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Kryptosporidiose

Von

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Okt 2018
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Quellen zum Thema

Eine Kryptosporidiose ist eine Infektion mit Cryptosporidium. Leitsymptom ist, zusammen mit anderen Symptomen einer gastrointestinalen Störung, eine wässrige Diarrhö. Die Krankheit verläuft bei immunkompetenten Patienten charakteristischerweise selbstlimitierend, kann jedoch bei Patienten mit AIDS auch persistierend und schwer verlaufen. Die Diagnose erfolgt durch die Identifizierung des Erregers oder Antigens im Stuhl. Die Therapie immunkompetenter Personen erfolgt bei Bedarf mit Nitazoxanid (Anm. für den deutschen Leser: In Deutschland werden im Therapieversuch zur Symptomminderung Paromomycin, Spiramycin, Azithromycin und Octreotid und ggf ein Heilversuch mit Kälberkolostrum empfohlen). Bei Patienten mit AIDS werden eine hoch aktive antiretrovirale Therapie und eine supportive Pflege angewandt.

Pathophysiologie

Kryptosporidien sind obligate, intrazelluläre Kokzidienprotozoen, die sich in den Epithelzellen eines Wirbeltierwirtes replizieren.

Nach der Einnahme von Cryptosporidium-Oozysten werden sie im GI-Trakt exzidiert und setzen Sporozoiten frei, die GI-Epithelzellen parasitieren. In diesen Zellen verwandeln sich die Sporozoiten in Trophozoite, replizieren sich und produzieren Oozysten.

Es werden zwei Arten von Oozysten hergestellt:

  • Dickwandige Oozysten, die gewöhnlich vom Wirt ausgeschieden werden

  • Dünnwandige Oozysten, die in erster Linie an der Autoinfektion beteiligt sind.

Die dickwandigen infektiösen Oozysten werden in das Lumen abgegeben und vom infizierten Wirt im Stuhl abgegeben. Sie sind sofort infektiös und können direkt von Mensch zu Mensch über den fäkal-oralen Weg übertragen werden. Sehr wenige Oozyten (z. B. <100) sind erforderlich, um Krankheiten zu verursachen, wodurch die Gefahr einer von Mensch-zu-Mensch-Übertragung wächst.

Wenn die infektiösen Oozysten von Menschen oder einem anderen Wirbeltier aufgenommen werden, beginnt der Zyklus erneut.

Oozysten sind resistent gegen harte Bedingungen, einschließlich Chlor in Mengen, die in der Regel in öffentlichen Kläranlagen und Schwimmbädern trotz der Einhaltung empfohlener Restchlorspiegel verwendet werden.

Epidemiologie

Cryptosporidium-Arten infizieren eine Vielzahl von Tieren. Cryptosporidium parvum und C. hominis (früher C. parvum genotype 1) sind für die meisten Fälle von Kryptosporidiose verantwortlich. Infektionen entstehen aus:

  • Einnahme von fäkalienbelasteten Lebensmitteln oder Wasser (oft Wasser in öffentlichen und privaten Schwimmbädern, Whirlpools, Wasserparks, Seen oder Bächen)

  • Direkter Kontakt von Mensch zu Mensch.

  • Zoonotische Ausbreitung

Die Krankheit kommt weltweit vor. Kryptosporidiose ist für 0,6 bis zu 7,3% der Durchfallkrankheiten in den Industrieländern verantwortlich, in Gebieten mit schlechten sanitären Verhältnissen sogar noch häufiger. Sie war die Ursache für große wasserbedingte Durchfallerkrankungen in den USA (1). In Milwaukee, Wisconsin, waren 1993 > 400.000 Menschen von einem Massenausbruch durch Trinkwasser betroffen, als die Wasserversorgung der Stadt während des Frühjahrsregens durch Abwasser verunreinigt war und das Filtersystem nicht korrekt funktionierte.

Ein erhöhtes Risiko weisen insbesondere Kinder auf sowie Reisende in fremde Länder mit einem verminderten Hygienestandard, immunkompromittierte Patienten und medizinisches Personal, das Patienten mit Kryptosporidiose betreut. In Kindertagesstätten kam es zu Ausbrüchen. Die geringe Anzahl von Oozysten, die erforderlich ist, um eine Infektion zu verursachen, die verlängerte Ausscheidung von Oozysten, der Widerstand von Oozysten gegenüber Chlorierung und ihre geringe Größe erhöhen das Risiko von Schwimmbädern, die von Kindern in Windeln benutzt werden.

Eine schwere chronische kryptosporidienbedingte Diarrhö ist insbesondere ein Problem bei AIDS-Patienten.

Epidemiologische Referenz

  • 1. Painter JE, Gargano JW, Yoder JS, et al: Evolving epidemiology of reported cryptosporidiosis cases in the United States, 1995–2012. Epidemiol Infect 144(8):1792–1802, 2016. doi: 10.1017/S0950268815003131.

Symptome und Beschwerden

Die Inkubationszeit bei Kryptosporidiose beträgt ca. 1 Woche, und es kommt bei > 80% infizierter Menschen zu einer klinisch manifesten Krankheit. Der Beginn ist typischerweise abrupt mit ausgeprägter wässriger Diarrhö, abdominellen Krämpfen, seltener auch mit Übelkeit, Anorexie, Fieber und Krankheitsgefühl. Die Symptome persistieren in der Regel über 1–2 Wochen, selten 1 Monat und verschwinden dann. Auch nach dem Verschwinden der Symptome können Oozysten noch über mehrere Wochen im Stuhl ausgeschieden werden. Zu einer asymptomatischen Ausscheidung kommt es häufig bei älteren Kindern in Entwicklungsländern.

