Die allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) ist eine Überempfindlichkeitsreaktion auf die Aspergillus-Spezies (normalerweise A. fumigatus), die fast ausschließlich bei Patienten mit Asthma oder, seltener, zystischer Fibrose auftritt. Die Immunantwort auf Aspergillus-Antigene verursacht eine Atemwegsobstruktion und führt unbehandelt zu Bronchiektasen und Lungenfibrose. Die Symptomatik ist die gleiche wie bei Asthma, zusätzlich können produktiver Husten und gelegentlich Fieber und Kachexie auftreten. Die Diagnose wird anhand der Anamnese und bildgebender Verfahren vermutet und durch einen Aspergillus -Hauttest, Messung von IgE-Spiegel, zirkulierenden Präzipitinen und A. fumigatus –spezifischen Antikörpern bestätigt. Die Therapie erfolgt mit Kortikosteroiden und bei therapierefraktären Formen mit Itraconazol.
Die allergische bronchopulmonale Aspergillose entsteht, wenn die Atemwege von Patienten mit Asthma oder mit Mukoviszidose mit Aspergillus-Spezies (ubiquitäre Pilze im Boden) besiedelt werden.
Pathophysiologie
Aus ungeklärten Gründen führt die Besiedelung bei diesen Patienten zu ausgeprägten Antikörper (IgE und IgG)-vermittelten und zellulären Immunantworten (Typ I, III und IV der Überempfindlichkeitsreaktion) auf Aspergillus-Antigene, was häufige, rezidivierende Asthmaanfälle auslöst. Im Laufe der Zeit führen die Immunreaktionen in Verbindung mit direkten toxischen Effekten des Pilzes zur Zerstörung und Erweiterung der Atemwege, die in Bronchiektasen und Fibrose münden. Histologische Kennzeichen der Erkrankung sind Sekretverhalt in den Atemwegen, eosinophile Entzündungsreaktion, Infiltration der Alveolarsepten mit Plasma- und mononukleären Zellen und eine Vermehrung von bronchialen Schleimdrüsen und Becherzellen.
Selten einmal können andere Pilze wie z. B. Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium und Drechslera die gleiche Erkrankung verursachen, die dann als allergische bronchopulmonale Mykose in Abwesenheit eines zugrunde liegenden Asthmas oder einer zystischen Fibrose bezeichnet wird.
Aspergillus ist intraluminal vorhanden, wächst aber nicht invasiv. Somit muss ABPA unterschieden werden von
Invasive Aspergillose, die bei immungeschwächten Patienten auftritt
Aspergillome, d. h. Ansammlungen von Aspergillus bei Patienten mit festgestellten kavitären Läsionen oder zystischen Lufträumen
Aspergillus-Pneumonie, die selten ist und bei Patienten auftritt, die langfristig niedrige Dosen von Prednison einnehmen (z. B. bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung)
Obwohl die Unterscheidung eindeutig sein kann, sind Overlap-Syndromen aufgetreten.
Symptome und Beschwerden
Die Symptome sind die gleichen wie bei Asthma oder exazerbierter zystischer Fibrose mit einem zusätzlich vorhandenen produktiven Husten mit schmutzig grünem oder braunem Auswurf und gelegentlich auch Hämoptysen. Fieber, Kopfschmerzen und Kachexie sind bei schwerer Erkrankung häufige systemische Symptome. Die Befunde sind die gleichen wie bei Atemwegsobstruktion (insb. Giemen und verlängerte Exspiration) und können nicht von Asthmaanfällen unterschieden werden.
Diagnose
Geschichte von Asthma
Röntgenthorax oder hochauflösende CT
Haut-Pricktest mit Aspergillus Antigen
AspergillusAspergillus präzipitine im Blut
Positive Sputumkultur bei Aspergillus -Spezies (oder, selten, andere Pilze)
IgE-Spiegel
Eosinophilenzahl im Blut
Die Diagnose wird bei Asthma- oder Mukoviszidosepatienten vermutet, bei denen rezidivierende Asthmaanfälle, wandernde oder sich nicht auflösende Infiltrate im Röntgenthorax (oft verursacht durch Atelektasen durch Sekretverhalt und bronchiale Obstruktion), radiologisch nachgewiesene Bronchiektasen), auf A. fumigatus- positive Sputumkulturen oder periphere Eosinophilie vorliegen.
By permission of the publisher. Aus Groll A, Walsh T. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Edited by GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
By permission of the publisher. From Coakley R, Boucher R, Fiel S, et al. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Herausgegeben von J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Verschiedenste Kriterien sind zur Diagnostik vorgeschlagen worden (siehe Tabelle Diagnostische Kriterien für allergische bronchopulmonale Aspergillose), im klinischen Alltag werden jedoch nicht alle Diagnosekriterien beurteilt.
