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Zytomegalievirusinfektion (CMV)

Cytomegalie

Von

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Zytomegalievirus (CMV, HHV-5) kann Infektionen mit einem breit variierenden Schweregrad hervorrufen. Häufig kommt es zu einem Syndrom, das einer infektiösen Mononukleose ähnelt, aber ohne schwere Pharyngitis. Bei HIV-Patienten, selten auch bei Empfängern von Organtransplantaten und anderen immunkompromittierten Patienten, kann es zu einer schweren fokalen Krankheit inklusive Retinitis kommen. Bei Neugeborenen und immunkompromittierten Patienten kann sich eine schwere systemische Krankheit entwickeln. Die Labordiagnose, hilfreich bei schweren Krankheiten, kann eine kulturelle Virusisolation, serologische Tests, Biopsie oder den Nachweis von Antigen oder Nukleinsäure umfassen. Zur Therapie schwerer Krankheiten, insbesondere Retinitis, eignen sich Ganciclovir und andere antivirale Substanzen.

CMV (HHV-5: humanes Herpesvirus Typ 5) wird durch Blut, Körperflüssigkeiten oder transplantierte Organe übertragen. Die Infektion kann diaplazentar oder perinatal erworben werden.

Die Prävelanz steigt mit dem Alter; 60–90% der Erwachsenen haben eine CMV-Infektion (führt zu einer lebenslangen latenten Infektion). Sozioökonomisch schlechter gestellte Gruppen neigen zu einer höheren Prävalenz.

Eine kongenitale Infektion kann asymptomatisch sein oder Abort, Totgeburt oder postnatalem Tod verursachen. Komplikationen sind z. B. ausgeprägte hepatische und zentralnervöse Schädigungen.

Erworbene Infektionen verlaufen oft asymptomatisch.

Eine akute fieberhafte Krankheit, genannt CMV-Mononukleose kann zu einer Hepatitis mit erhöhten Aminotransferasen und atypischen Lymphozyten ähnlich wie bei infektiöser (Mononukleose aufgrund von Epstein-Barr-Virus führen.

2–4 Wochen nach einer Transfusion mit CMV-positiven Blutprodukten kann sich ein Postperfusions-/Posttransfusionssyndrom entwickeln. Es führt zu Fieber, das 2–3 Wochen anhält, und zu den gleichen Manifestationen wie bei einer CMV-Mononukleose.

Bei immunkompromittierten Patienten stellt CMV eine wichtige Ursache für eine erhöhte Morbidität und Letalität dar. Die Krankheit beruht oft auf einer Reaktivierung einer latenten Virusinfektion. Die Lungen, der Gastrointestinaltrakt oder das ZNS können beteiligt sein. Im Endstadium einer AIDS-Infektion verursachte CMV bis in die späten 1990er-Jahre bei bis zu 40% der Patienten eine Retinitis mit fundoskopisch sichtbaren Netzhautveränderungen. Es kann auch zu ulzerativen Krankheiten des Kolons (mit Bauchschmerzen und gastrointestinalen Blutungen) oder des Ösophagus mit Odynophagie kommen.

Diagnose

  • Gewöhnlich klinische Beurteilung

  • Nachweis von CMV-Antigen oder DNA

  • Urinkultur bei Säuglingen

  • Bei immungeschwächten Patienten oft Biopsie

  • Serologische Tests

CMV-Infektion wird vermutet bei

  • Gesunde Menschen mit Mononukleose-ähnlichen Syndromen

  • Immunsupprimierte Patienten mit GI, ZNS, oder Netzhautsymptomen

  • Neugeborene mit systemischen Erkrankungen

Eine CMV-Mononukleose kann gelegentlich von einer infektiösen Mononukleose (EBV) durch das Fehlen einer Pharyngitis, einen negativen Test auf heterophile Antikörper und serologische Tests unterschieden werden. Eine CMV-Infektion kann von einer viralen Hepatitis durch eine Hepatitisserologie differenziert werden. Eine labormedizinische Bestätigung einer primären CMV-Infektion ist nur notwendig, um diese von anderen, teilweise behandelbaren Zuständen oder schweren Krankheiten zu unterscheiden.

Die Serokonversion kann durch die Entwicklung von CMV-Antikörpern nachgewiesen werden und weist auf eine neue CMV-Infektion hin. Viele CMV-Erkrankungen entstehen jedoch durch die Reaktivierung der latenten Erkrankung im immunsupprimierten Wirt. Eine Reaktivierung des CMV kann zu Viren im Urin, anderen Körperflüssigkeiten oder Geweben führen, aber das Vorhandensein von CMV in Körperflüssigkeiten und Geweben ist nicht immer Hinweis auf eine Krankheit an und kann auch lediglich die Ausscheidungen darstellen. Daher ist oft eine Biopsie, die CMV-induzierten Veränderungen aufzeigt, notwendig, um invasive Krankheiten nachweisen. Eine quantitative Bestimmung von CMV-Antigen oder DNA im peripheren Blut kann auch sehr hilfreich sein, weil erhöhte oder steigende CMV-Antigenämie oft sehr stark auf eine invasive Erkrankungen hindeuten.

Die Diagnose einer CMV-Infektion bei Neugeborenen wird durch Urinkultur gestellt.

Therapie

  • Bei ernsthafter Erkrankung, Virostatika (z. B. Ganciclovir, Valganciclovir, Foscarnet, Cidofovir)

CMV-Retinitis, die meist bei AIDS-Patienten auftritt, wird mit systemischen Virostatika behandelt.

Anti-CMV-Substanzen werden auch zur Behandlung anderer schwerer Krankheiten als Retinitis eingesetzt, sind hier aber weniger zuverlässig wirksam als bei Retinitis.

