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Dengue

(Dengue-Fieber; Synonyme: Knochenbrecher-Fieber, Dandy Fieber)

Von

Thomas M. Yuill

, PhD, University of Wisconsin-Madison

Inhalt zuletzt geändert Jul 2018
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Dengue-Fieber wird durch Flaviviren verursacht, die von Stechmücken übertragen werden. Dengue-Fieber führt meist zu einem abrupten Beginn mit hohem Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Arthralgien und generalisierte Lymphadenopathie, gefolgt von einem Exanthem, welches bei einem zweiten Temperaturanstieg nach einem afebrilen Stadium auftritt. Es kann zu respiratorischen Beschwerden wie z. B. Husten, Halsschmerzen und Rhinorrhö kommen. Dengue kann zu potenziell tödlichem hämorrhagischem Fieber mit einer Blutungsneigung und Schock führen. Die Diagnosestellung beinhaltet serologische Untersuchungen und PCR. Die Therapie erfolgt symptomatisch und beinhaltet, bei hämorrhagischem Dengue-Fieber, eine adäquate Volumenersatztherapie.

Dengue kommt in tropischen Regionen zwischen dem 35. nördlichen und dem 35. südlichen Breitengrad vor. In letzter Zeit ist die Inzidenz auch in Mittel- und Südamerika angestiegen. Am häufigsten kommt es in Südostasien zu Ausbrüchen, diese können jedoch auch in der Karibik, inkl. Puerto Rico und den US-amerikanischen Jungferninseln, in Australien/Ozeanien und dem indischen Subkontinent vorkommen. Jedes Jahr werden nur etwa 100 bis 200 Fälle von wiederkehrenden Touristen in die USA eingeführt, aber weltweit treten schätzungsweise 50 bis 100 Millionen Fälle mit etwa 20.000 Todesfällen auf. In Hawaii, Florida, Long Island (New York) und Texas ist eine begrenzte lokale Übertragung aufgetreten.

Der ursächliche Erreger, ein Flavivirus mit 4 Serogruppen, wird durch den Stich von Stechmücken der Gattung Aedes übertragen. Das Virus zirkuliert im Blut von infizierten Menschen für 2–7 Tage; Aedes-Mücken können das Virus erwerben, wenn sie in diesem Zeitraum bei infizierten Menschen Blut saugen.

Symptome und Beschwerden

Nach einer Inkubationszeit von 3–15 Tagen kommt es abrupt zu Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, retroorbitalen Schmerzen mit Doppelbildern, lumbalen Rückenschmerzen und schwerem Krankheitsgefühl. Während der ersten Stunden kommt es zu extremen Schmerzen in den Beinen und Gelenken, was zu der traditionellen Bezeichnung „Knochenbrecherfieber“ führte. Die Temperatur steigt rasch auf bis zu 40° C an, mit relativer Bradykardie. Konjunktivale Mitbeteiligung sowie eine transiente Hautrötung oder ein blass-rosafarbiges makuläres Exanthem (insbesondere im Gesicht) können auftreten. Oft sind die zervikalen, epitrochlearen und inguinalen Lymphknoten vergrößert.

Das Fieber und die anderen Symptome persistieren über 48–96 h, gefolgt von einer raschen Entfieberung mit intensivem Schwitzen. Die Patienten fühlen sich für ca. 24 h relativ wohl, danach kann es wieder zu Fieber kommen ("Satteldach-Profil"), charakteristischerweise mit einer niedrigeren Maximaltemperatur als beim ersten Anstieg. Gleichzeitig breitet sich ein blasses makulopapulöses Exanthem vom Rumpf zu den Extremitäten und im Gesicht aus.

Halsschmerzen, gastrointestinale Symptome (z. B. Übelkeit, Erbrechen) und hämorrhagische Symptome können auftreten. Manche Patienten entwickeln Dengue-hämorrhagisches Fieber. Neurologische Symptome sind selten und können Enzephalopathie und Krampfanfälle beinhalten; Einige Patienten entwickeln Guillain Barre-Syndrom.

