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Polyneuropathie

Von

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Jul 2018
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Quellen zum Thema

Eine Polyneuropathie ist eine diffuse periphere Nervenerkrankung, die nicht auf das Innervationsgebiet eines einzelnen Nervs oder einer Extremität begrenzt und in der Regel relativ symmetrisch beidseitig ist. Die elektrodiagnostische Testung sollte immer durchgeführt werden zur Klassifizierung der betroffenen Nervenstrukturen, der Ausbreitung und der Schwere der Störung und zur Identifikation der Ursache. Die Behandlung ist auf die Beseitigung der Ursache ausgerichtet.

Einige Polyneuropathien (z. B. durch Blei-Intoxikation, Dapson-Gebrauch, Zeckenbiss, Porphyrieoder Guillain-Barré-Syndrom) betreffen primär motorische Fasern; andere (z. B. durch krebsbedingte Ganglionitis der Hinterwurzel, Lepra, AIDS, Diabetes mellitusoder chronische Pyridoxin-Intoxikation) betreffen primär sensorische Fasern. Einige Störungen (z. B. Guillain-Barré-Syndrom, Lyme-Borreliose, Diabetes mellitus, Diphtherie) können auch die Hirnnerven betreffen. Bestimmte Medikamente und Toxine können sensorische und/oder motorische Fasern (siehe Tabelle Toxische Ursachen von Neuropathien) betreffen.

Tabelle
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Toxische Ursachen von Polyneuropathien

Neuropathie-Typ

Ursachen

Axonal motorisch

Ganglioside, Tetanus, Zeckenlähmung

Bei längerer Exposition: Blei, Quecksilber

Axonal sensomotorisch

Acrylamid, Alkohol (Ethanol), Allylchlorid, Arsen, Cadmium, Chlorphenoxy-Verbindungen, Ciguatoxin, Colchizin, Cyanid, Dapson, Disulfiram, DMAPN, Ethylenoxid, Kohlenstoffdisulfid, Lithium, Methylbromid, Nitrofurantoin, Organophosphate, PCB, PNU, Podophyllin, Saxitoxin, spanisches Giftöl, Taxol, Tetrodotoxin, Thallium, Trichlorethylen, TOCP, Vinca-Alkaloide

Axonal sensibel

Almitrin, Blei, Bortezomib, Chloramphenicol, Dioxin, Doxorubicin, Ethambutol, Ethionamid, Etoposid, Gemcitabin, Glutethimid, Hydralazin, Ifosfamid, Interferon-alpha, Isoniazid, Metronidazol, Misonidazol, Nukleoside (Didanosin [DDI], Stavudin [d4T], Zalcitabin [DDC]), Phenytoin, Platin-Analoga, Propafenon, Pyridoxin, Statine, Stickstoffoxid, Thalidomid

Demyelinisierend

Chloroquin, Diphtherie, Hexachlorophen, Muzolimin, Perhexilin, Procainamid, Sanddorn, Tacrolimus, Tellur, Zimeldin

Gemischt

Amiodaron, Ethylenglykol, Gold, Hexakarbone, n-Hexan-, Natriumcyanat, Suramin

DMAPN =Dimethylaminopropionitril; PCB = polychlorierte Biphenyle; PNU = N-3 Pyridylmethyl-N'-P-nitrophenyl Harnstoff; TOCP = Triorthocresylphosphat.

Symptome und Beschwerden

In Abhängigkeit von der Ursache können die Symptome einer Poyneuropathie plötzlich auftreten oder sich langsam entwickeln und chronisch werden. Weil die Pathophysiologie und die Symptome zusammenhängen, können Polyneuropathien häufig durch das Störungsareal klassifiziert werden:

  • Myelin

  • Vasa nervorum

  • Axon

Polyneuropathien können erworben oder vererbt sein.

Myelinfunktionsstörungen

Polyneuropathien durch Myelinfunktionsstörungen (Demyelinisierung) sind häufig das Ergebnis einer parainfektiösen Immunreaktion, die durch eingekapselte Bakterien (z. B. Campylobacter sp.), Viren (z. B. Entero- oder Influenzaviren, HIV) oder Vakzine (z. B. Influenza-Impfstoff) ausgelöst wird. Vermutlich gibt es Kreuzreaktionen zwischen Antigenen in diesen Agenzien mit Antigenen im peripheren Nervensystem, die eine Immunreaktion verursachen (zellulär, humoral oder beides), die in verschiedenen Graden einer Myelinfunktionsstörung kulminiert.

In akuten Fällen (z. B. bei Guillain-Barré-Syndrom) können sich sehr schnell eine progressive Parese und Atemversagen entwickeln. Bei chronisch entzündlicher demyelinisierender Polyneuropathie (CIDP) können die Symptome wiederkehren oder über Monate und Jahre fortschreiten.

