Zu den wichtigen Substanzklassen, die häufig in der Behandlung von Asthma und Asthma-Exazerbationen verwendet werden, gehören
Bronchodilatatoren (Beta-2-Agonisten, Anticholinergika)
Corticosteroide
Leukotrien-Modifikatoren
Mastzellstabilisatoren
Methylxanthine
Immunmodulatoren
Medikamente dieser Klassen (siehe Tabelle Medikamentöse Behandlung von chronischem Asthma) werden inhaliert, oral eingenommen oder subkutan oder intravenös injiziert; inhaliert werden sie in aerosolisierter und pulverisierter Form. Die Anwendung von Dosieraerosolen mit Spacer oder Inhalierhilfe verbessert die Verteilung des Medikaments in tiefere Atemwege und verhindert deren Ablagerung im Rachenraum. Patienten sollten angewiesen werden, die Spacer nach jeder Anwendung zu waschen und zu trocknen, um eine bakterielle Kontamination zu verhindern. Darüber hinaus erfordert die Verwendung von aerosolisierten Formen eine Koordination zwischen der Betätigung des Inhalators (Drug Delivery) und der Inhalation; pulverförmige Formen reduzieren den Koordinationsbedarf, da das Medikament nur dann abgegeben wird, wenn der Patient mit gutem Aufwand vollständig inhaliert.
(Siehe auch Asthma und Behandlung von Akuten Asthma-Exazerbationen.)
Medikamentöse Behandlung von Asthma*
Wirkstoff | Form | Dosierung | Kommentare | |
|---|---|---|---|---|
Kinder | Erwachsene | |||
Kurzwirksame Beta-Agonisten | ||||
Albuterol | HFA: 90 mcg/Hub | Genau wie Erwachsene | 2 Hübe all 4–6 Stunden nach Bedarf und 2 Hübe 15–30 Minuten vor körperlicher Betätigung | Albuterol wird hauptsächlich als Notfallmedikament verwendet. Es wird nicht für die Langzeittherapie empfohlen. Die regelmäßige Anwendung führt zu einer abnehmenden Asthmakontrolle und Einnahme zusätzlicher Medikamente. MDI-DPI ist genauso effektiv wie eine Verneblungstherapie, wenn die Patienten die Inhalationsmanöver durch Spacer oder Inhalierhilfe koordinieren können. Vernebeltes Salbutamol kann mit anderen Lösungen für Vernebler gemischt werden. |
DPI: 90 mcg/Hub | ≥ 4 Jahre: Wie Erwachsene < 4 Jahre: Nicht benutzt | 2 Hübe all 4–6 Stunden nach Bedarf und 2 Hübe 15–30 Minuten vor körperlicher Betätigung | ||
Vernebelte Lösung: 5 mg/ml und 0,63, 1,25 und 2,5 mg/3 ml | < 5 Jahre: 0,63–2,5 mg in 3 ml Kochsalzlösung alle 4–6 Stunden nach Bedarf ≥ 5 Jahre: 0,05 mg/kg in 3 ml Kochsalzlösung alle 4–6 Stunden nach Bedarf (mindestens 1,25 mg, maximal 2,5 mg) | 1,25–5 mg in 3 ml Kochsalzlösung alle 4–6 Stunden nach Bedarf | ||
Levalbuterol | HFA: 45 mcg/Hub | < 5 Jahre: Nicht festgelegt ≥ 5 Jahre: Wie Erwachsene | 2 Hübe alle 4–6 Stunden nach Bedarf | Levalbuterol ist das R-Isomer von Albuterol. 0,63 mg entsprechen 1,25 mg racemischem Albuterol. Levalbuterol kann weniger Nebenwirkungen haben. |
Vernebelte Lösung: 0,31, 0,63 und 1,25 mg/3 ml und 1,25 mg/0,5 ml | < 5 Jahre: 0,31–1,25 mg in 3 ml alle 4–6 Stunden nach Bedarf 5–11 Jahre: 0,31–0,63 mg alle 8 h nach Bedarf (maximal 0,63 mg alle 8 h) ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 0,63–1,25 mg alle 6–8 Stunden nach Bedarf | ||
Lang wirksame Beta-Agonisten (werden nicht als Monotherapie eingesetzt) | ||||
Arformoterol | Vernebelte Lösung: 15 mcg/2 ml | Nicht festgelegt | 15–25 mcg alle 12 h | Arformoterol ist das R-Isomer von Formoterol. |
Formoterol | Vernebelte Lösung: 20 mcg/2 ml | Nicht festgelegt | 20 mcg alle 12 Stunden | DPI-Form ist nicht mehr erhältlich. |
Salmeterol | HFA: 21 mcg/Hub (in den USA nicht verfügbar) | ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 2 Züge alle 12 h; sollte bei körperlicher Betätigung 30–60 min vorher eingenommen werden | Die Dauer der Maßnahme beträgt 12 h. Eine Dosis während der Nacht ist bei nächtlichem Asthma hilfreich. Salmeterol wird nicht zur akuten Linderung von Symptomen bei einer Exazerbation verwendet. |
DPI: 50 mcg/Hub | < 4 Jahre: Nicht festgelegt ≥ 4 Jahre: Wie Erwachsene | 1 Hub alle 12 h und 30 min vor körperlicher Betätigungg | ||
Sehr lang wirksame Beta-Agonisten (werden nicht als Monotherapie eingesetzt) | ||||
Indacaterol | DPI: 75 mcg/Hub | Nicht festgelegt | 1 Zug einmal/Tag | — |
