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Infektionen mit dem menschlichen Immunschwächevirus (HIV) bei Säuglingen und Kindern

Von

Geoffrey A. Weinberg

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Inhalt zuletzt geändert Jan 2018
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Quellen zum Thema

Die HIV-Infektion wird durch das Retrovirus HIV-1 (und weniger oft durch das verwandte Retrovirus HIV-2) verursacht. Eine Infektion führt zu einer fortschreitenden Zerstörung des Immunsystems und zu opportunistischen Infektionen und Krebserkrankungen. Die Endstufe ist das erworbene Immundefektsyndrom (AIDS). Die Diagnose wird bei Kindern, die älter als 18 Monate sind, durch virale Antikörper gestellt und bei Kindern unter 18 Monaten mittels virologischer Nukleidsäureamplifikationstests (wie etwa PCR). Die Behandlung wird mit einer Kombination aus antiretroviralen Medikamenten durchgeführt.

Die allgemeine Anamnese und Pathophysiologie der pädiatrischen HIV-Infektion ist ähnlich der des Erwachsenen. Allerdings unterscheiden sich die Art der Infektion, die klinische Manifestation und die Behandlung. HIV-infizierte Kinder haben auch wichtige Bedürfnisse, die die soziale Integration betreffen ( Integration von HIV-infizierten Kindern).

Integration von HIV-infizierten Kindern

Die HIV-Infektion bei einem Kind wirkt sich auf die ganze Familie aus. Serologische Tests von Geschwistern und Eltern werden empfohlen. Der Arzt muss in diesem Fall erzieherische und beratende Aufgaben übernehmen.

Das infizierte Kind sollte Methoden der Hygiene und des Verhaltens einüben, um das Infektionsrisiko für andere Menschen zu reduzieren. Wie genau und wann das Kind über die Krankheit erfahren soll, richtet sich nach seinem Alter und seiner Reife. Ältere Kinder und Jugendliche sollten über ihre Diagnose und die Möglichkeit der sexuellen Übertragung informiert und entsprechend beraten werden. Manche Familien möchten nicht mit Menschen außerhalb der unmittelbaren Familie über die Diagnose sprechen, weil es zur sozialen Isolation führen könnte. Schuldgefühle sind häufig. Familienmitglieder, darunter auch Kinder, können klinisch depressiv werden und Hilfe benötigen.

Da HIV-Infektionen nicht durch die typischen Übertragungswege erworben werden, die

bei Kindern normalerweise auftreten (z. B. durch Speichel oder Tränen), dürfen die meisten HIV-infizierten Kinder die Schule ohne Einschränkungen besuchen. Ebenso gibt es keine inhärenten Gründe, die Aufnahme in Pflegefamilien, die Adoption oder die Kinderbetreuung von HIV-infizierten zu beschränken. Umstände, die ein erhöhtes Risiko für andere bedeuten (z. B. aggressives Beißen oder das Vorhandensein von exsudativen, nässenden Hautveränderungen, die nicht abgedeckt werden können), können besondere Vorsichtsmaßnahmen erfordern.

Die Zahl der Mitarbeiter der Schule, die in den Zustand des Kindes eingeweiht sind, sollte gerade so groß sein, dass eine angemessene Unterstützung gewährleisten ist. Die Familie hat das Recht, die Schule zu informieren, aber die Menschen, die an der Pflege und Erziehung eines infizierten Kindes beteiligt sind, müssen das Recht des Kindes auf den Schutz seiner Privatsphäre respektieren. Jede Weitergabe von Informationen sollte nur mit der informierten Einwilligung der Eltern oder der Erziehungsberechtigten und der altersgerechten Zustimmung des Kindes erfolgen.

Epidemiologie

In den USA trat HIV bei Kindern wahrscheinlich genauso früh auf wie bei den Erwachsenen, wurde aber jahrelang klinisch nicht erkannt. Bis auf den heutigen Tag wurden etwa 10.000 Fälle bei Kindern und jungen Jugendlichen gemeldet, das entspricht nur 1% der gesamten Fälle. Im Jahr 2013 wurden < 100 neue Fälle bei Kindern < 13 Jahren diagnostiziert (1).

Mehr als 95% der Kinder mit HIV-Infektion in den USA haben ihre Infektion von der Mutter vor oder während der Geburt (vertikale Transmission) erworben. Die meisten anderen (einschließlich der Kinder mit Hämophilie oder anderen Gerinnungsstörungen) haben kontaminiertes Blut oder kontaminierte Blutprodukte erhalten. Vereinzelte Fälle sind auf sexuellen Missbrauch zurückzuführen. Vertikale Übertragungen haben in den USA erheblich abgenommen, von etwa 25% im Jahr 1991 (was zu > 1600 infizierten Kindern jährlich führte) auf 1% im Jahr 2013 (was nur zu etwa 70 bis 100 infizierten Kindern jährlich führte). Vertikale Übertragungen wurden reduziert, indem umfassende serologische Screenings verwendet und infizierte schwangere Frauen während der Schwangerschaft und der Entbindung behandelt wurden und durch kurzfristige antiretrovirale Prophylaxe bei exponierten Neugeborenen.

Die Gesamtzahl der HIV-infizierten Jugendlichen in den USA steigt jedoch trotz der deutlichen Erfolge bei der Verringerung perinataler HIV-Infektionen weiterhin an. Diese paradoxe Zunahme ist eine Folge der größeren Überlebenschancen bei perinatal infizierten Kindern und bei neuen Fällen von HIV-Infektionen, die durch sexuelle Übertragung unter anderen Jugendlichen erworben wurden (insbesondere unter jungen Männern, die Sex mit Männern haben). Die Verringerung der Übertragung von HIV unter jungen Männern, die Sex mit Männern haben, ist weiterhin ein wichtiger Schwerpunkt der domestischen HIV-Kontrollbemühungen; dies trifft auch auf die weitere Reduzierung der vertikalen Übertragung zu.

Weltweit leben ungefähr 2 Millionen Kinder mit einer HIV-Infektion (5% der weltweiten Fälle). Jedes Jahr werden etwa 150.000 weitere Kinder infiziert (7 bis 10% aller Neuinfektionen) und etwa 110.000 Kinder sterben. Obwohl diese Daten eine extreme Krankheitszahl darstellen, haben neue Programme, die erstellt wurden, um antiretrovirale Therapie (ART) an schwangere Frauen und Kinder zu liefern, die jährliche Zahl der Neuinfektionen in der Kindheit und Todesfälle bei Kindern in den letzten Jahren um 33% verringert (1). Allerdings erhalten infizierte Kinder immer noch nicht annähernd so oft ART wie Erwachsene, und Unterbrechung der vertikalen Übertragung und die Behandlung von HIV-infizierten Kindern bleiben die beiden wichtigsten Ziele der globalen pädiatrischen HIV-Medizin.

Übertragung von HIV

Das Infektionsrisiko für den Säugling einer HIV-positiven Mutter, die während der Schwangerschaft keine ART erhalten hat, beträgt 25% (zwichen 13% und 39%). Zu den Risikofaktoren für eine vertikale Übertragung gehören

  • Serokonversion während der Schwangerschaft oder der Stillzeit (Hauptgefahr)

  • Hohe virale RNA-Konzentrationen im Serum (Hauptgefahr)

  • Fortgeschrittene Erkrankung der Mutter

  • Niedrige periphere CD4+-T-Zellzahlen der Mutter

Ein längerer Membranbruch wird nicht mehr als wichtiger Risikofaktor angesehen.

Eine Entbindung durch Kaiserschnitt vor dem Einsetzen der Wehen reduziert das Risiko einer Übertragung von der Mutter auf das Kind. Es ist aber offensichtlich, dass die Übertragung von der Mutter auf das Kind durch die Behandlung der Mutter und des Neugeborenen mit Kombinations-ART, in der Regel einschließlich Zidovudin (ZDV), signifikant vermindert werden kann ( Infektionen mit dem menschlichen Immunschwächevirus (HIV) bei Säuglingen und Kindern : Prävention). Die ZDV-Monotherapie senkt die Übertragung von der Mutter auf das Kind von 25% auf ungefähr 8%; mit der aktuellen Kombinations-ART wird die Übertragung auf ≤ 1% reduziert.

HIV wurden im zellulären und zellfreien Anteil der menschlichen Muttermilch nachgewiesen. Das Übertragungsrisiko durch Stillen liegt bei ungefähr 6/100 gestillten Kindern pro Jahr. Das allgemein geschätzte Übertragungsrisiko beim Stillen beträgt je nach Stilldauer 12–14%. Eine Übertragung durch das Stillen ist am wahrscheinlichsten bei Müttern mit hoher virale RNA-Konzentration im Plasma (z. B. Frauen, die während der Schwangerschaft oder während der Stillzeit infiziert wurden).

Klassifizierung

Die HIV-Infektion verursacht ein großes Krankheitsspektrum. AIDS stellt dabei die schwerste Manifestationsform dar. Frühere Klassifikationsschemata der CDC definierten das Fortschreiten des klinischen und immunologischen Rückgangs. Diese klinischen und immunologischen Kategorien werden in der Ära der Kombinations-ART immer weniger relevant. Wenn ART wie vorgeschrieben eingenommen wird, verringert es fast immer die Symptome und erhöht die Anzahl der CD4 + T-Zellen. Die Kategorien sind besonders nützlich in der klinischen Forschung und für die Beschreibung der Schwere der Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose bei Kindern < 13 Jahren. Für Jugendliche ≥ 13 Jahre und Erwachsene verwenden neuere Klassifikationssysteme jetzt einfach CD4+ T-Zellen als Hauptbestandteil der Inszenierung, es sei denn, AIDS-definierende Bedingungen (z.B. opportunistische Infektionen) sind vorhanden (siehe Tabelle: Klinische Kategorien für Kinder im Alter von < 13 Jahren mit HIV-Infektion).

