Die obstruktive Uropathie ist eine anatomisch-organische oder funktionelle Behinderung des normalen Harnflusses, die manchmal zur renalen Dysfunktion führt (obstruktive Uropathie). Symptome können – seltener bei chronischer Obstruktion – vom Th11- und Th12-Dermatom ausstrahlende Schmerzen beinhalten sowie abnormale Miktion (z. B. Schwierigkeiten bei der Miktion, Anurie, Nykturie und/oder Polyurie). In Abhängigkeit von der Höhe der Obstruktion wird die Diagnose basierend auf den Ergebnissen von Blasenkatheterisierung, Zystourethroskopie und bildgebenden Verfahren (z. B. Sonographie, CT, Pyelographie) gestellt. Die Behandlung besteht je nach Ursache in sofortiger Harnblasenentlastung, Instrumentation, Operation (z. B. Endoskopie oder Lithotripsie), Hormontherapie) oder einer Kombination aus diesen.
Die Prävalenz von obstruktiver Uropathie, abhängig von der Ursache, liegtim Bereich von 5 auf 10.000 bis 5 auf 1000. Die Altersverteilung ist 2-gipflig. In der Kindheit sind es hauptsächlich kongenitale Anomalien des Harntraktes. Die Häufigkeit nimmt dann bis nach dem 60. Lebensjahr ab. Danach steigt die Inzidenz wieder an, hauptsächlich beim Mann wegen der Zunahme benigner Prostatahyperplasien (BPH) und Prostatakarzinome. Insgesamt ist die obstruktive Uropathie für etwa 4% der Fälle von chronischem Nierenversagen verantwortlich. Eine Hydronephrose wird postmortal bei 2–4% der Patienten gefunden.
Ätiologie der obstruktiven Uropathie
Viele Veränderungen können eine obstruktive Uropathie verursachen. Sie kann akut oder chronisch verlaufen, teilweise oder komplett, einseitig oder beidseitig auftreten (siehe Tabelle Ursachen der obstruktiven Uropathie).
Die häufigsten Ursachen sind je nach Alter verschieden:
Kinder: Anatomische Anomalien (einschließlich hintere Urethralklappen oder Striktur und Stenose an der ureterovesikalen oder uretropelvinen Mündung)
Junge Erwachsene: Steinbildung
Ältere Erwachsene: Benigne Prostatahyperplasie (BPH) oder Prostatakrebs, retroperitoneale oder Beckentumoren (einschließlich metastasierender Krebs) und Steinbildung
Eine Obstruktion kann von den Nierentubuli (Zylinder, Kristalle) bis zu dem externen Meatus der Harnröhre an jeder Stelle auftreten. Proximal der Obstruktion, können zu den Auswirkungen erhöhter intraluminaler Druck, Harnstau, Harnwegsinfektion oder Steinbildung (die sich auch verschlimmern und zu einer Obstruktion führen kann) zählen. Die Obstruktion ist häufiger bei Männern zu finden (in der Regel aufgrund von BPH), jedoch kommen erworbene oder kongenitale Harnröhrenstrikturen und Meatusstenosen sowohl bei Männern als auch bei Frauen vor. Bei Frauen kann eine Harnröhrenobstruktion durch einen primären oder metastatischen Tumor oder als Resultat einer Strikturbildung nach Bestrahlungstherapie, chirurgischen Eingriffen oder urologischen Manipulationen (wiederholte Dilatationen) bedingt sein.
Pathophysiologie der obstruktiven Uropathie
Die pathologischen Befunde bestehen in der Dilatation der Sammelgänge und der distalen Tubuli sowie chronischer tubulärer Atrophie bei geringer glomerulärer Schädigung. Die Dilatation dauert 3 Tage vom Beginn der obstruktiven Uropathie, um sich zu entwickeln. Davor reagiert das Sammelsystems noch kaum und scheint sich nur mit geringer Wahrscheinlichkeit zu erweitern. Eine obstruktive Uropathie ohne Dilatation kann durch Fibrose oder retroperitoneale Tumoren entstehen, die das Sammelsystem einschließen, wenn die obstruktive Uropathie nur geringfügig und die Nierenfunktion nicht geschädigt ist sowie bei Vorliegen eines intrarenalen Nierenbeckens.
