Dolore articolare

L'anamnesi della malattia attuale deve notare durata, intensità sede, qualità, e caratterizzazione temporale del dolore. Lesioni recenti, uso eccessivo e/o inusuale, e fattori che peggiorano il dolore (p. es., il movimento degli arti, camminare) e alleviano il dolore (p. es., riposo, certe posizioni) vanno ricercati. Qualunque sintomo neurologico associato (p. es., intorpidimento, parestesie) deve essere identificato.

La rassegna dei sistemi deve cercare le possibili cause dei sintomi, tra cui il dolore al collo o alla schiena (radicolopatia), febbre (infezioni come osteomielite, cellulite o infezione profonda dei tessuti molli), dispnea (trombosi venosa profonda con embolia polmonare, infarto del miocardio), e dolore toracico o sudorazione (ischemia miocardica).

L'anamnesi patologica remota deve identificare i fattori di rischio noti, tra cui il cancro (tumori ossei metastatici); farmaci o disturbi immunodepressivi (infezioni); stati di ipercoagulabilità (trombosi venosa profonda); diabete; malattia vascolare periferica, ipercolesterolemia, e/o ipertensione (acuta o ischemia cronica); artrosi o artrite reumatoide (radicolopatia); e lesioni previe (sindrome dolorosa regionale complessa). L'anamnesi familiare e sociale deve indagare la familiarità per malattie vascolari precoci e fumo di sigaretta (ischemia miocardica o degli arti) e l'uso illecito di stupefacenti per via parenterale (infezioni).

I segni vitali da ricercare sono la febbre (indicativa per l'infezione) e la tachicardia e/o tachipnea (compatibile con trombosi venosa profonda e embolia polmonare, infarto del miocardio, infezione con sepsi).

L'arto doloroso viene ispezionato per il colore, l'edema e le eventuali modifiche della pelle o dei peli; palpazione dei polsi, temperatura, dolorabilità e crepitio (una sensazione scoppiettante sottile che indica la presenza di gas nei tessuti molli). Forza, sensibilità e riflessi tendinei profondi vanno confrontati tra il lato affetto e quello sano. La pressione arteriosa sistolica è misurata nella caviglia dell'arto interessata e confrontata con la pressione sistolica a un braccio; il rapporto tra i due è l'indice caviglia-braccio.

• Dolore forte, improvviso

• Segni di ischemia acuta degli arti (p. es., freddo, pallore, deficit dei polsi, riempimento capillare ritardato)

• Dispnea, dolore toracico, e/o sudorazione

• Segni di tossicità sistemica (p. es., delirium, tachicardia, shock, pallore)

• Crepitio, tensione, perdite maledoranti, bolle, necrosi

• Fattori di rischio per trombosi venosa profonda

• Deficit neurologici

Cellulite streptococcica

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Può essere utile categorizzare i pazienti in base all'acuità dei sintomi e successivamente restringere la diagnosi differenziale basandosi sulla presenza o assenza dei seguenti rilievi

• Ischemia

• Infiammazione

• Anomalie neurologiche

Un dolore forte e improvviso suggerisce ischemia acuta o radicolopatia acuta (p. es., a causa di un'improvvisa ernia del disco). L'ischemia acuta provoca dolore generalizzato agli arti e si manifesta con polso debole o assente, riempimento capillare ritardato (≥ 2 secondi o, con sintomi unilaterali, più lunghi del lato opposto), freddezza e pallore; l'indice caviglia-brachiale è in genere < 0,3. Questi segni vascolari sono assenti nella radicolopatia, dove il dolore invece segue la distribuzione dermatomerica e spesso è accompagnato da dolore alla schiena o al collo e i riflessi tendinei profondi sono diminuiti. Tuttavia, in entrambi i casi, una debolezza può essere presente. L'ischemia acuta secondaria a trombosi venosa massiva (phlegmasia ceulea dolens) tipicamente causa edema, che non è presente nell'ischemia seconda a occlusione arteriosa.

Un dolore subacuto (ossia, di una durata di 1 a pochi giorni), con arrossamento e dolore, spesso accompagnati da gonfiore, e/o calore, suggerisce una causa infiammatoria. Se questi rilievi sono focali o circoscritti, la cellulite è probabile. Un gonfiore generalizzato, circonferenziale è indicativo di una trombosi venosa profonda o, meno frequentemente, di un'infezione tissutale profonda. I pazienti con un'infezione dei tessuti profondi in genere appaiono molto compromessi e possono avere vesciche, necrosi o crepitio. I segni di trombosi venosa profonda variano ampiamente; gonfiore e calore possono essere minimi o assenti. Segni neurologici di debolezza, parestesie, e/o alterazioni sensoriali suggeriscono radicolopatia o plessopatia. Se i segni neurologici seguono una distribuzione dermatomerica, la radicolopatia è più probabile.

Il dolore cronico può essere difficile da diagnosticare. Se segni neurologici sono presenti, le cause includono le radicolopatie (distribuzione in dermatomeri), le plessopatie (distribuzione del plesso), le neuropatie (distribuzione a calza e a guanto) e la sindrome dolorosa regionale complessa (ripartizione variabile). Una sindrome dolorosa regionale complessa deve essere sospettata in presenza di cambiamenti vasomotori (p. es., pallore, screziature, freddezza), in particolare in caso di precedente lesione all'estremità colpita. La sindrome del dolore miofasciale non provoca anomalie neurovascolari e si manifesta classicamente con una banda palpabile di tensione dei muscoli nella zona del dolore, e il dolore può essere riprodotto mediante pressione su un punto grilletto vicino ma non sovrastante l'area del dolore. In pazienti che non hanno segni clinici particolari, un cancro e un'osteomielite vanno considerati, in particolare in coloro che hanno fattori di rischio.

Embolizzazione dei cristalli del colesterolo

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Un dolore intermittente che si verifica in coerenza con un certo grado di sforzo (p. es., ogni volta che si cammina > 3 isolati) e ridotto con qualche minuto di riposo suggerisce un'arteriopatia periferica. Tali pazienti hanno in genere un indice di pressione arteriosa caviglia-braccio ≤ 0,9; un indice ≤ 0,4 indica una grave malattia. Tuttavia, la rigidità arteriosa può produrre valori dell'indice caviglia-braccio falsamente negativi. Poiché le arterie delle dita dei piedi sono meno suscettibili all'irrigidimento, l'indice pressorio dito-braccio può essere misurato in pazienti con sospetta malattia arteriosa periferica e in cui le arterie della caviglia non sono probabilmente comprimibili (p. es., con diabete avanzato o invecchiamento). I pazienti con sintomi da sforzo e indice di pressione caviglia-braccio normale o borderline (> 0,9 ma < 1,40) devono ripetere la misurazione dell'indice di pressione caviglia-braccio dopo l'esercizio su un tapis roulant. I pazienti con malattia arteriosa periferica possono avere alterazioni cutanee croniche (p. es., atrofia, perdita di peli, colore pallido, ulcere).

Cellulite, dolore miofasciale, polineuropatia dolorosa e sindrome dolorosa regionale complessa possono spesso essere diagnosticati clinicamente. Indagini (vedi tabella Alcune cause di dolore agli arti non traumatico) sono solitamente necessarie per altre cause sospettate di dolore.