Klinische Kategorien bei Kindern < 13 Jahre (siehe Tabelle: Klinische Kategorien für Kinder im Alter von < 13 Jahren mit HIV-Infektion) werden durch das Vorhandensein oder Fehlen von bestimmten gemeinsamen opportunistischen Infektionen oder Krebserkrankungen definiert. Diese Kategorien sind

  • N = Nicht symptomatisch

  • A = Schwach symptomatisch

  • B = Mäßig symptomatisch

  • C = Schwer symptomatisch

Immunologische Kategorien (HIV-Infektionsstadien) (HIV-Infektionsstadien) bei Kindern < 13 Jahre (s. siehe Tabelle: Immunologische Kategorien (HIV-Infektionsstadien) für Kinder < 13 Jahre mit HIV-Infektion basierend auf altersspezifischer CD4+ T-Zellzahl oder Prozentsatz) reflektieren den Grad der Immunsuppression basierend auf der Anzahl der CD4+-T-Zellen (absolute Anzahl und als Prozentsatz der gesamten Lymphozytenzahl):

  • 1 = Kein Nachweis von Immunsuppression

  • 2 = Moderate Suppression

  • 3 = Schwere Suppression

Ein Kind mit einer B3-Klassifizierung hätte also fortgeschrittene klinische Symptome und ein schweres Immundefizit. Klinische und immunologische Kategorien bilden eine unidirektionale Hierarchie; einmal auf einem bestimmten Niveau klassifiziert, können Kinder nicht in eine weniger schwere Ebene umklassifiziert werden, unabhängig von einer klinischen oder immunologischen Verbesserung.

Tabelle
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Klinische Kategorien für Kinder im Alter von 13 Jahren mit HIV-Infektion

Kategorie N: Nicht symptomatisch

Kinder, die keine oder nur solche Symptome haben, die mit einer HIV-Infektion in Verbindung gebracht werden können oder Kinder, die nur 1 der Bedingungen aus der Kategorie A haben

Kategorie A: schwach symptomatisch

Kinder mit ≥ 2 der nachfolgend aufgeführten Bedingungen, aber keine der Bedingungen aus der Kategorie B oder C:

Dermatitis

Hepatomegalie

Lymphadenopathie ( 0,5 cm an > 2 Stellen; bilaterale = 1 Seite)

Parotitis

Wiederkehrende oder anhaltende Infektionen der oberen Atemwege, Sinusitis, Otitis media oder

Splenomegalie

Kategorie B: Mäßig symptomatisch

Kinder mit symptomatischen Bedingungen, die auf eine HIV-Infektion zurückzuführen sind, die über die für Kategorie A aufgelisteten Symptome hinausgehen, aber keine der unter Kategorie C aufgeführten Symptome haben; Bedingungen aus Kategorie B umfassen folgende Symptome, ohne auf sie beschränkt zu sein:

Anämie (Hb < 8 g/dl), Neutropenie (< 1000/μl) oder Thrombozytopenie (< 100.000/μl) persistierende 30 Tage

Bakterielle Meningitis, Pneumonie oder Sepsis (einzelne Episode)

Candidiasis, oropharyngeal (Soor), persistierend (> 2 mo) bei Kindern > 6 Monate alt

Kardiomyopathie

Zytomegalovirusinfektion mit Beginn vor dem 1. Lebensmonat

Durchfall, wiederkehrend oder chronisch

Hepatitis

Herpes zoster (Gürtelrose) mit 2 verschiedenen Folgen oder > 1 Dermatom

HSV-Stomatitis, rezidivierend (> 2 Folgen innerhalb von 1 Jahr)

HSV-Bronchitis, Pneumonie oder Ösophagitis, vor dem 1. Lebensmonat einsetzend

Leiomyosarcoma

Lymphoide interstitielle Pneumonie oder pulmonaler lymphoider Hyperplasie-Komplex

Nephropathie

Nokardiose

Persistierendes Fieber (Dauer > 1 Monat)

Toxoplasmose mit Beginn vor dem 1. Lebensmonat

Varizellen, disseminiert (Windpocken mit Komplikationen)

Kategorie C: Stark symptomatisch (Stadium 3 - opportunistische Infektionen)

Kinder mit ≥ 1 der folgenden Bedingungen:

Multiple oder wiederkehrende schwere bakterielle Infektionen (d. h. eine Kombination von 2 Kultur-Infektionen bestätigt innerhalb eines 2-Jahres-Zeitraums) der folgenden Typen: Sepsis, Lungenentzündung, Meningitis, Knochen- oder Gelenkinfektion oder Abszess eines inneren Organs oder einer Körperhöhle (ohne Otitis media, oberflächliche Haut-oder Schleimhaut-Abszesse und Dauerkatheter-Infektionen) bei einem Kind < 6 Jahre

Candidiasis, Speiseröhre oder Lunge (Bronchien, Luftröhre, Lunge)

Gebärmutterhalskrebs, invasiv, bei einem Kind oder Jugendlichen ≥ 6 Jahre alt

Kokzidioidomykose, disseminiert (an einem anderen Ort als der oder zusätzlich zu den Lungen- oder Hals- oder Hiluslymphknoten)

Kryptokokkose, extrapulmonale

Cryptosporidiose (chronischer Darm) oder Isosporiasis (chronischer Darm) mit anhaltendem Durchfall > 1 Monat

Zytomegaloviruserkrankung mit Beginn der Symptome im Alter > 1 Monat (an einer anderen Stelle als der Leber, der Milz oder den Lymphknoten)

CMV-Retinitis

Enzephalopathie (Vorhandensein von 1 der folgenden progressiven Befunde über 2 Monate unter Ausbleiben einer anderen gleichzeitigen Erkrankung außer einer HIV-Infektion, die die Befunde erklären könnte):

  • Nichterreichen oder Verlust von Entwicklungsmeilensteinen oder Verlust intellektueller Fähigkeiten, überprüft durch Standard-Entwicklungs-Skalen oder neuropsychologische Tests

  • Beeinträchtigtes Wachstum des Gehirns oder erworbene Mikrozephalie, nachgewiesen durch Messungen des Kopfumfangs oder durch das Vorhandensein von Hirnatrophie in der Computertomographie oder der Magnetresonanztomographie (für Kinder < 2 Jahre ist eine serielle Bildgebung erforderlich)

  • Erworbenes symmetrisches motorisches Defizit, das sich durch 2 der folgenden Symptome manifestiert: Paralyse, pathologische Reflexe, Ataxie oder Gangstörungen

Histoplasmosis, disseminiert (an einem anderen Ort oder zusätzlich zu den Lungen und Hals- oder Hiluslymphknoten)

HSV-Infektion verursacht ein mukokutanes Geschwür, das > 1 Monat persistiert oder HSV-Bronchitis, Pneumonitis oder Ösophagitis bei einem Kind > 1 Monat

Kaposi-Sarkom

Lymphome, primäre, im Gehirn

Lymphome: klein, nichtgespaltene Zell-Lymphome (Burkitt-Lymphom) oder immunoblastische oder Lymphome der großen Zellen der B-Zelle oder ein unbekannter immunologischer Phänotyp

Mycobacterium tuberculosis, pulmonal, disseminiert oder extrapulmonal (an jedem Ort)

Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii, oder andere Arten oder nicht identifizierte Arten, verbreitet oder extrapulmonal

Pneumocystis jirovecii-Lungenentzündung

Wiederkehrende Lungenentzündung bei Kindern oder Jugendlichen ≥ 6 Jahre

Progressive multifokale Leukoenzephalopathie

Salmonella-Septikämie, nicht typhös, rezidivierend

Toxoplasmose des Gehirns mit Beginn > 1 Lebensmonat

Wasting-Syndrom bei Fehlen einer gleichzeitigen Erkrankung (außer HIV-Infektion), die einen der folgenden 3 Befunde erklären könnte:

  • Persistierender Gewichtsverlust > 10% des Ausgangswertes

  • Unterschreitung 2 der folgenden Perzentil- Linien auf der Normwachstumskurve (z. B. 95., 75., 50. 25., 5.) bei einem Kind 1 Jahr

  • < 5. Perzentile auf der Normwachstumskurve an 2 aufeinanderfolgenden Messungen in einem Abstand von 30 Tagen

außerdem eines der folgenden Symptome:

  • Chronischer Durchfall (d. h. 2 dünne Stühle täglich über 30 Tage)

  • Dokumentiertes Fieber (über 30 Tage intermittierend oder konstant)

HSV = Herpes-simplex-Virus.

Adaptiert aus: Centers for Disease Control and Prevention, Revised surveillance case definitions for HIV infection among adults, adolescents, and children aged < 18 months and for HIV infection and AIDS among children aged 18 months to < 13 years of age—United States, 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report 57 (RR-10): 1-13, 2008; und Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definition for HIV infection–United States, 2014. Morbidity and Mortality Weekly Report 63(RR-3):1–10, 2014.

Tabelle
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Immunologische Kategorien (HIV-Infektionsstadien) für Kinder 13 Jahre mit HIV-Infektion basierend auf altersspezifischer CD4+ T-Zellzahl oder Prozentsatz

Immunologische Kategorien (Stadien)*

< 1 Jahr

1 bis < 6 Jahre

≥ 6 Jahre

Zellen/µl

%

Zellen/µl

%

Zellen/µl

%

1

1500

34

1000

30

500

26

2

750–1499

26–33

500–999

22–29

200–499

14–25

3

< 750

< 26

< 500

< 22

< 200

< 14

* Das Stadium basiert hauptsächlich auf der CD4-Zellzahl. Die CD4-Zellenzahl hat Vorrang vor dem CD4-Prozentsatz. Der Prozentsatz wird nur berücksichtigt, wenn die Anzahl fehlt. Wenn eine opportunistische Infektion im Stadium 3 diagnostiziert wurde, ist das Stadium 3 unabhängig von den CD4-Testergebnissen.