Obstruktive Nephropathie
Als obstruktive Nephropathie wird eine renale Dysfunktion (Niereninsuffizienz, Nierenversagen oder tubulointerstitiale Schäden) bezeichnet, die durch einen Harnwegverschluss verursacht wurde. Neben vielen Faktoren gehören zum Mechanismus erhöhter intratubulärer Druck, lokale Ischämie, und oft Harnwegsinfektion. Wenn die Obstruktion bilateral ist, kann eine Nephropathie zu Niereninsuffizienz führen. Eine Niereninsuffizienz tritt selten auf, wenn die Obstruktion einseitig ist. Sympathisch vermittelte vaskuläre oder ureterale Krämpfe können die funktionierenden Nieren beeinflussen.
Die Zeit und die Geschwindigkeit, mit der sich eine irreversible Schädigung der Niere (oder Nieren) nach einer Obstruktion entwickelt, hängt von so vielen Faktoren ab, dass eine Vorhersage schwierig ist. Um irreversible Schäden zu verhindern, sollte eine Obstruktion der Harnwege so schnell wie möglich diagnostiziert und behandelt werden.
Symptome und Beschwerden der obstruktiven Uropathie
Die Symptome und Befunde der obstruktiven Uropathie variieren mit der Lokalisation, dem Ausmaß und der Schnelligkeit ihrer Entstehung.
Schmerzen sind häufig, wenn die Obstruktion akut die Blase, das Sammelsystem (d. h. Harnleiter, Nierenbecken und Nierenkelche) oder die Nierenkapsel aufdehnt. Stauungen im Harnleiter oder Nierenbecken verursachen Flankenschmerzen oder Flankendruck. Eine Obstruktion im unteren Ureter hingegen verursacht ipsilaterale Schmerzen, die bis in den ipsilateralen Hoden oder das Labium ausstrahlen. Der Nieren- und Harnleiterschmerz verläuft in der Regel entlang T11 bis T12. Bei einem akuten kompletten Harnleiterverschluss (z. B. durch Harnleitersteine) kann es zu starken Schmerzen mit Übelkeit und Erbrechen kommen. Eine starke Harnproduktion (z. B. durch Genuss alkoholischer oder koffeinierter Getränke oder eine osmotische Diurese durch IV Kontrastmittel) verursacht eine Dilatation und Schmerzen, wenn die Urinproduktion größer wird als die Durchflussrate durch die obstruierte Stelle im Harntrakt.
Typischerweise sind die Schmerzen bei einer sich nur teilweise oder langsam entwickelnden Obstruktion geringfügig oder fehlen gänzlich (z. B. angeborene Nierenabgangsobstruktion oder Nierenbeckentumor). Eine Hydronephrose kann gelegentlich eine palpable Masse in der Flanke verursachen, besonders bei massiver Hydronephrose im Säuglings- und Kindesalter.
Die ausgeschiedene Urinmenge vermindert sich nicht bei einseitiger Obstruktion, es sei denn, sie entsteht in einer funktionellen Niere (Einzelniere). Eine absolute Anurie entsteht bei einer kompletten Obstruktion in Höhe der Blase oder der Harnröhre. Eine partielle Obstruktion in dieser Höhe verursacht Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder Veränderungen des Harnstrahls. Bei einer partiellen Obstruktion ist die Urinausscheidung oft normal und nur selten erhöht. Eine erhöhte Urinausscheidung bei Polyurie und Nykturie tritt auf, wenn die Nephropathie eine Störung der renalen Konzentrationsfähigkeit und Natriumreabsorption nach sich zieht. Eine lang bestehende Nephropathie kann auch zu Bluthochdruck führen.