Olodaterol | SMI: 2,5 mcg/Hub | Nicht festgelegt | 2 Stöße 1-mal täglich | — |
Vilanterol | DPI: 25 mcg/Hub | Nicht festgelegt | 1 Zug einmal/Tag | Vilanterol ist nur in Kombination mit Fluticason 100 mcg oder 200 mcg erhältlich. |
Anticholinergika | ||||
Ipratropium | HFA: 17 mcg/Hub | < 12 Jahre: Nicht festgelegt ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 2 Hübe alle 6 Stunden nach Bedarf (maximal 12 Hübe/Tag) | Ipratropium kann im gleichen Zerstäuber wie Albuterol gemischt werden. Es sollte nicht als First-Line-Therapie eingesetzt werden. Eine regelmäßige Anwendung bietet keinen klaren Nutzen für eine langfristige Erhaltungstherapie, sollte jedoch zur Behandlung von akuten Symptomen hinzugefügt werden. |
Vernebelte Lösung: 500 mcg (0,02%, 2 ml) | < 12 Jahre: Nicht festgelegt ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 500 mcg alle 6–8 Stunden nach Bedarf | ||
Tiotropium | SMI: 1,25 mcg/Hub | < 6 Jahren: Nicht festgelegt ≥ 6 Jahre: Wie Erwachsene | 2 Hübe einmal amTag (maximal 2 Hübe/Tag) | Tiotropium wirkt länger als Ipratropium. Das niedrig dosierte SMI Tiotropium ist die einzige empfohlene Dosis für Asthma. |
DPI: 18 mcg/Kapsel | Nicht festgelegt | 18 mcg (1 Kapsel) einmal am Tag | ||
Kortikosteroide (eingeatmet) | ||||
Beclomethason | HFA: 40–80 mcg/Hub | < 4 Jahre: Nicht festgelegt 4–11 Jahre: 1 Hub alle 12 h (normalerweise maximal 80 mcg 2-mal täglich) ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 1–2 Hübe alle 12 h (normalerweise maximal 320 mcg 2-mal täglich) | Die Dosierung hängt vom Schweregrad ab und reicht von 1–2 Hüben bis zu der Dosis, die benötigt wird, um das Asthma zu kontrollieren. Es können immer systemische Effekte auftreten, wenn eine langfristige Anwendung erfolgt. Die maximale Schwelle ist die, über der die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Supprimierung erzeugt wird. Wenn höhere Dosen zur Asthmakontrolle erforderlich sind, wird eine fachärztliche Beratung empfohlen. |
Budesonid | DPI: 90 oder 180 mcg/Hub | < 6 Jahre: Nicht empfohlen ≥ 6 Jahre: Anfangsdosis von 180 mcg 2-mal täglich (maximal 360 mcg 2-mal täglich) | Anfangsdosis von 360 mcg 2-mal täglich (maximal 720 mcg 2-mal täglich) | |
Vernebelte Lösung: 0,25, 0,5 oder 1,0 mg (jede in einer 2 ml Lösung) | Nur 1–8 Jahre: Wenn zuvor Bronchodilatatoren alleine eingenommen wurden, Anfangsdosis von 0,5 mg 1-mal/Tag oder 0,25 mg 2-mal täglich (maximal 0,5 mg/Tag) Wenn zuvor inhalative Kortikosteroiden genommen wurden, Anfangsdosis von 0,5 mg 1-mal/Tag oder 0,25 mg 2-mal täglcih Wenn zuvor orale Kortikosteroide genommen wurden, Anfangsdosis von 0,5 mg 2-mal täglich oder 1 mg 1-mal täglich (maximal 1 mg/Tag) | Nicht für Erwachsene indiziert | ||
Ciclesonid | HFA: 80 oder 160 mcg/Hub | ≤ 5 Jahre: 160 mcg täglich 6–11 Jahre: Niedrige Dosis 80 mcg einmal/Tag, mittlere Dosis > 80 bis 160 mcg einmal/Tag, hohe Dosis > 160 mcg einmal/Tag ≥ 12 Jahre: Wie Erwachsener | Wenn zuvor nur Bronchodilatatoren eingenommen wurden, Anfangsdosis von 80 mcg 2-mal täglich (maximal 320 mcg 2-mal täglich) Wenn zuvor inhalative Kortikosteroide eingenommen wurden, Anfangsdosis von 80 mcg 2-mal täglich (maximal 640 mcg 2-mal täglich) Wenn zuvor orale Kortikosteroide eingenommen wurden, Anfangsdosis von 320 mcg 2-mal täglich (maximal 640 mcg 2-mal täglich) | |
Flunisolid | HFA: 80 mcg/Hub | < 5 Jahre: Nicht festgelegt 5-–11 Jahre: 1 Hub 2-mal täglicg (maximal 2 Hübe 2-mal täglich [320 mcg/Tag]) ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 2 Hübe 2-mal täglich (maximal 4 Hübe 2-mal täglich [640 mcg/Tag]) | |
Fluticasonpropionat | HFA: 44, 110, oder 220 mcg/Hübe | 0–4 Jahre: 50 mcg/Tag 5–11 Jahre: in der Regel 44–220 mcg tägliche Gesamtdosis ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | Wenn zuvor nur Bronchodilatatoren eingenommen wurden, Anfangsdosis von 88 mcg 2-mal täglich (maximal 440 mcg 2-mal täglich) Wenn zuvor inhalative Kortikosteroide eingenommen wurden, Anfangsdosis von 88–220 mcg 2-mal täglich (maximal 440 mcg 2-mal täglich) Wenn zuvor orale Kortikosteroiden eingemommen wurden, Anfangsdosis von 440–880 mcg 2-mal täglich (maximal 880 mcg 2-mal täglich) | |