Adaptiert von Adapted from Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definitions for HIV infection —United States, 2014. Morbidity and Mortality Weekly Report 63(RR–3):1–10, 2014.

Epidemiologische Referenz

  • 1. Taylor AW, Nesheim SR, Zhang X, et al: Estimated perinatal HIV infection among infants born in the United States, 2002–2013. JAMA Pediatrics 171:435–442, 2017. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.5053.

Symptome und Beschwerden

Natürliche Entwicklung bei unbehandelten Kindern

Perinatal infizierte Kinder sind in der Regel während der ersten Lebensmonate asymptomatisch, selbst wenn keine Kombinations-ART begonnen wurde. Obwohl das mittlere Alter bei Beginn der Symptomatik bei 3 Jahren liegt, bleibt eine große Anzahl der Kinder über das Alter von 5 Jahren hinweg asymptomatisch. Mit einer adäquaten ART überleben sie bis in das Erwachsenenalter. Vor der Ära vor ART wiesen 10–15% der Kinder eine rasche Progression der Krankheit auf. Die ersten Symptome traten während des ersten Lebensjahres auf und führten mit 18–36 Monaten zum Tod. Man vermutet, dass diese Kinder schon in utero mit HIV infiziert waren. Die meisten Kinder stecken sich aber kurz vor oder bei der Geburt an und haben einen langsameren Krankheitsverlauf (ein Überleben über 5 Jahre gab es auch schon vor der ART).

Zu den häufigsten Manifestationen einer HIV-Infektion bei Kindern, die keine ART erhalten, gehören generalisierte Lymphadenopathie, Hepatomegalie, Splenomegalie, Gedeihstörungen, orale Candidiasis, ZNS-Krankheiten (progressive Entwicklungsverzögerungen), interstitielle, lymphatische Pneumonitis, häufige Bakteriämien, opportunistische Infektionen, häufige Durchfälle, Kardiomyopathie, Hepatitis, Nephropathie Krebserkrankungen.

Komplikationen von HIV bei Kindern

Wenn Komplikationen auftreten, umfassen sie typischerweise opportunistische Infektionen (und selten Krebs). Die Kombinations-ART hat solche Infektionen selten gemacht und sie treten jetzt vor allem bei nicht diagnostizierten Kindern auf, die noch keine ART erhalten haben, oder bei Kindern, die sich nicht an die ART halten.

Wenn opportunistische Infektionen auftreten, ist die Pneumocystis jirovecii-Pneumonie die häufigste und schwerwigendste Infektion, die die höchste Mortalität hat. Die Pneumocystis-Pneumonie kann bereits in der 4.–6. Lebenswoche vorkommen, tritt aber meistens bei Säuglingen im Alter von 3–6 Monaten auf, die vor oder während der Geburt infiziert wurden. Säuglinge und ältere Kinder mit einer Pneumocystis-Pneumonie entwickeln typischerweise eine subakute, diffuse Pneumonitis mit Atemnot in Ruhe, Tachypnoe, verminderter Sauerstoffsättigung, nicht produktivem Husten und Fieber (im Gegensatz zu nicht mit HIV infizierten, immunsupprimierten Säuglingen und Kleinkindern, die oft einen hochakuten und fulminanten Beginn aufweisen).

Andere opportunistische Infektionen bei immungeschwächten Kindern schließen Candida-Ösophagitis, disseminierte Zytomegalie-Virusinfektion, chronische oder disseminierte Herpes-simplex-Infektion, Varicella-Virusinfektion, (seltener) Infektion mit dem Mycobacterium tuberculosis und dem M. avium-Komplex, chronische Enteritis verursacht durch das Cryptosporidium oder andere Organismen und ZNS-Infektionen durch Kryptokokken oder Toxoplasma gondii ein.

Krebserkrankungen sind bei Kindern mit einer HIV-Infektion relativ selten, aber Leiomyosarkome und bestimmte Lymphome, darunter ZNS-Lymphome und Non-Hodgkin-B-Zell-Lymphome (Typ Burkitt), kommen häufiger als bei den immunkompetenten Kindern vor. Das Kaposi-Sarkom kommt bei HIV-infizierten Kindern nur äußerst selten vor. (Siehe Tumorerkrankungen, die häufig bei HIV-infizierten Patienten vorkommen)

Kinder, die eine antiretrovirale Kombinationstherapie erhalten

Die Kombinations-ART hat die klinischen Symptome der pädiatrischen HIV-Infektion verändert. Auch wenn bakterielle Lungenentzündung und andere bakterielle Infektionen (z. B. Bakteriämie, rezidivierende Otitis media) bei HIV-infizierten Kindern noch häufiger sind, sind opportunistische Infektionen und Wachstumsstörungen viel weniger häufig als in der Zeit vor der ART. Von neuen Problemen wie z. B. Änderungen der Serum-Lipide, Hyperglykämie, Maldistribution von Fett (Lipodystrophie und Lipoatrophy), Nephropathie und Osteonekrose ist berichtet worden, obwohl mit geringerer Inzidienz als bei HIV-infizierten Erwachsenen.

Obwohl die Kombinations-ART das neurologische Ergebnis deutlich verbessert, scheint es eine erhöhte Rate von Verhaltens-, Entwicklungs-, und kognitiven Problemen bei behandelten HIV-infizierten Kindern zu geben. Unklar ist, ob diese Probleme durch die HIV-Infektion selbst, durch therapeutische Medikamente oder durch andere psychosoziale Faktoren bei HIV-infizierten Kindern verursacht werden. Es ist nicht bekannt, ob sich zusätzliche Effekte der HIV-Infektion oder der ART in kritischen Wachstumsperioden und Entwicklungsphasen später im Leben manifestieren werden, da die erste Kohorte perinatal infizierter Kinder erst jetzt das Erwachsenenalter erreicht. Um solche Nebenwirkungen zu erkennen, müssen die Behandelnden HIV-infizierte Kinder über einige Zeit hinweg beobachten.

Diagnose

  • Serum-Antikörper-Tests

  • Virologische Nukleidsäuretests (NATs, einschließlich HIV, DNA, PCR oder HIV-RNA-Assays)

HIV-spezifische Tests

BeiKindern > 18 Monaten, wird die Diagnose einer HIV-Infektion mittels eines HIV-1/2-Antigen/Antikörper-Kombinations-Immunoassays der vierten Generation gestellt, gefolgt von einem HIV-1/2-Antikörper-Differenzierungstest der zweiten Generation und, falls erforderlich, einem qualitativen HIV-1-RNA-Assay. Dieser diagnostische Testalgorithmus hat die vorherigen sequentiellen Tests durch Serumimmunoassay und Western-Blot-Bestätigung ersetzt. Nur sehr selten weist ein älteres HIV-infiziertes Kind wegen einer ausgeprägten Hypogammaglobulinämie keine HIV-Antikörper auf.

Kinder < 18 Monate behalten mütterliche Antikörper und verursachen falsch-positive Ergebnisse sogar mit dem HIV-1/2 Antigen/Antikörper-Kombinationsimmunoassay der 4. Generation, sodass die Diagnose durch HIV virologische Assays wie qualitative RNA Assays (z.B. transkriptionsvermittelte Amplifikation von RNA) oder DNA PCR Assays (zusammen bekannt als NATs) gestellt wird, die etwa 30 bis 50% der Fälle bei der Geburt und fast 100% der Fälle im Alter von 4 bis 6 mo diagnostizieren können. HIV-Kulturen sind zwar ausreichend sensitiv und spezifisch, aber sehr aufwendig und gefährlich und wurden durch NATs ersetzt.

Ein anderer Typ von NAT, das quantitative HIV-RNA-Assay (d. h. Viruslast-Tests werden zur Überwachung der Wirksamkeit der Behandlung verwendet), wird immer häufiger in der Diagnostik von Säuglingen verwendet. Quantitative RNA-Assays sind so empfindlich wie DNA-PCR bei Säuglingen, die keine ART erhalten haben, und günstiger und weiter verbreitet als die anderen NATs. Allerdings muss bei der Verwendung von RNA-Assays in der Diagnostik von Säuglingen beachtet werden, dass die Testspezifität bei sehr niedrigen Konzentrationen RNA unsicher ist (< 5.000 Kopien/ml) und die Empfindlichkeit bei Säuglingen von Müttern mit zum Geburtstermin abgeschlossener medikamentöser Behandlung zur Virussuppression unbekannt ist.

Drei serielle virologische Tests (ein NAT) sollten zunächst innerhalb der ersten 2 Wochen des Lebens durchgeführt werden, im Alter von etwa 1 mo und zwischen 4 Monaten und 6 Monaten für alle Säuglinge mit perinataler HIV-Exposition. Positive Ergebnisse sollten sofort mit demselben Test oder einer anderen virologischen Kultur bestätigt werden. Sind die seriellen virologischen HIV-Tests ≥ 2 Wochen und ≥ 4 Wochen negativ, kann der Säugling mit einer > 95%igen Wahrscheinlichkeit (bei Fehlen jeglicher Krankheitsanzeichen von AIDS) als nicht infiziert betrachtet werden. Sind die virologischen HIV-Tests ≥ 4 Wochen und ≥ 4 Monaten auch negativ, kann der Säugling mit einer etwa 100%igen Wahrscheinlichkeit (bei Fehlen jeglicher Krankheitsanzeichen von AIDS) als nicht infiziert betrachtet werden. Trotzdem empfehlen viele Experten weiterhin, dass Antikörpertests (Antigen/Antikörper-Kombinationstest mit > 18 Monaten oder 2 solcher Tests zwischen dem 6. und 18. Monat) folgen sollten, um eine HIV-Infektion definitiv auszuschließen und eine Serokonversion (Verlust der passiv erworbenen Antikörper) zu bestätigen. Falls ein Kind < 18 Monate mit einem positiven Antikörpertest, aber negativem virologischem Nachweis eine AIDS-definierende Krankheit (Kategorie C—siehe Tabelle: Klinische Kategorien für Kinder im Alter von < 13 Jahren mit HIV-Infektion) entwickelt, wird eine HIV-Infektion diagnostiziert.

