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Anemia in gravidanza

Di

Lara A. Friel

, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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Normalmente in corso di gravidanza, è presente un'iperplasia eritroide del midollo e la massa eritrocitaria aumenta. Tuttavia, un aumento sproporzionato del volume plasmatico determina un'emodiluizione (idremia di gravidanza): l'ematocrito compreso tra il 38 e il 45% in donne sane non gravide, si riduce fino a circa il 34% durante la fase tardiva di una gravidanza singola e a circa il 30% nella fase tardiva di una gravidanza multipla. Così, durante la gravidanza, l'anemia è definita come emoglobina < 10 g/dL (ematocrito < 30%). Se l'Hb è < 11,5 g/dL all'inizio della gravidanza, le donne possono essere trattate in modo profilattico, perché l'emodiluizione successiva, di solito, riduce l'Hb a < 10 g/dL. Nonostante l'emodiluizione, la capacità di trasporto dell'ossigeno resta normale per tutta la gravidanza. L'ematocrito normalmente aumenta subito dopo la nascita.

L'anemia si verifica in fino a un terzo delle donne nel corso del 3o trimestre. Le cause più frequenti sono

Gli ostetrici, in collaborazione con un perinatologo, devono valutare l'anemia in gravidanza nelle pazienti testimoni di Geova (che potrebbero rifiutare le trasfusioni di sangue), il più presto possibile.

Sintomatologia

I sintomi iniziali dell'anemia di solito sono inesistenti o aspecifici (p. es., stanchezza, debolezza, obnubilamento, modesta dispnea da sforzo). Altri sintomi e segni comprendono pallore e, se l'anemia è grave, tachicardia o ipotensione.

L'anemia aumenta il rischio di

Diagnosi

  • Emocromo con formula, seguito da test basati sul valore del volume corpuscolare medio

La diagnosi di anemia si basa sull'emocromo; solitamente, se le donne presentano anemia, la valutazione successiva si basa sul valore del volume corpuscolare medio, a seconda che sia basso (< 79 fL) o alto (> 100 fL):

  • Per anemie microcitiche: la valutazione comprende l'esame per la carenza di ferro (misurazione della ferritina sierica) e delle emoglobinopatie (mediante elettroforesi dell'emoglobina). Se questi test sono negativi e non vi è alcuna risposta al trattamento empirico, è di solito indispensabile la consulenza di un ematologo.

  • Per anemie macrocitiche: la valutazione comprende i livelli sierici di folati e di vitamina B12.

  • Per anemia da cause miste: è necessaria la valutazione di entrambi i tipi.

Trattamento

  • Terapeutico per far regredire l'anemia

  • Trasfusione se necessaria in presenza di gravi sintomi

Il trattamento dell'anemia durante la gravidanza è diretto ad annullare l'anemia (vedi sotto).

L'emotrasfusione è generalmente indicata per qualunque anemia se sono presenti gravi sintomi sistemici (p. es., obnubilamento, stanchezza, fatica) o sintomi o segni cardiopolmonari (p. es., dispnea, tachicardia, tachipnea); la decisione non è basata sull'ematocrito.

Consigli ed errori da evitare

  • Le decisioni trasfusionali non sono basate sull'ematocrito ma sulla gravità dei sintomi.

Punti chiave

  • L'emodiluizione si verifica durante la gravidanza, ma la capacità di trasporto dell'ossigeno resta normale per tutta la gravidanza.

  • Le cause più frequenti di anemia durante la gravidanza sono carenza di ferro e carenza di acido folico.

  • L'anemia aumenta il rischio di parto pretermine e dopo il parto di infezioni materne.

  • Se l'Hb è < 11,5 g/dL all'inizio della gravidanza, considerare di trattare le donne profilatticamente.

  • Trattare la causa dell'anemia se possibile, ma se i pazienti hanno sintomi severi, di solito viene indicata la trasfusione.

Anemia da carenza di ferro in gravidanza

Circa il 95% delle anemie in gravidanza è anemia da carenza di ferro. La causa è di solito

  • Apporto alimentare insufficiente (soprattutto nelle ragazze adolescenti)

  • Una precedente gravidanza

  • Normale cronica perdita di ferro con il ciclo mestruale (che si avvicina alla quantità normalmente assunta con la dieta in un mese, prevenendo la formazione dei depositi di ferro) prima che la donna rimanga incinta

Diagnosi

  • Misurazione di sideremia, ferritina e transferrina

Tipicamente, l'ematocrito è 30% e il volume corpuscolare medio è < 79 fL. Una riduzione del ferro sierico e della ferritina associata a un aumento dei livelli sierici di transferrina confermano la diagnosi di anemia da deficit di ferro.

