Gli enterovirus, insieme ai rhinovirus (vedi Comune raffreddore) e ai parechovirus umani, sono un genere di picornavirus (pico, ovvero piccoli virus a RNA). Tutti gli enterovirus sono antigenicamente eterogenei e hanno una vasta distribuzione geografica.
Gli enterovirus comprendono
I coxsackievirus da A1 a A21, A24 e da B1 a B6
Gli echovirus (virus enterici citopatici orfani umani) da 1 a 7, 9, da 11 a 21, da 24 a 27 e da 29 a 33
Gli enterovirus da 68 a 71, da 73 a 91 e da 100 a 101
I poliovirus di tipo da 1 a 3
Gli enterovirus si ritrovano nelle secrezioni respiratorie e nelle feci e a volte sono presenti nel sangue e nel liquido cerebrospinale dei pazienti infetti. L'infezione in genere si trasmette attraverso il contatto diretto con secrezioni respiratorie o feci, ma può essere trasmessa da fonti contaminate ambientali (p. es., acqua).
Le malattie o epidemie enterovirali negli Stati Uniti sono più frequenti in estate e in autunno.
Un'infezione durante la gravidanza può derivare da una trasmissione perinatale e causare gravi infezioni neonatali disseminate; può comprendere l'epatite o la necrosi epatica, la meningoencefalite, la miocardite o una combinazione di queste, e può portare a sepsi o morte.
Per il controllo della malattia enterovirale è necessaria una funzione integra dell'immunità umorale e delle cellule B. Gravi infezioni enterovirali (spesso manifestandosi come meningoencefalite lentamente progressiva, dermatomiosite e/o epatite) si verificano in pazienti con difetti nella funzione dei linfociti B come agammaglobulinemia legata al cromosoma X, ma solitamente non in quelli con altri deficit immunitari.
Parechovirus
I parechovirus umani di tipo 1 e 2 sono picornavirus precedentemente denominati echovirus 22 e 23. Tuttavia, i parechovirus sono stati riclassificati in un genere separato (1). Il parechovirus A può infettare l'uomo e ha almeno 19 tipi; la maggior parte causa una lieve malattia gastrointestinale e respiratoria simile agli enterovirus, ma alcuni tipi, sono una causa frequente di sepsi virale e/o meningite nei neonati. La maggior parte dei test standard di reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (Reverse transcriptase–polymerase chain reaction [RT-PCR]) per gli enterovirus non riesce a identificare i parechovirus umani; è necessario lo sviluppo di test di reazione a catena della polimerasi con trascrittasi inversa real time specifici per i parechovirus (2).
Patologie causate da enterovirus
Gli enterovirus causano varie sindromi (vedi tabella Sindromi causate da enterovirus).
Di seguito sono quelle causate quasi esclusivamente da enterovirus:
Meningite asettica
La meningite asettica è più frequente tra neonati e bambini. Nei neonati e nei bambini piccoli, la causa è spesso una tra le seguenti:
Un gruppo A o B di coxsackievirus
Un echovirus
Parechovirus umani
Nei bambini più grandi e negli adulti la meningite asettica può essere causata da altri enterovirus così come da altri virus.
Il decorso è solitamente benigno. La meningite asettica enterovirale può essere accompagnata da un esantema. Raramente si verifica anche un'encefalite, che può essere grave.
Mielite flaccida acuta
L'enterovirus D68 (EV-D68) causa malattia respiratoria, soprattutto nei bambini; i sintomi di solito assomigliano a quelli di un raffreddore (p. es., rinorrea, tosse, malessere generale, febbre in alcuni bambini). Alcuni bambini, in particolare quelli affetti da asma, presentano sintomi più gravi che coinvolgono il tratto respiratorio inferiore (p. es., respiro sibilante, difficoltà respiratoria).
Gli adulti sani possono contrarre l'infezione, ma tendono a presentare sintomi lievi o assenti. Gli adulti immunocompromessi possono avere gravi disturbi respiratori.
