia con oppioidi. L'obiettivo deve essere un movimento intestinale almeno a giorni alterni con l'uso quotidiano del farmaco; ulteriori misure (p. es., bisacodil, latte di magnesia, citrato di magnesio, lattulosio, clisteri) devono essere utilizzate il giorno 2 se non si è verificata alcuna defecazione. La stipsi persistente può essere gestita con citrato di magnesio, lattulosio o polietilenglicole (PEG). Alcuni pazienti necessitano regolarmente di clisteri evacuativi.

Per la ritenzione urinaria, la doppia minzione o l'uso del metodo di Credé durante lo svuotamento vescicale può essere d'aiuto; alcuni pazienti traggono beneficio dall'aggiunta di un bloccante alfa-adrenergico come la tamsulosina.

Gli effetti neuroendocrini, tipicamente ipogonadismo reversibile, sono possibili. I sintomi possono comprendere affaticamento, perdita della libido, infertilità dovuta a bassi livelli di ormoni sessuali e, nelle donne, amenorrea. Bassi livelli di androgeni possono anche portare all'osteoporosi. I pazienti che assumono terapia oppioide a lungo termine richiedono periodiche valutazioni della densità ossea.

Abuso, traffico/deviazione e uso improprio degli oppioidi

Gli oppioidi sono la principale causa di morte accidentale e di overdose fatale negli Stati Uniti (5). Il rischio di overdose fatale aumenta significativamente quando gli analgesici oppioidi sono usati con le benzodiazepine. Inoltre, i tassi di uso improprio, deviazione e abuso (assunzione aberrante di farmaci) sono in aumento.

L'abuso di oppioidi può essere intenzionale o non intenzionale. Esso comprende qualsiasi uso che contraddice il consiglio del medico o si discosta da quanto prescritto.

La deviazione corrisponde al vendere o donare un farmaco prescritto ad altri.

L'abuso si riferisce all'uso ricreativo o non terapeutico (p. es., euforia, altri effetti psicotropi).

La dipendenza, solitamente caratterizzata da controllo ridotto e desiderio forte della sostanza, si riferisce a un uso compulsivo nonostante i danni e le conseguenze negative. Alcune definizioni di dipendenza includono la tolleranza (è necessaria una dose sempre più alta per mantenere lo stesso livello di analgesia ed efficacia nel tempo) e l'astinenza (sospensione del farmaco o una significativa riduzione della dose che causa sintomi di astinenza). Tuttavia, entrambe queste caratteristiche sono prevedibili effetti fisiologici della terapia con oppioidi e quindi non sono utili nel definire la dipendenza da oppioidi.

Il disturbo da uso di oppioidi è preferito rispetto al termine dipendenza. Il disturbo da uso di oppioidi è definito come autosomministrazione compulsiva a lungo termine di oppioidi non a scopo terapeutico, che causa compromissioni significative o distress. Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Revised (DSM-5-TR) fornisce criteri specifici per la diagnosi di questo disturbo. Il disturbo da uso di oppioidi viene diagnosticato se il tipo di uso provoca compromissione o distress clinicamente significativi e se si osservano ≥ 2 dei seguenti sintomi in un periodo di 12 mesi (3):

• Assumere oppioidi in grandi quantità o per un tempo più lungo del previsto

• Desiderare persistentemente o tentare senza successo di diminuire o controllare l'uso di oppioidi

• Trascorrere una grande quantità di tempo nel tentativo di ottenere o utilizzare l'oppiaceo o di recuperare dai suoi effetti

• Desiderare ardentemente o avere un forte desiderio o l'urgenza di usare oppioidi

• Uso ripetuto di oppioidi con conseguente inadempimento degli obblighi sul lavoro, a casa o a scuola

• Continuare ad assumere oppioidi pur avendo problemi sociali o interpersonali persistenti o ricorrenti causati o esacerbati dall'uso di oppioidi

• Rinunciare o ridurre importanti attività sociali, di lavoro o ricreative a causa degli oppioidi

• Continuare ad usare gli oppioidi in situazioni fisicamente pericolose

• Continuare a usare gli oppioidi pur avendo un disturbo fisico o psicologico persistente o ricorrente causato o peggiorato dagli oppioidi

• Presentare tolleranza agli oppioidi

• Avere sintomi di astinenza da oppioidi

Tolleranza e astinenza (secondarie allo sviluppo della dipendenza fisica) sono attese nei pazienti che assumono oppioidi sotto un'appropriata supervisione medica. Pertanto, queste condizioni in un paziente gestito clinicamente con terapia oppioide non contano come parte dei criteri del disturbo da uso di oppioidi.