Trattamento

  • Solitamente solfato ferroso 325 mg per via orale 1 volta/die

Una compressa da 325 mg di solfato ferroso assunta a metà mattina è generalmente efficace. Dosi maggiori o assunte più frequentemente aumentano gli effetti avversi gastrointestinali, soprattutto la stipsi, e la prima dose blocca l'assorbimento della successiva riducendo l'apporto percentuale.

Circa il 20% delle gestanti non riesce ad assorbire il supplemento orale di ferro in modo adeguato; alcune hanno bisogno di una terapia parenterale, solitamente con ferro destrano 100 mg IM a giorni alterni per un totale di 1000 mg in 3 settimane. Settimanalmente si misurano l'ematocrito o l'Hb per determinare la risposta al trattamento. Se i supplementi di ferro risultano inefficaci, va sospettato un concomitante deficit di folati.

I neonati da madri con anemia sideropenica di solito hanno un ematocrito normale ma ridotte riserve totali di ferro e la necessità di integrare precocemente il ferro con la dieta.

Prevenzione

Sebbene tale pratica sia controversa, i supplementi di ferro (solitamente solfato ferroso 325 mg per via orale 1 volta/die) vengono in genere somministrati routinariamente alle donne gravide per prevenire la deplezione dei depositi corporei di ferro e conseguentemente l'anemia che può derivare da un sanguinamento anomalo o da una gravidanza successiva.

Anemia da carenza di folati in gravidanza

La carenza di folati aumenta il rischio di malformazioni del tubo neurale e potenzialmente la sindrome feto-alcolica. Il deficit è presente nello 0,5-1,5% delle gestanti; l'anemia macrocitica megaloblastica è presente se la carenza è moderata o grave.

Di rado, compaiono anemia grave e glossite.

Diagnosi

  • Misurazione dei folati nel siero

Il deficit di folati si sospetta se l'emocromo mostra anemia con indici di macrocitosi o un elevato valore di ampiezza della distribuzione dei globuli rossi. Bassi livelli sierici di folati confermano la diagnosi.

Trattamento

  • Acido folico 1 mg per via orale 2 volte/die

Il trattamento prevede la somministrazione di acido folico alla dose di 1 mg per via orale 2 volte/die.

Un'anemia megaloblastica grave può giustificare l'esame del midollo osseo e ulteriori indagini in regime di ricovero.

Prevenzione

Per la prevenzione, a tutte le gestanti e alle donne che stanno tentando di concepire viene somministrato acido folico alla dose di 0,4 mg fino a 0,8 mg per via orale 1 volta/die. Le pazienti che hanno avuto un feto con la spina bifida devono assumere 4 mg 1 volta/die fin da prima del concepimento.

Emoglobinopatie in gravidanza

In gravidanza le emoglobinopatie, in particolar modo la drepanocitosi, la malattia da Hb S-C, la beta e l'alfa-talassemia, possono aggravare gli esiti materni e perinatali. È disponibile lo screening genetico per alcuni di questi disturbi.

Un'anemia falciforme preesistente, in particolare se grave, aumenta il rischio dei seguenti:

L'anemia si aggrava praticamente sempre con il progredire della gravidanza. Il tratto falciforme aumenta il rischio di infezioni delle vie urinarie, ma non è associato a gravi complicanze legate alla gravidanza.

Il trattamento della drepanocitosi in gravidanza è complesso. Le crisi dolorose devono essere trattate in modo aggressivo. Le exanguinotrasfusioni profilattiche per mantenere l'Hb A 60% riducono il rischio di crisi emolitiche e di complicanze polmonari, ma non vengono consigliate di routine perché aumentano il rischio di reazioni trasfusionali, epatite, trasmissione dell'HIV e isoimmunizzazione da gruppo sanguigno. La trasfusione profilattica non sembra ridurre il rischio perinatale. La trasfusione terapeutica è indicata per i seguenti casi:

  • Anemia sintomatica

  • Insufficienza cardiaca

  • Infezione batterica grave

  • Complicanze gravi del travaglio e del parto (p. es., perdite di sangue, sepsi)

La malattia da Hb S-C può causare per la prima volta sintomi durante la gravidanza. La malattia aumenta il rischio di infarto polmonare poiché provoca occasionalmente l'embolizzazione di spicole ossee. Le conseguenze sul feto sono rare ma, se si verificano, comprendono spesso il ritardo di crescita fetale.

La beta-talassemia a cellule falciformi è simile alla malattia da Hb S-C ma è meno frequente e più benigna.

L'alfa-talassemia non provoca morbilità materna, ma se il feto è omozigote, l'idrope e la morte del feto si verificano durante il 2o o all'inizio del 3o trimestre.

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