Tuberkulose (TB)

In den ersten Wochen der Infektion können einige Bakterien aus der Lunge in nahe gelegene Lymphknoten einwandern. Diese Lymphknoten befinden sich direkt außerhalb der Lunge an der Eintrittsstelle der Bronchien. Bei den meisten Personen breitet sich die Infektion nicht weiter aus, die Bakterien befinden sich in einem inaktiven Zustand und verursachen keinerlei Symptome.

Eine Primärinfektion bei sehr kleinen Kindern (die eine schwächere Infektionsabwehr haben) und bei Personen mit geschwächtem Immunsystem kann allerdings zu einer Lungenentzündung und/oder Tuberkulose führen, die auch andere Teile des Körpers beeinträchtigt (extrapulmonale Tuberkulose). Außerdem können sich die betroffenen Lymphknoten bei kleinen Kindern so stark vergrößern, dass sie auf die Bronchien drücken und Symptome hervorrufen.

Während der Primärinfektion ist die Krankheit in der Regel nicht ansteckend.

Während der latenten Infektion sind die Bakterien am Leben, bleiben aber viele Jahre lang in einem Ruhezustand in Makrophagen eingeschlossen. Der Körper kapselt die Bakterien in einem Zellhaufen ein, der winzige Narben bildet. Die ruhenden Bakterien vermehren sich nicht oder verursachen Symptome. In den meisten Fällen bleiben diese Bakterien inaktiv und verursachen nie irgendwelche Probleme.

Während der latenten Infektion ist die Krankheit nicht ansteckend.

Bei einem kleinen Prozentsatz der infizierten Personen fangen die Tuberkulosebakterien im Ruhezustand irgendwann an, sich zu vermehren, und verursachen eine aktive Erkrankung. Diese Veränderung aus einem Ruhezustand wird Reaktivierung genannt. In diesem Stadium werden die infizierten Personen krank und können die Erkrankung verbreiten.

In mehr als der Hälfte der Fälle reaktivieren sich die im Ruhezustand befindlichen Bakterien innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Primärinfektion, aber es kann sein, dass sie sich für eine lange Zeit, sogar jahrzehntelang, nicht reaktivieren.

In der Regel wissen die Ärzte nicht, warum sich die im Ruhezustand befindlichen Bakterien reaktivieren. Zu einer Reaktivierung kommt es aber mit einer höheren Wahrscheinlichkeit, wenn das Immunsystem der betreffenden Person beeinträchtigt ist, besonders im Fall einer HIV-Infektion.

Folgende sind weitere Risikofaktoren für eine höhere Reaktivierungswahrscheinlichkeit:

• Diabetes

• Kopf- und Halskrebs

• Operation zur Entfernung eines Teils oder des ganzen Magens

• Schwere chronische Nierenprobleme

• Konsum von Tabak

• Erhebliche Gewichtsabnahme

• Anwendung von Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken (wie Kortikosteroide und andere Medikamente wie Adalimumab, Etanercept und Infliximab)

• Sehr fortgeschrittenes Alter

Wie viele Infektionserkrankungen breitet sich Tuberkulose schneller aus und ist gefährlicher für Personen, die ein geschwächtes Immunsystem haben. Für solche Personen kann Tuberkulose lebensgefährlich sein.

Mycobacterium tuberculosis kann nur im Menschen überleben. Diese Bakterien werden normalerweise nicht von Tieren, Insekten, im Boden oder anderen nicht-lebendigen Gegenständen übertragen. Die Infektion mit Tuberkulose erfolgt fast ausschließlich durch Einatmen von Luft, die von einer Person mit aktiver Tuberkulose kontaminiert worden ist. Durch die Berührung von Erkrankten erfolgt keine Übertragung, denn Mycobacterium tuberculosis verbreitet sich fast ausschließlich über die Luft.

Menschen mit aktiver Tuberkulose in Lunge oder Kehlkopf (Larynx) können die Luft mit Bakterien kontaminieren, wenn sie husten, niesen, oder auch nur sprechen oder singen. Diese Bakterien können mehrere Stunden lang in der Luft bleiben. Atmet eine andere Person diese Luft ein, kann sie sich infizieren. Daher sind Personen, die Kontakt mit einer Person haben, die aktive Tuberkulose hat (wie Familienmitglieder oder medizinische Fachkräfte), einem erhöhten Risiko ausgesetzt, sich die Infektion zuzuziehen. Nach Einleitung einer wirksamen Behandlung nimmt das Risiko einer Ausbreitung der Infektion rasch ab, was in der Regel etwa 2 Wochen dauert.

Personen mit einer latenten Infektion oder einer Tuberkulose, die nicht die Lunge oder den Kehlkopf betrifft, entlassen keine Bakterien in die Luft und können die Infektion nicht übertragen.

