Pneumocystis jirovecii ist eine häufige Ursache von Lungenentzündungen bei immunsupprimierten Patienten, insbesondere bei Patienten mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) und solchen, die systemische Kortikosteroide erhalten. Die Symptomatik umfasst Fieber, Dyspnoe und trockenen Husten. Zur Diagnostik ist der Erregernachweis aus einer induzierten Sputumprobe oder Bronchoskopieprobe erforderlich. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika, meist Trimethoprim/Sulfamethoxazol plus Dapson/Trimethoprim, Clindamycin/Primaquin Atovaquon oder Pentamidin. Patienten mit PaO2 70 mmHg erhalten systemische Kortikosteroide. Die Prognose ist bei rechtzeitiger Therapie im Allgemeinen gut.
(Siehe auch Überblick über Pneumonie und Pneumonie bei immungeschwächten Patienten.)
Pneumocystis jirovecii ist ein ubiquitär vorkommender Mikroorganismus, der durch Tröpfcheninfektion übertragen wird und bei Immunkompetenten keine Erkrankung auslöst. Jedoch besitzen einige Patienten das Risiko eine P. jirovecii Lungenentzündung zu entwickeln:
Patienten mit HIV-Infektion und CD4+T-Zellzahl < 200/mcl
Patienten mit Organtransplantation
Patienten mit hämatologischen Krebserkrankungen
Patienten, die Kortikosteroide oder andere immunsupprimierende Medikamente einnehmen
Die meisten Patienten leiden unter Fieber, Dyspnoe und einem trockenen, unproduktiven Husten, der binnen einiger Wochen (HIV-Infektion) oder in wenigen Tagen (andere Ursachen einer eingeschränkten zellulären Immunabwehr) auftritt. Dyspnoe ist weit verbreitet.
Diagnose von Pneumocystis jirovecii Pneumonie
Röntgenthorax
Pulsoxymetrie
Histopathologische Bestätigung
Zur Diagnose der Pneumocystis jirovecii-Pneumonie sollten die Patienten geröntgt und die Sauerstoffversorgung mittels Pulsoxymetrie gemessen werden.
Im Röntgenthorax zeigen sich typischerweise diffuse, beidseitige perihiläre Infiltrate; 20–30% der Patienten haben jedoch einen unauffälligen Röntgenbefund.
Hypoxämie kann vorhanden, auch wenn der Röntgenthorax keine Infiltrate zeigt; diese Feststellung kann ein wichtiger Anhaltspunkt für die Diagnose sein. Wenn die Pulsoxymetrie abnormal ist, werden häufig arterielle Blutgasmessungen (ABG) durchgeführt, um den Schweregrad der Hypoxämie (einschließlich einer Erhöhung des alveolär-arteriellen Sauerstoffgradienten) nachzuweisen.
Tipps und Risiken
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Falls durchgeführt, zeigen Lungenfunktionstests eine veränderte Diffusionskapazität (obwohl Lungenfunktionstests nur selten als diagnostischer Test bei Pneumocystis jirovecii-Pneumonie durchgeführt werden).
Serum-Beta-D-Glucan-Assays sind unspezifisch, können aber die Diagnose stützen.
Zur Bestätigung der Diagnose ist der histopathologische Nachweis von Pneumocystis jirovecii erforderlich. Methenamin-Silberfärbung, Färbungen nach Giemsa, Wright-Giemsa, modifizierter Grocott-Färbung, Weigert-Gram-Färbung oder mittels Färbung monoklonaler Antikörper werden benutzt. Der Nachweis mit Hilfe der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) kann die diagnostische Ausbeute erhöhen. Sputumproben werden üblicherweise durch induziertes Sputum oder Bronchoskopie gewonnen. Die Sensitivität reicht von 30–80% bei induziertem Sputum und > 95% bei Bronchoskopie mit gewonnenem BAL-Material.
By permission of the publisher. Aus Huang L, Piliero P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Herausgegeben von J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Prognose für Pneumocystis jirovecii Pneumonie
Die Gesamtmortalität von P. jirovecii-Pneumonien bei stationären Patienten ist hoch. Zu den Risikofaktoren für einen letalen Ausgang können die Anamnese einer P. jirovecii-Pneumonie, höheres Lebensalter und, bei HIV-infizierten Patienten, eine CD4+T-Zellzahl < 50/mcl gehören.
Behandlung von Pneumocystis jirovecii Pneumonie
Trimethoprim/Sulfamethoxazol
Kortikosteroide, wenn PaO2 < 70 mmHg
Die Behandlung erfolgt mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX) 15–20 mg/kg IV oder p.o. 3-mal täglich über 14–21 Tage. Die Behandlung kann vor der endgültigen Diagnosesicherung begonnen werden, da P. jirovecii-Zysten über Wochen in der Lunge persistieren. Nebenwirkungen der Behandlung treten häufiger bei Patienten mit einem erworbenen Immundefizienzvirus (AIDS) auf und umfassen Hautausschläge, Neutropenie, Hepatitis und Fieber.
Alternative Behandlungspläne, die auch für 21 Tage gegeben werden, sind
Pentamidin 4 mg/kg IV 1-mal täglich
Atovaquon 750 mg 2-mal täglich oral
Trimethoprim 5 mg/kg 3-mal täglich oral mit Dapson 100 mg 1-mal täglich oral
Clindamycin 900 mg i.v. alle 8 Stunden, 600 mg i.v. alle 6 Stunden, 600 mg oral 3-mal täglich oder 450 mg oral 4-mal täglich, plus Primaquin-Base 30 mg oral einmal täglich
Einschränkungen der Anwendung von Pentamidin sind durch die Häufigkeit toxischer Nebenwirkungen, darunter akute Nierenerkrankung, Blutdruckabfall und Hypoglykämien, bedingt.
Eine adjuvante Behandlung mit KortiKosteroiden wird bei Patienten mit PaO2 < 70 mmHg empfohlen. Die vorgeschlagene Dosierung ist Prednison 40 mg 2-mal täglich oral (oder ein Äquivalent) über die ersten 5 Tage, 40 mg 1-mal täglich oral über die nächsten 5 Tage (oder 20 mg 2-mal täglich) und dann 20 mg 1-mal täglich oral für die gesamte Behandlungsdauer.
Prävention von Pneumocystis jirovecii Pneumonie
HIV-infizierte Patienten, die bereits an einer P. jirovecii-Pneumonie erkrankt sind oder eine CD4+T-Zellzahl < 200/Mikroliter haben, sollten eine Prophylaxe mit TMP/SMX 160/800 mg oral einmal täglich oder TMP/SMX 80/400 mg oral einmal täglich erhalten; wenn diese Therapie nicht toleriert wird, kann Dapson 100 mg oral einmal täglich (oder 50 mg oral 2-mal täglich) oder aerosolisiertes Pentamidin 300 mg einmal im Monat verwendet werden. Diese prophylaktischen Therapieregime sind auch bei vielen nicht HIV-infizierten Patienten mit dem Risiko einer P. jirovecii-Pneumonie indiziert.
Wichtige Punkte
Eine P. jirovecii -Lungenentzündung sollte bei Patienten, die immunsupprimiert sind, erwogen werden, selbst wenn sie milde respiratorische Symptome aufweisen und auch, wenn die Röntgenaufnahme des Thorax normal ist.
Histopathologische Untersuchung auf induzierten Sputum oder bronchoskopisch erhaltenen Proben.
Behandlung von Patienten mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol und zusätzlich mit einem Kortikosteroid, wenn PaO2 ist < 70 mmHg.