Normalmente in corso di gravidanza, è presente un'iperplasia eritroide del midollo e la massa eritrocitaria aumenta. Tuttavia, un aumento sproporzionato del volume plasmatico determina un'emodiluizione (idremia di gravidanza): l'ematocrito compreso tra il 38 e il 45% in donne sane non gravide, si riduce fino a circa il 34% durante la fase tardiva di una gravidanza singola e a circa il 30% nella fase tardiva di una gravidanza multipla. I seguenti livelli di emoglobina (Hb) e ematocrito sono classificati come anemici:
1o trimestre: emoglobina < 11 g/dL; ematocrito < 33%
2o trimestre: emoglobina < 10,5 g/dL; ematocrito < 32%
3o trimestre: emoglobina < 11 g/dL; ematocrito < 33%
Se l'emoglobina è < 11,5 g/dL all'inizio della gravidanza, le donne possono essere trattate a scopo profilattico, perché l'emodiluizione successiva, di solito, riduce l'emoglobina a < 10 g/dL. Nonostante l'emodiluizione, la capacità di trasporto dell'ossigeno resta normale per tutta la gravidanza. L'ematocrito normalmente aumenta subito dopo la nascita.
L' anemia Produzione dei globuli rossi La produzione di globuli rossi (eritropoiesi) ha luogo nel midollo osseo, sotto il controllo dell'ormone eritropoietina. A livello renale le cellule juxtaglomerulari producono eritropoietina... maggiori informazioni si verifica in fino a un terzo delle donne nel corso del 3o trimestre. Le cause più frequenti sono
Gli ostetrici, in collaborazione con un perinatologo, devono valutare l'anemia in gravidanza nelle pazienti testimoni di Geova (che potrebbero rifiutare le trasfusioni di sangue), il più presto possibile.
Sintomi e segni di anemia in gravidanza
I sintomi iniziali dell'anemia di solito sono inesistenti o aspecifici (p. es., stanchezza, debolezza, sensazione di testa vuota, modesta dispnea da sforzo). Altri sintomi e segni comprendono pallore e, se l'anemia è grave, tachicardia o ipotensione.
L'anemia aumenta il rischio di
Basso peso neonatale
Infezioni materne nel post-partum
Diagnosi dell'anemia in gravidanza
Emocromo con formula, seguito da test basati sul valore del volume corpuscolare medio
La diagnosi di anemia si basa sull'emocromo; solitamente, se le donne presentano anemia, la valutazione successiva si basa sul valore del volume corpuscolare medio, a seconda che sia basso (< 79 fL) o alto (> 100 fL):
Per anemie microcitiche: la valutazione comprende l'esame per la carenza di ferro (misurazione della ferritina sierica) e delle emoglobinopatie Panoramica sulle anemie emolitiche Al termine della loro vita (in media circa 120 giorni), i globuli rossi sono rimossi dal circolo. L'emolisi è definita come una prematura distruzione e pertanto una riduzione della vita media... maggiori informazioni
(mediante elettroforesi dell'emoglobina). Se questi test sono negativi e non vi è alcuna risposta al trattamento empirico, è di solito indispensabile la consulenza di un ematologo.Per anemie macrocitiche: la valutazione comprende i livelli sierici di folati e di vitamina B12.
Per anemia da cause miste: è necessaria la valutazione di entrambi i tipi.
Trattamento dell'anemia in gravidanza
Terapeutico per far regredire l'anemia
Trasfusione se necessaria in presenza di gravi sintomi o indicazioni fetali
Il trattamento dell'anemia durante la gravidanza è diretto ad annullare l'anemia (vedi oltre).
L'emotrasfusione è generalmente indicata per qualunque anemia se sono presenti gravi sintomi sistemici (p. es., sensazione di testa vuota, stanchezza, fatica) o sintomi o segni cardiopolmonari (p. es., dispnea, tachicardia, tachipnea); la decisione non è basata sull'ematocrito.
Punti chiave
L'emodiluizione si verifica durante la gravidanza, ma la capacità di trasporto dell'ossigeno resta normale per tutta la gravidanza.
Le cause più frequenti di anemia durante la gravidanza sono carenza di ferro e carenza di acido folico.
L'anemia aumenta il rischio di parto pretermine e dopo il parto di infezioni materne.
