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Arteriopatia periferica occlusiva

Di

Koon K. Teo

, MBBCh, PhD, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada

Ultima revisione/verifica completa lug 2019| Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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L’arteriopatia periferica occlusiva è il blocco o il restringimento di un’arteria delle gambe (o raramente delle braccia), in genere dovuto ad aterosclerosi e che comporta una diminuzione del flusso sanguigno.

  • I sintomi dipendono dall’arteria ostruita e dalla gravità dell’ostruzione.

  • La diagnosi si pone in base alla misurazione dell’afflusso di sangue nelle aree affette.

  • Per risolvere l’ostruzione e ridurre la sintomatologia, si ricorre a terapia farmacologica, angioplastica o chirurgia.

L’arteriopatia periferica occlusiva è frequente negli anziani, perché spesso è causata dall’aterosclerosi (accumulo di placca o malattia nella parete dei vasi) che diventa più frequente con l’avanzare dell’età.

L’arteriopatia periferica occlusiva è inoltre comune in

Ciascuna di queste condizioni contribuisce non solo allo sviluppo dell’arteriopatia periferica occlusiva, ma anche al peggioramento della malattia.

L’arteriopatia periferica occlusiva si sviluppa più frequentemente nelle arterie delle gambe, comprese le due principali branche dell’aorta (arterie iliache) e le principali arterie delle cosce (arterie femorali), delle ginocchia (arterie poplitee) e dei polpacci (arterie tibiali e peroneali). Più di rado, la patologia compare a livello delle spalle e delle braccia.

L’arteriopatia occlusiva può svilupparsi anche nella porzione aortica che attraversa l’addome (aorta addominale) o nelle sue branche (vedere Occlusione della branca aortica addominale).

L’arteriopatia periferica occlusiva può essere causata da

  • Restringimento graduale di un’arteria

  • Ostruzione improvvisa di un’arteria

In caso di restringimento arterioso, si verifica un inadeguato apporto di sangue nella zona irrorata da tale arteria. Un apporto ematico inadeguato comporta livelli di ossigeno insufficienti nei tessuti dell’organismo, condizione denominata ischemia. L’ischemia può svilupparsi in modo improvviso o graduale. Se un’arteria si ostruisce improvvisamente e completamente, il tessuto da essa irrorato muore.

Restringimento graduale di un’arteria

Il restringimento graduale delle arterie, di solito, è dovuto all’aterosclerosi, in cui si sviluppano depositi di colesterolo e altro materiale grasso (ateromi o placche aterosclerotiche) nella parete delle arterie. Gli ateromi possono restringere gradualmente l’interno (lume) dell’arteria e ridurre il flusso ematico. Sulle pareti vascolari si può anche depositare il calcio, che irrigidisce le arterie.

Più raramente, le arterie si restringono in modo graduale a causa della crescita patologica di tessuto muscolare nella parete dell’arteria (displasia fibromuscolare), infiammazione (vasculite) oppure per compressione esterna al vaso sanguigno da parte di una massa in accrescimento, come un tumore o una cavità piena di liquido (cisti).

Ostruzione improvvisa di un’arteria

L’ostruzione completa e improvvisa si può verificare quando si forma un coagulo di sangue (trombo) in un’arteria già ristretta. Un’ostruzione improvvisa può verificarsi anche quando un coagulo si frammenta (diventando un embolo) e, partendo da una sede come il cuore o l’aorta, viaggia lungo il circolo ematico localizzandosi in un’arteria a valle. Alcune patologie aumentano il rischio di formazione di coaguli di sangue. Tra di esse la fibrillazione atriale, altre cardiopatie e disturbi della coagulazione. L’infiammazione dei vasi sanguigni (vasculite), possibilmente a causa di un disturbo autoimmune, può anch’essa provocare un blocco improvviso di un’arteria.

Talvolta un ateroma può rompersi all’interno di un vaso sanguigno e causare la formazione di un coagulo di sangue che ostruisce improvvisamente un’arteria. Altre volte, un frammento di materiale lipidico si distacca da un ateroma e ostruisce improvvisamente un’arteria. L’ostruzione improvvisa può anche derivare da una dissezione aortica, nella quale lo strato interno dell’aorta si lacera e permette al sangue di penetrare attraverso la lacerazione separando lo strato interno dallo strato medio dell’aorta. Con l’estensione della dissezione, questa può ostruire una o più arterie collegate all’aorta.