Obwohl Mycobacterium tuberculosis nur im Menschen lebt, gibt es verwandte Mykobakterien, die Tiere befallen. Mycobacterium bovis ist eines dieser verwandten Mykobakterien. Es infiziert am häufigsten Rinder und verursacht gelegentlich Infektionen bei Menschen, die unpasteurisierte Milch von infizierten Kühen trinken. In Ländern, in denen Rinder auf Tuberkulose getestet werden und Milch pasteurisiert wird, ist eine durch diese Bakterien verursachte Infektion selten ein Problem. Mitunter gelangt jedoch Käse, der aus unpasteurisierter Milch von infizierten Kühen hergestellt wurde, aus anderen Ländern in die USA und führt dort zu Infektionsfällen. Wenn Mycobacterium bovis die Lunge infiziert, können die Bakterien durch Husten oder Niesen auf andere übertragen werden. Menschen, die auf Schlachthöfen arbeiten, tragen ebenfalls ein Infektionsrisiko.

Die Entwicklung der Tuberkulose von einer latenten Infektion zur aktiven Erkrankung ist individuell sehr verschieden. Das Fortschreiten zur aktiven Erkrankung ist bei Menschen mit HIV-Infektion und anderen Risikofaktoren viel wahrscheinlicher und viel schneller. Wenn sich HIV-Infizierte mit dem Mycobacterium tuberculosis infizieren und keine angemessene Behandlung für ihre HIV-Infektion erhalten, beträgt die jährliche Wahrscheinlichkeit, dass es zu einer aktiven Erkrankung kommt, bei ihnen 10 Prozent. Dagegen liegt bei Personen mit latenter Tuberkulose ohne HIV-Infektion die Wahrscheinlichkeit einer aktiven Erkrankung auf die Lebenszeit gerechnet bei etwa 5 bis 10 Prozent.

Bei Menschen mit intaktem Immunsystem beschränkt sich eine aktive Tuberkulose gewöhnlich auf die Lunge (Lungentuberkulose).

Eine extrapulmonale Tuberkulose (eine Tuberkulose außerhalb der Lungen) entwickelt sich in der Regel aus einer Lungentuberkulose, die sich von der Lunge aus ins Blut und von dort aus in andere Körperteile ausbreitet. Wie in der Lunge kann die Infektion möglicherweise die Erkrankung nicht verursachen, aber Bakterien können im Ruhezustand in einer sehr kleinen Narbe verbleiben. Sich im Ruhezustand befindliche Bakterien in diesen Narben können sich später im Leben reaktivieren, was zu Symptomen der betroffenen Organe führt.

Eine Miliartuberkulose entwickelt sich, wenn eine große Anzahl der Bakterien durch die Blutbahn wandert und sich im Körper ausbreitet. Diese Form der Tuberkulose kann lebensbedrohlich sein.

Eine Primärinfektion verursacht selten Symptome, aber wenn doch, umfasst sie typischerweise Erschöpfung, Husten und leichtes Fieber. Die dünne, zweilagige Membran, die die Lunge bedeckt, kann sich entzünden und Schmerzen im Brustkorb verursachen.

Viele Menschen mit latenter Infektion haben keine Symptome.

Manche Patienten mit aktiver Lungentuberkulose haben keine Symptome bis auf ein Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme. Diese Symptome entwickeln sich schrittweise über mehrere Wochen. Andere Patienten weisen Symptome wie Husten auf, die auf eine Lungeninfektion hinweisen.

Husten ist das häufigste Symptom der Lungentuberkulose. Weil sich die Erkrankung langsam entwickelt, könnten infizierte Personen den Husten erst auf Rauchen oder eine kürzliche Grippe, Erkältung oder auf Asthma zurückführen. Der Husten kann etwas grünes oder gelbes Sputum hervorbringen, in der Regel morgens nach dem Aufwachen. Irgendwann kann das Sputum mit Blut durchsetzt sein, doch große Mengen an Blut sind selten.

Die Patienten können in der Nacht in kaltem Schweiß gebadet, mit oder ohne Fieber, aufwachen. Manchmal wird so viel Schweiß abgesondert, dass Personen ihre Schlafanzüge oder sogar ihre Bettlaken wechseln müssen. Dennoch verursacht Tuberkulose nicht immer Nachtschweiß, und auch viele andere Erkrankungen können Nachtschweiß verursachen.

Sich rasch entwickelnde Kurzatmigkeit und Schmerzen im Brustkorb können das Vorhandensein von Luft (Pneumothorax) oder Flüssigkeit (Pleuraerguss) im Raum zwischen Lunge und Brustwand anzeigen. Ungefähr ein Drittel der Tuberkuloseinfektionen zeigt sich zuerst als Pleuraerguss. Letztlich entwickeln viele Personen mit unbehandelter Tuberkulose Kurzatmigkeit, während sich die Infektion in den Lungen ausbreitet.