Ogni anno, le infezioni respiratorie causate da enterovirus D68 (EV-D68) sono identificate in alcuni bambini, e piccole epidemie tendono a verificarsi ogni due anni. Tuttavia, si sono verificati focolai più grandi con grave morbilità e alcuni decessi. Nella tarda estate e nell'autunno del 2014, oltre 1000 casi sono stati confermati in una grande epidemia negli Stati Uniti e sono state segnalate ulteriori epidemie in tutto il mondo. In un numero significativo di bambini si è manifestato un distress respiratorio severo e alcuni bambini sono deceduti. Al tempo stesso, a seguito di una malattia respiratoria, sono stati riportati un insieme di casi di bambini con debolezza o paralisi focale degli arti con lesioni del midollo spinale (osservate alla RM) compatibili con la mielite flaccida acuta; l'enterovirus D68 (EV-D68) è stato identificato in campioni respiratori in due terzi dei casi in due distinti gruppi di focolai e nel sangue di un bambino durante la progressione della paralisi. I virus sequenziati erano quasi identici e condividevano omologie con i poliovirus e l'enterovirus D70, noti per essere associati alla mielite flaccida acuta e supportano un potenziale ruolo causale dell'enterovirus D68 (EV-D68) nella paralisi da mielite flaccida acuta (3). La sorveglianza continua dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha rilevato 120 casi di mielite flaccida acuta nell'autunno del 2014, in coincidenza con l'epidemia di enterovirus EV-D68 (EV-D68). Picchi di mielite flaccida acuta si sono verificati nel 2014, 2016 e 2018 con 120, 153 e 238 casi segnalati al CDC ogni anno, rispettivamente, e solo 22 e 38 casi segnalati negli anni intermedi. Questi picchi biennali corrispondono a periodi di aumentata attività dell'EV-D68 (vedi CDC: AFM Cases and Outbreaks).
Complessivamente, questi collegamenti epidemiologici, assieme ai dati dei modelli animali, suggeriscono fortemente una relazione causale tra l'infezione da EV-D68 e la mielite flaccida acuta (4).
L'enterovirus EV-D68 si deve considerare come un'eziologia per un'infezione respiratoria grave altrimenti inspiegabile, in particolare se associato a un gruppo di casi dalla tarda estate fino all'autunno (5; vedi anche CDC: Clinical Guidance for the Acute Medical Treatment of AFM). Si raccomandano test specifici per potenziali epidemie, che si possono organizzare tramite le autorità della sanità pubblica.
Il trattamento della mielite flaccida acuta deve coinvolgere neurologi e specialisti in malattie infettive. Diversi trattamenti sono considerati per la mielite flaccida acuta; tuttavia, al momento nessun trattamento mirato ha prove sufficienti per avallare o scoraggiare l'uso di un trattamento o della gestione della mielite flaccida acuta (vedi CDC: Clinical Guidance for the Acute Medical Treatment of AFM).
Congiuntivite emorragica
Raramente la congiuntivite emorragica dovuta a enterovirus si presenta in forma epidemica negli Stati Uniti. L'importazione del virus da Africa, Asia, Messico e Caraibi può rendere le epidemie più frequenti.
Le palpebre si gonfiano rapidamente. La congiuntivite emorragica, a differenza della congiuntivite non complicata, determina spesso emorragie sottocongiuntivali o cheratite, che causano dolore, lacrimazione e fotofobia. La malattia sistemica è rara. Tuttavia, quando la congiuntivite emorragica è dovuta a enterovirus 70, si può verificare, anche se rara, una radicolomielopatia lombosacrale transitoria o una malattia simil-poliomielite (con paralisi). La guarigione è solitamente completa entro 1-2 settimane dall'esordio.
Anche il coxsackievirus A24 causa congiuntivite emorragica, ma l'emorragia sottocongiuntivale è meno frequente e non sono state descritte complicanze neurologiche. La maggior parte dei pazienti guarisce completamente in 1-2 settimane.
Miopericardite
L'infezione cardiaca dovuta all'enterovirus può verificarsi a qualsiasi età, ma la maggior parte dei pazienti ha un'età compresa tra i 20 e i 39 anni. I pazienti possono presentarsi con dolore toracico, aritmie, insufficienza cardiaca o morte improvvisa. Il recupero è generalmente completo, ma alcuni pazienti sviluppano una cardiomiopatia dilatativa. La diagnosi di miopericardite può richiedere l'esame mediante la PCR (Polymerase Chain Reaction) trascrittasi inversa del tessuto miocardico.
La miocardite neonatale (un'infezione cardiaca al momento della nascita) è causata da virus coxsackie del gruppo B, da alcuni echovirus e da parechovirus umani. Provoca febbre e scompenso cardiaco e ha un elevato tasso di mortalità.