Sintomi

I sintomi dell’arteriopatia periferica occlusiva variano a seconda

  • Di quale arteria è colpita

  • Del grado d’ostruzione dell’arteria

  • Del fatto che il restringimento avvenga gradualmente o improvvisamente

In genere, si deve verificare un’ostruzione di circa il 70% del lume arterioso prima della comparsa dei sintomi. Il restringimento graduale di un’arteria può causare una sintomatologia meno grave dell’ostruzione improvvisa, anche se alla fine l’ostruzione diventa completa. I sintomi possono essere meno gravi, poiché il restringimento graduale permette ai vasi adiacenti di aumentare di calibro o di formare nuovi vasi (definiti vasi collaterali). Pertanto, il tessuto colpito può ancora essere irrorato di sangue. Se un’arteria si ostruisce improvvisamente, non c’è tempo per la formazione di vasi collaterali, per cui i sintomi di solito sono gravi.

L’ostruzione improvvisa e completa di un’arteria di una gamba o di un braccio può causare dolore intenso e intorpidimento dell’arto interessato. La gamba o il braccio del paziente appaiono pallidi o di colorito bluastro (cianotico). A valle della zona ostruita non è possibile percepire la pulsazione delle arterie. Una riduzione drastica e improvvisa del flusso ematico a un arto rappresenta un’urgenza medica. L’assenza di flusso può causare rapidamente perdita di sensibilità o paralisi di un arto. Se il flusso sanguigno è assente troppo a lungo, il tessuto può morire e potrebbe rendersi necessario amputare l’arto.

La claudicatio intermittens, il sintomo più frequente dell'arteriopatia periferica, è causata dal restringimento progressivo di un'arteria della gamba. Dà una sensazione di dolore crampiforme o di stanchezza a livello dei muscoli delle gambe, ma non alle articolazioni. La claudicazione intermittente si verifica regolarmente e prevedibilmente sotto sforzo, ma si risolve sempre con il riposo. Il dolore muscolare si avverte durante il cammino, inizia più rapidamente ed è di maggiore intensità quando il soggetto cammina con andatura spedita o in salita. Spesso, dopo 1-5 minuti di riposo (non è indispensabile la posizione seduta), il soggetto può ripercorrere la stessa distanza, sebbene la ripresa del cammino determinerà di nuovo l’insorgenza del dolore. In genere, il dolore compare al polpaccio, ma può anche manifestarsi a livello della coscia, dell’anca o dei glutei, in base alla sede dell’ostruzione. Molto raramente, compare dolore ai piedi.

Con il progredire dell’ostruzione arteriosa nella gamba, si riduce la distanza che il soggetto può percorrere senza avvertire dolore. Alla fine, quando la malattia diventa molto grave, i muscoli della gamba sono dolenti anche a riposo, soprattutto quando il soggetto è in posizione sdraiata. Di solito, il dolore inizia al polpaccio o sull’avampiede, è grave e continuo e peggiora se la gamba viene sollevata. Il dolore spesso disturba il sonno. Per trovare sollievo, il soggetto può mettere i piedi fuori dal letto, oppure mettersi a sedere con le gambe flesse.

Le ostruzioni estese delle arterie delle braccia, seppur rare, provocano affaticamento, crampi o sensazione dolorosa ai muscoli delle braccia, quando queste vengono usate ripetutamente.

Se la riduzione dell’apporto di sangue è solo lieve o moderata, la gamba o il braccio possono apparire quasi normali. Quando l’apporto di sangue a un piede è gravemente ridotto, il piede può apparire freddo e il medico potrebbe avere bisogno di strumenti specifici per rilevare il polso pedidio. La cute del piede o della gamba appare secca, desquamata, lucida o screpolata. Le unghie possono non crescere normalmente e i peli della gamba possono non crescere. Con la progressione del restringimento arterioso, un soggetto può sviluppare ferite che non guariscono facilmente, di solito alle dita o ai talloni e, talvolta, nella parte inferiore della gamba, specialmente a seguito di un trauma. Sono frequenti infezioni che si aggravano rapidamente. Nei soggetti con arteriopatia periferica occlusiva grave, le ferite cutanee possono richiedere settimane o mesi per guarire, ma possono anche non guarire. Possono svilupparsi ulcere ai piedi. In genere i muscoli delle gambe si riducono di volume (atrofia) e un’ostruzione estesa può determinare la gancrena.