DPI: 50, 100, oder 250 mcg/Hub | 0–4 Jahre: Nicht festgelegt 5–11 Jahre: in der Regel 50–200 mcg tägliche Gesamtdosis (normalerweise maximal 100 mcg zweimal täglich) ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | Wenn zuvor nur Bronchodilatatoren eingenommen wurden, Anfangsdosis von 100 mcg 2-mal täglich (maximal 500 mcg 2-mal täglich) Wenn zuvor inhalative Kortikosteroide eingenommen wurden, Anfangsdosis von 100–250 mcg 2-mal täglich (maximal 500 mcg 2-mal täglich) Wenn zuvor orale Kortikosteroide eingenommen wurden, Anfangsdosis von 500–1000 mcg 2-mal täglich (bis maximal 1000 mcg 2-mal täglich) | ||
Fluticasonfuroat | DPI: 50, 100 oder 200 mcg/Hub | < 0–4 Jahre: Nicht festgelegt. 5 bis 11 Jahre: 1 Hub (50 mcg) 1-mal täglich ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | Wenn zuvor nur Bronchodilatatoren eingenommen wurden, Anfangsdosis von 100 mcg einmal täglich (maximal 200 mcg/Tag) Wenn zuvor inhalative Kortikosteroide eingenommen wurden, Anfangsdosis von 100–200 mcg 1-mal täglich (maximal 200 mcg/Tag) | |
Mometason | DPI: 110 oder 220 mcg/Hub | < 4 Jahre: Nicht festgelegt 4–11 Jahre: 110 mcg 1-mal/Tag abends ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | Wenn zuvor nur Bronchodilatatoren oder inhalative Kortikosteroide eingenommen wurden, Anfangsdosis von 220 mcg 1-mal/Tag abends (maximal 220 mcg 2-mal täglich oder 440 mcg 1-mal täglich abends) Wenn zuvor orale Kortikosteroide eingenommen wurden, Anfangsdosis von 440 mcg 2-mal täglich (maximal 880 mcg 2-mal täglich) | |
HFA: 50, 100 oder 200 mcg/Hub | < 12 Jahre: Nicht festgelegt ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | Wenn vorher nur Bronchodilatatoren eingenommen wurden, eine Anfangsdosis von 220 mcg (200 mcg) einmal pro Tag oder zweimal pro Tag (maximal 440 mcg/Tag). Bei vorheriger Einnahme von inhalativen Kortikosteroiden, Anfangsdosis von 110-220 mcg (100 oder 200 mcg) 2-mal täglicg, (maximal 800 mcg/Tag) Bei vorheriger Einnahme von oralen Kortikosteroiden wird eine Anfangsdosis von 440 mcg (400 mcg) 2-mal täglich (maximal 800 mcg/Tag). | ||
Systemische Kortikosteroidgaben (oral) | ||||
Methylprednisolon | Tabletten: 2, 4, 8, 16 oder 32 mg | 0–11 Jahre: Kurzzeitige Stoßtherapie: 1–2 mg/kg 1-mal/Tag (maximal 60 mg) für 3–10 Tage ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 7,5–60 mg 1-mal täglich morgens oder jeden zweiten Tag morgens Kurzzeitige Stoßtherapie: 40–60 mg 1-mal täglich (oder 20–30 mg 2-mal täglich) für 3-10 Tage | Die Erhaltungsdosis sollte in einer einzigen Dosis morgens jeden Tag oder jeden zweiten Tag gegeben werden, so wie es für die Kontrolle notwendig ist. Einige Befunde sprechen dafür, dass die klinische Wirksamkeit ohne eine Erhöhung der Nebennierensuppression steigt, wenn die Dosis um 3 Uhr NACHMITTAGS gegeben wird. Kurzzeitige Stoßtherapien sind wirksam, um bei Einleiten der Therapie oder während einer Phase allmählicher Verschlechterung die Kontrolle zu erlangen. Die Stoßtherapie sollte bis zu einem PEF = 80% des individuellen Höchstwertes oder Verschwinden der Symptome fortgesetzt werden, was möglicherweise > 3–10 Tage Therapie erfordert. |
Prednisolon | Tabletten: 5 mg Lösung: 5 mg/5 ml oder 15 mg/5 ml | |||
Prednison | Tabletten: 1; 2,5; 5; 10; 20 oder 50 mg Lösung: 5 mg/ml oder 5 mg/5 ml | |||
Kombinationspräparate | ||||
Ipratroprium und Albuterol | MSMI: 20 mcg/Hub Ipratropium und 100 mcg/Hub Albuterol | Nicht festgelegt | 1 Hub 4-mal täglich (maximal 6 Hübe/Tag) | Ipratroprium verlängert die bronchodilatorische Wirkung von Salbutamol. |
Vernebelte Lösung: 0,5 mg Ipratropium und 2,5 mg Albuterol in einer 3-ml-Ampulle | 3-mL-Ampullen durch Vernebelung 4-mal täglich für die ambulante Notfalltherapie (maximal 6 Dosen/24 Stunden) | — | ||