Ein hinzukommender Infekt, der die Obstruktion verschlimmert, kann zu Dysurie, Pyurie, Harndrang und häufigem Wasserlassen sowie Schmerzen in der betreffenden Nieren- oder Harnleiterhöhe, Druck im kostovertebralen Winkel, Fieber und gelegentlich auch zu Sepsis führen.
Diagnose der obstruktiven Uropathie
Urinanalyse und Serumelektrolyte, Harnstoffstickstoff und Kreatinin
Blasenkatheterisierung oder durch Ultraschall am Krankenbett geschätztes Harnvolumen nach Entleerung, manchmal gefolgt von Zystourethroskopie und Miktionszystourethrografie wegen des Verdachts der Harnröhrenobstruktion
Bildgebende Verfahren bei vermuteter Harnleiter- oder eher proximaler Obstruktion oder bei Hydronephrose ohne offensichtliche Obstruktion.
Eine obstruktive Uropathie sollte bei Patienten mit einer der folgenden Eigenschaften in Betracht gezogen werden:
Verminderte oder fehlende Urinausscheidung
Ungeklärte Niereninsuffizienz
Schmerzen, die auf Schwellungen in den Harnwegen hindeuten
Ein Muster von Oligurie oder Anurie abwechselnd mit Polyurie
Die Anamnese kann auf Symptome einer benignen Prostatathyperplasie (BPH), einer zurückliegenden Krebserkrankung (z. B. Prostata-, Nieren-, Harnleiter-, Blasen-, gynäkologische, kolorektale Karzinome) oder einer Urolithiasis hindeuten. Weil eine frühe Beseitigung der Obstruktion in der Regel das beste Ergebnis erzielt, sollte die Diagnose so schnell wie möglich gestellt werden.
Untersucht werden sollten Harnstatus und Blutchemie (Serum-Elektrolyte, Harnstoff und Kreatinin). Weitere Untersuchungen ergeben sich je nach den Symptomen und der vermuteten Ursache der Obstruktion. Ein Harninfekt in Verbindung mit einer Harnstauung erfordert die unverzügliche Untersuchung und Behandlung.
Beim asymptomatischen Patienten mit lange bestehender obstruktiver Uropathie kann der Urinbefund normal sein oder nur wenige Zylinder, Leukozyten oder Erythrozyten ergeben. Bei einem Patienten mit akuter Nierenschädigung und normaler Urinanalyse, sollte an eine bilaterale obstruktive Nephropathie gedacht werden.
Wenn die Serumchemie eine Niereninsuffizienz anzeigt, ist die Obstruktion wahrscheinlich bilateral und ernst oder komplett. Zu den weiteren Befunden einer bilateralen Obstruktion mit Nephropathie kann eine Hyperkaliämie zählen. Die Hyperkaliämie kann von einer Typ-1-tubulären Azidose aufgrund der verringerten Wasserstoffionen und Kaliumsekretion durch distale Segmente des Nephrons führen.
Beurteilung bei Verdacht auf Harnröhrenobstruktion
Wenn die Urinausscheidung vermindert ist oder wenn eine erweiterte Blase oder suprapubische Schmerzen vorliegen, sollte eine Blasenkatheterisierung durchgeführt werden. Stellt sich durch die Katheterisierung ein normaler Harnfluss ein oder ist der Katheter schwierig zu legen, liegt eine Harnröhrenobstruktion nahe (z. B. Prostatavergrößerung, Urethralklappe oder Urethralstriktur). Kann eine Harnblasendistension nicht ertastet werden und liegt die Unfähigkeit zur Miktion vor, kann eine Obstruktion durch Sonographie am Krankenbett bestätigt werden, die das Blasenvolumen nach Miktion bestimmt; Volumen > 50 ml (geringfügig höher bei älteren Erwachsenen) deutet auf eine Obstruktion hin. Bei Patienten mit solchen Befunden sollte eine Zystourethroskopie und bei Kinder in der Regel eine Miktionszystourethrografie durchgeführt werden (siehe Bildgebende Verfahren für den Urogenitaltrakt.)