Leichte Fälle von Dengue-Fieber, die in der Regel keine Lymphadenopathie aufweisen, remittieren in < 72 h. Bei schwereren Fällen kann die Entkräftungsphase mehrere Wochen anhalten. Nur selten kommt es zu Todesfällen. Es kommt zu einer langfristigen Immunität gegenüber dem infizierenden Stamm, die Immunität gegenüber anderen Stämmen hält dagegen nur 2–12 Monate an.

Eine schwerere Erkrankung kann aus einer Antikörper-abhängigen Verstärkung der Infektion resultieren, bei der Patienten einen nicht neutralisierenden Antikörper aus einer vorherigen Infektion mit einem Dengue-Serotyp und dann eine weitere Infektion mit einem anderen Dengue-Serotyp haben.

Diagnose

  • Serologische Tests während der Akutphase und der Rekonvaleszenzzeit

Der Verdacht auf Dengue-Fieber besteht bei Patienten, die in Endemiegebiete reisen oder dort wohnen, wenn diese plötzlich Fieber, schwere retro-orbitale Kopfschmerzen, Myalgien und Lymphadenopathien entwickeln, insbesondere bei einem charakteristischen Exanthem oder rezidivierenden Fieber. Im Rahmen der Abklärung sollten alternative Diagnosen, insbesondere Malaria und Leptospirose, ausgeschlossen werden.

Diagnostische Studien umfassen akute und konvaleszente serologische Tests, Antigennachweis und PCR des Blutes. Zu den serologischen Tests gehören ein Hämagglutinationshemmtest oder eine Komplementbindungsreaktion mit gepaarten Seren, es kommen jedoch Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren vor. Neutralisierungstests zur Plaquereduktion sind spezifischer und gelten als Goldstandard für die serologische Diagnose. Ein Antigennachweis ist verfügbar, und eine PCR wird in der Regel nur in Laboratorien mit besonderer Expertise durchgeführt. Die Sinnhaftigkeit dieser Untersuchungen im Rahmen der klinischen Versorgung stellt sich allerdings nicht nur in Zeiten eines durch Fallpauschalen geprägten Gesundheitswesens.

Obwohl es selten gemacht wird und schwierig ist, können Kulturen mit geimpften Toxorhynchites Moskitos oder spezialisierten Zelllinien in spezialisierten Labors durchgeführt werden.

Das Blutbild kann am zweiten Tag des Fiebers eine Leukopenie aufweisen. Um den 4. oder 5. Tag kann die Leukozytenzahl zwischen 2000 und 4000/μl betragen, mit nur 20–40% Granulozyten. In der Urinanalyse können eine mittelgradige Albuminurie und vereinzelt Zylinder vorhanden sein. Thrombozytopenie kann auch vorliegen.

Therapie

  • Supportive Behandlung

Die Therapie von Dengue ist nur symptomatisch möglich. Paracetamol kann verwendet werden, aber NSAIDs, einschließlich Aspirin, sollten vermieden werden, da eine Blutungsgefahr besteht. Da Aspirin das Risiko eines Reye-Syndroms erhöht, sollte es bei Kindern vermieden werden.

Prävention

Menschen in Endemiegebieten sollten versuchen, Mückenstiche zu vermeiden. Die sicherlich wirksamste Prävention für Mitteleuropäer ist der Verzicht auf vermeidbare Reisen in Endemiegebiete. Um eine weitere Übertragung durch Stechmücken zu verhindern, sollten Dengue-Patienten in den Endemiegebieten bis zum Abklingen des 2. Fieberschubes unter einem Moskitonetz verbleiben.