Außerhalb der Lunge sind vermutlich die folgenden Organe am häufigsten von Tuberkulose betroffen:

• Lymphknoten

• Nieren

Auch Knochen, Gehirn, Bauchhöhle, Herzbeutel, Gelenke (insbesondere gewichtstragende Gelenke, wie z. B. Hüft- und Kniegelenke) und Geschlechtsorgane können von Tuberkulose betroffen sein. Eine Tuberkulose in diesen Bereichen ist oft schwer zu diagnostizieren.

Die Symptome einer extrapulmonalen Tuberkulose sind unbestimmt; gewöhnlich gehören Erschöpfung, Appetitmangel, Wechselfieber, Schweißausbrüche und unter Umständen Gewichtsverlust dazu.

Manchmal verursacht die Infektion Schmerzen, Unbehagen, eine Ansammlung von Eiter (Abszess) oder andere Symptome, abhängig von den betroffenen Bereichen:

• Lymphknoten: Bei einer frischen Tuberkuloseinfektion wandern die Bakterien von der Lunge zu den Lymphknoten, welche die Flüssigkeit aus der Lunge ableiten. Wenn das Immunsystem die Infektion unter Kontrolle bringen kann, breitet sie sich nicht weiter aus und die Bakterien treten in einen Ruhezustand ein. Sehr junge Kinder haben aber eine schwächere Immunabwehr. Die abführenden Lymphknoten der Lunge können sich daher so stark vergrößern, dass sie auf die Bronchien drücken, was einen metallisch klingenden Husten hervorruft und möglicherweise sogar zum Kollaps der Lunge führen kann. Gelegentlich breiten sich die Bakterien von diesen Lymphgefäßen in die Halslymphknoten aus. Eine Infektion dieser Lymphknoten kann die Haut durchbrechen und nach außen Eiter absondern. Mitunter wandern die Bakterien auch über die Blutbahn in Lymphknoten anderer Körperteile.

• Nieren und Blase: Bei einer Infektion der Nieren können Fieber, Rückenschmerzen und mitunter Blut und Eiter im Urin auftreten. Häufig breitet sich die Infektion bis in die Blase aus, sodass die Patienten häufigeren und schmerzhaften Harndrang haben.

• Genitalien: Tuberkulose kann sich auch auf die Genitalien ausbreiten. Beim Mann tritt bei genitaler Tuberkulose eine Vergrößerung des Skrotums auf. Frauen leiden an chronischen Unterleibsschmerzen und Unfruchtbarkeit, und das Risiko einer Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter (ektopische Schwangerschaft) ist erhöht.

• Gehirn: Tuberkulose, die das Gehirn bedeckende Gewebe betrifft (tuberkulöse Meningitis) ist lebensbedrohlich. In den Vereinigten Staaten und anderen entwickelten Ländern tritt tuberkulöse Meningitis am häufigsten bei älteren Menschen oder Menschen mit einem geschwächten Immunsystem auf. In Gegenden, in denen Tuberkulose bei Kindern häufig vorkommt, tritt die tuberkulöse Meningitis am häufigsten bei Kindern zwischen der Geburt und dem 5. Lebensjahr auf. Symptome umfassen Fieber, ständige Kopfschmerzen, Genickstarre, Übelkeit, Verwirrtheit und Benommenheit, die zum Koma führen kann. Tuberkulose kann auch das Gehirn selbst infizieren und eine Masse, die Tuberkulom genannt wird, bilden. Dieses Tuberkulom kann Symptome wie Kopfschmerzen, Krampfanfälle oder Muskelschwäche auslösen. Ein Tuberkulom tritt häufiger und in schwererer Form bei Patienten mit einer HIV-Infektion auf.

• Herzbeutel: Bei einer tuberkulösen Herzbeutelentzündung (Perikarditis) verdickt sich der Herzbeutel (die zweischichtige Membran, die das Herz umgibt) und lässt manchmal Flüssigkeit in den Raum zwischen dem Herzbeutel und dem Herz entweichen. Diese Effekte begrenzen die Fähigkeit des Herzens, zu schlagen, und verursachen Fieber, Schmerzen im Brustkorb, vergrößerte Halsvenen und Atemnot. In Teilen der Welt, wo Tuberkulose weit verbreitet ist, ist die tuberkulöse Herzbeutelentzündung eine häufige Ursache von Herzversagen.

• Darm: Darmtuberkulose tritt vorwiegend in Ländern auf, wo Tuberkulose bei Kühen ein Problem darstellt. Die Infektion wird durch Verzehr unpasteurisierter Milchprodukte übertragen, die mit Mycobacterium bovis kontaminiert sind. Diese Infektion kann Schmerzen, Durchfall, Darmblockade und Absonderung von hellrotem Blut aus dem After auslösen. Es kann zu einer Gewebeschwellung im Bauchraum kommen. Diese Schwellungen könnten mit Krebs verwechselt werden.