In alcuni soggetti con claudicazione stabile e prevedibile, la patologia può peggiorare all’improvviso. Per esempio, il dolore al polpaccio, che compare dopo aver camminato per 10 isolati, può improvvisamente manifestarsi dopo un solo isolato. Questo cambiamento può indicare la formazione di un coagulo in un’arteria della gamba. Questi soggetti devono consultare immediatamente un medico.

Sapevate che...

  • Quando un soggetto manifesta improvvisamente dolore, freddo e pallore di un braccio o una gamba, deve consultare immediatamente un medico.

Diagnosi

  • Esame obiettivo e sintomi

  • Misurazione della pressione arteriosa e del flusso ematico

Esame obiettivo

La diagnosi di arteriopatia periferica occlusiva si basa sui sintomi e sull’esame obiettivo. I medici esaminano la cute di braccia o gambe, osservandone il colore e la temperatura ed esercitando una leggera pressione per valutare quanto impieghi il colorito a tornare normale dopo la decompressione. Tali osservazioni possono aiutare i medici a stabilire se la circolazione sia adeguata. Vengono anche eseguite metodiche di rilevazione diretta della pressione arteriosa o del flusso ematico.

Il rilevamento della pressione arteriosa viene eseguito con un apposito bracciale standard e uno speciale stetoscopio elettronico. Viene misurata la pressione arteriosa di entrambe le braccia e entrambe le gambe. La pressione arteriosa deve essere la stessa nelle braccia e nelle gambe. Se la pressione arteriosa alle caviglie è inferiore a quella delle braccia di una certa quantità (90% della pressione del braccio) e il flusso ematico agli arti inferiori è inadeguato, viene diagnosticata un’arteriopatia periferica occlusiva. Se i medici sospettano un’ostruzione nell’arteria di un braccio, occorre rilevare i valori pressori in entrambe le braccia. Il rilevamento di una pressione costantemente più elevata in un braccio suggerisce la presenza di un’ostruzione nell’arto con pressione inferiore e viene posta la diagnosi di arteriopatia periferica occlusiva.

Per valutare il flusso ematico è utile anche la valutazione del polso. Un medico o un infermiere valutano tutti i polsi, cioè quelli degli avambracci, dei gomiti, delle caviglie e i polsi radiali, ulnari e inguinali, nonché quelli situati nella parte posteriore delle ginocchia. I polsi delle arterie oltre il livello dell’ostruzione possono essere ridotti o assenti. Per esempio, se i medici sospettano un’ostruzione di un’arteria della gamba, controllano i polsi arteriosi al di sotto di tale arteria. Per quanto riguarda i polsi arteriosi inaccessibili, come nel caso delle arterie renali, si effettuano esami che forniscono immagini del flusso ematico. Si usa uno stetoscopio per auscultare rumori patologici generati dal flusso ematico turbolento attraverso un’arteria ostruita (soffi).

Misurazione dell’ossigeno tissutale

La tensione d’ossigeno transcutanea misura il livello di ossigeno dei tessuti sottocutanei. Dato che l’ossigeno viene trasportato ai tessuti dal sangue, questo esame è una misurazione indiretta del flusso ematico. Questo esame indolore viene eseguito collocando dei sensori sulla cute del braccio o della gamba colpita e sul torace superiore. Gli elettrodi dei sensori riscaldano l’area al di sotto della cute per dilatare temporaneamente i vasi sanguigni in modo che il sensore possa misurare facilmente il livello d’ossigeno.

Diagnostica per immagini

L’eco-Doppler può essere utilizzato per misurare direttamente il flusso ematico e può confermare la diagnosi di arteriopatia periferica occlusiva. Tale esame può rilevare con accuratezza il restringimento o l’ostruzione dei vasi sanguigni. L’eco-Doppler, utilizzato per misurare il flusso ematico, può essere eseguito anche durante un test da sforzo, perché alcuni problemi si manifestano solo sotto sforzo.

