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Perdita acuta della vista

Di

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La perdita della vista è in genere considerata acuta se si sviluppa in un periodo che va da pochi minuti a un paio di giorni. Può colpire uno o entrambi gli occhi e tutto il campo visivo o una sua parte. I pazienti con piccoli difetti del campo visivo (p. es., causati da un piccolo distacco di retina) possono descrivere i loro sintomi come una visione offuscata.

Fisiopatologia

Una perdita acuta della vista ha 3 cause generiche:

  • Opacizzazione di strutture normalmente trasparenti attraverso le quali passano i raggi luminosi diretti alla retina (p. es., cornea o vitreo)

  • Anomalie retiniche

  • Anomalie che colpiscono il nervo ottico o le vie visive

Eziologia

Le cause più frequenti di perdita acuta della vista sono

Inoltre, il riconoscimento improvviso di perdita della vista (perdita della vista pseudo-improvvisa) può inizialmente manifestarsi come un esordio improvviso. Per esempio, un paziente con una visione da lungo tempo ridotta in un occhio (probabilmente causata da una cataratta densa) si rende improvvisamente conto della riduzione visiva in quest'occhio quando copre l'occhio controlaterale.

La presenza o assenza di dolore aiuta a distinguere in categorie la perdita della vista (vedi tabella Alcune cause della perdita acuta della vista).

La maggior parte delle patologie che causano una perdita totale della vista quando colpiscono l'intero occhio può colpire solo una parte dell'occhio e causare solo un difetto del campo visivo (p. es., occlusione di una branca dell'arteria o della vena retinica, distacco retinico focale).

Cause meno frequenti di perdita acuta della vista comprendono

  • Uveite anteriore (una patologia frequente, ma che di solito causa un dolore oculare sufficientemente intenso da portare a un esame prima che la vista venga perduta)

  • Retinite aggressiva

  • Alcuni farmaci (p. es., metanolo, salicilati, alcaloidi della segale cornuta, chinina)

Tabella
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Alcune cause della perdita acuta della vista

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Perdita acuta della vista senza dolore oculare

Amaurosi fugace

Cecità monoculare della durata di minuti a ore (di solito < 5 minuti, quando dovuta a malattia cerebrovascolare)

Considerare la terapia con

Ecografia carotidea

Ecocardiografia

RM o TC

Elettrocardiografia (ECG)

Monitoraggio continuo del ritmo cardiaco

Neuropatia ottica ischemica su base arteritica (solitamente in pazienti con arterite temporale a cellule giganti)

A volte cefalea, claudicatio masticatoria, dolorabilità o tumefazione dell'arteria temporale, papilla ottica pallida e tumefatta con emorragie circostanti, occlusione dell'arteria retinica o dei suoi rami

A volte mialgie prossimali con rigidità (causate da polimialgia reumatica)

A volte solo perdita della vista

VES, proteina C-reattiva, conta delle piastrine

Biopsia dell'arteria temporale

Perdita funzionale della vista (non comune)

Riflessi pupillari alla luce normali, nistagmo optocinetico positivo, assenza di anomalie obiettive all'esame dell'occhio

Spesso incapacità di scrivere il nome o unire le mani tese

Talvolta un'indifferenza malgrado la gravità del danno visivo riferito

Valutazione clinica

Se la diagnosi è dubbia, valutazione oftalmologica e potenziali evocati visivi

Emorragia maculare causata da neovascolarizzazione nella degenerazione maculare legata all'età

Sangue all'interno o profondamente nella retina, all'interno e intorno alla macula

Valutazione clinica

Neuropatia ottica ischemica non arteritica

Edema ed emorragie del disco ottico

Talvolta perdita del campo visivo inferiore e centrale

Fattori di rischio (p. es., diabete, ipertensione, episodio ipotensivo)

VES, proteina C-reattiva e conta piastrinica

Prendere in considerazione una biopsia dell'arteria temporale per escludere arterite a cellule giganti

Emicrania oculare

Scotomi scintillanti, pattern a mosaico, o perdita completa della vista che permane di solito per 10-60 minuti e spesso è seguita da cefalea

Spesso in pazienti giovani

Valutazione clinica

Esordio quasi istantaneo, retina pallida, fovea color rosso ciliegia, talora placca di Hollenhorst (elemento rifrangente sul punto dell'occlusione arteriosa)

Fattori di rischio per patologie vascolari

VES, proteina C-reattiva e conta piastrinica per escludere arterite a cellule giganti

Ecografia carotidea

Ecocardiografia

Considerare la RM o la TC

ECG

Monitoraggio continuo del ritmo cardiaco

Recente aumento di miodesopsie, fotopsie (flash), o entrambi

Difetti del campo visivo, pieghe retiniche

Fattori di rischio (p. es., un trauma, chirurgia oculare, miopia grave; negli uomini, età avanzata)