• Haut: Tuberkulose kann sich von anderen Stellen wie Lymphknoten oder Knochen auf die Haut ausbreiten (sogenannte kutane Tuberkulose). Dies kann zur Bildung schmerzloser fester Knoten führen. Mit der Zeit werden diese Knoten größer und verwandeln sich in offene Wunden. Zwischen den infizierten Bereichen im Inneren des Körpers und der Haut kann es zu Verbindungen kommen, durch die Eiter abfließt.

Wenn Tuberkulose die Haut befällt

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Bei Tuberkulosepatienten ist eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs in der Regel auffällig. Die Röntgenbildbefunde bei Tuberkulose ähneln jedoch oft denen anderer Erkrankungen, sodass die Diagnose von den Ergebnissen des Tuberkulin-Hauttests und der Untersuchung des Sputums auf Mycobacterium tuberculosis abhängen kann.

Die Sputumprobe wird im Labor mikroskopisch auf Tuberkulosebakterien untersucht und zur Anzüchtung einer Bakterienkultur genutzt. Mikroskopische Untersuchungen liefern viel schneller Ergebnisse als eine Kultur, sind aber weniger akkurat. Sie weisen nur ungefähr die Hälfte der Tuberkulosefälle, die von einer Kultur identifiziert werden, nach. Traditionelle Kulturen liefern jedoch die Ergebnisse erst nach vielen Wochen, weil Tuberkulosebakterien langsam wachsen. Aus diesem Grund wird die Behandlung von Personen, die Tuberkulose haben könnten, oft begonnen, während die Ärzte auf Ergebnisse der Sputumuntersuchung und Anzüchtung der Kultur warten. Ein weithin erhältlicher Kulturtest kann das Wachstum von Mycobacterium tuberculosis routinemäßig innerhalb von 21 Tagen identifizieren.

Laboruntersuchung

Tests auf säurefeste Bazillen (AFB)

Tests, welche die Menge des genetischen Materials der Bakterien erhöhen (sogenannte Nukleinsäureamplifikationstests), können das Vorhandensein von Mycobacterium tuberculosis in 24 bis 48 Stunden bestätigen. Eine neue Version dieses Tests kann innerhalb von zwei Stunden Ergebnisse liefern. Häufig wird eine Sputumprobe verwendet. Es eignen sich gegebenenfalls aber auch Proben aus anderen Geweben, wie beispielsweise einem Lymphknoten.

Mit den genetischen Tests kann außerdem rasch festgestellt werden, ob die Tuberkulosebakterien gegenüber einigen der gängigen Medikamente zur Behandlung der Tuberkulose resistent sind, damit die Ärzte eine wirksame Behandlung auswählen können. Diese Tests finden Mutationen in den Genen der Bakterien, aufgrund derer die Bakterien gegen die Behandlung mit bestimmten Wirkstoffen resistent sind.

Ein Tuberkulin-Hauttest (auch als Mantoux-Test bezeichnet) wird durchgeführt, indem aufbereitetes Proteinderivat (purified protein derivative, PPD) aus einer kleinen Menge Eiweiß (Protein) aus Tuberkulosebakterien unter die Haut gespritzt wird, gewöhnlich am Unterarm. Dabei tritt sofort eine bleiche Beule auf, die in ein paar Stunden wieder verschwindet. Diese Beule bedeutet lediglich, dass der Test richtig durchgeführt wurde. Ungefähr 2 oder 3 Tage später wird die Einstichstelle untersucht. Eine Schwellung, die sich hart anfühlt und eine gewisse Größe überschreitet, zeigt ein positives Ergebnis an. Eine Rötung um die Einstichstelle ohne Schwellung gilt als nicht positives Ergebnis.

Einige Menschen, die sehr krank sind oder ein geschwächtes Immunsystem haben (wie z. B. HIV-Infizierte), reagieren unter Umständen selbst dann nicht auf den Hauttest, wenn sie mit Tuberkulose infiziert sind.

Der Tuberkulin-Hauttest ist zwar einer der nützlichsten Tests zur Diagnose von Tuberkulose, aber eigentlich deutet er nur darauf hin, dass eine Person mit Mycobacterium tuberculosis oder verwandten Bakterien infiziert wurde oder irgendwann einen Tuberkuloseimpfstoff erhalten hat. Er zeigt nicht an, ob es sich bei der Infektion definitiv um Tuberkulose oder um eine derzeit aktive Infektion handelt.

Die Ergebnisse können also fälschlicherweise Tuberkulose anzeigen (falsch positives Ergebnis), weil eine sehr ähnliche Infektion (die meist harmlos ist) vorliegt oder die Person erst kürzlich gegen Tuberkulose geimpft wurde.