Durch eine Miktionszystourethrografie (VCUG) können fast alle Blasenhals - und Harnröhrenobstruktionen sowie ein vesikoureteraler Reflux durch die entsprechende Darstellung der Anatomie und des Volumens des nach Miktion verbliebenen Urins (Restharnvolumen) nachgewiesen werden. Sie wird am häufigsten bei Kindern durchgeführt, um anatomische oder angeborene Anomalien zu diagnostizieren. Jedoch kann sie bei Erwachsenen erfolgen, wenn eine Urethrastriktur vermutet wird.
Wenn keine Symptome einer Harnröhrenobstruktion vorliegen oder wenn Zystourethroskopie und Miktionszystourethrografie keine Obstruktion zeigen, liegt diese wahrscheinlich bei den Harnleitern oder in der Nähe.
Beurteilung der Harnleiter- oder mehr proximalen Obstruktion
Bildgebende Untersuchungen werden bei Patienten durchgeführt, um das Vorhandensein und den Ort der Obstruktion zu erkennen. Die Auswahl und Sequenz der Untersuchungen hängen vom klinischen Szenario ab.
Bei den meisten Patienten ohne urethrale Veränderungen ist die Abdomensonographie die initiale Untersuchung der Wahl, da hierbei potenzielle allergische und toxische Komplikationen durch Kontrastmittel vermieden werden und gleichzeitig eine begleitende Nierenatrophie entdeckt werden kann. Eine Sonographie wird durchgeführt, um eine Hydronephrose nachzuweisen. In 25% der Fälle ist mit einem falsch-positiven Befund zu rechnen, wenn nur Mindestkriterien (Darstellbarkeit des Nierenbeckenkelchsystems) bei der Diagnose berücksichtigt werden. Auch kann das Fehlen einer Hydronephrose (und falsch-negative Ergebnisse) festgestellt werden, wenn die Obstruktion noch früh (in den ersten Tagen) oder schwach ist, oder wenn eine Retroperitonealfibrose oder ein Tumor das Sammelsystem umschließen und eine Dilatation des Ureters verhindern.
Eine CT ist zuverlässig, um eine obstruktive Nephropathie zu diagnostizieren und wird verwendet, wenn die Obstruktion nicht durch Sonographie oder durch intravenöse Urographie gezeigt werden kann. Eine Spiral-CT ohne Kontrastmittel ist das Verfahren der Wahl bei Verdacht auf Nierensteine. CT-Urographie mit und ohne Kontrastmittel ist besonders nützlich bei der Beurteilung der Hämaturie; Kontrast erhöht die Sensitivität für Anomalien wie Krebs, verringert aber die Empfindlichkeit für Steine. Eine Ausdünnung des Nierenparenchyms deutet auf eine mehr chronische Obstruktion hin.
Die Farbduplexsonographie kanne eine unilaterale obstruktive Uropathie in den ersten Tagen einer akuten Obstruktion zeigen, bevor das Nierenbeckenkelchsystem sich erweitert, indem ein erhöhter Widerstandsindex als Ausdruck eines erhöhten renalen vaskulären Widerstandes in der betroffenen Niere nachgewiesen wird. Bei Fettleibigkeit und bilateraler Obstruktion, die nicht von intrinsischen renalen Krankheiten abgegrenzt werden kann, verspricht diese Untersuchung weniger Erfolg.
Exkretorische Urographie (Kontrasturographie, intravenöses Pyelogramm [IVP], intravenöse Urographie) ist weitgehend durch CT- oder MRT-Untersuchungen (mit oder ohne Kontrast) ersetzt worden. Wenn allerdings im CT das Ausmaß der obstruktiven Uropathie nicht bestimmt werden kann oder wenn die akute obstruktive Uropathie durch Steine, Papillennekrose oder Koagel verursacht sein könnte, ist das Ausscheidungsurogramm oder eine retrograde Pyelographie indiziert.