Valutazione clinica

Frequenti, multiple e diffuse emorragie retiniche

Fattori di rischio (p. es., diabete, ipertensione, sindrome da iperviscosità, drepanocitosi)

Valutazione clinica

Difetti del campo visivo bilaterali simmetrici (omonimi), nessuna alterazione dell'acutezza visiva nelle parti intatte del campo visivo (le lesioni bilaterali occipitali sono l'eccezione e sono rare, ma possono verificarsi a causa di occlusione dell'arteria basilare)

Fattori di rischio per aterosclerosi

Ecografia carotidea

Ecocardiografia

Considerare la RM o la TC

ECG

Monitoraggio continuo del ritmo cardiaco

Emorragia del vitreo

Precedenti corpi mobili o visione di ragnatele

Fattori di rischio (p. es., diabete, strappo retinico, drepanocitosi, traumi)

Possibile ecografia oculare per valutare la retina

Perdita acuta della vista con dolore oculare

Aloni attorno alle luci, nausea, cefalea, fotofobia, iniezione congiuntivale, edema corneale, camera anteriore poco profonda, pressione intraoculare in genere > 40

Valutazione oftalmologica immediata

Gonioscopia

Ulcera visibile alla colorazione con fluoresceina, esame con lampada a fessura, o entrambi

Fattori di rischio (p. es., lesioni, uso di lenti a contatto)

Valutazione oftalmologica

Corpi mobili, iniezione congiuntivale, riduzione del riflesso rosso, ipopion, o un'associazione di questi

Fattori di rischio (infezione a seguito di intervento chirurgico agli occhi per rottura traumatica del bulbo oculare, corpo estraneo intraoculare [p. es., dopo martellamento metallo su metallo], fungemia, o batteremia)

Immediata valutazione oftalmologica con esame colturale dei liquidi della camera anteriore e del vitreo

Neurite ottica (in genere dolorosa, ma non sempre)

Leggero dolore ai movimenti oculari, difetto pupillare afferente (si verifica all'inizio)

Difetti del campo visivo, tipicamente centrali

Risultati anomali al test della visione dei colori

A volte edema del disco ottico

RM con gadolinio per diagnosticare sclerosi multipla e disturbi correlati

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve descrivere la perdita della visione in termini di insorgenza, durata, progressione e posizione (se è monoculare o binoculare e se coinvolge l'intero campo visivo o una parte specifica e quale parte). Importanti sintomi visivi associati comprendono corpi mobili, luci lampeggianti, aloni attorno alle luci, visione distorta dei colori, o pattern a mosaico irregolari (scotomi scintillanti). Si deve interrogare il paziente circa un dolore oculare e chiedergli se esso è costante o si verifica solo col movimento degli occhi.

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi extraoculari di possibili cause, tra cui claudicatio di mascella o lingua, cefalea temporale, dolore muscolare prossimale e rigidità (arterite a cellule giganti); e mal di testa (emicrania oculare).

L'anamnesi patologica remota deve ricercare i fattori di rischio noti per malattie oculari (p. es., uso di lenti a contatto, miopia grave, recente chirurgia oculare o lesioni), fattori di rischio per malattia vascolare (p. es., diabete, ipertensione), e disturbi ematologici (p. es., anemia falciforme o disturbi come macroglobulinemia di Waldenström o mieloma multiplo che potrebbero causare una sindrome da iperviscosità).

L'anamnesi familiare deve soffermarsi su un'eventuale familiarità per emicrania.

Esame obiettivo

Si misurano i parametri vitali, compresa la temperatura.

Se si ipotizza una diagnosi di attacco ischemico transitorio, si esegue un esame neurologico completo. Le tempie vengono palpate per valutare le pulsazioni, la dolorabilità, o le nodularità lungo il decorso dell'arteria temporale. Tuttavia, la maggior parte dell'esame si focalizza sull'occhio.

L'esame dell'occhio comprende varie fasi:

  • Si misura l'acuità visiva.

  • I campi visivi periferici sono valutati per confronto.

  • Le aree centrali del campo visivo sono valutate dalla griglia di Amsler.

  • I riflessi pupillari diretto e consensuale alla luce sono valutati usando il test della lampada oscillante.

  • È valutata la motilità oculare.

  • La visione dei colori è testata con tavole a colori.

  • Palpebre, sclere e congiuntive sono esaminate usando se possibile una lampada a fessura.

  • La cornea è esaminata tramite colorazione con fluoresceina.

  • La camera anteriore è esaminata ricercando cellule e flare in pazienti con dolore oculare o iniezione congiuntivale.

  • Il cristallino è controllato alla ricerca di cataratta, usando un oftalmoscopio diretto, una lampada a fessura o entrambi.

  • La pressione intraoculare è misurata.