CMV Retinitis

Medikamente zur Behandlung von CMV-Retinitis bei Induktions- und Erhaltungstherapien beinhalten:

  • Ganciclovir oder Valganciclovir

  • Foscarnet mit oder ohne Ganciclovir

  • Cidofovir

Induktionstherapie mit einer der folgenden Methoden:

  • Ganciclovir 5 mg/kg i.v. alle 12 h für 2 bis 3 Wochen

  • Valganciclovir 900 mg p.o. alle 12 h for 21 Tage

Wenn die Induktionstherapie mehr als einmal versagt, sollte eine andere Substanz verwendet werden.

Erhaltungs- (suppresive) Therapie mit einer der Folgenden wird nach der Induktion gegeben:

  • Ganciclovir 5 mg/kg i.v. einmal/Tag

  • Valganciclovir 900 mg p.o. 1-mal täglich

Alternativ kann Foscarnet mit oder ohne Ganciclovir gegeben werden. Dosierung

  • Induktion: Foscarnet 60 mg/kg i.v. all 8 h für 2 bis 3 Wochen

  • Wartung: Foscarnet 90 bis 120 mg/kg i.v. einmal/Tag

Die unerwünschten Wirkungen von i.v. Foscarnet sind signifikant und beinhalten eine Nephrotoxizität, symptomatische Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Hyperphosphatämie, Hypokaliämie und ZNS-Effekte. Eine Kombinationstherapie mit Ganciclovir und Foscarnet erhöht die Wirksamkeit ebenso wie die unerwünschten Wirkungen.

Die Cidofovir-Therapie ist eine andere Alternative; sie besteht aus

  • Induktion: Cidofovir 5 mg/kg i.v. einmal/Woche für 2 Wochen

  • Wartung: Cidofovir 5 mg7kg i.v. einmal alle zwei Wochen

Die Wirksamkeit von Cidofovir ähnelt der von Ganciclovir oder Foscarnet. Signifikante Nebenwirkungen wie z. B. Nierenversagen schränken Nutzen von Cidofovir aber ein. Cidofovir kann eine Iritis oder okuläre Hypotonie hervorrufen (intraokularer Druck ≤ 5 mmHg) . Das Risiko einer Nephrotoxizität kann durch die Gabe von Probenecid und Vorwässerung vor jeder neuen Dosis reduziert werden. Die Nebenwirkungen von Probenecid, u. a. Exanthem, Kopfschmerzen und Fieber, können jedoch so ausgeprägt sein, dass von dessen Einsatz abgesehen werden muss. In diesem Fall sollte unbedingt auch auf die Gabe des Cidofovir verzichtet werden, weil Probenecid nicht nur die Nephrotoxizität des Cidofovir entscheidend senkt sondern auch dafür sorgt, dass ausreichender Plasmaspiegel von Cidofovir überhaupt erst erreicht werden.

Bei jedem der Erhaltungstherapien können Kliniker in Erwägung ziehen, die Therapie bei HIV-infizierten Patienten, die sich einer antiretroviralen Therapie (ART) unterziehen, und eine CD4-Zählung von ≥ 100 Zellen/mcL für 3 Monate hatten, zu beenden.

Die intravitreale antivirale Therapie sollte in Kombination mit einer systemischen Therapie bei Patienten mit CMV-Retinitis angewendet werden, die das Sehen unmittelbar bedroht (d. h. eine Erkrankung, die den Sehnerv oder die Makula betrifft oder in der Nähe des Sehnervs liegt). Sogar Patienten, die okuläre Injektionen erhalten, benötigen eine systemische Therapie, um eine CMV-Infektion im kontralateralen Auge und in extraokulären Geweben zu verhindern.

Eine Verbesserung der Zahl der CD4-Zellen auf > 100 Zellen/μl mit systemischer antiretroviraler Therapie sollte die Notwendigkeit okulärer Implantate und einer Chemoprophylaxe reduzieren.

Vorbeugung

Eine Sekundärprophylaxe oder "präemptive Therapie" (d. h. aktive Überwachung von Patienten mittels Kontrolle der Viruslast und die Gabe antiviraler Medikamenten an diejenigen mit Hinweisen auf eine aktive Infektion) ist wirksam, um eine CMV-Erkrankung bzw. -Reaktivierung bei Empfängern von soliden Organ- oder hämatopoetische Zelltransplantaten zu verhindern, die mit CMV infiziert sind und das Risiko einer CMV-Erkrankung besitzen. Zu den verwendeten Medikamenten gehören Ganciclovir, Valganciclovir und Foscarnet.

Wichtige Punkte

  • 60–90% der Erwachsenen haben eine latente CMV-Infektion

  • CMV verursacht bei gesunden Kindern und Erwachsenen, wenn überhaupt, nur schwache, unspezifische Symptome oder manchmal ein Mononukleose-ähnliches Syndrom.

  • Eine angeborene Infektion kann zu Totgeburten oder schweren, manchmal tödlichen postnatalen Komplikationen einschließlich umfangreicher Leber-oder ZNS-Schäden führen.

  • Stark immungeschwächte Patienten können an schweren Krankheiten leiden, die die Netzhaut, Lungen, den Gastrointestinaltrakt oder das ZNS betreffen.

  • Antivirale Medikamente können im Rahmen einer Reaktivierung von CMV in Immunkompromittierten helfen, eine Retinitis zu behandlen, sind aber weniger wirksam, wenn andere Organe betroffen sind.

  • Transplantationspatienten mit Risiko einer CMV-Infektion benötigen prophylaktische Virostatika oder engmaschige Überwachung auf frühe Anzeichen einer Infektion.

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