In genere, l’angiografia, una procedura invasiva che prevede l’inserimento di un catetere di plastica flessibile in una delle grandi arterie della coscia superiore, viene eseguita solo quando è necessario un intervento chirurgico o un’angioplastica (apertura di un’ostruzione gonfiando un palloncino all’interno dell’arteria). In questi casi, lo scopo è quello di fornire ai medici immagini chiare delle arterie interessate, prima di eseguire un intervento chirurgico o l’angioplastica. Raramente, è necessario eseguire un’angiografia per stabilire se sia possibile un intervento chirurgico o angioplastica. Nell’angiografia, tramite un catetere di plastica flessibile si inietta un mezzo di contrasto (colorante) radiopaco in un’arteria visualizzabile alla radiografia. Il mezzo di contrasto mostra il profilo dell’interno di un’arteria durante una radiografia. L’angiografia è pertanto in grado di mostrare il diametro preciso dell’arteria ed è più accurata dell’eco-Doppler nella rilevazione di eventuali aree ostruite.

Più recentemente, la maggior parte dei centri medici esegue l’angiografia con un metodo meno invasivo come una tomografia computerizzata (angiografia con TC) o risonanza magnetica per immagini (dettaangiografia con risonanza magnetica‭ o RMA). Anziché inserire un catetere flessibile in un’arteria principale, questi esami usano piccole quantità di mezzo di contrasto che vengono iniettate nel torrente ematico inserendo un catetere endovenoso standard in una vena del braccio.

Altri esami per la diagnosi di arteriopatia periferica occlusiva

Per i soggetti con aterosclerosi, l’approccio medico è volto a identificare i fattori di rischio, spesso eseguendo esami del sangue per misurare i livelli di colesterolo, zucchero (glucosio) e, occasionalmente, omocisteina. La pressione arteriosa viene misurata in più di un’occasione, per stabilire se essa sia costantemente alta.

Si possono eseguire esami del sangue per identificare altre cause di restringimento o ostruzione delle arterie, come un’infiammazione dei vasi sanguigni dovuta a una patologia autoimmunitaria. Tali esami del sangue comprendono la velocità di eritrosedimentazione (VES) e il livello di proteina C-reattiva, che è prodotta solo in presenza di infiammazione. Nel caso di ostruzione di un’arteria di un braccio, i medici cercano di valutare se la causa sia l’aterosclerosi, la sindrome dello stretto toracico o l’infiammazione di un'arteria (arterite).

Viene eseguita una risonanza magnetica per immagini (RMI) per escludere una stenosi spinale (restringimento del canale vertebrale), che può determinare a sua volta dolore durante l’attività fisica. Tuttavia, tale dolore, a differenza della claudicatio intermittens, non regredisce solo con il riposo, ma richiede la posizione seduta.

Prevenzione

Il modo migliore per aiutare a prevenire l’arteriopatia periferica occlusiva consiste nel modificare o eliminare i fattori di rischio per l’aterosclerosi. La prevenzione comprende le seguenti misure:

Un buon controllo del diabete aiuta a ritardare o prevenire lo sviluppo di un’arteriopatia periferica occlusiva e riduce il rischio di altre complicanze.

Trattamento

  • Controllo dei fattori di rischio

  • Esercizio

  • Farmaci

  • Angioplastica

  • Intervento chirurgico per risolvere o bypassare l’ostruzione

  • Amputazione di un arto in caso di morte tissutale

Gli obiettivi del trattamento sono:

  • Prevenire la progressione della malattia

  • Ridurre il rischio di attacco cardiaco, ictus e morte dovuta ad aterosclerosi diffusa

  • Prevenire l’amputazione

  • Migliorare la qualità della vita attraverso l’attenuazione dei sintomi (come la claudicazione intermittente)

I trattamenti comprendono farmaci che alleviano la claudicazione e farmaci che sciolgono i coaguli (farmaci trombolitici o fibrinolitici), l’angioplastica, l’intervento chirurgico e altri accorgimenti, come l’attività fisica e la cura dei piedi. La scelta dei trattamenti dipende da

  • Lo sviluppo improvviso o graduale dell’ostruzione

  • La gravità dei sintomi

  • La gravità dell’ostruzione

  • La sede dell’ostruzione

  • I rischi correlati al trattamento (in particolare per l’intervento chirurgico)

  • La salute generale del soggetto

Indipendentemente dai trattamenti specifici utilizzati, è comunque necessario trattare i disturbi che rappresentano dei fattori di rischio di aterosclerosi (come ipertensione, diabete, fumo e colesterolo alto) per migliorare la prognosi generale. L’angioplastica e la chirurgia sono solo misure meccaniche atte a correggere il problema immediato, ma non in grado di controllare o risolvere il processo che ha causato in primis la malattia.