Kleinkindern mit hohem Risiko der Übertragung von HIV wird empfohlen, zwei zusätzliche NATs bei der Geburt und zwischen einem Alter von 8 und 10 Wochen zu haben, zusammen mit den 3 oben empfohlenen Tests. Das Übertragungsrisiko wird durch Folgendes erhöht:

  • Erhöhte oder unbekannte Viruslast der Mutter bei der Entbindung

  • Kinder von Frauen, die keine antiretrovirale Therapie erhalten

  • Bekannte hoch antiretrovirale Arzneimittel-resistente Viren bei der Mutter

Immunoassay-Schnelltests für HIV-Antikörper können als Point-of-Care-Tests an oralen Sekreten, Vollblut oder Serum durchgeführt werden und liefern Ergebnisse in Minuten bis Stunden. Diese Tests haben sich in den USA in Geburtskliniken sehr bewährt, um Frauen mit einem unbekannten HIV-Status zu testen, anschließend zu beraten, eine ART einzuleiten, eine Übertragung von Mutter zu Kund zu verhindern und das Kind bei der Geburt zu testen. Als ebenso vorteilhaft haben sich die Tests auch in Notfallambulanzen, in der Jugendmedizin, in Kliniken oder Praxen für Geschlechtskrankheiten und in den Entwicklungsländern erwiesen. Schnelltests erfordern jedoch in der Regel Bestätigungstests wie einen zweiten Antigen/Antikörper-Test, einen HIV-1/2-Antikörper-Differenzierungstest oder einen NAT-Test. Diese bestätigenden Tests sind besonders dort wichtig, wo die erwartete HIV-Prävalenz niedrig ist. Selbst ein spezifischer schneller Assay kann falsch-positive Resultate liefern (der prädiktive positive Wert nach dem Bayes-Theorem ist niedrig). Je höher die Pre-Testwahrscheinlichkeit von HIV (d. h. Seroprävalenz), desto höher ist der positive Vorhersagewert des Tests. Da mehr Labors Tests am selben Tag unter Verwendung von HIV-1/2-Antigen/Antikörper-Kombinationsimmunoassays der 4. Generation durchführen können, wird es weniger Bedarf für die vergleichsweise weniger sensitiven und weniger spezifischen schnellen Immunoassays geben.

Bevor das Kind auf HIV getestet wird, sollten die Mutter oder die Erziehungsberechtigten (und das Kind, wenn es alt genug ist) über die möglichen psychologischen Risiken und Vorteile des Tests aufgeklärt werden. Eine mündliche (oder schriftliche) Einverständniserklärung sollte vorliegen und in der Patientenakte vermerkt werden, je nachdem, wie es das Gesetz vorschreibt. Die Verweigerung des Einverständnisses seitens des Patienten oder seiner Erziehungsberechtigten befreit den Arzt nicht von seiner ärztlichen oder juristischen Verantwortung. Die Beratung oder das schriftliche Einverständnis sollten nicht dazu führen, dass ein medizinisch notwendiger Test nicht durchgeführt wird. Manchmal muss das Einverständnis auch per gerichtlicher Verfügung eingeholt werden. Die Testergebnisse sollten persönlich, mit der Familie, der primären Bezugsperson und, in einem angemessenen Alter, mit dem Kind besprochen werden. Wenn das Kind HIV-positiv ist, sollten eine angemessene Beratung und eine anschließende Nachsorge bereitgestellt werden. In jedem Fall muss alles vertraulich behandelt werden.

Kinder und Jugendliche, bei denen bestimmte Kriterien für eine HIV-Infektion oder AIDS erfüllt sind, müssen dem Gesundheitsamt gemeldet werden.

(Bei Fragen zur neonatalen Diagnose können Ärzte die perinatale HIV-Konsultations- und Referral Services-Hotline anrufen: 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765].)

Andere Tests

Sobald eine Infektion diagnostiziert ist, werden andere Tests durchgeführt:

  • CD4+-T-Zellzahl

  • CD8+ T-Zellen

  • Virale RNA-Konzentration im Serum

Bei infizierten Kindern müssen die T-Helferzellen CD4+ und die T-Suppressorzellen CD8+ ausgezählt und die Viruslast (RNA-Konzentration) bestimmt werden, um das Ausmaß und die Prognose der Krankheit vorhersagen zu können. CD4+-Zählungen können zunächst normal sein (z.B. über den altersspezifischen Grenzwerten der Kategorie 1 in Tabelle [( Immunologische Kategorien (HIV-Infektionsstadien) für Kinder < 13 Jahre mit HIV-Infektion basierend auf altersspezifischer CD4+ T-Zellzahl oder Prozentsatz), später aber fallen. Die CD8 + -Zellzahl steigt zu Anfang an und fällt erst mit fortschreitender Erkrankung ab. Die Veränderungen bei diesen Zellpopulationen verringern den CD4+/CD8+-Quotienten, ein Charakteristikum einer HIV-Infektion (obwohl manchmal andere Infektionen vorkommen). Die Serum-Virus-RNA-Konzentrationen sind bei unbehandelten Kindern unter 12 Jahren sehr hoch (durchschnittlich 200.000 RNA Kopien/ml). Bei unbehandelten Kindern fällt der Wert mit 24 Monaten auf 40.000 RNA Kopien/ml ab. Obwohl die Virus-RNA-Konzentrationen bei den Kindern stark schwanken und sich deshalb die Morbiditäts- und Mortalitätsrate schlechter berechnen lässt als bei Erwachsenen, kann man durch die Bestimmung der viralen Konzentration im Serum in Verbindung mit der Bestimmung der CD4+-Zellzahlen prognostisch zuverlässigere Vorhersagen treffen als mit den Einzelbestimmungen. Kostengünstigere Untersuchungen wie die Bestimmung der Lymphozytenzahl und des Serum-Albumins können auch die AIDS-Mortalität bei Kindern vorhersagen und eignen sich damit für die Anwendung in Entwicklungsländern.

Die Immunglobuline, insbesondere IgG und IgA, sind oft stark erhöht. Manche Kinder können auch eine Panhypogammaglobulinämie entwickeln. Patienten können auf Antigene bei Hauttests anerg reagieren.

Prognose

In der Zeit vor der ART starben 10–15% der Kinder aus den Industrieländern und vielleicht 50–80% der Kinder aus Entwicklungsländern vor dem Alter von 4 Jahren, aber mit der entsprechenden Kombinations-ART-Behandlung leben die meisten perinatal infizierten Kinder bis in die Pubertät. Die Mehrheit vertikal infizierter Kinder, die während des letzten Jahrzehnts in den USA geboren wurde, überlebt bis ins junge Erwachsenenalter; eine steigende Zahl dieser jungen Erwachsenen hat selber schon Kinder gezeugt oder zur Welt gebracht.

Falls opportunistische Infektionen auftreten, insbesondere die Pneumocystis-Lungenentzündung, eine progressive neurologische Krankheit oder schwere Auszehrung, ist die Prognose dennoch schlecht, sofern die virologische und immunologische Kontrolle nicht mit einer Kombinations-ART wiedererlangt wird. Die Mortalität durch Pneumocystis-Pneumonie liegt in einem Bereich von 5–40%, wenn sie behandelt wird und bei fast 100%, wenn sie unbehandelt bleibt. Die Prognose ist auch für die Kinder schlecht, bei denen das Virus früh entdeckt wurde (bis zum 7. Lebenstag) oder sich im 1. Lebensjahr Symptome entwickelt haben.

Es gab nur einen gut dokumentierten Fall eines Erwachsenen, bei dem replikationskompetenter HIV beseitigt wurde (d. h. die Person wurde für > 5 Jahre als "geheilt" erklärt). Dieser HIV-infizierte Erwachsene benötigte eine hämatopoetische Stammzelltransplantation für Leukämie. Die Spenderzellen waren homozygot für die CCR5-Delta-32-Mutation, was die transplantierten Lymphozyten resistent gegen eine Infektion mit CCR5-tropem HIV machte; anschließend blieb HIV unnachweisbar. Es ist wahrscheinlich, dass ART, Knochenmarksablation und Transplantat-gegen-Wirt-Erkrankung zur Heilung dieser Person beitrugen. Andere HIV-infizierte Transplantatempfänger haben keine Heilung erfahren; jedoch wurde ein gut dokumentierter Fall eines Säuglings mit vorübergehender Ausrottung von replikationskompetentem HIV berichtet. Das Kind wurde von einer HIV-infizierten Mutter geboren, die keine pränatale Vorsorge oder pränatale (oder Intrapartum-) ART erhalten hatte. Ab dem zweiten Lebenstag erhielt der Säugling eine Kombinations-ART mit hohen Dosen, von denen noch nicht bekannt war, ob sie für die Anwendung in den ersten 2 Lebenswochen sicher und wirksam sind. Die ART wurde für etwa 15 Monate durchgeführt, wonach sie unbeabsichtigt unterbrochen wurde. Trotzdem hatte der Säugling im Alter von 24 Monaten keine nachweisbare replizierende Virus-RNA (eine "funktionelle Heilung"), jedoch nachweisbare provirale DNA. Anschließend erfolgte jedoch eine HIV-Replikation. Es wurde von mehreren ähnlichen Fälle von Säuglingen mit vorübergehender Unterbrechung der HIV-Replikation berichtet. Keines wurde von seiner HIV-Infektion "geheilt", und es ist noch nicht bekannt, ob eine Heilung möglich ist. Was jedoch bekannt ist, ist, dass HIV eine behandelbare Infektion darstellt, die bereits mit langfristigem Überleben vereinbar ist, wenn eine wirksame ART verabreicht wird. Zukünftige Forschung wird zweifellos Möglichkeiten aufdecken, die Verträglichkeit und Wirksamkeit von ART zu verbessern und vielleicht das Ziel der kurativen Therapie zu erreichen.

