Ascite

L'ascite può derivare da disturbi epatici, di solito cronici ma talvolta acuti; anche condizioni non correlate al fegato possono causare ascite.

Le cause epatiche comprendono:

Di solito, la trombosi della vena porta non determina la formazione di ascite, a meno che non sia presente anche un danno epatocellulare.

Le cause non epatiche comprendono:

I meccanismi sono complessi e non del tutto compresi. I fattori comprendono una vasodilatazione splancnica indotta da ossido nitrico, un'alterazione della legge di Starling nei vasi portali (bassa pressione osmotica dovuta a ipoalbuminemia associata ad aumento della pressione venosa portale), la marcata ritenzione renale di sodio (concentrazione urinaria di sodio tipicamente < 5 mEq/L [5 mmol/L]), e probabilmente l'aumentata formazione epatica di linfa.

Meccanismi che sembrano contribuire alla ritenzione renale di sodio includono l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone; l'aumento del tono simpatico; lo shunting intrarenale del sangue che allontana il sangue dalla corteccia; l'aumento della formazione di ossido nitrico; e la formazione o il metabolismo alterati dell'ormone antidiuretico, delle chinine, delle prostaglandine e del fattore natriuretico atriale. La vasodilatazione del circolo arterioso splancnico può essere un fattore scatenante, ma i ruoli specifici e le interrelazioni di queste alterazioni rimangono incerti.

Piccole quantità di liquido ascitico non causano sintomi. Quantità moderate causano un aumento della circonferenza addominale e del peso corporeo. Quantità massive possono causare un senso di tensione addominale diffuso e aspecifico, ma un reale dolore acuto è raro e suggerisce altre cause di dolore addominale acuto Dolore addominale acuto Il dolore addominale è frequente e spesso privo di conseguenze. Mentre il dolore addominale acuto è quasi sempre sintomo di una patologia intra-addominale. Può essere l'unico indicatore della... maggiori informazioni . Se l'ascite determina un sollevamento del diaframma, si può verificare dispnea. I sintomi della peritonite batterica spontanea Peritonite batterica spontanea La peritonite batterica spontanea è l'infezione del liquido ascitico senza una causa evidente. Le manifestazioni possono comprendere febbre, malessere e sintomi di insufficienza epatica e ascite... maggiori informazioni possono comprendere un dolore addominale di nuova insorgenza e la febbre.

I segni comprendono un'ottusità variabile (individuata mediante percussione dell'addome) e la positività del segno del fiotto. Volumi < 1500 mL possono non determinare reperti clinici. Un'ascite massiva provoca una distensione importante della parete addominale e un appiattimento dell'ombelico. Nelle epatopatie o nei disturbi peritoneali, l'ascite di solito è isolata o di entità sproporzionata rispetto agli edemi periferici; nelle malattie sistemiche (p. es., insufficienza cardiaca) di solito si verifica l'opposto.

La diagnosi può essere basata sull'esame obiettivo se è presente una notevole quantità di liquido, ma gli esami per immagini sono più sensibili. L'ecografia e la TC rivelano la presenza di volumi di liquido libero molto più piccoli (100-200 mL) rispetto all'esame obiettivo. La peritonite batterica spontanea è sospettata se un paziente con ascite ha anche dolore addominale, febbre o deterioramento inspiegabile. Tuttavia, la peritonite batterica spontanea può anche essere asintomatica con l'unico segno di un peggioramento della funzione epatica sintetica o danno renale acuto Danno renale acuto Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni . E poiché i ritardi di trattamento portano a un'elevata mortalità, la soglia di trattamento deve essere bassa.

La paracentesi addominale Paracentesi (Vedi anche Come eseguire una toracentesi.) La paracentesi addominale viene usata per prelevare liquido ascitico da analizzare. Può anche essere utilizzata per rimuovere ascite sotto tensione... maggiori informazioni diagnostica deve essere effettuata se si presenta almeno una delle seguenti situazioni:

Da 50 a 100 mL di liquido vengono rimossi e analizzati per aspetto macroscopico, contenuto proteico, conta cellulare e differenziale, coltura e, secondo indicazione clinica, citologia, colorazione acido-rapida e/o amilasi. Rispetto all'ascite da infiammazione o da infezione, l'ascite da ipertensione portale produce un liquido chiaro di color paglierino, ha una bassa concentrazione proteica, una bassa concentrazione di polimorfonucleati (< 250 cellule/mcL) e, occasionalmente, un aumento del gradiente di concentrazione tra albumina sierica e quella ascitica e che corrisponde alla concentrazione dell'albumina nel siero meno la concentrazione di albumina dell'ascite. Il gradiente di albumina sierica dell'ascite ≥ 1,1 g/dL (11 g/L) è relativamente specifico nell'indicare un'ascite dovuta a ipertensione portale. Un elevato numero di polimorfonucleati > 250 cellule/mcL depone per sospetta peritonite batterica spontanea, mentre il carattere sieroematico del liquido solitamente depone per una neoplasia o per la tubercolosi. Il raro reperto di ascite lattescente (chiloso) è più comune coi linfomi o con l'occlusione del dotto linfatico.

