La perdita della vista è in genere considerata acuta se si sviluppa in un periodo che va da pochi minuti a un paio di giorni. Può colpire uno o entrambi gli occhi e tutto il campo visivo o una sua parte. I pazienti con piccoli difetti del campo visivo (p. es., causati da un piccolo distacco di retina Distacco di retina Il distacco di retina è la separazione della retina neurosensoriale dal sottostante epitelio pigmentato retinico. La causa più frequente è una rottura retinica (una lacrima o, meno comunemente... maggiori informazioni 
) possono descrivere i loro sintomi come un offuscamento della vista.
Fisiopatologia della perdita acuta della vista
Una perdita acuta della vista ha 3 cause generiche:
Opacizzazione di strutture normalmente trasparenti attraverso le quali passano i raggi luminosi diretti alla retina (p. es., cornea o vitreo)
Anomalie retiniche
Anomalie che colpiscono il nervo ottico o le vie visive
Eziologia della perdita acuta della vista
Le cause più frequenti di perdita acuta della vista sono
Occlusioni vascolari retiniche (occlusione dell'arteria centrale della retina Occlusione dell'arteria centrale della retina o di un sua branca L'occlusione dell'arteria centrale della retina si verifica quando l'arteria centrale della retina subisce un blocco del flusso ematico endoluminale, in genere a causa di un embolo. Essa provoca... maggiori informazioni
, occlusione della vena centrale della retina Occlusione della vena centrale della retina e occlusione venosa retinica di branca L'occlusione della vena centrale della retina consiste in un arresto di flusso ematico all'interno della vena causato da un trombo. Provoca perdita indolore della funzione visiva, di grado da... maggiori informazioni 
)Neuropatia ottica ischemica (spesso in pazienti con arterite temporale Arterite a cellule giganti L'arterite a cellule giganti coinvolge principalmente l'aorta toracica, le grandi arterie che emergono dall'aorta nel collo e i rami extracranici delle arterie carotidi. I sintomi della polimialgia... maggiori informazioni )
Emorragia vitreale (causata da retinopatia diabetica Retinopatia diabetica Le manifestazioni della retinopatia diabetica comprendono microaneurismi, emorragia intraretinica, essudati, edema maculare, ischemia maculare, neovascolarizzazione, emorragia vitreale e distacco... maggiori informazioni
o traumi)
Inoltre, il riconoscimento improvviso di perdita della vista (perdita della vista pseudo-improvvisa) può inizialmente manifestarsi come un esordio improvviso. Per esempio, un paziente con una visione da lungo tempo ridotta in un occhio (probabilmente causata da una cataratta Cataratta La cataratta è un'opacità congenita o degenerativa del cristallino. Il sintomo principale è rappresentato da un offuscamento della vista graduale e indolore. La diagnosi si effettua con oftalmoscopia... maggiori informazioni 
densa) si rende improvvisamente conto della riduzione visiva in quest'occhio quando copre l'occhio controlaterale.
La presenza o assenza di dolore aiuta a distinguere in categorie la perdita della vista (vedi tabella Alcune cause della perdita acuta della vista Alcune cause della perdita acuta della vista 
).
La maggior parte delle patologie che causano una perdita totale della vista quando colpiscono l'intero occhio può colpire solo una parte dell'occhio e causare solo un difetto del campo visivo (p. es., occlusione di una branca dell'arteria o della vena retinica, distacco retinico Distacco di retina Il distacco di retina è la separazione della retina neurosensoriale dal sottostante epitelio pigmentato retinico. La causa più frequente è una rottura retinica (una lacrima o, meno comunemente... maggiori informazioni focale).
Cause meno frequenti di perdita acuta della vista comprendono
Uveite anteriore Panoramica sull'uveite L'uveite è definita come infiammazione del tratto uveale, dell'iride, del corpo ciliare e della coroide. Tuttavia, la retina e il fluido all'interno della camera anteriore e del vitreo sono... maggiori informazioni
(una patologia frequente, ma che di solito causa un dolore oculare sufficientemente intenso da portare a un esame prima che la vista venga perduta)Retinite aggressiva
Alcuni farmaci (p. es., metanolo, salicilati, alcaloidi della segale cornuta, chinina)
Valutazione della perdita acuta della vista
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve descrivere la perdita della visione in termini di insorgenza, durata, progressione e posizione (se è monoculare o binoculare e se coinvolge l'intero campo visivo o una parte specifica e quale parte). Importanti sintomi visivi associati comprendono corpi mobili Corpi mobili I corpi mobili sono opacità che si muovono all'interno del campo visivo e non corrispondono a oggetti visivi esterni. Con l'invecchiamento, il vitreo può contrarsi e separarsi dalla retina.... maggiori informazioni , luci lampeggianti, aloni attorno alle luci, visione distorta dei colori, o pattern a mosaico irregolari (scotomi scintillanti). Si deve interrogare il paziente circa un dolore oculare e chiedergli se esso è costante o si verifica solo col movimento degli occhi.