Behandlung

  • Antiretrovirale (ARV) Medikamente: Kombinations-ART enthält am häufigsten 2 Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs) plus entweder einen Protease-Inhibitor (PI) oder einen Integrase-Strang-Transfer-Inhibitor (INSTI); manchmal wird ein Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI) mit 2 NRTIs gegeben.

  • Unterstützende Behandlung

Aufgrund des Erfolgs der Kombinations-ART liegt der aktuelle Schwerpunkt auf der Behandlung der HIV-Infektion als chronische Krankheit und den daraus folgenden medizinischen und sozialen Fragen. Wichtige langfristige medizinische Fragen befassen sich mit der Notwendigkeit, HIV- und Drogenkriminalität und metabolische Komplikationen in den Griff zu bekommen sowie den altersbedingten Unterschieden in der Pharmakokinetik und der Pharmakodynamik von Medikamenten Rechnung zu tragen. Soziale Themen sind die Notwendigkeit, nicht infizierten Jugendlichen zu helfen, mit dem Peer-Druck zurecht zu kommen sowie Schulerfolg und passende Berufsaussichten sicherzustellen. Außerdem sollten Kinder über das Übertragungsrisiko informiert werden. Jugendliche haben oft Schwierigkeiten, eine Gesundheitsberatung aufzusuchen und brauchen besondere Hilfe bei der Befolgung der Therapie. Kinder und Jugendliche sollten in Zusammenarbeit mit Experten, die Erfahrung in der Behandlung von pädiatrischen HIV-Infektion haben, behandelt und beraten werden.

Indikationen für ART bei Kindern

(Für eine Diskussion spezifischer ARV-Medikamente und -Dosierungen, siehe Antiretrovirale Medikamententherapie bei Kindern.)

Die Einführung von ART für Kinder ist ähnlich wie bei Erwachsenen. Im Wesentlichen sollten alle Kinder mit HIV-Infektion ART erhalten. Die Dringlichkeit, ART zu initiieren, hängt in erster Linie vom Alter, den immunologischen und klinischen Kriterien des Kindes und der Bereitschaft der Bezugspersonen ab, die Medikamente zu verabreichen (vgl. Tabelle Indikationen für die Einleitung der antiretroviralen Therapie (ART) bei HIV-infizierten Kindern und Jugendlichen). Das Therapieziel ähnelt demjenigen bei Erwachsenen: Unterdrückung der HIV-Replikation (Bestimmung durch HIV-RNA-PCR-Viruslast im Serum) und Aufrechterhalten oder Erreichen einer normalen CD4+-Zellzahl und -Prozentsatz mit geringsten Nebenwirkungen. Bevor die Entscheidung getroffen wird, die Therapie zu beginnen, sollte der Arzt eine umfassende Beurteilung der Bereitschaft der Bezugsperson und des Kindes, die Gabe des ARV-Medikaments einzuhalten, vornehmen und die möglichen Vorteile und Risiken der Therapie besprechen. Da die Therapieschemata sich schnell ändern, empfiehlt es sich, einen Experten zur Beratung zu konsultieren.

Tabelle
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Indikationen für die Einleitung der antiretroviralen Therapie (ART) bei HIV-infizierten Kindern und Jugendlichen

Alter

Kriterien

Empfehlung*

< 12 Monate

Unabhängig von klinischen Symptomen, Immunstatus oder der Viruslast

Dringende Behandlung (innerhalb von 1–2 Wochen, einschließlich beschleunigter Diskussion über die Einhaltung)

1 bis < 6 Jahre

Schwere Symptome (CDC klinische Kategorie C [Stadium 3-definierende opportunistische Infektionen]) oder CD4-Zahl < 500 Zellen/μl-siehe Tabelle: Klinische Kategorien für Kinder im Alter von < 13 Jahren mit HIV-Infektion)

Dringende Behandlung (innerhalb von 1–2 Wochen, einschließlich beschleunigter Diskussion über die Einhaltung)

Mäßige Symptome (CDC klinische Kategorie B) oder CD4-Zellzahl 500-999 Zellen/μl

Behandeln

Asymptomatische oder leichte Symptome (CDC klinische Kategorie A oder N und CD4 Zellzahl ≥ 1000 Zellen/μl

Behandeln Sie jedoch von Fall zu Fall, während Sie die Einhaltung und die klinischen/psychosozialen Faktoren vollständig bewerten; kann vorübergehend mit enger Überwachung aufgeschoben werden

≥ 6 Jahre

Schwere Symptome (CDC klinische Kategorie C [Stadium 3-definierende opportunistische Infektionen]) oder CD4-Zahl < 200 Zellen/μl (siehe Tabelle: Klinische Kategorien für Kinder im Alter von < 13 Jahren mit HIV-Infektion)

Dringende Behandlung (innerhalb von 1–2 Wochen, einschließlich beschleunigter Diskussion über die Einhaltung)

Mäßige Symptome (CDC klinische Kategorie B) oder CD4-Zellzahl 200-499 Zellen/μl

Behandeln

Asymptomatische oder leichte Symptome (CDC klinische Kategorie A oder N) und CD4 Zellzahl ≥ 500 Zellen/μl

Behandeln

Für Jugendliche im Alter von ≥ 13 Jahren mit einer Geschlechtsreife von 4 oder 5 sind viele alternative, festdosierte ARV-Kombinationen verfügbar. Eine Beratung mit einem HIV-Experten wird empfohlen

* Die Adhärenz sollte vor Beginn der Therapie mit Kindern und Jugendlichen mit HIV-Infektion und deren Bezugspersonen beurteilt und diskutiert werden.

ARV = antiretroviral

Für regelmäßig aktualisierte Informationen über Nebenwirkungen, andere Dosierungen (insbesondere für Informationen über Festdosiskombinationsprodukte) und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten siehe: Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infect Children, a Working Group of the Office of AIDS Research Council, Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 27, 2017.

Compliance

Der Erfolg der antiretroviralen Arzneimitteltherapie hängt von der Compliance des Kindes und seiner Familie ab. Noncompliance führt nicht nur dazu, dass die HIV-Krankheit nicht unter Kontrolle gebracht wird, sondern auch zu Medikamenten-resistenten HIV-Stämmen und zur erschwerten Auswahl einer zukünftigen Therapie. Hinderungsgründe für eine Mitarbeit sollten vor Beginn einer Behandlung aus dem Weg geräumt werden. Zu den Hinderungsgründen zählen die Verfügbarkeit und der Geschmack von Tabletten oder Suspensionen, Nebenwirkungen wie z. B. Wechselwirkungen mit einer aktuellen Therapie; pharmakokinetische Faktoren (z. B. ob das Medikament nüchtern oder mit einer Mahlzeit eingenommen werden muss), die Tatsache, dass Kinder bei der Einnahme von Medikamenten von anderen abhängig sind (und HIV-infizierte Eltern mitunter selbst Probleme haben können, an die Einnahme ihrer eigenen Medikamente zu denken). Neuere 1- oder 2-mal tägliche Kombinationstherapien und genießbarere pädiatrische Formulierungen können bei der Verbesserung der Compliance helfen.

Compliance kann bei Jugendlichen unabhängig davon, ob sie perinatal infiziert wurden oder ob sie die HIV-Infektion später durch sexuelle Aktivität oder Injektionsdrogenkonsum erworben haben, besonders problematisch sein. Jugendliche haben komplexe biopsychosoziale Herausforderungen, wie etwa geringes Selbstwertgefühl, chaotische und unstrukturierte Lebensstile, Angst aufgrund der Krankheit aus der Reihe zu fallen, und manchmal ein Mangel an Unterstützung durch die Familie; all diese Probleme können die Compliance bei der Medikamenteneinnahme reduzieren. Darüber hinaus sind Jugendliche aufgrund ihres Entwicklungsstandes eventuell nicht dazu in der Lage, zu verstehen, warum Medikamente in Zeiten asymptomatischer Infektion notwendig sein können, und sie sorgen sich eventuell sehr über die Nebenwirkungen. Trotz ihres häufigen Kontakts mit dem Gesundheitssystem haben perinatal infizierte Jugendliche eventuell Angst vor ihrer HIV-Infektion, leugnen sie, misstrauen Informationen, die vom Pflegeteam zur Verfügung gestellt werden, und tun sich schwer mit dem Übergang zum Erwachsenengesundheitssystem (siehe Übergang zu Erwachsenenpflege). Behandlungsschemata für Jugendliche müssen diese Probleme ausgleichen. Auch wenn es das Ziel ist, Compliance der Jugendlichen zu einer maximal potenten Therapie mit antiretroviralen Medikamenten zu erreichen, kann eine realistische Einschätzung der Reife und der Unterstützungssysteme des Jugendlichen nahelegen, dass der Behandlungsplan mit der Konzentration auf die Vermeidung opportunistischer Erkrankungen beginnen sollte und dass Informationen über Dienstleistungen der reproduktiven Gesundheit, Wohngelegenheiten und darüber, wie man in der Schule erfolgreich bleibt, vermittelt werden sollten. Sobald die Pflegeteammitglieder davon überzeugt sind, dass der Jugendliche eine angemessene Unterstützung erhält, können sie genau entscheiden, welche ARV-Medikamente am besten sind.