Eine Myelinfunktionsstörung führt in der Regel zu sensiblen Störungen (Parästhesien) der dicken Fasern, zu signifikanter Muskelschwäche, die größer ist als das erwartete Ausmaß der Atrophie, und zu stark abgeschwächten Reflexen. Rumpfmuskulatur und Hirnnerven können beteiligt sein. Die Demyelinisierung erstreckt sich typischerweise über die gesamte Länge des Nervs und verursacht proximale und distale Symptome. Es können Seitenasymmetrien vorliegen, und die oberen Körperpartien können vor den unteren betroffen sein oder umgekehrt. Muskeltonus und -profil sind relativ gut erhalten.

Störungen der Vasa nervorum

Chronische arteriosklerotische Ischämie, Vaskulitis, Infektionen und Hyperkoagulabilität des Blutes können die Gefäßversorgung von Nerven stören und eine Infarzierung der Nerven verursachen.

Meist tritt zunächst eine sensible und motorische Funktionsstörung der dünnen Fasern auf. Die Patienten haben typischerweise schmerzhafte, häufig brennende sensible Störungen. Schmerz- und Temperatursinn sind unzureichend.

Eine Beteiligung der Vasa nervorum (z. B. verursacht durch Vaskulitis oder Infektionen) kann in Form von multiplen Mononeuropathien beginnen, die, wenn viele Nerven beidseitig betroffen sind, wie eine Polyneuropathie aussehen können. Die Anomalien sind zu Beginn der Störung tendenziell asymmetrisch und betreffen kaum das proximale Drittel der Extremitäten- oder Rumpfmuskeln. Eine Beteiligung der Hirnnerven ist selten, außer bei Diabetes mellitus, bei dem häufig der III. Hirnnerv (N. oculomotorius) betroffen ist. Später, wenn Nervenläsionen verschmelzen, können die Symptome und Beschwerden symmetrisch erscheinen.

Manchmal kommen eine Störung des autonomen Nervensystems und trophische Störungen der Haut (z. B. Atrophie, Papierhaut) vor.

Die Muskelschwäche ist eher proportional zur Atrophie, und die Reflexe sind meist nicht völlig erloschen.

Axonopathie

Axonopathien sind eher distal lokalisiert, sie können symmetrisch oder asymmetrisch sein.

Symmetrische Axonopathien entstehen oft durch toxisch-metabolische Störungen. Häufige Ursachen sind:

Die Axonopathie kann eine Folge von Ernährungsdefiziten sein (am häufigsten Thiamin oder Vitamin B6, Vitamin B12 oder Vitamin E) oder durch exzessive Aufnahme von Vitamin B6 oder Alkohol entstehen. Seltenere metabolische Ursachen sind Hypothyreose, Porphyrie, Sarkoidose und Amyloidose. Andere Ursachen können bestimmte Infektionen (z. B. Lyme-Borreliose), Substanzen (z. B. Stickstoffmonoxid) und die Exposition gegenüber bestimmten Chemikalien (z. B. Agent Orange, n-Hexan) oder Schwermetallen (z. B. Blei, Arsen, Quecksilber) sein.

Bei einem paraneoplastischen Syndrom in Assoziiation mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom führt der Ausfall der Hinterwurzelganglien und ihrer sensorischen Axone zu einer subakuten sensorischen Polyneuropathie.

Primäre axonale Funktionsstörungen können mit Symptomen einer Störung dicker und/oder dünner Fasern beginnen. Üblicherweise weist die resultierende Neuropathie ein distales, symmetrisches, strumpf- oder handschuhförmiges Verbreitungsmuster auf; sie betrifft gleichmäßig die unteren vor den oberen Extremitäten und schreitet symmetrisch von distal nach proximal fort.

Asymmetrische Axonopathien können die Folge von parainfektiösen oder vaskulären Störungen sein.

Diagnose

  • Elektrodiagnostische Testung

  • Labortests, die durch den vermuteten Typ der Neuropathie festgelegt werden

Eine Polyneuropathie ist bei Patienten mit diffusen oder multifokalen sensorischen Defiziten, Schwäche ohne Hyperreflexie oder beidem anzunehmen. Wenn die Befunde allerdings relativ diffus sind, aber asymmetrisch begonnen haben, kann die Ursache eine multiple Mononeuropathie sein.

Tipps und Risiken

  • Wenn die Befunde im Einklang mit einer Polyneuropathie stehen, versuchen Sie festzustellen, ob die Symptome asymmetrisch begonnen haben (was möglicherweise auf eine multiple Mononeuropathie hindeutet).