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi extraoculari di possibili cause, tra cui claudicatio di mascella o lingua, cefalea temporale, dolore muscolare prossimale e rigidità (arterite a cellule giganti Arterite a cellule giganti L'arterite a cellule giganti coinvolge principalmente l'aorta toracica, le grandi arterie che emergono dall'aorta nel collo e i rami extracranici delle arterie carotidi. I sintomi della polimialgia... maggiori informazioni ); e mal di testa (emicrania oculare).
L'anamnesi patologica remota deve ricercare i fattori di rischio noti per malattie oculari (p. es., uso di lenti a contatto, miopia grave, recente chirurgia oculare o lesioni), fattori di rischio per malattia vascolare (p. es., diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni , ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni 
), e disturbi ematologici (p. es., drepanocitosi [anemia falciforme] Drepanocitosi La drepanocitosi (un' emoglobinopatia) provoca un'anemia emolitica cronica che si verifica quasi esclusivamente nelle persone di origine africana. È causata dall'eredità omozigote dei geni per... maggiori informazioni 
o disturbi come macroglobulinemia di Waldenström Macroglobulinemia La macroglobulinemia è una patologia maligna delle plasmacellule in cui le cellule B producono un'eccessiva quantità di proteine M di tipo IgM. Le manifestazioni possono comprendere iperviscosità... maggiori informazioni o mieloma multiplo Mieloma multiplo Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono... maggiori informazioni 
che potrebbero causare una sindrome da iperviscosità).
L'anamnesi familiare deve soffermarsi su un'eventuale familiarità per emicrania Emicrania L'emicrania è una cefalea primitiva episodica. I sintomi in genere durano da 4 a 72 h e possono essere di entità grave. Il dolore è spesso unilaterale, pulsante, peggiora durante sforzo fisico... maggiori informazioni .
Esame obiettivo
Si misurano i parametri vitali, compresa la temperatura.
Se si ipotizza una diagnosi di attacco ischemico transitorio, si esegue un esame neurologico completo. Le tempie vengono palpate per valutare le pulsazioni, la dolorabilità, o le nodularità lungo il decorso dell'arteria temporale. Tuttavia, la maggior parte dell'esame si focalizza sull'occhio.
L' esame dell'occhio Valutazione del paziente oftalmologico L'esame dell'occhio può essere intrapreso con un'attrezzatura di routine, che comprende un oftalmoscopio standard; un esame più approfondito richiede apparecchiature particolari e la valutazione... maggiori informazioni comprende varie fasi:
Si misura l'acuità visiva.
I campi visivi periferici sono valutati per confronto.
Le aree centrali del campo visivo sono valutate dalla griglia di Amsler.
I riflessi pupillari diretto e consensuale alla luce sono valutati usando il test della lampada oscillante.
È valutata la motilità oculare.
La visione dei colori è testata con tavole a colori.
Palpebre, sclere e congiuntive sono esaminate usando se possibile una lampada a fessura.
La cornea è esaminata tramite colorazione con fluoresceina.
La camera anteriore è esaminata ricercando cellule e flare in pazienti con dolore oculare o iniezione congiuntivale.
Il cristallino è controllato alla ricerca di cataratta, usando un oftalmoscopio diretto, una lampada a fessura o entrambi.
La pressione intraoculare è misurata.
L'oftalmoscopia si esegue, preferibilmente dopo aver dilatato la pupilla con una goccia di un simpaticomimetico (p. es., fenilefrina 2,5%), cicloplegica (p. es., ciclopentolato 1% o tropicamide 1%), o entrambi; la dilatazione è quasi completa dopo circa 20 min. Si esamina l'intero fondo, compresi retina, macula, fovea, vasi e disco ottico e suoi margini.
Se le risposte pupillari alla luce sono normali e si sospetta perdita della vista funzionale (raramente), viene ricercato un nistagmo optocinetico. Se non è disponibile un tamburo optocinetico, si può tenere uno specchio vicino all'occhio del paziente, muovendolo lentamente. Se il paziente può vedere, di solito gli occhi seguono il movimento dello specchio (si consideri la presenza di nistagmo optocinetico).
Segni d'allarme
La perdita acuta della vista è di per sé stessa un segno d'allarme; la maggior parte delle cause è grave.