Fluticason und Salmeterol | DPI: 100, 250, oder 500 mcg Fluticason und 50 mcg Salmeterol | < 4 Jahre: Nicht festgelegt 4–11 Jahre: 1 Hub (100/50) 2-mal täglich ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 1 Hub 2-mal/Tag | Die 250/50-Dosis ist zur Behandlung von Asthma indiziert, das nicht durch niedrige bis mittlere Dosen von inhalativen Kortikosteroiden kontrolliert werden kann. Die 500/50-Dosis ist zur Behandlung von Asthma indiziert, das nicht durch mittlere bis hohe Dosen von inhalativen Kortikosteroiden kontrolliert werden kann. |
HFA: 45, 115, oder 230 mcg Fluticason und 21 mcg Salmeterol | < 12 Jahre: Nicht festgelegt ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 2 Stöße 2-mal täglich | — | |
Budesonid und Formoterol | HFA: 80 oder 160 mcg Budesonid und Formoterol 4,5 mcg | < 12 Jahre: 1-2 Hübe Budesonid 80 Mikrogramm/Formoterol 4,5 Mikrogramm 2-mal täglich (nicht mehr als 2 Hübe 2-mal täglich als Erhaltungsdosis) ≥ 12 Jahre: 2 Hübe zweimal täglich und nach Bedarf Maximale tägliche Gesamtmenge von 8 Hüben (36 mcg) als Erhaltungsdosis und zur Notfallbehandlung | 2 Hübe 2-mal täglich und nach Bedarf; maximale tägliche Gesamtmenge von 12 Hüben (54 mcg) als Erhaltungsdosis und zur Notfallbehandlung. | Die 80/4,5-Dosis ist zur Behandlung von Asthma indiziert, das nicht durch niedrige bis mittlere Dosen von inhalativen Kortikosteroiden kontrolliert werden kann. Die 160/4,5-Dosis ist für Asthma indiziert, das nicht durch mittlere bis hohe Dosen von inhalativen Kortikosteroiden kontrolliert werden kann. |
Mometason und Formoterol | HFA: 100 mcg oder 200 mcg Mometason und 5 mcg Formoterol; 50 mcg Mometason und 5 mcg Formoterol für Kinder < 5 Jahre | < 5 Jahre: 2 Züge 2-mal täglich nach Bedarf und nicht mehr als diese Dosis für die Erhaltungstherapie ≥ 5 Jahre: 2 Hübe 2-mal täglich und nach Bedarf Maximale tägliche Gesamtmenge von 8 Hüben (36 mcg) als Erhaltungsdosis und zur Notfallbehandlung | 2 Hübe zweimal täglich und nach Bedarf Maximale tägliche Gesamtmenge von 12 Hüben (54 mcg) als Erhaltungsdosis und zur Notfallbehandlung | Die 100/5-Dosis ist zur Behandlung von Asthma indiziert, das nicht durch eine niedrige bis mittlere Dosierung inhalativer Kortikosteroide kontrolliert werden kann. Die 200/5-Dosis ist zur Behandlung von Asthma indiziert, das nicht durch hoch dosierte inhalative Kortikosteroide kontrolliert werden kann. |
Fluticason und Vilanterol | DPI: 100 oder 200 mcg Fluticason und 25 mcg Vilanterol | Nicht festgelegt | 1 Zug einmal/Tag | Die empfohlene Anfangsdosis richtet sich nach dem Schweregrad des Asthmas. |
Mastzellstabilisatoren | ||||
Cromoglicinsäure | Vernebelte Lösung: 20 mg/Ampulle | < 2 Jahre: Nicht festgelegt ≥ 2 Jahre: Wie Erwachsene | 1 Ampulle 3- oder 4-mal täglich | Cromoglicinsäure sollte vor körperlicher Betätigung oder Allergen-Exposition eingenommen werden. Eine Dosis bietet wirksame Prophylaxe für 1–2 h. |
Leukotrien-Modifikatoren | ||||
Montelukast | Tabletten, Kautabletten sowie Granulate: 4, 5 oder 10 mg | 12 Monate bis 5 Jahre: 4 mg oral 1-mal täglich abends 6–14 Jahre: 5 mg p.o. 1-mal täglich abends ≥ 15 Jahre: Wie Erwachsene | 10 mg oral 1-mal täglich abends Belastungsinduziertes Asthma: 10 mg oral 2 Stunden vor der körperliche Betätigung | Montelukast ist ein Leukotrien-Rezeptor-Antagonist, welcher ein kompetitiver Inhibitor der Leukotriene D4 und E4 ist. |
Zafirlukast | Tablette: 10 oder 20 mg | < 5 Jahre: Nicht festgelegt 5–11 Jahre: 10 mg oral 2-mal täglich ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 20 mg oral abends | Zafirlukast ist ein Leukotrien-Rezeptor-Antagonist, welcher ein kompetitiver Inhibitor der Leukotriene D4 und E4 ist. Muss mindestens 1 h vor oder 2 h nach den Mahlzeiten eingenommen werden. |
Zileuton | Tablette mit sofortiger Freisetzung: 600 mg | < 12 Jahre: Nicht festgelegt ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 600 mg oral 4-mal täglich | Zileuton hemmt 5-Lipoxygenase. Die Dosierung kann die Compliance einschränken. Zileuton kann die Leberenzymwerte erhöhen und den Stoffwechsel von Arzneimitteln, die durch CYP3A4 - einschließlich Theophyllin - verarbeitet werden, hemmen. |
Retardiert: 1200 mg | < 12 Jahre: Nicht festgelegt ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 1200 mg oral 2-mal täglich innerhalb 1 Stunde nach den Mahlzeiten morgens und abends | ||
