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Vista doppia

(Diplopia)

Di

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa dic 2019| Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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Risorse sull’argomento

La visione doppia consiste nel percepire due immagini di un unico oggetto. La visione doppia può comparire quando un solo occhio è aperto (diplopia monoculare) o, più comunemente, quando sono aperti entrambi (diplopia binoculare). La visione doppia binoculare scompare chiudendo un occhio. Possono essere presenti altri sintomi, come dolore oculare, protrusione oculare o debolezza muscolare, a seconda della causa della visione doppia.

Cause

La visione doppia monoculare può comparire quando qualcosa distorce la trasmissione luminosa attraverso l’occhio fino alla retina (la struttura sensibile alla luce sulla parte posteriore dell’occhio). Potrebbero esserci più di due immagini. Una delle immagini ha una qualità normale (per esempio, per luminosità, contrasto e nitidezza). L’altra immagine o le altre immagini hanno una qualità inferiore.

Le cause più comuni di vista doppia monoculare sono

  • Opacizzazione del cristallino (cataratta)

  • Difetti della forma della cornea (per esempio, cheratocono che provoca un’alterazione della normale forma sferica della cornea in una forma conica)

  • Vizio di rifrazione non corretto, in genere astigmatismo

Per vizio di rifrazione s’intende la messa a fuoco imperfetta dei raggi luminosi sulla retina. L’astigmatismo è un vizio di rifrazione causato da una curvatura anomala della cornea (la membrana trasparente davanti all’iride e alla pupilla).

Altre cause di visione doppia monoculare includono la cicatrizzazione corneale e la dislocazione del cristallino.

La visione doppia binoculare suggerisce che gli occhi non puntano lo stesso oggetto. Le persone normalmente vedono un oggetto come una singola immagine anche se ciascun occhio riceve la propria immagine di quell’oggetto. Per percepire singole immagini, gli occhi devono essere allineati in modo che entrambi puntino lo stesso oggetto nel medesimo momento (detto allineamento coniugato). Quando gli occhi sono disallineati, le persone vedono due immagini di uguale qualità. Talvolta, la visione doppia binoculare diventa evidente solo quando il soggetto sposta gli occhi all’estremità di una determinata direzione (per esempio, all’estrema destra o sinistra, oppure su o giù).

Vi sono molte cause possibili della visione doppia binoculare. Le più comuni sono:

  • Paralisi di uno dei nervi che controllano i muscoli che muovono l’occhio (detti terzo, quarto e sesto nervo cranico)

  • Ostruzione meccanica del movimento oculare

Più comunemente, gli occhi sono disallineati a causa di un disturbo che interessa i nervi cranici che arrivano nei muscoli che muovono gli occhi, detti muscoli extraoculari. La paralisi può essere isolata e la causa può essere sconosciuta. Le cause sconosciute includono patologie che in genere interferiscono con la capacità dei nervi di controllare i muscoli. Per esempio, miastenia grave, botulismo e sindrome di Guillain-Barré possono colpire i muscoli di tutto il corpo, inclusi quelli che muovono gli occhi.

Qualsiasi cosa che interferisce meccanicamente con il movimento oculare può impedire all’occhio di allinearsi in modo corretto e causare visione doppia. Gli esempi includono intrappolamento di un muscolo oculare in una frattura della cavità oculare e deposito di tessuto anomalo nella cavità oculare come nel caso della forma di ipertiroidismo detta malattia di Graves.

Tabella
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Alcune cause della visione doppia quando sono aperti entrambi gli occhi

Causa

Caratteristiche comuni*

Diagnosi†

Patologie che colpiscono i muscoli di controllo degli occhi da parte del sistema nervoso‡

Frequenti nelle persone anziane e in soggetti con fattori di rischio per queste patologie (come ipertensione arteriosa, aterosclerosi e diabete)

Talvolta, linguaggio rallentato, debolezza e/o difficoltà a deambulare

RMI o TC

Una massa che preme su un nervo, come un rigonfiamento in un’arteria (aneurisma) o un tumore