Mehrere vierwertige Impfstoffkandidaten werden derzeit evaluiert. Ein vierwertiger Impfstoff wurde in Mexiko im Dezember 2015 für den Einsatz bei Menschen im Alter von 9-45 Jahren, die in Endemiegebieten leben, lizenziert. Die Impfung von Kindern, die noch nie Dengue-Fieber hatten, scheint jedoch das Risiko schwererer Erkrankungen zu verursachen, wenn die Kinder später mit Dengue-Fieber infiziert werden1). Dieser Effekt veranlasste die philippinischen Gesundheitsbehörden, die Dengue-Impfung in diesem Land einzustellen.

Hinweis zur Prävention

  • 1. WHO: Revised SAGE recommendation on use of dengue vaccine. 2018. Aufgerufen am 05.07.18.

Wichtige Punkte

  • Das Dengue-Virus wird durch den Stich von Stechmücken der Gattung Aedes übertragen.

  • Dengue-Fieber verursacht typischerweise plötzliches Fieber, starke retroorbitale Kopfschmerzen, Myalgie, Lymphadenopathie, einen charakteristischen Hautausschlag und extreme Schmerzen in den Beinen und Gelenken während der ersten Stunden.

  • Dengue-Fieber kann potenziell tödliches hämorrhagisches Fieber mit einer Blutungsneigung und Schock verursachen (Dengue-Hämorrhagisches-Fieber und Dengue-Schock-Syndrom).

  • Gehen Sie von Dengue-Fieber aus, wenn Patienten, die in Endemiegebieten leben oder dorthin gereist sind, typische Symptome haben; diagnostizieren Sie mittels serologischer Tests, Antigen-Tests oder PCR von Blut.

Dengue-hämorrhagisches-Fieber

(Philippinisches-, Thailändisches- oder Südostasiatisches-hämorrhagisches-Fieber ; Dengue-Schock-Syndrom)

Dengue-hämorrhagisches-Fieber (DHF) mit Dengue-Schock-Syndrom ist eine klinische Variante, die vor allem bei Kindern < 10 Jahren vorkommt, die in Dengue-Endemiegebieten leben. DHF erfordert häufig eine frühere Infektion mit dem Dengue-Virus.

DHF ist eine immunpathologische Krankheit; Bereits von einem früheren Ereignis vorhandene Dengue-Virus-Antikörper-Immunkomplexen triggern eine massive Freisetzung von vasoaktiven Mediatoren durch Makrophagen. Die Mediatoren erhöhen die vaskuläre Permeabilität, was eine Gefäßundichtigkeit, hämorrhagische Manifestationen, Hämokonzentration und schwere Ergüsse verursacht, die zu einem Kreislaufkollaps führen können (daher auch das Synonym Dengue-Schock-Syndrom).

Symptome und Beschwerden

Dengue-hämorrhagisches-Fieber beginnt oft mit abruptem Fieber und Kopfschmerzen und ist initial nicht von einem klassischen Dengue-Fieber zu unterscheiden. Warnzeichen, die eine mögliche Entwicklung zu einer schweren Dengue vorhersagen, umfassen

  • Schwere Bauchschmerzen und Empfindlichkeit

  • Anhaltendes Erbrechen

  • Hämatemesis

  • Nasenbluten oder Blutungen aus dem Zahnfleisch

  • Schwarz, Teerstühle (melena)

  • Ödeme

  • Lethargie, Verwirrtheit, Unruhe

  • Hepatomegalie, Pleuraerguss oder Aszites

  • Deutlicher Temperaturänderung (von Fieber zu Hypothermie)

2–6 Tage nach Beginn der Erkrankung können sich rasch ein Schockzustand und eine progrediente Symptomatik entwickeln.

Blutungsneigungen manifestieren sich wie folgt:

  • Normalerweise als Purpura, Petechien oder Ekchymosen an den Injektionsstellen

  • Manchmal als Hämatemesis, Melaena oder Nasenbluten

  • Gelegentlich als Subarachnoidalblutung

Bronchopneumonie mit oder ohne bilaterale pneumonische Infiltrate ist häufig. Eine Myokarditis kann vorkommen.