Methylxanthine | ||||
Theophyllin | Kapsel, retardiert: 100, 200, 300 und 400 mg Elixir: 80 mg/15 ml Tablette, retardiert: 100, 200, 400, 450, oder 600 mg | Anfangsdosis von 10 mg/kg/Tag bis 600 mg/Tag, dann Anpassung, um eine Serumkonzentration von 5–15 mcg/ml im stabilen Zustand zu erreichen | Anfangsdosis von 10 mg/kg/Tag bis 600 mg/Tag, dann Anpassung, um eine Serumkonzentration von 5–15 mcg/ml im stabilen Zustand zu erreichen | Die große Variabilität bei metabolischer Clearance, Wechselwirkungen von Medikamenten und möglichen schädlichen Auswirkungen, macht eine Routinekontrolle des Serumspiegels erforderlich. Die Verfügbarkeit sicherer Alternativen hat zu sinkenden Konsum dieses Arzneimittels führte. Bei einem Zielwert von < 10 mcg/ml kann eine größere Sicherheit bestehen. |
Immunmodulatoren | ||||
Benralizumab | Subkutane Injektion: 30 mg/ml | < 12 Jahre: Nicht festgelegt > 12 Jahre: wie Erwachsene | 30 mg subkutan alle 4 Wochen für 3 Dosen, danach alle 8 Wochen | Benralizumab wird als Zusatzbehandlung bei Patienten mit dem eosinophilen Phänotyp angewendet. |
Dupilumab | Subkutane Injektion: 300 mg/2 ml oder 200 mg/1,14 ml | < 6 Jahren: Nicht festgelegt 6–11 Jahre: Überweisung an einen Spezialisten zur Dosisanpassung ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 400 mg einmal subkutan, dann 200 mg alle 2 Wochen oder 600 mg einmal subkutan, dann 300 mg alle 2 Wochen | Die Anfangsdosis sollte in Form von zwei Injektionen verabreicht werden. Dupilumab wird als Zusatzbehandlung bei Patienten mit dem eosinophilen Phänotyp angewendet. |
Mepolizumab | Subkutane Injektion: 100 mg | < 6 Jahren: Nicht festgelegt 6–12 Jahre: Überweisung an einen Spezialisten zur Dosisanpassung ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 100 mg subkutan einmal alle 4 Wochen | — |
Omalizumab | Subkutane Injektion: 150 mg/1,2 ml | < 12 Jahre: 75–375 mg subkutan alle 2–4 Wochen, abhängig von Körpergewicht und Serum-IgE-Spiegel vor Behandlung ≥ 12 Jahre: wie Erwachsene | 150–375 mg subkutan alle 2–4 Wochen, je nach Körpergewicht und Serum-IgE-Spiegel vor der Behandlung | Die maximale Dosis pro Injektionsstelle beträgt 150 mg. |
Reslizumab | Intravenös: 100 mg/10 ml | Nicht festgelegt | 3 mg/kg IV einmal alle 4 Wochen | — |
* Alle Altersgruppen, wenn nicht anders spezifiziert. | ||||
DPI = Trockenpulver-Inhalator; HFA = Hydrofluoralkan; MDI = Dosieraerosol; SMI = Inhalator für feinen Nebel; PEF = exspiratorischer Spitzenfluss. | ||||
Adapted from the National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3, Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. August 28, 2007. Available at www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf. | ||||
Beta-Agonisten
Beta2-Adrenorezeptor-Agonisten und Beta-Agonisten entspannen die glatte Bronchialmuskulatur, verringern die Mastzelldegranulation und die Histaminfreisetzung, hemmen die mikrovaskuläre Leckage in die Atemwege und erhöhen die mukoziliäre Clearance. Beta-2-Agonisten-Präparate können kurzwirkend, langwirkend oder ultralang wirkend sein (siehe Tabellen Medikamentöse Behandlung von chronischem Asthma und Medikamentöse Behandlung von Asthma-Exazerbationen).
Kurzwirksame Beta-2-Agonisten (z. B. Albuterol), 2 Hübe alle 4 Stunden nach Bedarf inhaliert, sind die Medikamente der Wahl zur Behandlung einer akuten Bronchokonstriktion und zur Vermeidung von belastungsinduziertem Asthma. Sie sollten nicht für die Langzeittherapie bei chronischem Asthma verwendet werden. Die Wirkung tritt innerhalb von Minuten ein und hält je nach Wirkstoff 6–8 h an. Zu den häufigsten akuten Nebenwirkungen inhalativer Beta-Agonisten gehören dosisabhängige Tachykardie und Tremor. Eine schwache Hypokaliämie tritt selten auf. Verwendung von Levalbuterol (eine Lösung, die enthält R-Isomer von Albuterol) minimiert theoretisch Nebenwirkungen, aber seine langfristige Wirksamkeit und Sicherheit sind nicht bewiesen. Orale Beta-Agonisten haben deutlich mehr systemische Nebenwirkungen und sollten generell vermieden werden.