Quando si considera la prescrizione di terapia con oppioidi, in particolare una terapia a lungo termine, i medici devono valutare i pazienti per i fattori di rischio di abuso e diversione e consigliarli contro l'uso improprio intenzionale e accidentale (1). Prima di iniziare la terapia con oppioidi, i medici devono ottenere il consenso informato e valutare il rischio del paziente di sviluppare disturbi da uso di oppioidi.

I fattori di rischio per lo sviluppo del disturbo da uso di oppioidi comprendono

• Anamnesi positiva per disturbo da uso di sostanze

• Anamnesi familiare positiva per disturbo da uso di sostanze

• Anamnesi di abuso sessuale preadolescenziale

• Gravi disturbi psichiatrici o psicologici (presenti o passati)

• Età giovane (< 45)

Strumenti di screening possono aiutare a identificare i pazienti a più alto rischio di disturbo da uso di oppioidi; un esempio comunemente usato è l'opioid risk tool (ORT). Tuttavia, nessuno strumento di valutazione del rischio è sufficiente per determinare se il trattamento di un paziente con oppioidi sia sicuro o abbia un basso rischio. Pertanto, tutti i pazienti in trattamento con oppioidi devono essere monitorati attentamente durante il trattamento per assicurarsi che la terapia con oppioidi sia utilizzata in modo sicuro.

Il monitoraggio di routine deve includere periodici controlli per farmaci/droghe urinari non preannunciati per verificare la presenza del farmaco prescritto e l'assenza di sostanze illecite.

I controlli a sorpresa hanno un numero maggiore di probabilità di identificare usi o abusi indiscriminati, ma sono più difficili da incorporare nel flusso di lavoro di una clinica. Le raccomandazioni attuali sono di eseguire il test tossicologico urinario come segue:

• Alla prescrizione iniziale

• Almeno ogni anno

• Più frequentemente se il rischio è alto o si sviluppano preoccupazioni

La storia del paziente sull'uso controllato della sostanza deve essere esaminata utilizzando le informazioni dei programmi dello stato di monitoraggio dei farmaci prescritti. Le raccomandazioni attuali comprendono lo screening di routine usando i programmi di monitoraggio dei farmaci prescritti dallo stato come segue:

• Quando gli oppioidi sono inizialmente prescritti

• Quando ogni ricarica è prescritta o almeno ogni 3 mesi

Le richieste di farmaci prescritti dallo stato di routine aiutano i medici ad assicurarsi che vengano utilizzati un singolo medico curante e una sola farmacia.

Anche quando sono presenti fattori di rischio per lo sviluppo di un disturbo da uso di oppioidi, il trattamento può essere ancora appropriato; tuttavia, i medici devono usare misure più severe per prevenire l'abuso e la dipendenza (5, 6). Queste misure comprendono

• Prescrizione solo di piccole quantità (che richiedono frequenti visite per i rifornimenti)

• Screening e test tossicologici urinari per monitorare l'aderenza al trattamento (ossia, per confermare che i pazienti assumono i farmaci e non li cedono ad altri)

• Rifiuto di rifornimenti in caso di prescrizioni "perse"

• Uso di formulazioni oppioidi antimanomissione che sono state sviluppate per scoraggiare l'abuso con formulazioni orali da masticare o da frantumare e iniettare

• Considerare una formulazione di buprenorfina che può essere utile per l'analgesia e che ha un effetto tetto (quando non somministrata in combinazione con altri farmaci) sul rischio di sedazione e depressione respiratoria. Offrire la buprenorfina è una strategia utile per la riduzione del rischio, perché si è dimostrato che induce meno euforia e meno tolleranza.

I medici possono avere bisogno di indirizzare i pazienti problematici verso uno specialista del dolore o uno specialista esperto di sostanze con esperienza nella gestione del dolore.