(Vedi anche the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guideline AASLD 2021 Guideline on diagnosis, evaluation and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis [SBP], and hepatorenal syndrome.)

La restrizione dietetica del sodio (2000 mg/die) è il primo e meno rischioso trattamento per l'ascite dovuta ad ipertensione portale Ipertensione portale L'ipertensione portale è un'elevata pressione nella vena porta. È causata in genere dalla cirrosi (in America del Nord), dalla schistosomiasi (nelle aree endemiche), o dalle alterazioni vascolari... maggiori informazioni . I diuretici devono essere usati se la rigida restrizione dietetica di sodio non riesce a stimolare la diuresi nell'arco di pochi giorni. Lo spironolattone è in genere efficace (in dosi orali da 50 mg 1 volta/die a 200 mg 2 volte/die). Un diuretico dell'ansa (p. es., furosemide da 20 a 160 mg per via orale di solito 1 volta/die, o da 20 a 80 mg per via orale 2 volte/die) deve essere associato se lo spironolattone è insufficiente. Poiché lo spironolattone può causare ritenzione di potassio e la furosemide può causare la sua deplezione, l'associazione di questi farmaci spesso fornisce una diuresi ottimale con un minor rischio di squilibri del potassio. Una restrizione dei liquidi è indicata solo per il trattamento di iponatriemia (siero sodio < 125 mEq/L [125 mmol/L]).

La risposta al trattamento può essere valutata attraverso le modificazioni del peso corporeo e la titolazione della natriuria. Una perdita di peso di 0,5 kg/die rappresenta la risposta ottimale, dal momento che il liquido del compartimento ascitico non può essere mobilizzato molto più rapidamente. Una diuresi più accentuata determina una perdita di liquidi a spese del compartimento intravascolare, specie quando non sono presenti edemi periferici; questa deplezione può causare un'insufficienza renale o degli squilibri elettrolitici (p. es., ipokaliemia) che possono favorire l'insorgenza dell' encefalopatia porto-sistemica Encefalopatia porto-sistemica L'encefalopatia porto-sistemica è una sindrome neuropsichiatrica che può svilupparsi in pazienti con malattia epatica. È il più delle volte la conseguenza di un eccesso di proteine nell'intestino... maggiori informazioni . Se è presente un edema periferico, una diuresi più aggressiva, fino a 1 kg/die, è generalmente ben tollerata (1 Riferimento relativo al trattamento L'ascite è un liquido libero nella cavità peritoneale. La causa più comune è l'ipertensione portale. I sintomi in genere derivano dalla distensione addominale. La diagnosi si basa sull'esame... maggiori informazioni ). La persistenza dell'ascite è solitamente legata a un'inadeguata restrizione del sodio alimentare.

La paracentesi terapeutica può essere combinata con i diuretici. Se vengono rimossi più di 5 litri di ascite, devono essere somministrati 6-8 g di albumina al 25% per ogni litro rimosso. L'albumina aiuta a ridurre il rischio di ipotensione post-paracentesi (disfunzione circolatoria post-paracentesi), che può scatenare la sindrome epato-renale Sindrome epato-renale L'epatopatia spesso causa sintomi e alterazioni sistemiche. (Vedi anche Struttura e funzione epatica e Valutazione del paziente con una malattia epatica.) L'ipotensione nell'insufficienza epatica... maggiori informazioni . La paracentesi terapeutica può ridurre l'ascite più rapidamente dei diuretici; tuttavia, i pazienti necessitano di diuretici in corso per prevenire il riaccumulo di ascite.

Le tecniche per l'infusione autologa del liquido ascitico (p. es., lo shunt peritoneo-venoso di LeVeen) spesso causano complicanze e non sono più utilizzate. Lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare può ridurre la pressione portale e trattare con successo asciti resistenti ad altri trattamenti, ma è una procedura invasiva che può causare complicanze, tra cui l'encefalopatia porto-sistemica e un peggioramento della funzione epatocellulare.

L'ascite refrattaria è definita come ascite che persiste e richiede la paracentesi nonostante la dose massima di diuretici (furosemide 160 mg e spironolattone 400 mg/die) o incapacità di tollerare i diuretici a causa di danno renale acuto Danno renale acuto Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni o ipotensione. L'ascite refrattaria è un'indicazione di riferimento per il trapianto di fegato Trapianto di fegato Il trapianto di fegato è il trapianto di organo solido al 2o posto in ordine di frequenza. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) Le indicazioni per il trapianto di fegato comprendono Cirrosi... maggiori informazioni .

(Vedi anche the AASLD practice guideline AASLD 2021 Guideline on diagnosis, evaluation and management of ascites, SBP, and hepatorenal syndrome.