Se l'emoglobina è < 11,5 g/dL all'inizio della gravidanza, considerare di trattare le donne a scopo profilattico.
Trattare la causa dell'anemia se possibile, ma se i pazienti hanno sintomi severi, di solito viene indicata la trasfusione.
Anemia sideropenica in gravidanza
Circa il 95% delle anemie in gravidanza è anemia sideropenica Anemia sideropenica La carenza di ferro è la causa più frequente di anemia e generalmente è secondaria a una perdita di sangue; il malassorbimento, come nella celiachia, è una causa molto meno frequente. I sintomi... maggiori informazioni 
. La causa è di solito
Apporto alimentare insufficiente (soprattutto nelle ragazze adolescenti)
Una precedente gravidanza
Normale cronica perdita di ferro con il ciclo mestruale (che si avvicina alla quantità normalmente assunta con la dieta in un mese, prevenendo la formazione dei depositi di ferro) prima che la donna rimanga incinta
Diagnosi dell'anemia sideropenica in gravidanza
Misurazione di sideremia, ferritina e transferrina
Tipicamente, l'ematocrito è ≤ 30% e il volume corpuscolare medio è < 79 fL. Una riduzione del ferro sierico e della ferritina associata a un aumento dei livelli sierici di transferrina confermano la diagnosi di anemia sideropenica.
Trattamento dell'anemia sideropenica in gravidanza
Solitamente solfato ferroso 325 mg per via orale 1 volta/die
Una compressa da 325 mg di solfato ferroso assunta a metà mattina è generalmente efficace. Dosi maggiori o assunte più frequentemente aumentano gli effetti avversi gastrointestinali, soprattutto la stipsi, e la prima dose blocca l'assorbimento della successiva riducendo l'apporto percentuale.
Circa il 20% delle gestanti non riesce ad assorbire il supplemento orale di ferro in modo adeguato; alcune hanno bisogno di una terapia parenterale. Il deficit di ferro può essere calcolato, e il ferro può spesso essere sostituito con una o due infusioni. Settimanalmente si misurano l'ematocrito o l'emoglobina per determinare la risposta al trattamento. Se i supplementi di ferro risultano inefficaci, va sospettato un concomitante deficit di folati.
I neonati da madri con anemia sideropenica di solito hanno un ematocrito normale ma ridotte riserve totali di ferro e la necessità di integrare precocemente il ferro con la dieta.
Prevenzione dell'anemia sideropenica in gravidanza
Sebbene tale pratica sia controversa, i supplementi di ferro (solitamente solfato ferroso 325 mg per via orale 1 volta/die) vengono in genere somministrati routinariamente alle donne gravide per prevenire la deplezione dei depositi corporei di ferro e conseguentemente l'anemia che può derivare da un sanguinamento anomalo o da una gravidanza successiva.
Anemia da carenza di folati in gravidanza
La carenza di folati Carenza di folati La carenza di folati è frequente. Essa può derivare da un apporto inadeguato, dal malassorbimento e dall'uso di svariati farmaci. La carenza provoca anemia megaloblastica (indistinguibile da... maggiori informazioni aumenta il rischio di malformazioni del tubo neurale Panoramica sui difetti neurologici congeniti Le anomalie cerebrali congenite possono essere causa di gravi deficit neurologici; alcune possono essere fatali. Alcune delle più gravi anomalie del sistema nervoso (p. es., anencefalia, encefalocele... maggiori informazioni 
e potenzialmente la sindrome feto-alcolica Sindrome alcolica fetale L'esposizione all'alcol in utero aumenta il rischio di aborto spontaneo, riduce il peso alla nascita e può causare la sindrome feto-alcolica, un insieme di anomalie fisiche e cognitive. Alla... maggiori informazioni . Il deficit è presente nello 0,5-1,5% delle gestanti; l' anemia macrocitica megaloblastica Anemie megaloblastiche macrocitiche Le anemie megaloblastiche derivano il più delle volte da carenze di vitamina B12 e di folati. L'emopoiesi inefficace interessa tutte le linee cellulari ma soprattutto i globuli rossi. La diagnosi... maggiori informazioni 
è presente se la carenza è moderata o grave.
Di rado, compaiono anemia grave e glossite.
