Allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA)

Aspergillus-Besiedelung bei Patienten mit ABPA führt zu ausgeprägten Antikörper- (IgE und IgG) und zellulären Immunantworten (Typ I, III und IV der Überempfindlichkeitsreaktion) auf Aspergillus-Antigene, was häufige, rezidivierende Asthma-Exazerbationen auslöst. Im Laufe der Zeit führen die Immunreaktionen in Verbindung mit direkten toxischen Effekten des Pilzes zur Zerstörung und Erweiterung der Atemwege, die in Bronchiektasen und Fibrose münden. Histologische Kennzeichen der Erkrankung sind Sekretverhalt in den Atemwegen, eosinophile Entzündungsreaktion, Infiltration der Alveolarsepten mit Plasma- und mononukleären Zellen und eine Vermehrung von bronchialen Schleimdrüsen und Becherzellen.

Selten einmal können andere Pilze wie z. B. Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium und Drechslera die gleiche Erkrankung verursachen, die dann als allergische bronchopulmonale Mykose in Abwesenheit eines zugrunde liegenden Asthmas oder einer zystischen Fibrose bezeichnet wird.

Aspergillus ist intraluminal vorhanden, wächst aber nicht invasiv. Daher muss die ABPA von den folgenden Erkrankungen abgegrenzt werden:

• Invasive Aspergillose, die bei immungeschwächten Patienten auftritt

• Aspergillome, d. h. Ansammlungen von Aspergillus bei Patienten mit festgestellten kavitären Läsionen oder zystischen Lufträumen

• Aspergillus-Pneumonie, die selten ist und bei Patienten auftritt, die langfristig niedrige Dosen von Prednison einnehmen (z. B. bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung)

Überlappungssyndrome mit ABPA und anderen Erkrankungen wurden ebenfalls berichtet (1).

Die Symptome entsprechen denen von Exazerbationen bei Asthma oder zystischer Fibrose mit pulmonaler Beteiligung (d. h. Dyspnoe, Giemen und thorakales Engegefühl), zusätzlich treten produktiver Husten mit schmutzig-grünen oder bräunlichen Schleimpfropfen sowie gelegentlich Hämoptysen auf. Fieber, Kopfschmerzen und Kachexie sind bei schwerer Erkrankung häufige systemische Symptome. Die Befunde sind die gleichen wie bei einer Atemwegsobstruktion (insb. Giemen und verlängerte Exspiration bei der Untersuchung) und können nicht von Asthmaexazerbationen unterschieden werden.

• Anamnese eines Asthmas oder einer zystischen Fibrose

• Röntgenthorax oder hochauflösende CT

• Haut-Pricktest mit Aspergillus Antigen

• Aspergillus-Präzipitine im Blut

• Positive Sputumkultur bei Aspergillus-Spezies (oder, selten, andere Pilze)

• IgE-Spiegel im Serum

• Eosinophilenzahlen im Blut

Die Diagnose wird bei Asthma- oder Patienten mit zystischer Fibrose vermutet, bei denen rezidivierende Exazerbationen, wandernde oder sich nicht auflösende Infiltrate im Röntgenthorax (oft verursacht durch Atelektasen durch Sekretverhalt und bronchiale Obstruktion), radiologisch nachgewiesene Bronchiektasen, A. fumigatus-positive Sputumkulturen oder periphere Eosinophilie vorliegen.

Allergische bronchopulmonale Aspergillose

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Das posteroanteriore Thoraxröntgenbild zeigt handschuhfingerartige Schatten (Pfeile), die als verzweigte tubuläre Verdichtungen erscheinen und intrabronchiale Exsudate mit Bronchialwandverdickung darstellen.

By permission of the publisher. Aus Groll A, Walsh T. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Edited by GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000.

Allergische bronchopulmonale Aspergillose (Bronchiektasie)

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Ein kontrastverstärktes CT des Thorax zeigt schwere Bronchiektasen in den mittleren Lungenbereichen mit stark erweiterten und ektatischen Atemwegen und zystischen Veränderungen. Die Ektasie der Atemwege ist durch ein Verhältnis von Atemwegen zu angrenzenden Blutgefäßen > 1 gekennzeichnet.

By permission of the publisher. From Coakley R, Boucher R, Fiel S, et al. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

Für die Diagnose der ABPA wurden mehrere Kriterien vorgeschlagen (siehe Tabelle Diagnostische Kriterien der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose), in der klinischen Praxis werden jedoch nicht in jedem Fall alle Kriterien erhoben.