Klinische Befunde, v. a. wie schnell die Störung eingesetzt hat, unterstützen die Ärzte bei der Diagnosestellung und der Identifikation der Ursache der Polyneuropathie wie folgt:

  • Asymmetrische Neuropathien sprechen für eine Störung, die die Myelinscheide oder die Vasa nervorum betrifft.

  • Symmetrische, distale Neuropathien sprechen für toxische oder metabolische Ursachen.

  • Langsam fortschreitende, chronische Neuropathien sind eher vererbt oder Folge von toxischer Langzeitexposition oder metabolischen Störungen.

  • Akute Neuropathien sprechen für eine autoimmune Ursache, eine Vaskulitis, ein Toxin, eine Infektion oder eine postinfektiöse Ursache oder möglicherweise ein Arzneimittel oder eine Krebserkrankung.

  • Hauteffloresenzen, Hautulzera und ein Raynaud-Syndrom bei Patienten mit asymmetrischer axonaler Neuropathie deuten auf eine Hyperkoagulabilität des Blutes oder eine parainfektiöse oder autoimmune Vaskulitis hin.

  • Gewichtsabnahme, Fieber, Lymphadenopathie und Massenläsionen sprechen für einen Tumor oder ein paraneoplastisches Syndrom.

Axonopathien sollten bei allen Patienten mit Polyneuropathie in Betracht gezogen werden.

Elektrodiagnostische Testung

Unabhängig von den klinischen Befunden sind eine Elektromyographie (EMG) und Untersuchungen der Nervenleitung zur Klassifizierung des Typs der Neuropathie notwendig. Zumindest sollte ein EMG von beiden unteren Extremitäten durchgeführt werden, um eine Asymmetrie und das gesamte Ausmaß des Axonverlusts zu überprüfen.

Weil EMG und Untersuchungen der Nervenleitung vorrangig dicke myelinisierte Fasern in den distalen Extremitäten beurteilen, kann das EMG bei Patienten mit proximaler Myelinfunktionsstörung (z. B. früh im Verlauf eines Guillain-Barré-Syndroms) und bei Patienten mit primärer Funktionsstörung von dünnen unmyelinisierten Fasern normal ausfallen. In diesen Fällen kann in Abhängigkeit von den vorliegenden Symptomen eine quantitative Untersuchung der sensorischen oder autonomen Funktionen oder eine Hautbiopsie durchgeführt werden.

Labortests

Baseline-Labortests für alle Patienten umfassen

  • Blutbild

  • Elektrolyte

  • Nierenfunktionstests

  • Rapid-Plasma-Protein-Test

  • Ein 2-Stunden-Glukosetoleranztest

  • Messung der Nüchternplasmaglukose, HbA1C, Vitamin B12, Folsäure und Hormon, das die Schilddrüse stimuliert

Einige Untersucher schließen eine Serumproteinelektrophorese ein. Die Notwendigkeit anderer Untersuchungen wird durch den Subtyp der Polyneuropathie bestimmt. Wenn EMG und klinische Differenzierung nicht schlüssig sind, können Tests für alle Subtypen notwendig sein.

Die Vorgehensweise bei Patienten mit akuten Neuropathien durch Myelinfunktionsstörung ist dieselbe wie bei Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom: die forcierte Vitalkapazität wird gemessen, um ein drohendes Atemversagen zu überprüfen. Bei akuten oder chronischen Myelinfunktionsstörungen werden Untersuchungen auf Infektionskrankheiten und Immunstörungen, inkl. Untersuchungen auf Hepatitis und HIV, und eine Serumelektrophorese durchgeführt. Auch eine Lumbalpunktion sollte durchgeführt werden; eine Myelinfunktionsstörung aufgrund einer Autoimmunreaktion verursacht häufig eine zytoalbuminäre Dissoziation: erhöhtes Liquorprotein (> 45 mg%), jedoch normale Leukozytenwerte ( 5/μl).

Bei Schädigung der Vasa nervorum oder asymmetrischen axonalen Polyneuropathien sollten Untersuchungen auf Hyperkoagulabilität des Blutes und parainfektiöse oder autoimmune Vaskulitis durchgeführt werden, v. a. wenn dies aufgrund der klinischen Befunde vermutet werden kann. Das Minimum an Tests beinhaltet

  • BSG

  • Serum-Protein-Elektrophorese

  • Messung des Rheumafaktors, der antinukleären Antikörper und von Serum-CK

Die CK kann bei schnellem Beginn der Krankheit als Folge einer Muskelschädigung erhöht sein.

Weitere Untersuchungen hängen von der vermuteten Ursache ab.