  • L'oftalmoscopia si esegue, preferibilmente dopo aver dilatato la pupilla con una goccia di un simpaticomimetico (p. es., fenilefrina 2,5%), cicloplegica (p. es., ciclopentolato 1% o tropicamide 1%), o entrambi; la dilatazione è quasi completa dopo circa 20 min. Si esamina l'intero fondo, compresi retina, macula, fovea, vasi e disco ottico e suoi margini.

  • Se le risposte pupillari alla luce sono normali e si sospetta perdita della vista funzionale (raramente), viene ricercato un nistagmo optocinetico. Se non è disponibile un tamburo optocinetico, si può tenere uno specchio vicino all'occhio del paziente, muovendolo lentamente. Se il paziente può vedere, di solito gli occhi seguono il movimento dello specchio (si consideri la presenza di nistagmo optocinetico).

Segni d'allarme

La perdita acuta della vista è di per sé stessa un segno d'allarme; la maggior parte delle cause è grave.

Interpretazione dei reperti

La diagnosi della perdita acuta della vista può essere ricercata sistematicamente. Modelli specifici di deficit del campo visivo aiutano a trovare una causa. Anche altri segni clinici contribuiscono a suggerire una causa per la perdita visiva acuta:

  • Una difficoltà ad individuare il riflesso rosso durante l'oftalmoscopia suggerisce un'opacizzazione delle strutture trasparenti (p. es., causata da ulcera corneale, emorragia del vitreo, o grave endoftalmite).

  • Anomalie retiniche abbastanza gravi da causare perdita acuta della vista sono rilevabili con l'oftalmoscopia, soprattutto se le pupille sono dilatate. Un distacco di retina può mostrare pieghe retiniche; l'occlusione della vena retinica può mostrare marcate emorragie retiniche; e l'occlusione dell'arteria retinica può mostrare una retina pallida con fovea color rosso ciliegia.

  • Un difetto pupillare afferente (mancanza di una risposta pupillare diretta alla luce, ma una normale risposta consensuale) con un esame altrimenti normale (tranne a volte un disco anomalo ottico) suggerisce un'anomalia del nervo ottico o della retina (ossia, anteriore al chiasma).

Inoltre, i seguenti dati possono aiutare:

  • Sintomi monoculari suggeriscono una lesione anteriore al chiasma ottico.

  • Difetti bilaterali, simmetrici (omonimi) del campo visivo suggeriscono una lesione posteriore al chiasma.

  • Un dolore oculare costante suggerisce una lesione corneale (ulcera o abrasione), un'infiammazione della camera anteriore o un aumento della pressione intraoculare, mentre un dolore oculare ai movimenti suggerisce una neurite ottica.

  • Cefalee temporali suggeriscono un'arterite a cellule giganti o un'emicrania.

Esami

La VES, la proteina C-reattiva e la conta piastrinica vengono effettuate in tutti i pazienti con sintomi (p. es., cefalea temporale, claudicatio della mandibola, mialgie prossimali, rigidità) o segni (p. es., morbidezza o dolorabilità dell'arteria temporale, pallore retinico, papilledema) e suggeriscono un'ischemia del nervo ottico o della retina per escludere un'arterite a cellule giganti.

Altri test sono elencati nella tabella Alcune cause di perdita acuta della vista. Le seguenti sono particolarmente importanti:

  • L'ecografia viene eseguita per visualizzare la retina se questa non è chiaramente visibile con dilatazione pupillare e oftalmoscopia indiretta eseguite da un oftalmologo.

  • La RM con gadolinio è eseguita per pazienti con dolore oculare ai movimenti o difetto dell'afferenza pupillare, in particolare con tumefazione del nervo ottico all'oftalmoscopia, per diagnosticare una sclerosi multipla.

Trattamento

Sono trattate le patologie causali. Il trattamento deve in genere iniziare immediatamente se la causa è trattabile. In molti casi (p. es., patologie vascolari), il trattamento ha scarsa probabilità di salvare l'occhio colpito ma può ridurre il rischio che lo stesso processo compaia nell'occhio controlaterale o il rischio di una complicazione causata dallo stesso processo (p. es., ictus ischemico).

Punti chiave

  • Diagnosi e trattamento devono essere il più tempestivi possibile.

  • Una perdita acuta monoculare della vista con un difetto dell'afferenza pupillare indica una lesione dell'occhio o del nervo ottico anteriore al chiasma ottico.

  • Una lesione del nervo ottico, in particolare un'ischemia, è ipotizzata nei pazienti con perdita acuta monoculare della vista o difetto dell'afferenza pupillare e in quelli con o senza anomalie del nervo ottico all'oftalmoscopia, ma senza altre anomalie all'esame dell'occhio.

  • Ulcera corneale, glaucoma acuto ad angolo chiuso, endoftalmite o grave uveite anteriore sono ipotizzati in pazienti con perdita della vista monoculare acuta, dolore oculare e iniezione congiuntivale.

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