Wenn der klinische Verdacht auf ABPA besteht, wird im Allgemeinen ein Hautpricktest mit Aspergillus-Antigen empfohlen. Eine sofortige Quaddel-und-Rötungs-Reaktion im Pricktest (oder, falls ein Pricktest nicht verfügbar ist) sollte eine weiterführende Bestimmung des Gesamt-IgE im Serum, des A. fumigatus-spezifischen IgE sowie der A. fumigatus-spezifischen IgG-Antikörper mittels Enzymimmunoassay (ELISA) nach sich ziehen (alternativ Bestimmung von Aspergillus-Präzipitinen mittels Immundiffusion oder vergleichbarer Techniken). Ein erhöhter Gesamt-IgE-Spiegel von mehr als 1000 ng/ml (oder 417 IU/ml) zusammen mit positiven Präzipitinen stützt die Diagnose (1). Die Diagnose kann durch den Nachweis erhöhter A. fumigatus-spezifischer IgE-Werte (> 0,35 kU/l) zusammen mit dem Vorhandensein von A. fumigatus-spezifischen IgG-Antikörpern gestellt werden. A. fumigatus-spezifisches IgE ist hochsensitiv und A. fumigatus-spezifisches IgG ist hochspezifisch für ABPA (2). Direkte Aspergillus-Bestimmung Die Messung von fumigatus-spezifischem IgG wird gegenüber Aspergillus-Präzipitinen bevorzugt (3). 

Sputum- und bronchoskopische Kulturen für Aspergillus haben eine geringe Sensitivität und Spezifität für die Diagnose von ABPA und werden nicht als diagnostisches Kriterium herangezogen.

Eine periphere Eosinophilie tritt bei unbehandelten Patienten häufig auf und macht bei Patienten, die keine oralen Glukokortikoide erhalten haben, etwa 10–25 % des Differenzialblutbildes aus (4). Wenn die Ergebnisse voneinander abweichen, z. B. wenn IgE-Serum erhöht ist, aber keine A. fumigatus-spezifischen Immunglobuline gefunden werden, sollte die Diagnostik wiederholt und die Patienten über einen längeren Zeitraum hinweg beobachtet werden, um die Diagnose definitiv stellen oder ausschließen zu können.

• Systemische Glukokortikoide

• Manchmal Antimykotika

Die Behandlung richtet sich nach dem Krankheitsstadium (siehe Tabelle Stadien der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose). Der Hauptpfeiler der Therapie ist systemische (orale) Glukokortikoide und die längerfristige Anwendung von Antimykotika (Azolen) als glukokortikoidsparende Wirkstoffe (1).

Im Stadium I wird mit Prednison oral 1-mal täglich über 2–4 Wochen behandelt, das anschließend über 4–6 Monate ausgeschlichen wird. Vierteljährlich sollten Röntgenthoraxaufnahmen, Bluteosinophile und IgE-Spiegel kontrolliert werden. Besserung wird dabei definiert als Auflösung der Lungeninfiltrate sowie Abnahme der Eosinophilen um ≥ 50% und des IgE um 33%. Patienten mit einer Erkrankung im Stadium II brauchen nur einmal im Jahr kontrolliert zu werden.

Patienten mit ABPA im Stadium II, die ein Rezidiv erleiden (Stadium III), erhalten einen erneuten Therapieversuch mit Prednison. Patienten mit Stadium I oder Stadium III, die sich unter Prednison nicht verbessern (Stadium IV), sind Kandidaten für eine antimykotische Behandlung. Itraconazol oral 2-mal täglich für 16 Wochen wird als Ersatz für Prednison und als glukokortikoidschonendes Medikament empfohlen. Alternative Antimykotika (Voriconazol, Posaconazol oder inhalatives Amphotericin B) können in Betracht gezogen werden, wenn Itraconazol unwirksam oder nicht vertragen wird. Bei Patienten im Stadium V werden Symptome und Komplikationen in der Regel supportiv behandelt.

Unter Itraconazol-Therapie sollten regelmäßig Serum-Medikamentenspiegel, Transaminasen, Triglyceride und Kaliumspiegel überprüft werden.

Neue Daten deuten auf den klinischen Nutzen von biologischen Therapien wie Omalizumab, Dupilumab und Mepolizumab bei allergischer bronchopulmonaler Aspergillose hin (2).

Das zugrunde liegende Asthma oder die zystische Fibrose sollten optimal behandelt werden. Ferner sollten Patienten, die eine Langzeit-Glukokortikoidtherapie erhalten, regelmäßig auf Nebenwirkungen der Therapie wie Katarakt, Diabetes mellitus und Osteoporose hin untersucht werden und eventuell prophylaktische Medikamente erhalten, um die Knochendemineralisierung und Pneumocystis jirovecii-Pneumonien zu verhindern.