Interpretazione dei reperti
La diagnosi della perdita acuta della vista può essere ricercata sistematicamente. Modelli specifici di deficit del campo visivo Tipi di difetti del campo visivo aiutano a trovare una causa. Anche altri segni clinici contribuiscono a suggerire una causa per la perdita visiva acuta Alcune cause della perdita acuta della vista :
Una difficoltà ad individuare il riflesso rosso durante l'oftalmoscopia suggerisce un'opacizzazione delle strutture trasparenti (p. es., causata da ulcera corneale Ulcera corneale L'ulcera corneale è un difetto dell'epitelio corneale con infiammazione sottostante solitamente dovuta all'invasione di batteri, funghi, virus o Acanthamoeba. Può essere indotta da un... maggiori informazioni
, emorragia del vitreo, o grave endoftalmite Endoftalmite L'endoftalmite è una panuveite acuta, derivante il più delle volte da infezione batterica. La maggior parte dei casi di endoftalmite è causata da batteri Gram-positivi, come Staphylococcus... maggiori informazioni 
).Anomalie retiniche abbastanza gravi da causare perdita acuta della vista sono rilevabili con l'oftalmoscopia, soprattutto se le pupille sono dilatate. Un distacco di retina Distacco di retina Il distacco di retina è la separazione della retina neurosensoriale dal sottostante epitelio pigmentato retinico. La causa più frequente è una rottura retinica (una lacrima o, meno comunemente... maggiori informazioni
può mostrare pieghe retiniche; l'occlusione della vena retinica può mostrare marcate emorragie retiniche; e l'occlusione dell'arteria retinica può mostrare una retina pallida con fovea color rosso ciliegia.Un difetto pupillare afferente (mancanza di una risposta pupillare diretta alla luce, ma una normale risposta consensuale) con un esame altrimenti normale (tranne a volte un disco anomalo ottico) suggerisce un'anomalia del nervo ottico o della retina (ossia, anteriore al chiasma ottico).
Inoltre, i seguenti dati possono aiutare:
Sintomi monoculari suggeriscono una lesione anteriore al chiasma ottico.
Difetti bilaterali, simmetrici (omonimi) del campo visivo suggeriscono una lesione posteriore al chiasma.
Un dolore oculare costante suggerisce una lesione corneale (ulcera o abrasione), un'infiammazione della camera anteriore o un aumento della pressione intraoculare, mentre un dolore oculare ai movimenti suggerisce una neurite ottica.
Cefalee temporali suggeriscono un'arterite a cellule giganti o un'emicrania.
Esami
La VES, la proteina C-reattiva e la conta piastrinica vengono effettuate in tutti i pazienti con sintomi (p. es., cefalea temporale, claudicatio della mandibola, mialgie prossimali, rigidità) o segni (p. es., morbidezza o dolorabilità dell'arteria temporale, pallore retinico, papilledema) e suggeriscono un'ischemia del nervo ottico o della retina per escludere un'arterite a cellule giganti.
Altri test sono elencati nella tabella Alcune cause di perdita acuta della vista Alcune cause della perdita acuta della vista . Le seguenti sono particolarmente importanti:
L'ecografia viene eseguita per visualizzare la retina se questa non è chiaramente visibile con dilatazione pupillare e oftalmoscopia indiretta eseguite da un oftalmologo.
La RM con gadolinio del cervello e delle orbite è eseguita per pazienti con dolore oculare ai movimenti o difetto dell'afferenza pupillare, in particolare con tumefazione del nervo ottico all'oftalmoscopia, per diagnosticare una sclerosi multipla Sclerosi multipla La sclerosi multipla è caratterizzata da aree diffuse di demielinizzazione nell'encefalo e nel midollo spinale. I sintomi più frequenti consistono in anomalie visive ed oculomotorie, parestesie... maggiori informazioni
.
Trattamento della perdita acuta della vista
Sono trattate le patologie causali. Il trattamento deve in genere iniziare immediatamente se la causa è trattabile. In molti casi (p. es., patologie vascolari), il trattamento ha scarsa probabilità di salvare l'occhio colpito ma può ridurre il rischio che lo stesso processo compaia nell'occhio controlaterale o il rischio di una complicazione causata dallo stesso processo (p. es., ictus ischemico).
Punti chiave
Diagnosi e trattamento devono essere il più tempestivi possibile.
Una perdita acuta monoculare della vista con un difetto dell'afferenza pupillare indica una lesione dell'occhio o del nervo ottico anteriore al chiasma ottico.
Una lesione del nervo ottico, in particolare un'ischemia, è ipotizzata nei pazienti con perdita acuta monoculare della vista o difetto dell'afferenza pupillare senza dolore oculare e in quelli con o senza anomalie del nervo ottico all'oftalmoscopia, ma senza altre anomalie all'esame dell'occhio.
Ulcera corneale, glaucoma acuto ad angolo chiuso Glaucoma ad angolo chiuso Il glaucoma ad angolo chiuso è il glaucoma associato all'ostruzione fisica dell'angolo camerulare anteriore, che può essere cronica, o raramente acuta. I sintomi della chiusura acuta dell'angolo... maggiori informazioni , endoftalmite Endoftalmite L'endoftalmite è una panuveite acuta, derivante il più delle volte da infezione batterica. La maggior parte dei casi di endoftalmite è causata da batteri Gram-positivi, come Staphylococcus... maggiori informazioni
o grave uveite Panoramica sull'uveite L'uveite è definita come infiammazione del tratto uveale, dell'iride, del corpo ciliare e della coroide. Tuttavia, la retina e il fluido all'interno della camera anteriore e del vitreo sono... maggiori informazioni anteriore sono ipotizzati in pazienti con perdita della vista monoculare acuta, dolore oculare e iniezione congiuntivale.