Lang wirkende Beta-Agonisten (z. B. Salmeterol) sind bis zu 12 Stunden aktiv. Sie werden bei mittelschwerem und schwerem Asthma eingesetzt, sollten aber nie als Monotherapie eingesetzt werden. Sie wirken darüber hinaus synergistisch mit inhalativen Kortikosteroiden und ermöglichen eine niedrigere Steroiddosierung.
Ultralang wirkende Beta-Agonisten (z. B. Indacaterol) sind bis zu 24 Stunden aktiv und werden wie lang wirksame Beta-Agonisten bei mittelschwerem bis schwerem Asthma eingesetzt und sollten nie als Monotherapie verwendet werden. Sie wirken darüber hinaus synergistisch mit inhalativen Kortikosteroiden und ermöglichen eine niedrigere Steroiddosierung.
Die Sicherheit der regelmäßigen Langzeitanwendung von Beta-Agonisten wurde durch mehrere randomisierte, kontrollierte Studien und Metaanalysen bestätigt, darunter auch eine große internationale Sicherheitsstudie, die zur Aufhebung eines Warnhinweises durch die Food and Drug Administration führte (1). Da die Sicherheit und Wirksamkeit von langwirksamen Beta-Agonisten nur nachgewiesen wurde, wenn sie in Kombination mit einem inhalativen Kortikosteroid verwendet werden, sollten alle langwirksamen und ultralangen Beta-Agonisten nur in Kombination mit einem inhalativen Kortikosteroid für Patienten verwendet werden, bei denen dies nicht der Fall ist adäquat mit anderen Asthmakontrollern kontrolliert werden (z. B. niedrig- bis mittel dosierte inhalative Kortikosteroide) oder deren Schwere der Krankheit eindeutig zusätzliche Erhaltungstherapien rechtfertigt. Die tägliche Anwendung oder abgeschwächte Wirksamkeit von kurzwirksamen Beta-Agonisten, oder der Verbrauch von ≥ 1 Packungen pro Monat sind Hinweise auf eine mangelnde Kontrolle und auf die Notwendigkeit der Inanspruchnahme oder Intensivierung therapeutischer Alternativen.
Anticholinergika (Antimuskarinika)
Anticholinergika führen zur Relaxation der Bronchialmuskulatur durch kompetitive Hemmung der muskarinen (M3 -) cholinergen Rezeptoren. Ipratropiumbromid kann in Kombination mit kurzwirksamen Beta-2-Agonisten additiv wirken. Unerwünschte Nebenwirkungen umfassen Pupillendilatation, Verschwommensehen und Mundtrockenheit. Tiotropium-Soft-Dunstinhalator (1,25 mcg/Hub) ist ein 24 Stunden inhalatives Anticholinergikum, das bei Patienten mit Asthma eingesetzt werden kann. Bei Patienten mit Asthma haben die klinischen Studien über Tiotropium entweder in Verbindung mit inhalativen Kortikosteroiden oder mit einer Kombination eines inhalativen langwirksamen Beta-2-Agonisten zusammen mit einem Kortikosteroid eine verbesserte Lungenfunktion und verringert Asthma-Exazerbationen gezeigt.
Corticosteroide
Kortikosteroide verringern die Entzündungsreaktion der Atemwege, kehren die Down-Regulation der Beta-Rezeptoren um und verhindern die Zytokinproduktion und Aktivierung von Adhäsionsproteinen. Sie verhindern die allergische Spätreaktion (jedoch nicht die Reaktion vom Soforttyp) auf inhalative Allergene. Sie können oral, IV und inhalativ verabreicht werden. Die frühzeitige Anwendung von systemischen Kortikosteroiden bei akuten Exazerbationen bringt häufig Besserung, hilft stationäre Behandlungen zu vermeiden, verhindert Rezidive und beschleunigt die Erholung. Orale und IV Gaben sind gleichermaßen effektiv.
Inhalative Kortikosteroide spielen bei akuten Exazerbationen keine Rolle, sind jedoch zur langfristigen Unterdrückung, Kontrolle und Umkehrung von Entzündungsreaktion und Symptomatik indiziert. Sie reduzieren erheblich die Notwendigkeit für die Aufrechterhaltung der oralen Kortikosteroid-Therapie. Unerwünschte lokale Nebenwirkungen inhalativer Kortikosteroide sind Heiserkeit und orale Kandidose, die durch die Anwendung eines Spacers und/oder Gurgeln mit Wasser nach jeder Inhalation verhindert oder reduziert werden können. Alle systemischen Wirkungen sind dosisabhängig, können bei oralen oder inhalativen Formen auftreten, und wenn sie auf inhalative Formen zurückzuführen sind, treten sie hauptsächlich bei Dosen > 800 mcg/Tag auftreten. Sie umfassen die Supprimierung der Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Achse, Osteoporose, Katarakt, Hautatrophie, Hyperphagie und die Hämatomneigung. Ob inhalative Kortikosteroide das Längenwachstum bei Kindern negativ beeinflussen, ist unklar. Die meisten Kinder, die mit inhalativen Kortikosteroiden behandelt werden, erreichen ihre vorhergesagte Körpergröße. Eine ruhende Tuberkulose kann durch die Anwendung systemischer Kortikosteroide reaktiviert werden.