Die Sterblichkeit liegt in der Regel bei < 1% in klinischen Zentren mit Erfahrung, kann aber ansonsten bis zu 30% betragen.

Diagnose

  • Klinische Diagnosestellung, Anamnese eines früheren Dengue-Fiebers, ggf. erhärtet durch Laborkriterien

Der Verdacht auf Dengue-hämorrhagisches-Fieber besteht bei Kindern gemäß den definierten klinisch-diagnostischen Kriterien der WHO:

  • Plötzliches Fieber, das für 2 bis 7 Tage hoch bleibt

  • Hämorrhagische Manifestationen

  • Hepatomegalie

Zu den hämorrhagische Manifestationen gehören mindestens ein positiver Tourniquet-Test und Petechien, Purpura, Ekchymosen, Zahnfleischbluten, Hämatemesis oder Melaena. Der Tourniquet-Test wird durchgeführt, indem eine Blutdruckmanschette über 15 Minuten auf einen Wert zwischen dem systolischen und dem diastolischen Blutdruckwert aufgepumpt wird. Die Anzahl der Petechien, die sich in einem Kreis mit einem Durchmesser von 2,5 cm bilden, wird gezählt; > 20 Petechien sprechen für eine erhöhte Kapillarfragilität.

Es sollten ein Blutbild, Gerinnungstests, Leberwerte und Dengue-Serologie durchgeführt werden. Anomalien der Koagulation umfassen

  • Thrombozytopenie (≤ 100.000 Blutplättchen/μl)

  • Eine verlängerte PT

  • Länger aktivierte PTT

  • Verminderte Fibrinogen

  • Erhöhte Menge von Fibrinspaltprodukten

Es kann zu einer Hypoproteinämie, leichten Proteinurie und AST-Anstieg kommen. "Complement fixation" Antikörpertiter gegen Flaviviren sind in der Regel hoch (Demonstration einer 4-fachen oder größeren Veränderung bei reziproken IgG oder IgM-Antikörper-Titern auf ≥ 1 Denguevirus-Antigene in Serumpaaren).

Der Verdacht auf eine Krankheit besteht bei Patienten mit klinischen Befunden gemäß WHO-Kriterien plus Thrombozytopenie ( 100.000/μl) oder Hämokonzentration (Hk-Anstieg um 20%) (siehe the CDC'sDengue Virus: Clinical Guidance).

Therapie

  • Supportive Behandlung

Patienten mit Dengue-hämorrhagischem-Fieber benötigen zur Aufrechterhaltung eines ausgeglichenen Flüssigkeitsstatus meist eine intensivmedizinische Behandlung. Sowohl eine Hypovolämie (die zu einem Schock führen kann) als auch eine Hyperhydratation (die ein akutes Ateminsuffizienzsyndrom verursachen kann) sollten vermieden werden. Die Urinausscheidung sowie das Ausmaß der Hämokonzentration können zur Überwachung des intravaskulären Volumens verwendet werden.

Bisher bekannte Virostatika konnten das Ergebnis nicht verbessern.

Wichtige Punkte

  • Dengue-hämorrhagisches Fieber (DHF) tritt vor allem bei Kindern <10 Jahren auf, die in Gebieten leben, in denen Dengue heimisch ist. Eine vorherige Infektion mit dem Dengue-Virus ist erforderlich.

  • DHF kann anfänglich dem Dengue-Fieber ähneln, aber bestimmte Befunde (z. B. starke Bauchschmerzen und Empfindlichkeit, anhaltendes Erbrechen, Hämatemesis, Nasenbluten, Teerstuhl) zeigen die mögliche Entwicklung zu schwerem Dengue.

  • Die Diagnose wird anhand spezifischer klinischer sowie Laborkriterien gestellt.

  • Aufrechterhaltung der Euvolemia ist von entscheidender Bedeutung.

Weitere Informationen

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