Beim immunkompromittierten Wirt kann der Beginn schleichend, die Diarrhö aber ausgeprägter sein. Solange der zugrunde liegende Immundefekt nicht korrigiert wird, kann die Infektion persistieren und eine lebenslange, nichtbehandelbare Diarrhö verursachen. Bei einigen AIDS-Patienten wurde über Flüssigkeitsverluste von > 5 bis zu 10 l/Tag berichtet. Die häufigste Lokalisation der Infektion bei immunkompromittierten Wirten ist der Darm; andere Organe (z. B. Gallenwege, Pankreas, Atemwegstrakt) können jedoch auch betroffen sein.

Diagnose

  • Enzymimmunoassay für fäkale Antigene

  • Die mikroskopische Untersuchung des Stuhls (spezielle Techniken erforderlich)

Der Nachweis von Kryptosporidiose säurefester Oozysten im Stuhl bestätigt die klinische Verdachtsdiagnose, wobei jedoch konventionelle Verfahren der Stuhluntersuchung (d. h. eine routinemäßige Testung des Stuhls auf Eier und Parasiten) nicht zuverlässig sind. Die Oozysten werden intermittierend ausgeschieden, daher können mehrere Stuhlproben erforderlich sein. Durch verschiedene Anreicherungsverfahren kann die Ausbeute gesteigert werden. CryptosporidiumCryptosporidium-Oozysten können durch Phasenkontrastmikroskopie oder durch Anfärbung mit der modifizierten Ziehl-Neelsen- oder Kinjoun-Färbung identifiziert werden. Die Immunfluoreszenzmikroskopie mit fluoreszeinmarkierten monoklonalen Antikörpern ist sensitiver und spezifischer.

Der Enzymimmunoassay zum Nachweis fäkalen Cryptosporidium-Antigens ist sensitiver als die mikroskopische Untersuchung auf Oozysten. Es sind DNA-basierte Assays zum Nachweis und zur Speziation von C. parvum und C. hominis entwickelt worden. Sie werden zunehmend in Referenz-Diagnoselabors eingesetzt.

Durch eine Darmbiopsie kann Cryptosporidium innerhalb von Epithelzellen nachgewiesen werden.

Therapie

  • Nitazoxanid bei Patienten ohne AIDS und mit persistierender Infektion

  • Antiretrovirale Therapie (ART) bei Patienten mit AIDS plus hoch dosiertes Nitazoxanid

Bei immunkompetenten Menschen verläuft eine Kryptosporidiose selbstlimitierend. Bei persistenten Infektionen kann Nitazoxanid verwendet werden; die empfohlenen Dosen, die an 3 Tagen gegeben werden, sind

  • Alter 1–3 Jahre: 100 mg 2-mal täglich

  • Alter 4–11 Jahre: 200 mg 2-mal täglich

  • Alter ≥ 12 Jahre: 500 mg 2-mal täglich

Bei Patienten mit AIDS ist eine Immunrekonstitution mit ART entscheidend. Hoch dosiertes Nitazoxanid (500 bis 1000 mg 2-mal täglich) für 14 Tage ist bei Erwachsenen mit einer CD4-Zahl > 50/mcL erfolgreich gewesen. Symptome haben nach effektiver ART bei einigen Patienten nachgelassen.

Für immunkompromittierte Patienten sind supportive Maßnahmen, orale und parenterale Rehydrierung und Hyperalimentation indiziert.

Vorbeugung

Stuhl von Patienten mit Kryptosporidiose ist hoch infektiös, daher sollten die Hygienemaßnahmen im Umgang mit Stuhl strikt befolgt werden. Für die Handhabung klinischer Proben wurden spezielle biologische Sicherheitsmaßnahmen entwickelt. Kochendes Wasser für 1 min (3 min in Höhenlagen > 2000 m) ist die zuverlässigste Dekontaminationsmethode; nur Filter mit Porengrößen 1 μm (angegeben als "absolut 1 micron" oder zertifiziert nach NSF/ANSI International Standard No. 53 oder No. 58) entfernen Cryptosporidium-Zysten.

Wichtige Punkte

  • Die Kryptosporidiose breitet sich leicht aus, da die fäkale Ausscheidung von Oozysten für Wochen nach dem Abklingen der Symptome andauert, eine sehr kleine Anzahl von Oozysten für eine Infektion erforderlich ist und Oozysten schwierig durch herkömmliche Wasserfiltration zu entfernen und resistent gegen Chlorierung sind.

  • Die übermäßige, wässrige Diarrhö mit Krämpfen ist in der Regel selbstlimitierend, kann aber bei Patienten mit AIDS schwer und lebenslang sein.

  • Diagnose mit Enzymimmunoassay für fäkales Cryptosporidium-Antigen und mikroskopische Stuhluntersuchung. Letzteres ist weniger empfindlich und erfordert spezielle Techniken (z. B. Phasenkontrastmikroskopie, säurefeste Färbung).

  • Bei Personen ohne AIDS wird Nitazoxanid verwendet, wenn die Symptome anhalten.

  • Behandeln Sie Menschen mit AIDS mit ART und hohen Dosen von Nitazoxanid; Symptome können nachlassen, wenn sich das Immunsystem mit ART verbessert.

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