Mastzellstabilisatoren
Mastzellstabilisatoren verhindern die Histaminfreisetzung aus Mastzellen, senken die bronchiale Hyperreagibilität und blockieren allergische Früh- und Spätreaktionen. Sie werden prophylaktisch als Inhalativa bei Patienten mit belastungsinduziertem oder allergeninduziertem Asthma verordnet. Sie sind unwirksam, sobald Symptome aufgetreten sind. Sie sind die antiallergischen Medikamente mit den geringsten Nebenwirkungen und der geringsten Wirksamkeit.
Leukotrien-Modifikatoren
Leukotrienrezeptor-Antagonisten werden oral eingenommen und können bei Patienten mit leichtem bis schwerem persistierendem Asthma langfristig zur Symptomkontrolle und Vermeidung von Symptomen eingesetzt werden. Die wichtigste unerwünschte Wirkung ist die Erhöhung der Leberenzymwerte (dies geschieht mit Zileuton). Selten haben Patienten ein klinisches Syndrom ähnlich einer eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis entwickelt.
Methylxanthine
Methylxanthine führen zur Relaxation der glatten Bronchialmuskulatur (vermutlich durch Inhibition der Phosphodiesterasen) und können die Kontraktilität von Myokard und Zwerchfell durch ungeklärte Mechanismen verbessern. Methylxanthine scheinen die intrazelluläre Freisetzung von Kalzium zu verhindern, verringern den Flüssigkeitsverlust kleiner Gefäße in die Atemwegsmukosa und mildern die allergische Spätreaktion. Sie reduzieren die Infiltration von Eosinophilen in die bronchiale Mukosa und von T-Zellen ins Epithel.
Das Methylxanthin Theophyllin wird für die langfristige Kontrolle als Ergänzung zu Beta-2-Agonisten verwendet. Retardiertes Theophyllin hilft bei der Behandlung von nächtlichem Asthma. Theophyllin wurde aufgrund seiner im Vergleich zu anderen Medikamenten zahlreichen Nebenwirkungen und Interaktionen zunehmend seltener verwendet. Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Kopfschmerzen, Erbrechen, Herzrhythmusstörungen, Krampfanfälle und eine Verschlimmerung des gastroösophagealen Refluxes (durch Senkung des Drucks des unteren Ösophagussphinkters).
Methylxanthine besitzen eine geringe therapeutische Breite. Zahlreiche Medikamente (alle, die über den Cytochrom-P450-Stoffwechselweg abgebaut werden, z. B. Makrolid-Antibiotika) und Erkrankungen (z. B. Fieber, Lebererkrankungen, Herzinsuffizienz) verändern den Metabolismus und die Elimination von Methylxanthine. Die Theophyllin-Serumspiegel sollten regelmäßig überwacht und zwischen 5 und 15 mcg/ml (28 und 83 Mikromol/l) gehalten werden.
Immunmodulatoren
Zu den Immunmodulatoren gehören Omalizumab, ein Anti-IgE-Antikörper, 3 Antikörper gegen IL-5 (Benralizumab, Mepolizumab, Reslizumab) und ein monoklonaler Antikörper, der den IL-4-Rezeptor-alpha blockiert, um die IL-4- und IL-13-Signalgebung zu hemmen (Dupilumab). Immunmodulatoren werden zur Behandlung von schwerem Asthma eingesetzt, das auf eine Kombination von Step-up-Asthmatherapien – in der Regel hochdosierte inhalative Kortikosteroide mit einem lang wirksamen Beta2-Adrenorezeptor-Agonisten – nicht anspricht und in erster Linie durch erhöhte allergische Entzündungsbiomarker (IgE im Serum, Eosinophilenzahl im Blut) gekennzeichnet ist. Die Auswahl des Medikaments sollte individuell auf die klinische Situation des jeweiligen Patienten abgestimmt werden, und zwar auf der Grundlage der Art der Verabreichung, der Häufigkeit, der Kosten und der atopischen Begleiterkrankung. So könnte beispielsweise ein Patient mit atopischer Dermatitis und Asthma Dupilumab in Betracht ziehen, da es auch bei Patienten mit atopischer Dermatitis eingesetzt wird.
Omalizumab ist indiziert bei Patienten mit schwerem, allergischem Asthma, die einen erhöhten IgE-Spiegel aufweisen. Omalizumab kann Asthma-Exazerbationen, Kortikosteroid-Anforderungen und Symptome vermindern. Die Dosis wird anhand einer Dosierungstabelle auf der Grundlage von Körpergewicht und IgE-Spiegel ermittelt. Das Medikament wird subkutan alle 2–4 Wochen verabreicht.
Mepolizumab, Reslizumab und Benralizumab wurden für die Behandlung von Patienten mit eosinophilem Asthma entwickelt und sind monoklonale Antikörper, die IL-5 oder seinen Rezeptor, IL-5R, blockieren. Interleukin5 ist ein Zytokin, das eine eosinophile Entzündung in den Atemwegen fördert.
Mepolizumab reduziert die Exazerbationsfrequenz, verringert die Asthmasymptome und reduziert die Notwendigkeit einer systemischen Kortikosteroidtherapie bei Patienten mit Asthma, die auf eine chronische systemische Kortikosteroidtherapie angewiesen sind. Basierend auf Daten aus klinischen Studien tritt die Wirksamkeit bei absoluten Eosinophilenzahlen > 150/MikroL (0,15 × 109/l). Bei Patienten, die eine chronische systemische Kortikosteroidtherapie benötigen, ist der Schwellenwert für die Wirksamkeit aufgrund der suppressiven Wirkung von Kortikosteroiden auf die Eosinphilzahl im Blut unklar, doch hat sich gezeigt, dass Mepolizumab die Notwendigkeit einer systemischen Kortikosteroidtherapie verringert oder überflüssig macht. Mepolizumab wird subkutan 100 mg alle 4 Wochen verabreicht.
