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Pneumocystis jirovecii -Pneumonie

Von

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Pneumocystis jirovecii ist eine häufige Ursache von Lungenentzündungen bei immunsupprimierten Patienten, insbesondere bei Patienten mit HIV und solchen, die systemische Kortikosteroide erhalten. Die Symptomatik umfasst Fieber, Dyspnoe und trockenen Husten. Zur Diagnostik ist der Erregernachweis aus einer induzierten Sputumprobe oder Bronchoskopieprobe erforderlich. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika, meist Trimethoprim/Sulfamethoxazol oder Dapson/Trimethoprim, Clindamycin/Primaquin Atovaquon oder Pentamidin. Patienten mit Pao2< 70 mmHg erhalten systemische Kortikosteroide. Die Prognose ist bei rechtzeitiger Therapie im Allgemeinen gut.

P. jirovecii ist ein ubiquitär vorkommender Mikroorganismus, der durch Tröpfcheninfektion übertragen wird und bei Immunkompetenten keine Erkrankung auslöst. Jedoch besitzen einige Patienten das Risiko eine P. jirovecii Lungenentzündung zu entwickeln:

  • Patienten mit HIV-Infektion und CD4 + T-Lymphozyt < 200/μl

  • Patienten mit Organtransplantation

  • Patienten mit hämatologischen Krebserkrankungen

  • Patienten, die Kortikosteroide einnehmen,

Die meisten Patienten leiden unter Fieber, Dyspnoe und einem trockenen, unproduktiven Husten, der binnen einiger Wochen (HIV-Infektion) oder in wenigen Tagen (andere Ursachen einer eingeschränkten zellulären Immunabwehr) auftritt. Dyspnoe ist weit verbreitet.

Diagnose

  • Röntgenthorax

  • Pulsoxymetrie

  • Histopathologische Bestätigung

Bei Patienten sollten Röntgenthorax und Beurteilung der Sauerstoffversorgung durch Pulsoximetrie durchgeführt werden.

Im Röntgenthorax zeigen sich typischerweise diffuse, beidseitige perihiläre Infiltrate; 20–30% der Patienten haben jedoch einen unauffälligen Röntgenbefund.

Hypoxämie kann vorhanden, auch wenn der Röntgenthorax keine Infiltrate zeigt; diese Feststellung kann ein wichtiger Anhaltspunkt für die Diagnose sein. Wenn die Pulsoximetrie abnormal ist, werden oft BGA durchgeführt, um den Schweregrad der Hypoxämie (einschließlich einer Erhöhung des alveolären-arteriellen Sauerstoffgradienten) zu zeigen.

Tipps und Risiken

  • Bei immunsupprimierten Patienten, die eine trockenen, nicht-produktiven Husten und abnorme Röntgenaufnahme des Thorax oder Pulsoximetrie haben, erfolgt weitere Prüfung auf P. jirovecii-Lungenentzündung.

Wenn durchgeführt, zeigt die Lungenfunktionsprüfungen eine eingeschränkte Diffusionskapazität (obwohl dies selten als diagnostischer Test durchgeführt wird).

Klinischer Rechner:
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Eine histopathologische Demonstration des Organismus zur Bestätigung der Diagnose wird benötigt. Methenamin-Silberfärbung, Färbungen nach Giemsa, Wright-Giemsa, modifizierter Grocott-Färbung, Weigert-Gram-Färbung oder mittels Färbung monoklonaler Antikörper werden benutzt. Sputumproben werden üblicherweise durch induziertes Sputum oder Bronchoskopie gewonnen. Die Sensitivität reicht von 30–80% bei induziertem Sputum und > 95% bei Bronchoskopie mit gewonnenem BAL-Material.

Pneumocystis-Pneumonie
Pneumocystis-Pneumonie
Mit Genehmigung des Verlags. Aus Huang L, Piliero P. Im Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Herausgegeben von J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

Prognose

Die Gesamtmortalität von P. jirovecii-Pneumonien beträgt bei stationären Patienten 15–20%. Die Risikofaktoren eines letalen Ausgangs können eine Anamnese von P. jirovecii-Pneumonie, höheres Lebensalter und bei HIV-Infizierten CD4+T-Lymphozytenzahl < 50/μl umfassen.

Therapie

  • Trimethoprim/Sulfamethoxazol

  • Kortikosteroide, wenn Pao2< 70 mmHg

Die Behandlung erfolgt mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP-SMX) 4–5 mg/kg i.v. oder p.o. 3-mal täglich über 14–21 Tage. Die Behandlung kann vor der endgültigen Diagnosesicherung begonnen werden, da P. jirovecii-Zysten über Wochen in der Lunge persistieren. Nebenwirkungen der Behandlung treten häufiger bei AIDS -Patienten auf und umfassen Hautausschläge, Neutropenie, Hepatitis und Fieber.

Alternative Behandlungspläne, die auch für 21 Tage gegeben werden, sind

  • Pentamidine 4 mg/kg i.v. 1-mal täglich

  • Atovaquon 750 mg p.o. 2-mal täglich

  • Trimethoprim 5 mg/kg p.o. 4-mal täglich mit Dapson 100 mg p.o. 1-mal täglich

  • Clindamycin 300 bis 900 mg i.v. alle 6 bis 8 h mit Primaquin Basis 15 bis 30 mg täglich p.o.

Einschränkungen der Anwendung von Pentamidin sind durch die Häufigkeit toxischer Nebenwirkungen, darunter akute Nierenerkrankung, Blutdruckabfall und Hypoglykämien, bedingt.

Eine adjuvante Behandlung mit KortiKosteroiden wird bei Patienten mit Pao2< 70 mmHg empfohlen. Die vorgeschlagene Dosierung ist Prednison 40 mg p.o. 2-mal/Tag (oder ein Äquivalent) über die ersten 5 Tage, 40 mg p.o. 1-mal täglich über die nächsten 5 Tage (oder 20 mg 2-mal/Tag) und dann 20 mg p.o. 1-mal/Tag für die gesamte Behandlungsdauer.

Vorbeugung

HIV-infizierte Patienten mit einer früheren P. jirovecii -Pneumonie oder mit CD4+ T-Lymphozytenzahl < 200/μl sollten eine Prophylaxe mit TMP/SMX 80/400 mg 1-mal/Tag erhalten; wird diese Therapie nicht toleriert, kann Dapson 100 mg p.o. 1-mal/Tag oder Pentamidin zur Inhalation 300 mg 1-mal/Monat verwendet werden. Diese prophylaktischen Therapieregime sind vermutlich auch bei nicht HIV-infizierten Patienten mit dem Risiko einer P. jiroveciiPneumonie indiziert.

Wichtige Punkte

  • Eine P. jirovecii -Lungenentzündung sollte bei Patienten, die immunsupprimiert sind, erwogen werden, selbst wenn sie milde respiratorische Symptome aufweisen und auch, wenn die Röntgenaufnahme des Thorax normal ist.

  • Histopathologische Untersuchung auf induzierten Sputum oder bronchoskopisch erhaltenen Sputum.

  • Behandlung von Patienten mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol und zusätzlich mit einem Kortikosteroid, wennPao2ist < 70 mm Hg.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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