Spesso dolore (improvviso se causato da un aneurisma) e altri sintomi di una disfunzione del sistema nervoso (come debolezza muscolare, perdita della coordinazione e sensazioni anomale nella cute)

RMI o TC dell’encefalo (eseguita immediatamente)

Infiammazione o infezione dell’occhio o delle strutture adiacenti (per esempio, ascesso, sinusite e, raramente, con un coagulo ematico nel seno cavernoso alla base del cranio)

Dolore costante

Talvolta, febbre, brividi, affaticamento, perdita della sensibilità nel viso e/o protrusione oculare

TC o RMI

Di solito, periodi di benessere alternati a episodi di peggioramento dei sintomi

Debolezza che va e viene da un giorno all’altro

Sensazioni anomale come formicolio, intorpidimento, dolore, bruciore e prurito

Goffaggine

Perdita della forza o della destrezza in una gamba o una mano che può irrigidirsi

Con la progressione del disturbo, tremori, paralisi parziale o completa e contrazioni muscolari involontarie (spasticità), talvolta con crampi dolorosi

Linguaggio rallentato ed esitante

Problemi di minzione e/o funzionalità intestinale

RMI del cervello e del midollo spinale

Visione doppia altalenante

Difficoltà a parlare o deglutire

Debolezza

Debolezza muscolare quando il muscolo viene stimolato ripetutamente

Prova di forza dopo l’iniezione di un farmaco che allevia i sintomi della miastenia grave (test all’edrofonio)

Anamnesi di abuso di alcol prolungato

Goffaggine, scarsa coordinazione e stato confusionale

Visita medica

Patologie che bloccano il movimento oculare

Malattia di Graves (ispessimento dei muscoli e del tessuto che circonda l’occhio, denominato oftalmopatia infiltrativa, che si verifica soprattutto in persone con tiroide iperattiva e raramente in coloro con tiroide normale)

Protrusione degli occhi, spesso dolore o irritazione oculare, lacrimazione, sensibilità alla luce, ingrossamento della tiroide (gozzo) e ispessimento della cute sulle creste tibiali

Esami del sangue per valutare la funzione tiroidea

Trauma, come una frattura della cavità oculare (orbita) o una raccolta di sangue (ematoma)

Dolore

In soggetti che notoriamente hanno subito un trauma oculare recente

TC o RMI

Tumori (vicino alla base del cranio, nei seni paranasali o nella cavità oculare, detti tumori orbitali)

Spesso dolore indipendente dal movimento oculare, protrusione di un occhio e talvolta altri sintomi di una disfunzione del sistema nervoso

RMI o TC

*Le caratteristiche includono i sintomi e gli esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

† Sebbene si proceda sempre alla visita medica, in questa colonna viene menzionato solo se la diagnosi può essere formulata esclusivamente attraverso la visita medica, senza dover ricorrere ad eventuali esami.

‡ La presenza di dolore varia in base alla causa.

TC = tomografia computerizzata; ECG = elettrocardiogramma; RMI = risonanza magnetica per immagini.

Valutazione

Molte cause di diplopia (visione doppia) possono essere molto gravi. Le seguenti informazioni possono aiutare a decidere se sia il caso di consultare un medico e cosa aspettarsi nel corso della valutazione.

Segnali d’allarme

Nei soggetti con visione doppia, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:

  • Qualsiasi sintomo in aggiunta alla visione doppia che potrebbe indicare una disfunzione del sistema nervoso (per esempio, debolezza o paralisi, intorpidimento, problemi di eloquio o linguaggio, difficoltà nella deglutizione o deambulazione, vertigini, cefalea, incontinenza o goffaggine)

  • Dolore oculare

  • Protrusione dell’occhio (proptosi)

  • Recente trauma cranico o oculare

  • Visione doppia binoculare

Quando rivolgersi a un medico

La visione doppia deve essere sempre valutata da un medico, anche se è temporanea. I soggetti con segnali d’allarme devono essere immediatamente valutati da un medico, di solito al pronto soccorso. Tutti i soggetti con visione doppia, anche se risolta, devono recarsi da un medico il prima possibile, in genere entro qualche giorno.