Reslizumab scheint auch die Häufigkeit von Exazerbationen zu reduzieren sowie Asthmasymptome zu verringern. In klinischen Studien hatten Patienten absolute Eosinophilenzahlen im Blut von etwa 400/MikroL (0,4 × 109/l). Bei Patienten, die mit chronischen systemischen Kortikosteroiden behandelt werden, ist die Eosinophilenzählschwelle für die Wirksamkeit unklar. Reslizumab wird 3 mg/kg IV über 20 bis 50 Minuten alle 4 Wochen verabreicht.
Benralizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der an Interleukin-5-Rezeptoren bindet. Er ist indiziert zur zusätzlichen Erhaltungstherapie von schwerem Asthma bei Patienten ab 12 Jahren mit einem eosinophilen Phänotyp. Es hat sich gezeigt, dass er die Häufigkeit von Exazerbationen verringert und die orale Kortikosteroideinnahme reduziert und/oder eliminiert. Die empfohlene Dosis beträgt 30 mg subkutan alle 4 Wochen für 3 Dosen, gefolgt von 30 mg einmal alle 8 Wochen.
Dupilumab ist ein monoklonaler Antikörper, der die IL-4R-alpha-Untereinheit blockiert und dadurch gleichzeitig die Interleukin-4- und Interleukin-13-Signalübertragung hemmt. Es ist zur indiziert zusätzlichen Erhaltungstherapie bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Asthma ab 12 Jahren mit einem eosinophilen Phänotyp oder mit oralem kortikosteroidabhängigem Asthma. Die empfohlene Dosis ist eine Anfangsdosis von 400 mg subkutan, gefolgt von 200 mg jede zweite Woche, oder eine Anfangsdosis von 600 mg subkutan, gefolgt von 300 mg jede zweite Woche. Die höhere Dosierung wird für Patienten empfohlen, die gleichzeitig orale Kortikosteroide benötigen, für die eine Dosisreduktion und die Beendigung der systemischen Kortikosteroide ein Ziel ist.
Ärzte, die einen dieser Immunmodulatoren verabreichen, sollten darauf vorbereitet sein, anaphylaktische oder allergische Überempfindlichkeitsreaktionen zu identifizieren und zu behandeln. Eine Anaphylaxie kann nach jeder Dosis von Dupilumab, Benralizumab, Omalizumab oder Reslizumab auftreten, auch wenn vorherige Dosen gut vertragen wurden. Über allergische Überempfindlichkeitsreaktionen wurde unter Mepolizumab berichtet. Die Verwendung von Mepolizumab wurde mit einer Herpes-Zoster-Infektion in Verbindung gebracht; daher wird eine Zoster-Impfung vor Beginn der Therapie empfohlen, sofern sie nicht kontraindiziert ist.
Tipps und Risiken
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Weitere Medikamente
Andere Medikamente werden in der Asthmabehandlung selten und unter bestimmten Umständen eingesetzt. Magnesium wird häufig in der Notaufnahme verwendet, wird aber nicht zur Behandlung von chronischem Asthma empfohlen.
Sind die Symptome durch Allergene ausgelöst, was in der Anamnese vermutet und durch einen Allergietest bestätigt werden sollte, kann eine Immuntherapie indiziert sein. Hyposensibilisierungsbehandlungen sind bei Kindern normalerweise effektiver als bei Erwachsenen. Haben sich die Symptome nach 24 Monaten nicht signifikant gebessert, wird die Therapie abgebrochen. Ist die Symptomatik rückläufig, sollte die Behandlung für ≥ 3 Jahre fortgeführt werden, obwohl die optimale Behandlungsdauer ungeklärt ist.
Andere Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken, werden gelegentlich gegeben, um die Abhängigkeit von hochdosierten oralen Kortikosteroiden zu reduzieren, aber diese Medikamente haben ein erhebliches Risiko für Toxizität. Niedrig dosiertes Methotrexat (5–15 mg oral oder i.m. 1-mal in der Woche) kann zu leichten Verbesserungen bei der FEV1 führen und zu moderaten Senkungen im täglichen Gebrauch von oralen Kortikosteroiden. Gold- und Ciclosporin sind ebenfalls mäßig wirksam, ihr Einsatz wird jedoch durch ihre Toxizität und die Notwendigkeit einer engmaschigen Therapieüberwachung begrenzt.
Andere Therapeutika bei chronischem Asthma umfassen Vernebelung von Lidocain oder Heparin, Colchicin und hochdosierte IV verabreichte Immunglobuline. Die Anwendung dieser Therapien sind nur bedingt belegt und ihr Nutzen ist nicht belegt, so dass derzeit keine dieser Therapien für den klinischen Routineeinsatz empfohlen werden.
Literatur zur Therapie
1. US Food and Drug Administration: FDA Drug Safety Communication: FDA review finds no significant increase in risk of serious asthma outcomes with long-acting beta agonists (LABAs) used in combination with inhaled corticosteroids (ICS).April 15, 2011. Aktualisiert am 20. Dezember 2017. Aufgerufen am 21.01.22