Esercizio

Nella maggior parte dei soggetti con claudicatio intermittens, l’attività fisica regolare può aiutare ad alleviare il dolore. L’attività fisica è il trattamento più efficace e può essere indicato per soggetti motivati, in grado di seguire un programma stabilito di esercizi giornalieri. Non è del tutto chiaro come l’attività fisica migliori la claudicatio, ma probabilmente agisce migliorando la funzione muscolare, il flusso sanguigno o inducendo la crescita di nuovi (collaterali) vasi sanguigni. I soggetti affetti da claudicazione devono camminare almeno 30 minuti al giorno per almeno 3 volte alla settimana, se possibile. Per la maggior parte dei soggetti, questa routine aumenta la distanza che possono percorrere senza dolore. Il fastidio avvertito durante il cammino non è pericoloso. Quando viene avvertito dolore, il soggetto deve smettere di camminare fino a che non scompare, dopodiché può riprendere a camminare. La durata totale del cammino (escludendo i periodi di riposo) deve essere almeno di 30 minuti per aumentare la distanza percorsa.

L’attività fisica è generalmente più efficace quando viene supervisionata da un fisioterapista specializzato in un programma di riabilitazione. I medici raccomandano che i soggetti con claudicazione siano sottoposti a un test da sforzo prima di iniziare un programma di riabilitazione per assicurarsi che l’apporto di sangue al muscolo cardiaco sia adeguato.

Igiene del piede

L'igiene dei piedi è importante, perché evita che le ferite o le ulcere diventino infette e dolorose o evolvano in gangrena. Inoltre, aiuta a prevenire l’amputazione. Le misure di automedicazione includono

  • Ispezionare quotidianamente i piedi alla ricerca di lesioni, ulcere, calli e callosità

  • Lavaggio quotidiano dei piedi in acqua tiepida utilizzando un sapone delicato e asciugandoli delicatamente e accuratamente

  • Utilizzare un lubrificante, come la lanolina, in caso di pelle secca

  • Utilizzare polvere non medicata per tenere i piedi asciutti

  • Tagliare le unghie dei piedi diritte e non troppo corte (il taglio delle unghie potrebbe dover essere effettuato da un podologo, che deve essere a conoscenza dell’arteriopatia periferica del soggetto)

  • Rivolgersi al podologo per trattare calli e callosità

  • Non usare adesivi o sostanze chimiche aggressive per rimuovere i calli o le callosità

  • Sostituire calze o calzini quotidianamente e cambiare spesso le calzature

  • Indossare calze di lana leggera per mantenere i piedi caldi

  • Non indossare giarrettiere strette o calze con elastici troppo stretti

  • Indossare calzature comode a punta larga

  • Evitare calzature aperte o di camminare scalzi

  • Richiedere al podologo una prescrizione per calzature speciali in caso di deformità dei piedi

  • Non utilizzare borse d’acqua calda o cuscinetti riscaldanti

  • Non immergere i piedi in acqua molto calda o in soluzioni chimiche

Le ulcere dei piedi richiedono una cura meticolosa. Tale cura è necessaria per trattare le infezioni, proteggere la cute da un ulteriore danno e consentire al soggetto di continuare a camminare.

L'ulcera del piede deve essere tenuta pulita: occorre detergerla quotidianamente con un sapone delicato o con una soluzione antibatterica e applicare quindi tamponi di garza puliti e asciutti. Le gambe devono essere tenute in posizione declive rispetto al cuore, per aiutare a migliorare il flusso. I soggetti affetti da diabete devono controllare al meglio i livelli glicemici. Di norma, ogni paziente con difetti di circolazione ai piedi o affetto da diabete deve essere sottoposto a un controllo medico in caso di ulcera del piede che non guarisce dopo circa 7 giorni. Spesso, il medico prescrive una pomata antibiotica.