  • Gerinnungstests (z. B. Spiegel von Protein C, Protein S, Antithrombin III, Anticardiolipin-Antikörpern und Homocystein) sollten nur dann durchgeführt werden, wenn anamnestische oder familienanamnestische Hinweise auf eine Hyperkoagulabilität des Blutes vorliegen.

  • Tests auf Sarkoidose, Hepatitis C oder Granulomatose mit Polyangiitis (früher bekannt als Wegener-Granulomatose) sollten nur durchgeführt werden, wenn die Symptomatik eine dieser Störungen nahelegt.

  • Wenn keine Ursache identifiziert wird, sollte eine Nerven- und Muskelbiopsie durchgeführt werden.

In der Regel wird ein betroffener N. suralis biopsiert. Es kann ein Muskelstück neben dem biopsierten N. suralis oder ein Stück aus den Mm. quadriceps femoris, biceps brachii oder deltoideus biopsiert werden. Gewählt werden sollte ein Muskel mit mäßiger Parese, der vorher nicht mit einem Nadel-EMG untersucht wurde (um eine Verwechslung mit Artefakten durch die Nadel zu vermeiden). Eine Anomalie wird häufiger erkannt, wenn der kontralaterale Muskel EMG-Anomalien aufweist, insbesondere wenn die Neuropathie einigermaßen symmetrisch ist. Nervenbiopsien sind nützlich bei symmetrischen und asymmetrischen Polyneuropathien, sie haben jedoch besonderen Nutzen bei asymmetrischen Axonopathien.

Kann die initiale Untersuchung die Ursache von distal symmetrischen Axonopathien nicht identifizieren, wird eine 24-h-Sammelurin-Untersuchung auf Schwermetalle und eine Urineiweiß-Elektrophorese durchgeführt. Bei V. a. chronische Schwermetallvergiftung kann die Untersuchung von Scham- oder Achselhaaren bei der Diagnosestellung helfen.

Ob Tests auf andere Ursachen benötigt werden, hängt von der Anamnese und den Befunden der körperlichen Untersuchung ab.

Therapie

  • Die Behandlung ist kausal ausgerichtet.

  • Unterstützende Behandlung

Die Behandlung einer Poyneuropathie zielt nach Möglichkeit auf die Korrektur der Ursachen ab; ein verursachendes Medikament oder Toxin kann eliminiert oder ein Ernährungsdefizit ausgeglichen werden. Auch wenn diese Maßnahmen eine Progression verhindern und Symptome lindern können, verläuft die Genesung meist langsam und kann unvollständig bleiben.

Wenn die Ursache nicht korrigiert werden kann, zielt die Behandlung auf die Minimierung der Behinderung und der Schmerzen ab. Physio- und Ergotherapeuten können nützliche technische Hilfen empfehlen. Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin oder Antikonvulsiva wie Gabapentin eignen sich zur Linderung neuropathischer Schmerzen (z. B. brennende Füße bei Diabetes).

Für Polyneuropathien durch Myelinfunktionsstörungen werden üblicherweise Behandlungen eingesetzt, die das Immunsystem modulieren:

  • Plasmaaustausch oder i.v.-Immunglobulin bei akuter Myelinfunktionsstörung

  • Plasmaaustausch oder i.v. Immunglobulin, Kortikosteroide oder Antimetaboliten bei chronischer Myelinfunktionsstörung

Wichtige Punkte

  • Gehen Sie von einer Polyneuropathie aus bei Patienten mit diffusen sensiblen Defiziten, Schwäche ohne Hyperreflexie oder beidem.

  • Ziehen Sie eine erbliche Ursache, eine langfristige toxische Belastung oder eine Stoffwechselstörung bei Patienten mit langsam fortschreitender chronischer Polyneuropathie in Betracht.

  • Bedenken Sie toxische oder metabolische Ursachen bei Patienten mit symmetrischer distaler Neuropathie.

  • Erwägen Sie Erkrankungen, die die Myelinscheide oder die Vasa nervorum beeinflussen, bei Patienten mit asymmetrischer Polyneuropathie.

  • Prüfen Sie eine demyelinisierende Erkrankung, wenn die Patienten eine Polyneuropathie mit ausgeprägter motorischer Schwäche, minimaler Atrophie und Hyporeflexie haben.

  • Stellen Sie sich eine Störung vor, die das Vasa nervorum betrifft, wenn die Patienten Polyneuropathie, weniger Schmerz und Temperaturgefühl sowie Schwäche im Verhältnis zur Atrophie haben und wenn die Reflexe nicht vollständig verloren gehen.

  • Erwägen Sie Axonopathien bei allen Patienten mit Polyneuropathie.

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