Überwachung

Die klinische und labortechnische Überwachung ist wichtig, um rechtzeitig eine Medikamententoxizität und ein Fehlschlagen der Therapie zu erkennen.

  • Zu Beginn der Behandlung und zu Beginn der ART (und bei Änderung der ART-Therapie): Körperliche Untersuchung, Adhärenzbeurteilung, Blutbild, Serumchemiewerte einschließlich Elektrolyte, Leber- und Nierenfunktionstests, HIV-RNA-Viruslast und CD4 + Lymphozytenzahl

  • Alle 3 bis 4 Mo: Körperliche Untersuchung, Adhärenzbewertung, Blutbild, Werte der Serumchemie, einschließlich Elektrolyte, Leber- und Nierenfunktionstests, HIV-RNA-Viruslast und CD4+-Lymphozytenzahlen.

  • Alle 6 bis 12 Monate: Lipidprofile und Urinanalyse

HIV-genotypische Resistenztests sollten beim Eintritt in die Pflege und bei ART-Veränderungen aufgrund eines mutmaßlichen virologischen Versagens durchgeführt werden.

Wenn Abacavir gegeben wird, muss der HLA-B* 5701-Status getestet werden; Abacavir sollte nur Patienten verabreicht werden, die HLA-B*5701-negativ sind.

Wenn Kinder einen stabilen Behandlungszustand, d. h. nicht nachweisbare HIV-RNA und normale altersangepasste CD4+-Lymphozytenzahlen ohne klinische Anzeichen von Toxizität für mindestens 12 Monate, und ein stabiles familiäres Unterstützungssystem haben, verlängern viele Kliniker das Intervall der Laboruntersuchungen alle 6 Monate. Allerdings sind klinische Versorgungsbesuche alle 3 Monate wertvoll, weil Ärzte die Möglichkeit haben, einen Überblick über die Compliance, das Wachstum und die klinischen Symptome zu erhalten und die gewichtsbasierte Dosierung von antiretroviralen Medikamenten bei Bedarf zu aktualisieren.

Impfung

Routinemäßige pädiatrische Impfmaßnahmen (siehe Tabelle: Kindheitsimpfplan) sind für Kinder mit HIV-Infektion empfohlen, allerdings mit mehreren Ausnahmen. Die wichtigste Ausnahme ist, dass virale Lebend-Impfstoffe und bakterielle Lebend-Impfstoffe (z. B. BCG) vermieden werden sollten oder nur unter bestimmten Umständen zu verwenden sind (siehe Tabelle: Überlegungen zum Einsatz von Lebend-Impfstoffen bei Kindern mit HIV-Infektion). Zusätzlich sollten HIV-infizierte Kinder 1–2 Monate nach der Hepatitis B-Impfserie daraufhin untersucht werden, ob die Anzahl der Antikörper für Hepatitis B-Oberflächenantigene (Anti-HBs) genügend Schutz bietet ( 10 mIU/ml). HIV-infizierte Kinder und Jugendliche im Alter von < 18 Jahren sollten mit dem 13-valenten Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff (PCV-13) sowie auch mit dem Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff (PPSV) immunisiert werden. Einige postexpositionelle Behandlungsempfehlungen unterscheiden sich ebenfalls. Vor kurzem wurde die quadrivalente Meningokokken-Konjugat-Immunisierungfür den Routine- und Nachholbedarf bei HIV-infizierten Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen empfohlen (siehe den Beratenden Ausschuss für Immunisierungspraktiken [ACIP] Empfehlungen für die Verwendung von Meningokokken-Konjugatimpfstoffen bei Menschen mit HIV).

Oraler Poliovirus-Lebend-Impfstoff und attenuierter abgeschwächter Influenza-Lebend-Impfstoff werden nicht empfohlen; allerdings sollte eine inaktivierte Influenza-Impfung jährlich verabreicht werden.

Die Lebend-Masern-Mumps-Röteln (MMR)-Impfstoffe und Varizellen-Impfstoffe sollten bei Kindern mit Manifestationen einer schweren Immunsuppression nicht eingesetzt werden. Allerdings können die MMR- und Varizellenimpfstoffe (separat, nicht als MMRV-Impfstoff, der einen höheren Titer von Varicellavirus hat und dessen Sicherheit in dieser Population nicht bewiesen werden konnte) bei asymptomatischen Patienten nach Impfplan und bei Patienten, dieHIV-Symptome hatten, die aber nicht schwer immungeschwächt sind (d. h. nicht zur Kategorie 3 gehören [s. siehe Tabelle: Immunologische Kategorien (HIV-Infektionsstadien) für Kinder < 13 Jahre mit HIV-Infektion basierend auf altersspezifischer CD4+ T-Zellzahl oder Prozentsatz], mit einer CD4+-T-Zellzahl 15%), eingesetzt werden. Wenn möglich, sollten die Impfungen bei symptomatischen Patienten im Alter von 12 Monaten begonnen werden, um die Wahrscheinlichkeit einer Immunantwort zu erhöhen, bevor sich das Immunsystem weiter verschlechtert. Die 2. Dosis jedes Impfstoffs kann schon nach 4 Wochen gegeben werden. Dies ist ein Versuch, die Serokonversion so früh wie möglich zu induzieren, obwohl in der Regel ein Intervall von 3 Monaten zwischen Varizellen-Dosen bei nichtinfizierten Kindern < 13 Jahren empfohlen wird. Besteht das Risiko einer Masernexposition, etwa bei einer Epidemie, kann der Masernimpfstoff auch schon im Alter von 6–9 Monaten gespritzt werden.

Der orale Rotavirus-Lebend-Impfstoff kann HIV-exponierten oder HIV-infizierten Säuglingen nach dem üblichen Impfplan gegeben werden. Die Datenlage über Sicherheit und Wirksamkeit ist für symptomatische Säuglinge beschränkt, aber es ist sehr wahrscheinlich, dass die Impfung vor allem in Gegenden von Vorteil ist, in denen der Rotavirus zu einer signifikanten Sterblichkeit führt.

Der BCG-Impfstoff wird in den USA nicht empfohlen, da sie eine Region mit niedriger Tuberkulose-Prävalenz sind. Allerdings wird BCG in anderen Teilen der Welt, vor allem in Entwicklungsländern, in denen die Tuberkulose-Prävalenz hoch ist, routinemäßig verwendet; viele dieser Länder haben auch eine hohe HIV-Prävalenz bei gebärfähigen Frauen. BCG als Lebendbakterien-Impfstoff hat bei HIV-infizierten Kindern etwas Schaden verursacht, schützt aber wahrscheinlich nicht-HIV-infizierte und sogar einige HIV-infizierte Kinder davor, Tuberkulose zu bekommen. Deswegen empfiehlt die WHO nun, dass Kinder, von denen bekannt ist, dass sie HIV-infiziert sind, nicht länger mit dem BCG-Impfstoff immunisiert werden sollten, auch wenn sie asymptomatisch sind. Jedoch kann BCG asymptomatischen Säuglingen mit unbekanntem HIV-Infektionsstatus, die von HIV-infizierten Frauen geboren wurden, in Abhängigkeit von der relativen Inzidenz von Tuberkulose und HIV in der jeweiligen Region gegeben werden. BCG kann auch asymptomatischen Säuglingen, die von Frauen mit unbekanntem HIV-Infektionsstatus geboren wurden, gegeben werden.

In einigen Regionen der Welt wird Kindern routinemäßig der Gelbfieber-Impfstoff gegeben; er sollte nur denjenigen ohne schwere Immunsuppression gegeben werden.

Kinder mit einer HIV-Infektion zeigen eine schlechte Immunantwort auf Impfungen. Sie sollten unabhängig von ihrem Impfstatus als anfällig betrachtet werden, wenn sie dem Risiko einer durch Impfung zu verhindernden Krankheit wie Masern oder Tetanus ausgesetzt sind. Diese Kinder sollten passiv mit intravenösem Immunglobulin immunisiert werden. Intravenöses Immunglobulin sollte auch jedem nichtgeimpften Haushaltsmitglied gegeben werden, das Kontakt mit Masern hatte.

Seronegative Kindern, die mit einer Person mit symptomatischer HIV-Infektion zusammenleben, sollten den inaktivierten Poliovirus-Impfstoffstatt einer Schluckimpfung erhalten. Influenza- (inaktiviert oder lebend), MMR-, Windpocken- und Rotavirus-Impfstoffe können in der Regel wie üblich verabreicht werden, da diese Virenimpfstoffe im Allgemeinen nicht durch die Geimpften übertragen werden. Erwachsene Familienangehörige sollten eine jährliche Influenza-Impfung (inaktiviert oder lebend) erhalten, um das Risiko der Übertragung der Influenza auf die HIV-infizierte Person zu reduzieren.