Es kann auch sein, dass die Ergebnisse keinen Hinweis auf Tuberkulose liefern, obwohl sie vorliegt (falsch negatives Ergebnis). Falsch negative Ergebnisse kommen normalerweise nur bei Personen mit folgenden Merkmalen vor:

• Fieber

• Vorliegen einer schweren Erkrankung

• Älter sind

• Vorliegen einer Erkrankung, die das Immunsystem schwächt, wie z. B. eine HIV-Infektion

• Einnahme eines Medikaments, welches das Immunsystem unterdrückt, wie z. B. ein Kortikosteroid

Der Gamma-Interferon-Test (IGRA) ist ein Bluttest zum Nachweis von Tuberkulose. Bei diesem Test wird eine Blutprobe mit synthetischen Proteinen gemischt, ähnlich denen, die von Tuberkulosebakterien produziert werden. Wenn Personen mit Tuberkulosebakterien infiziert sind, produzieren ihre weißen Blutkörperchen bestimmte Substanzen (Interferone) als Reaktion auf die synthetischen Proteine. Das Blut wird dann auf das Vorhandensein von Interferonen geprüft, um festzustellen, ob eine Tuberkuloseinfektion vorliegt.

Im Gegensatz zum Tuberkulin-Hauttest verursacht dieser Test kein falsch-positives Testergebnis bei Personen, die gegen Tuberkulose geimpft wurden.

Eine Probe des Sputums ist in der Regel ausreichend, aber manchmal muss der Arzt eine Probe von Lungenflüssigkeit oder Gewebe gewinnen, um die Diagnose zu stellen. Ein Bronchoskop genanntes Instrument wird durch den Mund oder die Nasenlöcher in die Atemwege eingeführt. Es wird benutzt, um die Bronchien zu untersuchen und eine Probe der Lungenflüssigkeit oder des Gewebes zu gewinnen. Dieses Verfahren wird am häufigsten durchgeführt, wenn andere Erkrankungen wie Lungenkrebs vermutet werden.

Wenn die Symptome auf eine tuberkulöse Meningitis hindeuten, muss ein Arzt vielleicht eine Lumbalpunktion vornehmen, um eine Probe der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit zur Analyse zu gewinnen. Weil Tuberkulosebakterien in der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit so schwer zu finden sind und weil Kulturen gewöhnlich Wochen dauern, kann die PCR-Methode (Polymerase-Kettenreaktion) an der Probe angewendet werden. Sie produziert viele Kopien eines Gens, was die Identifikation der DNS eines Bakteriums vereinfacht. Obwohl die Testergebnisse schnell verfügbar sind, fangen Ärzte in der Regel mit einer Antibiotikatherapie an, sobald sie einen Verdacht auf tuberkulöse Meningitis haben. Frühe Behandlung kann den Tod verhindern und Gehirnschäden minimieren.

Patienten mit Lungentuberkulose, die im Krankenhaus behandelt werden, werden in einem speziellen Zimmer isoliert, um das Risiko einer Übertragung der Infektion über die Luft zu minimieren. Die Zimmertür bleibt nach Möglichkeit geschlossen und die Luft in dem Raum wird 6- bis 12-mal pro Stunde ausgetauscht. Isolierte Patienten müssen keinen Mundschutz tragen, wenn sie die Anweisungen zur Abdeckung des Mundes beim Husten einhalten. Alle Personen, die das Isolierzimmer betreten, müssen jedoch eine Atemschutzvorrichtung (speziell angepasste Filtervorrichtung, nicht einfach einen Mundschutz) anlegen.

Die Patienten können aus der Isolierung in ein normales Krankenhauszimmer verlegt werden, wenn sie auf die Behandlung deutlich angesprochen haben – normalerweise müssen dabei alle folgenden Punkte erfüllt sein:

• Negative Sputumproben (kein Nachweis von Tuberkulosebakterien) über einen bestimmten Zeitraum

• Kein Fieber mehr

• Wiedererlangen von Appetit und Wohlbefinden

Eine Reihe von Antibiotika ist gegen Tuberkulose wirksam. Da aber Tuberkulosebakterien sehr langsam wachsen, müssen Antibiotika über einen langen Zeitraum eingenommen werden – über vier bis sechs Monate oder noch länger. Die Behandlung muss weitergeführt werden, lange nachdem sich die Personen wieder wohlfühlen. Ansonsten tendiert Tuberkulose dazu, erneut aufzutreten, weil sie nicht vollkommen ausgemerzt wurde. Es kann auch vorkommen, dass die Tuberkulosebakterien gegen die Antibiotika resistent werden.