Antegrade oder retrograde Pyelographie wird in Studien bevorzugt, die bei Patienten mit Azotemie eine vaskuläre Verabreichung von Kontrastmitteln mit einbeziehen. Die retrograden Untersuchungen werden über das Zystoskop vorgenommen, während zur antegraden Pyelographie ein Katheter perkutan ins Nierenbecken eingebracht werden muss. Patienten mit intermittierenden Obstruktionen sollten untersucht werden, wenn sie Beschwerden haben, weil anderenfalls die Obstruktion nicht erkannt werden könnte.
Radionukliduntersuchungen setzen wenigstens eine gewisse Nierenfunktion voraus, können aber eine Obstruktion ohne den Einsatz von Kontrastmitteln aufdecken. In einer funktionslosen Niere kann die Szintigraphie die Durchblutung und das noch funktionierende Parenchym zur Darstellung bringen. Da durch diese Untersuchung aber keine spezifischen Stellen mit Obstruktion nachgewiesen werden können, wird sie hauptsächlich zum Nachweis einer Hydronephrose ohne erkennbare Obstruktion in Verbindung mit der diuretischen Renographie eingesetzt.
Eine MRT mit und ohne Kontrast kann verwendet werden, wenn die Vermeidung von ionisierender Strahlung wichtig ist (z. B. bei kleinen Kindern oder Schwangeren). Sie ist jedoch weniger genau als die Sonographie oder die CT, insbesondere bei der Erkennung von Steinen.
Beurteilung der Hydronephrose ohne offensichtliche Obstruktion
Eine Untersuchung kann notwendig sein, um festzustellen, ob Rücken- oder Flankenschmerzen bei Patienten, die an Hydronephrose leiden, durch eine Obstruktion verursacht wurden, auch wenn durch andere bildgebende Verfahren keine offensichtliche Obstruktion festgestellt wurde Untersuchungen können auch durchgeführt werden, um eine ansonsten unerkannte Obstruktion bei Patienten mit zufällig erkannter Hydronephrose festzustellen.
Bei einer diuretischen Renographie wird ein Schleifendiuretikum (z. B. Furosemid 0,5 mg/kg IV) vor dem Radionuklid gegeben. Der Patient muss eine ausreichende Nierenfunktion besitzen, um auf das Diuretikum zu reagieren. Wenn eine Obstruktion vorliegt, ist die Ausscheidung des Radionuklids (oder Kontrastmittel) ab dem Zeitpunkt, wo der Tracer im Nierenbecken erscheint, um eine Halbwertszeit von > 20 Minuten (normal ist < 15 Minuten) reduziert. In seltenen Fällen, bei negativem oder nicht eindeutigem Urogramm eines symptomatischen Patienten wird eine Druck-Fluss-(Perfusions-)Studie durchgeführt, indem ein Katheter perkutan in das dilatierte Nierenbecken eingebracht und das Nierenbecken mit 10 ml/min perfundiert wird.
Der Patient befindet sich in Seitenlage. Bei Vorliegen einer obstruktiven Uropathie ist trotz der Zunahme des Harnflusses die Ausscheidung des Radionuklids während der Szintigraphie verzögert, die Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems verstärkt und der Nierenbeckendruck auf > 22 mmHg erhöht.
Das Renogramm oder die Perfusionsstudie werden als positiv angesehen, wenn der Patient dieselben Schmerzen wie vorher angibt. Ist die Perfusionsstudie negativ, sind die Schmerzen wahrscheinlich nicht renaler Ursache. Falsch-positive wie falsch-negative Ergebnisse kommen bei beiden Tests vor.