Tabelle
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Überlegungen zum Einsatz von Lebend-Impfstoffen bei Kindern mit HIV-Infektion

Lebendimpfstoff

Kommentare

BCG

Nicht empfohlen in den USA; kann international HIV-exponierten Neugeborenen mit unbekanntem HIV-Infektionsstatus gegeben werden ( Infektionen mit dem menschlichen Immunschwächevirus (HIV) bei Säuglingen und Kindern : Impfung)

Nicht empfohlen in den USA; inaktivierter Polio-Impfstoff kann stattdessen nach üblichem Impfplan gegeben werden*

Nicht empfohlen; inaktivierter Impfstoff kann stattdessen nach üblichem Impfplan gegeben werden*

Kann Kindern gegeben werden, deren CD4+-T-Zell-Anteil bei 15% liegt

Verabreichung im Alter von 12 Monaten, gefolgt von der 2. Dosis innerhalb von 1–3 Monaten, erhöht die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens, bevor der durch HIV ausgelöste immunologische Abfall auftritt

MMR plus separater Varicella-zoster-Virus-(VZV)-Impfstoff wird MMRV vorgezogen, um Nebenwirkungen zu minimieren

Wenn das Risiko einer Exposition gegenüber Masern erhöht ist (z. B. während eines Ausbruchs), kann der Impfstoff auch in einem jüngeren Alter (z. B. 6–9 Monate) gegeben werden, aber diese Dosis wird nicht als Teil des üblichen Impflans gesehen (z. B. mit einer Wiederholung nach 12 Monaten)

Rotavirus, lebend-attenuiert

Bisherige eingeschränkte Datenlage deutet darauf hin, dass die Vorteile der Impfung sehr wahrscheinlich die Risiken überwiegen

Kann Kindern gegeben werden, deren CD4+-T-Zell-Anteil bei 15% liegt

Verabreichung im Alter von 12 Monaten, gefolgt von der 2. Dosis innerhalb von 1–3 Monaten, erhöht die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens, bevor der durch HIV ausgelöste immunologische Abfall auftritt

MMR plus separater Varicella-zoster-Virus-(VZV)-Impfstoff wird MMRV vorgezogen, um Nebenwirkungen zu minimieren

* Nach dem üblichen pädiatrischen Impfplan (siehe Tabelle: Empfohlener Impfplan für das Alter von 0–6 Jahren und siehe Tabelle: Empfohlener Impfplan für das Alter von 7–18 Jahre).

AAP = American Academy of Pediatrics, ACIP = Advisory Committee on Immunization Practices; MMRV = Masern-Mumps-Röteln-Varizellen.

Übergang zur Erwachsenenpflege

Der Übergang von HIV-infizierten Jugendlichen aus dem pädiatrischen Gesundheitsmodell in das Gesundheitsmodell Erwachsener benötigt Zeit und Vorausplanung. Dieser Prozess ist aktiv und kontinuierlich und stellt nicht einfach nur eine einmalige Überweisung an eine Erwachsenenklinik oder ein entsprechendes Büro dar. Das pädiatrische Gesundheitsmodell neigt dazu, familienzentriert zu sein, und das Pflegeteam umfasst ein interdisziplinäres Team von Ärzten, Krankenschwestern, Sozialarbeitern und Experten für psychische Gesundheit; perinatal infizierte Jugendliche wurden möglicherweise ihr ganzes Leben von solch einem Team versorgt.

Im Gegensatz dazu neigt das typische Erwachsenengesundheitsmodell dazu, individuumszentriert zu sein, und die beteiligten Gesundheitsversorgungspraktiker sind eventuell in getrennten Büros, sodass mehrere Besuche erforderlich sind. Gesundheitspraktiker in Erwachsenenkliniken und -büros kümmern sich oft um eine hohe Patientenzahl und die Konsequenzen von Verspätung oder verpassten Terminen (die unter Jugendlichen häufiger sein können) sind strenger. Zuletzt können auch Veränderungen im Versicherungsschutz in der Adoleszenz oder im jungen Erwachsenenalter den Übergang der medizinischen Versorgung erschweren. Die Planung des Übergangs über mehrere Monate und gemeinsame Gespräche oder Besuche der Jugendlichen mit den pädiatrischen und Erwachsenengesundheitspraktikern können zu einem leichteren und erfolgreichem Übergang führen. Mehrere Ressourcen zum Übergang von HIV-infizierten Jugendlichen in die Erwachsenengesundheitsversorgung sind jetzt von der American Academy of Pediatrics (s. Policy Statement: Transitioning HIV-Infected Youth Into Adult Health Care) und dem New York State Department of Health AIDS Institute (s. Transitioning HIV-Infected Adolescents Into Adult Care).

Prävention

Prävention einer perinatalen Übertragung

Eine geeignete ART versucht die Gesundheit der Mutter zu verbessern, unterbricht eine Übertragung von Mutter zu Kind und minimiert die Toxizität der Medikamente in utero. In den USA und in Ländern, in denen ARV-Medikamente und HIV-Tests leicht zugänglich sind, werden alle HIV-infizierten schwangeren Frauen standardmäßig mit AVR-Medikamenten behandelt (siehe Behandlung von HIV-Infektion bei Erwachsenen). Ein schneller HIV-Test kann bei schwangeren Frauen, die sich mit Wehen vorstellen und deren Serostatus nicht bekannt ist, die sofortige Einleitung entsprechender Therapien ermöglichen.

Alle HIV-infizierten schwangeren Frauen sollten die Kombination ART einleiten, um MTCT zu verhindern, sowie für ihre eigene Gesundheit, sobald die Diagnose einer HIV-Infektion gestellt wird und sie bereit sind, sich an ART zu halten. Eine Schwangerschaft ist keine Kontraindikation für eine Kombination von ARV-Schemata; die Anwendung des ARV-Mittels Efavirenz ist im 1. Trimesters kontraindiziert. Die meisten Experten glauben, dass HIV-infizierte Frauen, die schwanger werden, aber bereits eine Kombinationstherapie mit ART erhalten, diese auch während des ersten Trimesters fortführen sollten. Alternativ kann jede Medikation bis zum Beginn des 2. Trimesters unterbrochen und zu diesem Zeitpunkt wieder aufgenommen werden.

Die orale Kombinations-ARV-Therapie wird während der Schwangerschaft fortgesetzt und intravenöses ZDV wird während der Wehen mit 2 mg/kg i.v. in der ersten Stunde und dann mit 1 mg/kg/h i.v. bis zur Entbindung gegeben. Einige Experten glauben jetzt, dass intravenöses ZDV nicht für Frauen erforderlich ist, die eine Kombinations-ART erhalten und die kurz vor der Entbindung eine HIV-Plasma-RNA-Viruslast von < 400 Kopien/ml erreicht haben; andere Experten empfehlen seine Verwendung unabhängig vom Ausmaß der virologischen Kontrolle. Idealerweise wird die Kombination ART für alle Frauen nach der Geburt fortgesetzt, auch für diejenigen, die vor der Schwangerschaft noch keine ART erhalten haben.

Das Vollzeit-Neugeborene, das von einer Frau geboren wurde, die eine gute virologische Kontrolle mit ihrer ART hatte (wie durch eine HIV-Virus-RNA im Plasma von < 400 Kopien/ml gezeigt), wird mit einem geringen Risiko einer HIV-Akquisition (< 0,5 bis 1%) betrachtet und sollte in den ersten 4 bis 6 Wochen des Lebens mit ZDV 4 mg/kg p. o. alle 12 h behandelt werden. Diese Behandlung ist die Hauptkomponente der Kinderprophylaxe, die bei allen Säuglingen, die von HIV-infizierten Frauen geboren werden, zum Einsatz kommt, unabhängig vom Grad der virologischen Kontrolle der Frau. Wenn die virologische Kontrolle schlecht ist, werden jedoch zusätzliche Maßnahmen in Erwägung gezogen (siehe unten).

Säuglinge, die von Frauen geboren wurden, die keine ART erhalten, die entweder eine unbekannte Plasma-Viruslast oder eine Viruslast von ≥ 400 Kopien/ml zum Zeitpunkt der Entbindung oder Entbindung aufweisen oder von denen bekannt ist, dass sie mit hoch-ARV-resistentem HIV infiziert sind, gelten als Hochrisiko der HIV-Akquisition (1 bis 25%). In diesen Situationen wird die Wahl eines Kaiserschnitts vor dem Einsetzen der Wehen empfohlen, wenn die mütterliche Viruslast > 1000 Kopien/ml ist. Wenn die Wehen bereits begonnen haben, ist weniger sicher, ob ein Kaiserschnitt zu einer weiteren Reduzierung der MTCT beiträgt. Frauen und ihren Kindern mit hohem Risiko wird wie zuvor beschrieben ZDV gegeben (d. h. die Frauen erhalten die Medikamente i.v. während der Wehen und der Entbindung; die Säuglinge erhalten die Medikamente durch den Mund). Zusätzlich sollten dem Säugling zusätzliche ARV-Medikamente verabreicht werden. Leider sind nur sehr wenige ARV-Medikamente (insbesondere ZDV, Nevirapin und Lamivudin) als sicher und wirksam für Säuglinge < 14 Tage nach der Geburt bekannt, und weniger haben noch Dosierungsdaten für Frühgeborene. Neueste klinische Studiendaten und Expertenmeinungen deuten darauf hin, dass entweder eine Behandlung mit oraler ZDV für 6 Wochen und ergänzt durch 3 separate Dosen Nevirapin in den ersten Tagen des Lebens oder eine Kombination von ZDV, Lamivudin und Nevirapin für 6 Wochen die MTCT bei Säuglingen mit hohem HIV-Risiko signifikant reduzieren kann, die bei Frauen geboren wurden, die keine Antepartumtherapie erhielten. Ein Spezialist für pädiatrische oder mütterliche HIV-Infektion sollte sofort konsultiert werden (siehe information at www.aidsinfo.nih.gov or www.nccc.ucsf.edu). Ärzte können auch die Perinatale HIV-Konsultations- und Referral Services-Hotline anrufen: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) für Fragen zu Interventionen zur Verringerung der vertikalen HIV-Übertragung und der neonatalen Diagnose.

Obwohl die endgültige Entscheidung, ART zu akzeptieren, bei der schwangeren Frau bleibt, sollte betont werden, dass die nachgewiesenen Vorteile einer Therapie zur Vorbeugung von MTCT die theoretischen Risiken einer fetalen ARV-Toxizität bei weitem überwiegen.