Die meisten Personen haben Schwierigkeiten, sich daran zu erinnern, ihre Arzneimittel jeden Tag über einen so langen Zeitraum einzunehmen. Andere Personen beenden die Behandlung aus verschiedenen Gründen, sobald sie sich besser fühlen. Wegen dieser Probleme empfehlen viele Experten, dass Personen mit Tuberkulose ihre Arzneimittel von einer medizinischen Fachkraft erhalten, die bei der Einnahme zugegen ist. Dieser Ansatz wird DOT-Behandlung (directly observed therapy) genannt. Weil die DOT-Behandlung sicherstellt, dass jede Dosis eingenommen wird, werden die Arzneimittel nach den ersten 2 Wochen nur noch 2- bis 3-mal wöchentlich gegeben.

Es werden immer zwei oder mehr Antibiotika, die auf verschiedene Arten wirken, verabreicht, weil die Behandlung mit nur einem Arzneimittel ein paar Bakterien hinterlassen kann, die gegen das Arzneimittel resistent sind. Bei den meisten anderen Bakterien wären einige Bakterien nicht ausreichend, um einen Rückfall zu verursachen. Wenn aber Tuberkulose nur mit einem einzigen Wirkstoff behandelt wird, könnten die Tuberkulosebakterien rasch dagegen resistent werden.

Die Behandlung von nicht vorbehandelten Patienten fand bislang in in zwei Phasen statt:

• Intensive Phase: Die Patienten nehmen 2 Monate lang vier Antibiotika ein.

• Fortsetzungsphase: Die Patienten nehmen 4 bis 7 weitere Monate nur noch zwei Antibiotika ein, je nachdem, wie die Ergebnisse des Sputumtests und des Röntgenbefunds des Brustkorbs ausfallen.

Heutzutage können bestimmte Patienten für ein Behandlungsschema geeignet sein, das 4 Monate andauert und nur zwei Medikamente enthält.

Folgende Antibiotika werden am häufigsten angewendet:

• Isoniazid

• Rifampin

• Pyrazinamid

• Ethambutol

Diese vier Medikamente können gemeinsam verwendet werden und stellen die Erstbehandlung dar (sogenannte Erstlinienmedikamente). Alle diese Medikamente haben Nebenwirkungen, aber die meisten Personen mit Tuberkulose werden mit diesen Medikamente geheilt und haben keine ernsthaften Nebenwirkungen.

Es gibt manchmal verschiedene Kombinationen und Dosierungsschemen für diese Arzneimittel. Isoniazid, Rifampin, und Pyrazinamid können in derselben Kapsel enthalten sein, was die Anzahl der Pillen vermindert, die Personen jeden Tag einnehmen müssen, und die Chance verringert, eine Arzneimittelresistenz zu entwickeln. Anders als andere Antibiotika werden die zur Behandlung der Tuberkulose angewendeten Antibiotika gewöhnlich gleichzeitig eingenommen, entweder einmal täglich oder 2- oder 3-mal wöchentlich.

Zweitlinienpräparate kommen zur Anwendung, wenn die Tuberkuloseerreger gegen die Erstlinienpräparate resistent geworden sind oder wenn die Patienten die Erstlinienmedikamente nicht mehr vertragen. Andere Antibiotika werden als Zweitlinienmedikamente angewendet. Dazu gehören Aminoglykoside (wie Streptomycin, Kanamycin und Amikacin), Capreomycin (das eng mit Aminoglykosiden verwandt ist) und Fluorchinolone (wie Levofloxacin und Moxifloxacin).

Andere, neuere Medikamente wurden entwickelt, um Tuberkulose zu behandeln, die gegen die üblichen Medikamente resistent geworden ist. Zu diesen Medikamenten gehören Bedaquilin, Delamanid und Pretomanid.

Tuberkulosebakterien können leicht eine Resistenz gegen Antibiotika entwickeln, vor allem dann, wenn Patienten ihre Medikamente nicht regelmäßig oder nicht so lange wie angefordert einnehmen.

Immer mehr Tuberkulosefälle werden von Bakterien verursacht, die eine Antibiotikaresistenz entwickelt haben (medikamentenresistente Tuberkulose).

Medikamentenresistenz ist ein schwerwiegendes Problem, weil eine solche Form der Tuberkulose sehr lange Zeit behandelt werden muss. Meist müssen die Patienten 18 bis 24 Monate lang vier oder fünf Medikamente einnehmen. Medikamente zur Behandlung einer medikamentenresistenten Tuberkulose sind häufig schwächer wirksam, toxischer und teurer.

Gegen Antibiotika resistente Tuberkulosebakterien werden wie folgt anhand der Wirkstoffklassen, denen gegenüber sie resistent sind, klassifiziert: Die Klassifikationen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind:

• Multiresistente Tuberkulose (MDR-TB): Resistenz mindestens gegen Isoniazid und Rifampin

• Prä-extensiv resistente Tuberkulose (Prä-XDR-TB): Resistenz gegen Isoniazid und Rifampin sowie gegen jegliches Fluorchinolon

• Extensiv resistente Tuberkulose (XDR-TB): Resistenz gegen Isoniazid, Rifampin, jegliches Fluorchinolon und mindestens eines der folgenden Medikamente: Levofloxacin, Moxifloxacin, Bedaquilin oder Linezolid

Die neuen Tuberkulosemedikamente Bedaquilin, Delamanid und Pretomanid sowie das Fluorchinolon Moxifloxacin wirken aktiv gegen resistente Stämme von Tuberkulosebakterien und könnten vielleicht dazu beitragen, die Epidemie der Arzneimittelresistenz einzudämmen.