Prognose für obstruktive Uropathie
Die meisten Obstruktionen können behoben werden, eine Verzögerung der Therapie führt jedoch zu irreversiblen Nierenschädigungen. Wie lange es dauert, bis sich eine Nephropathy entwickelt und wie reversibel diese ist, hängt von der zugrunde liegenden pathologischen Veränderung, vom Vorliegen oder Nichtvorliegen einer Harnwegsinfektion sowie dem Ausmaß und der Dauer der Obstruktion ab. Im Allgemeinen ist eine akute Nierenschädigung aufgrund eines Harnleitersteins reversibel und die Nierenfunktion kehrt in angemessener Weise zurück. Bei einer chronisch fortschreitenden obstruktiven Uropathie kann es zu einer partiell oder komplett irreversiblen renalen Dysfunktion kommen. Die Prognose ist noch schlimmer, wenn die Harnwegsinfektion unbehandelt bleibt.
Behandlung der obstruktiven Uropathie
Aufhebung der Obstruktion
Die Behandlung besteht in der Beseitigung der Obstruktion durch Operation, Instrumentation (Endoskopie, Lithotripsie) oder medikamentöse Therapie (z. B. Hormontherapie bei Prostatakarzinom). Eine sofortige Ableitung der Harnstauungsniere ist angezeigt, wenn die Nierenfunktion geschädigt ist, eine Harnwegsinfektion persistiert oder unkontrollierbare, persistierende Schmerzen vorliegen. Sofortige Entwässerung ist angezeigt, wenn die Obstruktion von einer Infektion begleitet wird. Bei Obstruktion im unteren Harntrakt ist eine Katheterbehandlung oder eine proximal gelegene Drainage erforderlich. In besonderen Fällen ist die Einlage eines Ureterkatheters zur Akut- oder Langzeitdrainage erforderlich.
Bei schwerer obstruktiver Uropathie, Harnwegsinfektion oder Stein kann eine temporäre Drainage über einen perkutanen Nephrostomiekatheter nötig werden.
Eine Intensivbehandlung ist bei Harnwegsinfektion und Nierenversagen zwingend erforderlich.
Im Falle einer Harnstauungsniere ohne nachgewiesene Obstruktion sollte eine Operation erwogen werden, sofern der Patient Schmerzen hat und ein positives Belastungs-ING vorliegt. Hingegen ist bei asymptomatischen Patienten mit einem negativen Diureserenogramm oder mit einem positiven Diureserenogramm, aber normaler Nierenfunktion keine Therapie indiziert.
Wichtige Punkte
Häufige Ursachen bei Kindern sind angeborene Fehlbildungen, bei jungen Erwachsenen Steinbildung und bei älteren Männern eine gutartige Prostatavergrößerung.
Zu den Folgen können eine Niereninsuffizienz und -infektion gehören.
Schmerzen sind häufig, wenn Organe im oberen Urogenitaltrakt (oft gespürt in der Flanke) oder die Blase (oft gefühlt in den Hoden, dem suprapubischen Bereich oder der Labia) akut ausgedehnt werden.
Eine obstruktive Uropathie wird vermutet, wenn Patienten eine unerklärliche Niereninsuffizienz, eine verminderte Urinausscheidung, Schmerzen, die auf eine Obstruktion hindeuten lassen, oder Oligurie oder Anurie abwechselnd mit Polyurie haben.
Bei einer vermuteten Obstruktion im unteren GIT, erfolgt eine Katheterisierung der Blase, dann soll eine Zystourethroskopie und in ausgewählten Fällen eine Miktionszystourethrografie erwogen werden.
Wird eine Obstruktion im oberen GIT vermutet, werden bildgebenden Untersuchungen durchgeführt (z. B. abdominelle Sonographie, CT, Duplex-Doppler-Sonographie, intravenöse Pyelographie, MRT).
Die Obstruktion muss sofort behoben werden, insbesondere wenn die Patienten auch eine Harnwegsinfektion haben.