Diagnosi dell'anemia da carenza di folati in gravidanza
Misurazione dei folati nel siero
Il deficit di folati si sospetta se l'emocromo mostra anemia con indici di macrocitosi o un elevato valore di ampiezza della distribuzione dei globuli rossi. Bassi livelli sierici di folati confermano la diagnosi.
Trattamento dell'anemia da carenza di folati in gravidanza
Acido folico 1 mg per via orale 2 volte/die
Il trattamento prevede la somministrazione di acido folico alla dose di 1 mg per via orale 2 volte/die.
Un'anemia megaloblastica grave può giustificare l'esame del midollo osseo e ulteriori indagini in regime di ricovero.
Prevenzione dell'anemia da carenza di folati in gravidanza
Per la prevenzione, a tutte le gestanti e alle donne che stanno tentando di concepire viene somministrato acido folico alla dose di 0,4 mg fino a 0,8 mg per via orale 1 volta/die. Le pazienti che hanno avuto un feto con la spina bifida devono assumere 4 mg 1 volta/die fin da prima del concepimento.
Emoglobinopatie in gravidanza
In gravidanza le emoglobinopatie, in particolar modo la drepanocitosi Drepanocitosi La drepanocitosi (un' emoglobinopatia) provoca un'anemia emolitica cronica che si verifica quasi esclusivamente nelle persone di origine africana. È causata dall'eredità omozigote dei geni per... maggiori informazioni 
, la malattia da Hb S-C Malattia da emoglobina S-C La malattia da emoglobina S-C è un' emoglobinopatia che causa sintomi simili a quelli della drepanocitosi, ma di solito meno gravi. (Vedi anche Panoramica sulle anemie emolitiche.) L'eterozigosi... maggiori informazioni , la beta e l'alfa- talassemia Talassemie Le talassemie sono un gruppo di anemie emolitiche ereditarie microcitiche caratterizzate da difetto nella sintesi dell'emoglobina. L'alfa-talassemia è particolarmente frequente fra soggetti... maggiori informazioni , possono aggravare gli esiti materni e perinatali. È disponibile lo screening genetico Screening genetico in alcuni gruppi etnici 
per alcuni di questi disturbi.
Un'anemia falciforme preesistente, in particolare se grave, aumenta il rischio dei seguenti:
Infezione materna (il più delle volte, polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni , infezioni delle vie urinarie Pielonefrite post partum La pielonefrite è un'infezione batterica del parenchima renale. La pielonefrite può insorgere dopo il parto se i batteri risalgono dalla vescica. L'infezione può iniziare come una batteriuria... maggiori informazioni e endometrite Endometrite post-partum L'endometrite postparto è un'infezione uterina, generalmente causata da batteri che risalgono dal tratto inferiore dell'apparato genitale o gastrointestinale. I sintomi sono dolorabilità dell'utero... maggiori informazioni )
L'anemia si aggrava praticamente sempre con il progredire della gravidanza. Il tratto falciforme aumenta il rischio di infezioni delle vie urinarie, ma non è associato a gravi complicanze legate alla gravidanza.
Il trattamento della drepanocitosi in gravidanza è complesso. Le crisi dolorose devono essere trattate in modo aggressivo. Le exanguinotrasfusioni profilattiche per mantenere l'emoglobina A ≥ 60% riducono il rischio di crisi emolitiche e di complicanze polmonari, ma non vengono consigliate di routine perché aumentano il rischio di reazioni trasfusionali, epatite, trasmissione dell'HIV e isoimmunizzazione da gruppo sanguigno. La trasfusione profilattica non sembra ridurre il rischio perinatale. La trasfusione terapeutica è indicata per i seguenti casi:
Anemia sintomatica
Insufficienza cardiaca
Infezione batterica grave
Complicanze gravi del travaglio e del parto (p. es., perdite di sangue, sepsi)
La malattia da Hb S-C può causare per la prima volta sintomi durante la gravidanza. La malattia aumenta il rischio di infarto polmonare poiché provoca occasionalmente l'embolizzazione di spicole ossee. Le conseguenze sul feto sono rare ma, se si verificano, comprendono spesso il ritardo di crescita fetale.
La beta-talassemia a cellule falciformi è simile alla malattia da emoglobina S-C ma è meno frequente e più benigna.
L'alfa-talassemia non provoca morbilità materna, ma se il feto è omozigote, l'idrope e la morte del feto si verificano durante il 2o o all'inizio del 3o trimestre.