Ein chirurgischer Eingriff, um einen Teil der Lunge zu entfernen, ist heutzutage kaum mehr nötig, wenn der Patient seinen medikamentösen Behandlungsplan zuverlässig einhält. Manchmal müssen jedoch in den folgenden Fällen chirurgische Eingriffe vorgenommen werden:

• Sehr arzneimittelresistente Infektionen

• Husten mit ständigem blutigem Auswurf

• Blockierte Atemwege

• Angesammelter Eiter (zur Drainage)

Wenn eine tuberkulöse Herzbeutelentzündung die Herzbewegung stark einschränkt, muss der Herzbeutel unter Umständen operativ entfernt werden. Ein Tuberkulom (eine durch die Tuberkulose entstandene Wucherung) im Gehirn muss möglicherweise operativ entfernt werden.

Mitunter werden Kortikosteroide (wie z. B. Dexamethason) gegeben, wenn die Tuberkulose eine umfangreiche Entzündung verursacht, insbesondere bei Patienten mit Meningitis (Hirnhautentzündung), Perikarditis oder Lungenentzündung.

Da Tuberkulosebakterien durch die Luft übertragen werden, verringert gute Lüftung die Konzentration der Bakterien und begrenzt ihre Ausbreitung. Außerdem können keimtötende Ultraviolettlampen benutzt werden, um Tuberkulosebakterien abzutöten, die sich in der Luft in Gebäuden befinden, wo Personen mit erhöhtem Ansteckungsrisiko zusammenkommen, wie in Obdachlosenunterkünften, Gefängnissen und Warteräumen von Krankenhäusern und Notaufnahmen. Medizinische Fachkräfte, die Proben infizierter Gewebe oder Flüssigkeit handhaben oder Umgang mit Personen haben, die infiziert sein könnten, tragen spezielle Masken, sogenannte Respiratoren, welche die Luft filtern und dabei helfen, sie zu schützen.

Keine Vorsichtsmaßnahmen sind nötig, wenn Personen keine Symptome haben, selbst wenn ihr Haut- oder Bluttest auf Tuberkulose positiv ist.

Bei den meisten Infizierten mit aktiver Tuberkulose ist keine stationäre Behandlung erforderlich. Um zu verhindern, dass sie die Krankheit weiter verbreiten, sollten sie jedoch Folgendes tun:

• Zu Hause bleiben

• Besucher meiden (Familienmitglieder, die bereits Erregerkontakt hatten, müssen nicht gemieden werden)

• Abdecken des Mundes beim Husten mit einem Tuch oder Husten in die Ellenbogenbeuge

Die Patienten sollten sich an diese Vorsichtsmaßnahmen halten, bis sie auf die Behandlung ansprechen und nicht mehr husten. Bereits nach ein- bis zweiwöchiger Behandlung mit den richtigen Antibiotika ist es weniger wahrscheinlich, dass die Patienten die Infektion weiterverbreiten. Wenn sie jedoch mit einer Person leben oder arbeiten, bei der ein hohes Risiko besteht (wie zum Beispiel bei kleinen Kindern oder AIDS-Kranken), sind unter Umständen wiederholte Analysen von Sputumproben erforderlich, um festzustellen, ab wann keine Ansteckungsgefahr mehr besteht. Kranke, die trotz Behandlung weiterhin husten, oder solche, welche die Einnahme ihrer Medikamente vernachlässigen oder eine stark medikamentenresistente Tuberkulose haben, müssen diese Vorsichtsmaßnahmen unter Umständen länger einhalten, um andere nicht anzustecken.

Auch die direkte Beobachtung der Medikamenteneinnahme (directly observed therapy, DOT) kann dazu beitragen, die Ausbreitung der Infektion zu verhindern. Indem darauf geachtet wird, dass Infizierte die verordneten Medikamente anweisungsgemäß einnehmen, erhöht sich die Chance einer Auslöschung der Erreger.

Vom Gesundheitsamt wird versucht, festzustellen, wer sich bei einem Tuberkulosepatienten angesteckt haben könnte, und es wird empfohlen, dass sich diese Personen auf Tuberkulose testen lassen.

Da Tuberkulose nur von Menschen, bei denen die Erkrankung aktiv ist, weiter verbreitet wird, sind die Behandlung der latenten Krankheit und die Früherkennung und Behandlung der aktiven Krankheit mit die besten Möglichkeiten, die Ausbreitung des Erregers zu stoppen.