Se le ulcere dei piedi non guariscono, il paziente può necessitare di riposo completo a letto. In caso di riposo a letto, si devono indossare bendaggi con imbottitura ai talloni o stivali di gommapiuma per evitare lo sviluppo di piaghe da decubito ai piedi. La testata del letto deve essere sollevata di circa 15-20 cm e le gambe devono essere mantenute in posizione declive rispetto al cuore, in modo che la forza di gravità faciliti il flusso ematico all’interno dei vasi arteriosi. Se l’ulcera è infetta, i medici di solito prescrivono antibiotici per via orale e, eventualmente, il ricovero.

Farmaci

Possono essere somministrati dei farmaci per trattare le malattie che causano l’arteriopatia periferica, quali ipertensione, diabete e colesterolo alto. Possono essere somministrati altri farmaci per sciogliere i coaguli o prevenire la formazione di nuovi coaguli. I farmaci utilizzati più comunemente sono aspirina e clopidogrel che diminuiscono il rischio di formazione di coaguli.

L’aspirina o il clopidogrel vengono generalmente somministrati perché aiutano a prevenire la formazione di trombi e riducono il rischio di infarto cardiaco o ictus. Questi farmaci riducono la tendenza delle piastrine ad aggregarsi e ad aderire alla parete vasale. Normalmente le piastrine, che circolano nel sangue, si uniscono per formare un coagulo che arresta il sanguinamento, in caso di lesione di un vaso.

Per trattare la claudicazione vengono somministrati farmaci quali pentossifillina o cilostazolo per via orale. Questi farmaci possono aumentare il flusso ematico e, di conseguenza, l’apporto di ossigeno ai muscoli. Questi farmaci, indipendentemente da quale, devono essere assunti per 2-3 mesi per determinare se siano efficaci. Tuttavia, l’utilità della pentossifillina è attualmente dubbia e molti specialisti non ne raccomandano più l’uso. Al contrario, il cilostazolo può determinare un aumento del 50-100% della distanza che può essere percorsa senza dolore. Il cilostazolo non deve essere utilizzato nei soggetti con scompenso cardiaco.

Studi recenti hanno dimostrato che il ramipril, appartenente alla classe farmaceutica degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina che aiutano i vasi sanguigni a dilatarsi e a volte migliorano il flusso sanguigno, aumenta la distanza che un soggetto riesce a percorrere senza dolore.

Angioplastica

L’angioplastica, per allargare un vaso sanguigno, viene talvolta effettuata immediatamente dopo l’angiografia. Quando un’occlusione si verifica improvvisamente, l’angioplastica deve essere effettuata il prima possibile per prevenire la perdita irreversibile della funzione dell’arto o la sua amputazione. Può essere utile per risolvere i sintomi e quindi posporre o evitare l’intervento; Talvolta viene usata in combinazione con trattamento chirurgico o una procedura per rimuovere il trombo. L’angioplastica consiste nell’inserire un catetere a palloncino nella zona ristretta dell’arteria e quindi nel gonfiare il palloncino per eliminare l’ostruzione. Per mantenere l’arteria aperta, i medici possono inserire in essa un dispositivo tubolare a maglie metalliche permanente (stent). Ora, alcuni stent contengono dei farmaci che vengono rilasciati lentamente (stent a rilascio di farmaco) e prevengono la formazione di una nuova ostruzione.

L’angioplastica viene di solito eseguita in regime ambulatoriale. Raramente è dolorosa, ma può essere fastidiosa, perché il soggetto deve distendersi su di un tavolo rigido e restare fermo. Si somministra un blando sedativo, ma non si opera in anestesia generale.

Il successo dell’angioplastica varia in base alla localizzazione dell’ostruzione e alla gravità dell’arteriopatia periferica. Dopo la procedura, al soggetto viene prescritto un farmaco (quale l’aspirina o il clopidogrel) per aiutare a prevenire la formazione di coaguli nelle arterie degli arti e a prevenire un successivo attacco cardiaco e ictus. Inoltre, viene eseguito regolarmente un eco-Doppler per monitorare il flusso ematico nelle arterie e rilevare, in questo modo, se l’arteria si stia restringendo nuovamente.