Das Stillen oder die Abgabe von Muttermilch an Stillbanken ist für HIV-infizierte Mütter in den USA und anderen Ländern, wo sichere und bezahlbare Säuglingsnahrungen erhältlich sind, kontraindiziert. Die Prestikation von Säuglingsnahrung durch HIV-infizierte Mütter ist ebenfalls kontraindiziert. In Ländern, wo Infektionskrankheiten und Mangelernährung eine der Hauptursachen für die Säuglingssterblichkeit sind und in denen keine sicheren, bezahlbaren Säuglingsnahrungen zur Verfügung stehen, kann der durch das Stillen bewirkte Schutz vor tödlichen Infektionen des Respirations- und Gastrointestinaltrakts das Risiko einer HIV-Übertragung ausgleichen. In diesen Entwicklungsländern empfiehlt die WHO, dass HIV-infizierte Mütter für die ersten 6 Lebensmonate des Kindes weiterhin stillen und das Kind dann schnell auf Essen umgewöhnen.

Prämastikation (Pre-chewing) von Lebensmitteln, die von einigen Müttern von Kleinkindern praktiziert wird, ist auch für HIV-infizierte Frauen kontraindiziert.

Prävention der Übertragung bei Heranwachsenden

Da Jugendliche ein besonders hohes Risiko für eine HIV-Infektion haben, sollten sie ausreichend aufgeklärt werden, Zugang zu HIV-Tests haben und ihren Serostatus kennen. Jugendliche sollten über die Übertragungswege, die Folgen einer Infektion und Verhütungsmaßnahmen informiert werden, darunter auch, wie sexuell bereits aktive Jugendliche risikoreiches Verhalten vermeiden und Safer-Sex-Praktiken (z. B. korrekte und kontinuierliche Benutzung von Kondomen beherzigen können. Die Anstrengungen sollten vor allem auf Jugendliche mit einem hohen Risiko für HIV-Infektion abzielen, insbesondere dunkelhäutige und hispanische jugendliche Männer, die Sex mit Männern haben, da dies die am schnellsten wachsende US-Bevölkerungsgruppe neuer HIV-Infektionen unter Jugendlichen ist; allerdings sollten alle Jugendlichen Aufklärung zur Risikoreduzierung erhalten.

Für die Durchführung eines HIV-Tests und die Weitergabe von Informationen über den Serostatus des Betroffenen muss in den Ländern der USA das schriftliche Einverständnis vorliegen. In die Entscheidung über eine Offenlegung des HIV-Status gegenüber dem Sexualpartner ohne Zustimmung des Patienten sollten mögliche Konsequenzen einbezogen werden: dazu zählen gewalttätige Auseinandersetzungen nach der Unterrichtung des Partners, die Möglichkeit, dass der Partner in Gefahr ist, ebenfalls infiziert zu sein, die Angst des Partners vor einer möglichen Ansteckung oder dass der Partner mit rechtlichen Konsequenzen droht. Präexpositionsprophylaxe (PrEP-siehe auch Verhinderung der Übertragung) mit einer Fixkombination von Tenofovir-Disoproxilfumarat plus Emtricitabin (TDF/FTC) wird häufiger für den HIV-negativen Partner eines HIV-infizierten Erwachsenen angewendet. Ältere Jugendliche können auch PrEP erhalten, obwohl Fragen der Vertraulichkeit und der Kosten (mit einem möglichen Mangel an Versicherungserstattung) komplexer sind als bei Erwachsenen PrEP. Weitere Diskussion sind unter s. www.hivguidelines.org oder www.aidsinfo.nih.gov zu finden.

Prävention opportunistischer Infektionen

Eine prophylaktische medikamentöse Behandlung wird bei bestimmten HIV-infizierten Kindern zur Prävention der Pneumocystis-Lungenentzündung und Infektionen mit M. avium-Komplex empfohlenen. Verlässliche Daten beschränken sich nur auf eine Prophylaxe gegen andere opportunistische Infektionen durch Erreger wie Zytomegalievirus, Pilze und Toxoplasmose. Leitlinien zur Prophylaxe dieser und anderer opportunistischer Infektionen sind unter www.aidsinfo.nih.gov zu finden.

Prophylaxe gegen Pneumocystis- Lungenentzündung ist indiziert für

  • HIV-infizierte Kinder 6 Jahre mit CD4+-Zellzahl < 200 Zellen/ml oder CD4+-Prozentsatz < 14%

  • HIV-infizierte Kinder von 1 bis <6 Jahre mit CD4+-Zellzahl < 500 Zellen/ml oder CD4+- Prozentsatz < 22%

  • HIV-infizierte Säuglinge < 12 Lebensmonate, unabhängig von der Anzahl oder dem Prozentsatz der CD4+.

  • Säuglinge von HIV-infizierten Frauen (Beginn mit 4–6 Wochen), bis eine HIV-Infektion entweder weitgehend ausgeschlossen werden kann (durch Dokumentation von 2 negativen virologischen Testergebnissen: einer mit 2 Wochen und der zweite mit 4 Wochen) oder endgültig ausgeschlossen werden kann (durch Dokumentation von 2 negativen virologischen Testergebnissen: einer mit 1 Monat und der zweite mit 4 Monaten). Anmerkung: Damit diese Kategorien für ein Ausschließen von HIV gültig sind, darf der Säugling nicht gestillt werden.

Sobald eine Immunrekonstitution mit ART-Kombination auftritt, kann das Absetzen der Pneumocystis- Pneumonieprophylaxe für HIV-infizierte Kinder, die > 6 Monate eine ART-Kombination erhalten haben, in Betracht gezogen werden, wenn ihre CD4-Zellzahl und ihr CD4-Prozentsatz höher geblieben sind als die vorher beschriebenen Schwellenwerte nach > 3 aufeinanderfolgenden Monaten. Anschließend sollte der CD4+-Prozentsatz und die Zellanzahl mindestens alle 3 Monate neu bewertet werden. Auch die Prophylaxebehandlung sollte wieder aufgenommen werden, wenn die ursprünglichen Kriterien erreicht sind.

Das Medikament der Wahl für die Pneumocystis -Prophylaxe in jedem Alter ist Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX) TMP 75 mg/SMX 375 mg/m2 p.o. 2-mal täglich an 3 aufeinanderfolgenden Tagen (z. B. Montag-Dienstag-Mittwoch). Alternative Zeitpläne empfehlen die gleiche Dosis 2-mal täglich jeden Tag, die gleiche Dosis 2-mal täglich an alternierenden Tagen oder die doppelte Dosis (150 mg TMP/SMX 750 mg/m2) p.o. einmal täglich über 3 aufeinander folgende Wochentage. Einige Experten finden es einfacher, eine gewichtsbasierte Dosierung (TMP 2,5 bis 5 mg/SMX 12,5 bis 25 mg/kg p.o. 2-mal täglich) zu verwenden.

Für Patienten, die TMP/SMX nicht vertragen können, ist Dapson 2 mg/kg (100 mg darf nicht überschritten werden) p.o. einmal täglich eine Alternative, vor allem für diejenigen < 5 Jahre. Orales Atovaquon täglich gegeben oder inhalatives Pentamidin (300 mg über einen speziell entwickelten Inhalator für Kinder ≥ 5 Jahre) einmal monatlich ist eine weitere Alternative. Intravenöses Pentamidin wurde ebenfalls verwendet, ist aber nicht so wirksam und wird weniger gut vertragen.

Prophylaxe gegen eine Infektion mit Mycobacterium avium Komplex ist indiziert für

  • Kinder 6 Jahre mit CD4+-Zellzahl < 50/ml

  • Kinder von 2–6 Jahren mit CD4+-Zellzahl < 75/m

  • Kinder von 1–2 Jahren mit CD4+-Zellzahl <500/ml

  • Kinder < 1 Jahr mit CD4+-Zellzahl < 750/ml

Wöchentliches Clarithromycin oder tägliches Azithromycin ist das Mittel der Wahl, und tägliches Rifabutin ist eine Alternative.

Wichtige Punkte

  • Die meisten HIV-Fälle bei Säuglingen und Kindern entstehen durch MTCT vor oder während der Geburt oder durch Stillen in Ländern, in denen es keine sichere und erschwingliche Säuglingsnahrung gibt.

  • Eine antiretrovirale Behandlung der Mutter kann die Inzidenz von MTCT von ungefähr 25% auf < 1% verringern.

  • Kinder im Alter von < 18 Monaten werden unter Verwendung qualitativer RNA-Assays (z. B. Transkriptions-vermittelte Amplifikation von RNA) oder DNA-PCR-Assays diagnostiziert.

  • Kinder im Alter von > 18 Monaten werden unter Verwendung eines HIV-1/2-Antigen/Antikörper-Kombinations-Immunoassays der 4. Generation, gefolgt von einem HIV-1/2-Antikörper Differenzierungstest der 2. Generation und, falls erforderlich, einem qualitativen Assay der HIV-1-RNA, diagnostiziert.

  • Dringende Behandlung aller HIV-infizierten Säuglinge < 12 Monate alt. Diejenigen in einem Alter von 1 bis < 6 Jahren, im Stadium 3, die definierende opportunistische Infektionen oder CD4-Zählungen < 500 Zellen/μl aufweisen und diejenigen, die ≥ 6 Jahre alt sind, die im Stadium 3 definierende opportunistische Infektionen oder CD4-Zählungen < 200 μl haben.

  • Behandeln Sie alle anderen HIV-infizierten Kinder und Jugendlichen, sobald die Fragen der Einhaltung besser beurteilt und mit den Kindern und ihren Betreuern besprochen werden.

  • Kombinations-ART wird verabreicht, vorzugsweise, wenn möglich, unter Verwendung eines Festdosierungskombinationsprodukts für eine erhöhte Compliance.

  • Eine Prophylaxe für opportunistische Infektionen wird basierend auf dem Alter und der CD4+-Zellzahl gegeben.

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