Come si comporta il medico

Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. In base ai risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi, sarà il più delle volte in grado di individuare la causa della visione doppia e di suggerire gli esami eventualmente necessari (vedere tabella Alcune cause della visione doppia).

Il medico vorrà sapere se la visione doppia interessa uno o entrambi gli occhi e se è costante o altalenante. Inoltre, chiederà se le immagini sono affiancate o una sopra all’altra e se la visione doppia tende a presentarsi solo quando il paziente fissa in una particolare direzione. Il medico si interessa di qualsiasi dolore, intorpidimento della fronte o della guancia, debolezza facciale, vertigini e problemi di eloquio o deglutizione, poiché questi sintomi possono indicare un problema dei nervi cranici. Il medico s’informa anche sui sintomi dei problemi del sistema nervoso e di altre patologie.

La visita oculistica è la parte più importante dell’esame obiettivo. Il medico valuta la vista del paziente. Inoltre, cerca attentamente un’eventuale protrusione di uno o entrambi gli occhi, abbassamento palpebrale e verifica la risposta delle pupille alla luce. Verifica i movimenti oculari chiedendo al paziente di seguire i movimenti su e giù e all’estrema destra e sinistra del dito. Il medico quindi esamina le strutture interne dell’occhio con una lampada a fessura (uno strumento che gli permette di esaminare l’occhio con un ingrandimento elevato) e con un oftalmoscopio.

I sintomi e i risultati degli esami possono fornire informazioni utili sulle cause più probabili. Per esempio, se la visione doppia è altalenante e vi sono altri sintomi di una possibile disfunzione del sistema nervoso, miastenia grave e sclerosi multipla sono le cause più probabili. Se gli occhi non guardano nella stessa direzione, la direzione dello sguardo in cui si presenta la visione doppia talvolta indica quale nervo cranico è interessato dalla disfunzione.

Esami

I soggetti con visione doppia monoculare in genere sono indirizzati a un oftalmologo (un medico specializzato nella valutazione e nel trattamento, chirurgico e non, dei disturbi oculari). Prima di indirizzare il soggetto allo specialista non sono necessari esami. L’oftalmologo esamina attentamente gli occhi del soggetto alla ricerca di disturbi oculari.

In soggetti con visione doppia che interessa entrambi gli occhi, spesso sono necessari più esami poiché tale problema può essere causato da molte patologie. Gli esami dipendono da cosa rileva il medico nel corso dell’esame obiettivo e dall’anamnesi.

La maggior parte dei soggetti richiede una risonanza magnetica per immagini (RMI) o una tomografia computerizzata (TC) per rilevare anomalie della cavità oculare (orbita), del cranio, del cervello o della colonna vertebrale. La diagnostica per immagini potrebbe essere eseguita immediatamente se il medico sospetta che la causa della visione doppia sia un’infezione, un aneurisma o un ictus.

In soggetti con sintomi della malattia di Graves (come protrusione degli occhi, dolore oculare, lacrimazione e tiroide ingrossata), sono eseguiti esami della tiroide (livelli della tiroxina sierica [T4] e dell’ormone tireostimolante [TSH]). Potrebbero essere necessari esami per la miastenia grave e per la sclerosi multipla, soprattutto se la visione doppia è altalenante.

Non tutti i soggetti richiedono degli esami. Alcuni casi di visione doppia si risolvono senza trattamento. Se i sintomi e i risultati degli esami non indicano la presenza di cause gravi, il medico può raccomandare regolari visite oculistiche per qualche settimana per verificare se il problema si risolve prima di consigliare qualsiasi esame.

Trattamento

  • Trattamento della causa

Il modo migliore per trattare la visione doppia è occuparsi del disturbo di base.

Punti principali

  • I soggetti con visione doppia oltre a un dolore grave o improvviso, lesione o sintomi di disfunzione del sistema nervoso, di solito devono recarsi al pronto soccorso.

  • Anche se la visione doppia si risolve da sé, è bene consultare un medico.

  • La parte più importante della visita è l’esame degli occhi, ma in genere sono richiesti esami di diagnostica per immagini.

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