Wenn die Verdachtsdiagnose besteht, ist ein Haut-Pricktest mit Aspergillus-Antigen der beste erste Schritt, aber ein serologischer Test auf Aspergillus-Präzipitine kann ein praktischerer erster Test sein. Bei sofortiger urtikarieller Hautreaktion sollte die Bestimmung von Gesamt-IgE und von Aspergillus-Präzipitinen erfolgen, weil bis zu 25% der Asthmatiker ohne ABPA im Hauttest positiv reagieren. IgE-Spiegel > 1000 ng/ml (> 417 I.E./ml) und positive Präzipitine lassen die Diagnose vermuten, die durch Messung von spezifischen Anti- Aspergillus–Immunglobulinen bestätigt werden muss. (bis zu 10% der gesunden Patienten weisen zirkulierende Präzipitine auf). Wird ABPA vermutet, bestätigen A. fumigatus-spezifische IgG- und IgE-Antikörper, die in mindestens doppelt so hoher Konzentration wie bei Patienten ohne ABPA gefunden werden, die Diagnose.
Sputum- und bronchoskopische Kulturen für Aspergillus haben eine geringe Sensitivität und Spezifität für die Diagnose von ABPA und werden nicht als diagnostisches Kriterium herangezogen.
Wenn die Ergebnisse voneinander abweichen, z. B. wenn IgE-Serum erhöht ist, aber keine A. fumigatus-spezifischen Immunglobuline gefunden werden, sollte die Diagnostik wiederholt und die Patienten über einen längeren Zeitraum hinweg beobachtet werden, um die Diagnose definitiv stellen oder ausschließen zu können.
Therapie
Prednison
Manchmal Antimykotika
Die Behandlung richtet sich nach dem Krankheitsstadium (siehe Tabelle Stadien der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose
Im Stadium I wird mit Prednison (0,50–0,75 mg/kg oral 1-mal täglich über 2–4 Wochen) behandelt, das anschließend über 4–6 Monate ausgeschlichen wird. Vierteljährlich sollten Röntgenthoraxaufnahmen, Bluteosinophile und IgE-Spiegel kontrolliert werden. Besserung wird dabei definiert als Auflösung der Lungeninfiltrate sowie Abnahme der Eosinophilen um ≥ 50% und des IgE um 33%. Patienten mit einer Erkrankung im Stadium II brauchen nur einmal im Jahr kontrolliert zu werden.
Wenn Patienten im Stadium II einen Rückfall erleiden (Stadium III), erfolgt ein weiterer Behandlungsversuch mit Prednison. Patienten im Stadium I oder III, die nicht auf eine Prednisontherapie ansprechen (Stadium IV), sind Kandidaten für eine antimykotische Therapie. Itraconazol 200 mg oral 2-mal täglich für 16 Wochen wird als Ersatz für Prednison und als kortikosteroidschonendes Medikament empfohlen. Außerdem werden Daten über den Einsatz von biologischen Therapien wie Omalizumab als steroidsparende Medikamente zusammengeführt. Symptome und Komplikationen bei Patienten im Stadium V werden in der Regel unterstützend behandelt.
Unter Itraconazol-Therapie sollten regelmäßig Serum-Medikamentenspiegel, Transaminasen, Triglyceride und die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren überprüft werden.
Das zugrunde liegende Asthma oder die zystische Fibrose sollten optimal behandelt werden. Ferner sollten Patienten, die eine Langzeit-Kortikosteroidtherapie erhalten, regelmäßig auf Nebenwirkungen der Therapie wie Katarakt, Diabetes mellitus und Osteoporose hin untersucht werden und eventuell prophylaktische Medikamente erhalten, um die Knochendemineralisierung und Pneumocystis jirovecii-Pneumonien zu verhindern.
Wichtige Punkte
Eine allergische bronchopulmonale Aspergillose sollte vermutet werden, wenn ein Patient mit Asthma oder zystischer Fibrose aus ungeklärten Gründen häufige Exazerbationen entwickelt, wandernde oder sich nicht auflösende Infiltrate im Röntgenthorax vorhanden sind, Beweise für Bronchiektasen bei bildgebenden Untersuchungen oder persistierende Bluteosinophilie vorliegen, oder wenn eine Sputumkultur Aspergillus aufdeckt.
Es sollte zuerst ein Haut-Pricktest mit Aspergillus-Antigen durchgeführt werden, in der Regel gefolgt von serologische Tests.
Initial sollte eine Behandlung mit Prednison erfolgen.
Wenn ABPA trotz der Anwendung von Prednison bestehen bleibt, sollte die Behandlung mit einem Antipilzmittel wie z. B. Itraconazol erfolgen.