Quando viene prescritto per la prima volta l'oppioide, i medici devono fornire informazioni rilevanti ai pazienti. I medici chiedono anche ai pazienti di firmare un contratto che specifica le misure che saranno adottate per garantire un uso sicuro della prescrizione e dell'assunzione in corso e le conseguenze di un'anamnesi o di una valutazione (p. es., screening tossicologico urinario, monitoraggio dei farmaci soggetti a prescrizione) che suggerisce uso aberrante, uso improprio, abuso o deviazione (ossia, riduzione graduale degli oppioidi). I medici devono esaminare il contratto con i pazienti per assicurarsi che comprendano ciò che è necessario. Prima che i pazienti possano assumere oppioidi, è necessario firmare e quindi accettare il contratto. I pazienti devono inoltre essere informati che le strategie di gestione del dolore non basate sugli oppioidi saranno proseguite e che potranno essere indirizzati a uno specialista dell'uso di tali sostanze.

Se i pazienti sviluppano un disturbo da uso di oppioidi, i medici prescrittori sono tenuti a offrire e organizzare un trattamento basato su prove (di solito trattamento farmacologico con buprenorfina o metadone più terapie cognitivo-comportamentali).

Per evitare l'uso improprio dei loro farmaci da parte di altri, i pazienti devono tenere gli oppioidi in un luogo sicuro e smaltire eventuali farmaci non utilizzati restituendoli alla farmacia.

Tutti i pazienti devono essere informati dei rischi della combinazione tra oppioidi e alcol, ansiolitici e altri farmaci che deprimono il SNC, e dei rischi dell'auto-regolazione del dosaggio.

Antagonisti degli oppioidi

Gli antagonisti degli oppioidi si legano ai recettori per gli oppioidi ma producono un'attività agonista minima o nulla. Vengono usati principalmente per invertire i sintomi di sovradosaggio di oppioidi, soprattutto la depressione respiratoria.

Il naloxone agisce in < 1 min quando somministrato per via EV, e leggermente meno rapidamente quando somministrato IM. Può essere anche somministrato per via intranasale o endotracheale. La durata di azione è di circa 60-120 min. Tuttavia, molti oppioidi hanno una durata d'azione superiore a 60 minuti; pertanto, sono necessarie dosi ripetute di naloxone ed un attento monitoraggio.

Il dosaggio in caso di overdose acuta da oppioidi è di 0,4 mg EV ogni 2-3 minuti al bisogno (titolato per ottenere respirazioni adeguate, non in funzione della vigilanza). Se sono necessarie dosi ripetute, la dose può essere aumentata (fino a un massimo di 2 mg EV per dose) o può essere utilizzata un'infusione. Se non vi è risposta dopo che sono stati somministrati 10 mg, la diagnosi di tossicità da oppioidi deve essere riconsiderata.

Il naloxone può precipitare l'astinenza o scatenare dolore ricorrente nei pazienti in terapia cronica con oppioidi, ma in caso di sedazione o depressione respiratoria potenzialmente fatale, la terapia con naloxone deve essere somministrata.

Il naloxone è anche disponibile come uno spray nasale e un autoiniettore (IM). Per lo spray nasale, un singolo spray (3 mg, 4 mg o 8 mg) viene spruzzato in una narice. Per l'autoiniettore, la dose è di 2 mg IM o sottocute nella coscia anterolaterale (attraverso l'abbigliamento se necessario). Si può ripetere ogni 2-3 minuti secondo necessità fino a una dose massima totale di 10 mg (se non c'è risposta, considerare cause alternative).

Il nalmefene è simile al naloxone, ma la sua durata di azione è di circa 4-8 h. Il nalmefene è occasionalmente usato per assicurare una prolungata inversione degli oppioidi. La sua disponibilità è limitata.

Il naltrexone, un antagonista degli oppioidi biodisponibile per via orale, è utilizzato nel trattamento del disturbo da uso di oppioidi e del disturbo da uso di alcol e off-label per altre indicazioni, in particolare condizioni nociplastiche (p. es., fibromialgia). Ha una lunga durata d'azione e generalmente è ben tollerato. Il naltrexone iniettabile offre il vantaggio di non richiedere la somministrazione giornaliera.

Riferimenti relativi agli analgesici oppioidi

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