L’angioplastica non ha successo in presenza di numerose ostruzioni, nel caso in cui il segmento stenotico sia troppo lungo o se l’arteria risulti gravemente rigida in più parti. Dopo l’angioplastica, può essere necessario l’intervento chirurgico, quando si forma un coagulo di sangue (trombo) nel tratto stenotico (ristretto), quando il coagulo si frammenta (embolo) e ostruisce un’arteria a valle, quando il sangue si diffonde nella parete arteriosa determinando un rigonfiamento verso l’interno del vaso che ostruisce il flusso (dissezione) oppure in caso di grave emorragia.

Durante l’angioplastica si possono usare, al posto del catetere a palloncino, vari dispositivi tra cui laser, aterotomi meccanici, cateteri a ultrasuoni e aterotomi rotazionali, ma nessuno di essi sembra essere più efficace.

Intervento chirurgico

L’intervento chirurgico per eliminare l’ostruzione o eseguire un bypass possono essere effettuati in caso d’insuccesso degli altri trattamenti. In genere, si esegue l’intervento chirurgico per evitare l’amputazione di una gamba quando il flusso è molto ridotto, ovvero quando la claudicazione è invalidante o il dolore compare a riposo, quando le ferite non guariscono o quando si sviluppa una gancrena.

L’intervento chirurgico per rimuovere i coaguli di sangue (tromboendoarteriectomia) può essere eseguito quando i farmaci trombolitici sono inefficaci o troppo pericolosi. Si può anche effettuare l’intervento chirurgico per rimuovere l’ateroma (endoarteriectomia) o altre ostruzioni.

Intervento di bypass degli arti inferiori

L’intervento di bypass può essere effettuato per trattare le arterie ristrette o ostruite. Con questa procedura, il sangue viene deviato intorno all’arteria interessata, per esempio, intorno al tratto dell’arteria femorale situato nella coscia o il tratto dell’arteria poplitea nel ginocchio. Una protesi costituita da un tubo di un materiale sintetico o da un segmento venoso proveniente da un’altra sede viene connessa all’arteria ostruita a monte e a valle dell’ostruzione.

Intervento di bypass degli arti inferiori

In alternativa si può eseguire un intervento di bypass. Nel bypass, una protesi costituita da un tubo di materiale sintetico o da una parte di una vena di un’altra regione corporea, viene connessa all’arteria ostruita sopra e sotto l’ostruzione. Pertanto, il sangue viene dirottato intorno all’arteria ostruita.

Un altro approccio è quello di rimuovere il segmento ristretto oppure ostruito e inserirvi una protesi. Abitualmente prima dell’intervento, i medici valutano la funzione cardiaca e il flusso cardiaco per determinare la relativa sicurezza dell’intervento chirurgico, perché molti soggetti con arteriopatia periferica occlusiva presentano anche una coronaropatia.

Raramente può essere necessaria l’amputazione dell’arto se è morto o se non esistono possibilità di ripristinare l’afflusso ematico a quell’area. L’amputazione serve a rimuovere il tessuto infetto, alleviare il dolore incessante o interrompere il peggioramento della gangrena. I chirurghi limitano al massimo l’entità dell’amputazione. La conservazione del ginocchio è particolarmente importante se il soggetto prevede di utilizzare una gamba artificiale. La riabilitazione fisica dopo l’amputazione della gamba è importante.

Altri trattamenti

Va ridotta la minimo l’esposizione al freddo che causa il restringimento dei vasi sanguigni (vasocostrizione), riducendo ulteriormente l’afflusso di sangue al tessuto.

Inoltre è importante evitare farmaci che vasocostrittori. Tali farmaci comprendono l’efedrina, la pseudoefedrina e la fenilefrina, componenti di alcuni rimedi per la congestione sinusale e il raffreddore.

Attualmente è in corso di studio l’iniezione di cellule staminali nelle gambe di soggetti con deficit gravi del flusso ematico. Le cellule staminali potrebbero stimolare la crescita di nuovi vasi sanguigni, riducendo così la necessità di amputare.

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