Die meisten Personen mit einem positiven Tuberkulin-Hauttest oder Bluttest sollten behandelt werden, selbst wenn sie noch nicht krank sind.

Das Antibiotikum Isoniazid ist sehr wirksam beim Aufhalten der Infektion, bevor daraus eine aktive Erkrankung wird. Es wird 9 Monate lang täglich verabreicht. Bei einigen Personen kann Rifampin allein zur täglichen Anwendung über 4 Monate verschrieben werden. In einigen Ländern werden Isoniazid und Rifapentin zusammen einmal wöchentlich 3 Monate lang als Behandlung mit direkter Beobachtung angewendet.

Eine präventive Therapie nützt definitiv bei jüngeren Personen, die einen positiven Tuberkulin-Hauttest haben. Sie hilft wahrscheinlich auch älteren Menschen mit einem positivem Tuberkulin-Hauttest, wenn sie ein hohes Tuberkuloserisiko haben – zum Beispiel, wenn einer der folgenden Punkte auf sie zutrifft:

• Wenn vormals negative Haut- oder Bluttests nun einen positiven Befund liefern

• Wenn kürzlich Erregerkontakt stattgefunden hat

• Wenn ihr Immunsystem geschwächt ist

Bei älteren Menschen mit einer langjährigen latenten Infektion kann das Toxizitätsrisiko der Antibiotika jedoch größer sein als das Risiko, dass es zu Tuberkulose kommt. In solchen Fällen beraten sich Ärzte oft mit einem Fachexperten, bevor sie entscheiden, ob sie eine Präventivtherapie vornehmen.

Bei Personen mit einem positiven Haut- oder Bluttest ist das Risiko, dass es zu einer aktiven Infektion kommt, in den folgenden Situationen hoch:

• Wenn sie sich mit HIV infizieren

• Wenn sie Kortikosteroide oder andere Arzneimittel einnehmen, die das Immunsystem unterdrücken (einschließlich einiger der neuen entzündungshemmenden Arzneimittel)

Daher brauchen solche Personen gewöhnlich eine Behandlung der latenten Tuberkuloseinfektion.

In den Ländern, in denen Tuberkulose häufig vorkommt, wird ein Impfstoff benutzt, der Bacille Calmette-Guérin (BCG) genannt wird, um Folgendes zu erreichen:

• Verhinderung der Entwicklung ernster Komplikationen wie Meningitis (Hirnhautentzündung)

• Infektionsvorbeugung bei Personen mit einem hohem Risiko, sich mit Mycobacterium tuberculosis zu infizieren, insbesondere Kinder.

Der BCG-Impfstoff wird für Einwohner der USA in der Regel nicht empfohlen. Er könnte aber eine Rolle beim Schutz medizinischer Fachkräfte und anderer Personen (insbesondere Kinder) spielen, die Tuberkulose-Erregern mit Resistenz gegen zwei oder mehr Arzneimittel ausgesetzt sind.

Es wird Forschung betrieben, um einen wirksameren Impfstoff zu finden.

Personen, die den BCG-Impfstoff nach der Geburt erhielten, haben Jahre später eventuell eine positive Reaktion auf den Tuberkulin-Hauttest, auch wenn sie nicht mit Tuberkulosebakterien infiziert sind. Der Effekt einer BCG-Impfung auf Hauttestergebnisse ist in der Regel geringer als bei einer Tuberkulose und geht im Lauf der Zeit zurück. Etwa 15 Jahre nach der BCG-Impfung ist ein positives Testergebnis viel wahrscheinlicher die Folge einer Tuberkulose als der BCG-Impfung. Personen, die nach der Geburt geimpft wurden, schreiben einen positiven Hauttest später im Leben jedoch oft fälschlicherweise dem BCG-Impfstoff zu. In den meisten Ländern wird Tuberkulose stigmatisiert, und viele Menschen glauben nicht, dass sie auch nur eine latente Infektion haben, geschweige denn eine aktive Erkrankung. Wenn bei geimpften Kindern ein Tuberkulin-Hauttest positiv ausfällt, gehen viele Ärzte davon aus, dass es sich um Tuberkulose handelt, und behandeln sie entsprechend. Unbehandelte latente Infektionen können schwere Komplikationen nach sich ziehen, besonders bei Kindern.

Wenn möglich, sollten jedoch Personen, die mit BCG geimpft wurden, mit dem Gamma-Interferon-Test (interferon-gamma release assay, IGRA) getestet werden, da der IGRA-Test bei Personen, die den BCG-Impfstoff erhalten haben, kein falsch-positives Testergebnis verursacht. Mit diesem Test kann zudem festgestellt werden, ob eine positive Reaktion auf einen Hauttest auf eine Infektion mit Mycobacterium tuberculosis zurückzuführen ist.