Infezione neonatale
Di solito, diversi giorni dopo la nascita, il neonato sviluppa improvvisamente una sindrome simil-settica con instabilità della temperatura, letargia, coagulazione intravascolare disseminata (CID), emorragia e insufficienza multiorgano (compresa quella cardiaca). Vi può essere un contemporaneo interessamento del sistema nervoso centrale, del fegato, del miocardio, del pancreas e del surrene.
La guarigione può avvenire in alcune settimane, ma può verificarsi il decesso per collasso cardiocircolatorio o, in caso di coinvolgimento del fegato, per insufficienza epatica.
Eruzioni cutanee
Alcuni coxsackievirus, certi echovirus e parechovirus umani possono causare eruzioni cutanee, spesso durante le epidemie. Le eruzioni solitamente non sono pruriginose, non causano desquamazione e insorgono su volto, collo, torace ed estremità. Talvolta sono maculopapulari o morbilliformi ma occasionalmente possono essere emorragiche, petecchiali o vescicolari. La febbre è frequente. Può insorgere simultaneamente una meningite asettica.
Il decorso è solitamente benigno.
Infezioni respiratorie
Infezioni respiratorie possono essere determinate da enterovirus. I sintomi comprendono febbre, coriza, faringite, e, in alcuni lattanti e bambini, vomito e diarrea. Occasionalmente, negli adulti e nei bambini sono osservate bronchite e polmonite interstiziale.
Il decorso è solitamente lieve ma può essere grave come evidenziato dall'epidemia di enterovirus D68 del 2014.
Riferimenti
1. Sridhar A, Karelehto E, Brouwer L, et al: Parechovirus A Pathogenesis and the Enigma of Genotype A-3. Viruses 11(11):1062, 2019. Published 2019 Nov 14. doi:10.3390/v11111062
2. de Crom SC, Rossen JW, van Furth AM, et al: Enterovirus and parechovirus infection in children: a brief overview. Eur J Pediatr 175(8):1023-9, 2016. Epub 2016 May 7. PMID: 27156106; PMCID: PMC4930465. doi: 10.1007/s00431-016-2725-7
3. Greninger AL, Naccache SN, Messacar K, et al: A novel outbreak enterovirus D68 strain associated with acute flaccid myelitis cases in the USA (2012-14): A retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 15(6):671–682, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)70093-9
4. Messacar K, Asturias EJ, Hixon AM, et al: Enterovirus D68 and acute flaccid myelitis-evaluating the evidence for causality. Lancet Infect Dis 18(8):e239-e247, 2018. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30094-X
5. Dinov D, Donowitz JR: Acute flaccid myelitis a review of the literature. Front Neurol 13:1034607, 2022. Published 2022 Dec 20. doi:10.3389/fneur.2022.1034607
Diagnosi delle infezioni da enterovirus
Anamnesi ed esame obiettivo
A volte esame colturale o reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (Reverse transcriptase–polymerase chain reaction [RT-PCR])
La diagnosi delle malattie da enterovirus di solito è clinica.
La diagnosi di laboratorio è di solito inutile, ma spesso può essere fatta da
Coltura del virus
Rilevamento di RNA virale mediante reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (Reverse transcriptase–polymerase chain reaction [RT-PCR])
Meno comunemente, dimostrando la sieroconversione
Gli enterovirus possono essere rilevati utilizzando il test della reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (RT-PCR) su un campione dal sito interessato (p. es., gola o rinofaringe, sangue, liquido cerebrospinale) o dalle feci, nelle quali il microrganismo è spesso presente anche quando il sito clinicamente coinvolto è altrove; identificare il microrganismo responsabile è importante soprattutto nei casi di meningite asettica. Pannelli per molteplici PCR (Polymerase Chain Reaction) disponibili in commercio per patogeni respiratori spesso non sono in grado di distinguere tra rhinovirus ed enterovirus e possono non identificare tutti gli enterovirus. È necessaria un'ulteriore tipizzazione mediante sequenziamento molecolare per discriminare la specie di rhinovirus e di enterovirus e la specificità del tipo.
Trattamento delle infezioni da enterovirus
Supporto
Nella malattia da enterovirus la terapia è di supporto.
I pazienti con agammaglobulinemia vengono trattati con immunoglobuline EV con risultati variabili.
