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Lumbalpunktion (Liquorpunktion)

Von

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Inhalt zuletzt geändert Jul 2016
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Quellen zum Thema

Eine Lumbalpunktion wird für Folgendes eingesetzt:

Tabelle
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Liquoranomalien bei verschiedenen Erkrankungen

Körperlicher Zustand

Druck*

Leukozyten/µl*

Vorherrschender Zelltyp

Glukose

Protein*

Normal

100–200 mm H2O

0–3

L

50–100 mg/dl (2,78–5,55 mmol/l)

20–45 mg/dl

Akute bakterielle Meningitis

100–10.000

PMN

> 100 mg/dl

Subakute Meningitis (z. B. aufgrund von Tuberkulose, Cryptococcus-Infektion, Sarkoidose, Leukämie oder Karzinom)

N oder

100–700

L

Akute syphilitische Meningitis

N oder

25–2000

L

N

Paretische Neurosyphilis

N oder

15–2000

L

N

Lyme-Borreliose des ZNS

N oder

0–500

L

N

N oder

Gehirnabszess oder Tumor

N oder

0–1000

L

N

virale Infektionen

N oder

100–2000

L

N

N oder

Idiopathische intrakranielle Hypertonie

N

L

N

N oder

Hirnblutung

blutig

Erythrozytenzahl

N

Hirnthrombose

N oder

0–100

L

N

N oder

Rückenmarktumor

N

0–50

L

N

N oder

Multiple Sklerose

N

0–50

L

N

N oder

Guillain-Barré-Syndrom

N

0–100

L

N

> 100 mg/dl

Bleienzephalopathie

0–500

L

N

*Normwerte zu Druck, Zellzahl und Eiweiß sind Näherungen; Ausnahmen sind häufig. Ebenso können PMN bei Störungen überwiegen, die normalerweise durch eine Lymphozytenantwort gekennzeichnet sind, v. a. früh im Verlauf von viralen Infektionen oder tuberkulöser Meningitis. Glukosewerte weichen weniger stark ab und sind zuverlässiger.

Bis zu 14% der Patienten können bei der ersten Lumbalpunktion im Liquor einen Proteinspiegel bis zu < 100 mg/dl aufweisen.

L = Lymphozyten; N = normal; PMN =polymorphkernige neutrophile Granulozyten; = erhöht; = erniedrigt.

Relative Kontraindikationen:

  • Infektion an der Einstichstelle

  • Blutungsneigung

  • Erhöhter intrakranieller Druck aufgrund einer intrakraniellen raumfordernden Läsion, einer Liquorabflussstörung (z. B. durch Aquäduktstenose oder Chiari-I-Malformation) oder einer Rückenmark-Liquorblockade (z. B. durch Tumorkompression)

Wenn ein Papillenödem oder fokale neurologische Defizite vorliegen, sollte ein CT oder MRT vor der Lumbalpunktion durchgeführt werden, um eine Raumforderung, die zu einer transtentoriellen Einklemmung oder einer Einklemmung der Kleinhirntonsillen führen könnte, auszuschließen ( Einklemmung von Hirngewebe.).

Lumbalpunktion

Bei der Liquorpunktion befindet sich der Patient typischerweise in Linksseitenlage. Ein kooperativer Patient wird aufgefordert, die Knie anzuziehen und sich so eng wie möglich einzurollen (einen Buckel zu machen). Patienten, die diese Position nicht beibehalten können, müssen vom Assistenzpersonal gehalten werden. Manchmal kann die Wirbelsäule besser gebeugt werden, wenn Patienten, insbesondere beleibte, an der Bettkante sitzen und sich über einen Nachttisch lehnen.

Ein Areal mit einem Durchmesser von 20 cm wird mit mehrfach mit einem modernen Desinfektionsmittel und sterilen Tupfern gesäubert. Der Arzt trägt zum Selbstschutz sterile Handschuhe. Eine Lumbalpunktionsnadel mit Mandrin wird in den Zwischenraum zwischen L3 bis L4 oder L4 bis L5 (der Dornfortsatz LWK 4 liegt typischerweise auf einer Linie zwischen den beiden Spinae iliacae posteriores) eingestochen; die Nadel wird rostral zum Nabel des Patienten ausgerichtet und immer waagerecht gehalten. Der Eintritt in den Subarachnoidalraum ist oft mit dem Überwinden eines leichten Widerstands verbunden; der Mandrin wird zurückgezogen, um den Liquor abfließen zu lassen.

Der Öffnungsdruck wird mit einem Manometer oder Steigrohr gemessen; für die Untersuchung werden in der Regel 4 Röhrchen mit jeweils 2–10 ml Liquor befüllt. Die Punktionsstelle wird dann mit einem sterilen Pflaster bedeckt.

Ein postpunktioneller Kopfschmerz tritt bei ca. 10% der Patienten auf.

Lumbalpunktion.

Bei der Liquorpunktion befindet sich der Patient typischerweise in Linksseitenlage. Eine Lumbalpunktionsnadel mit Mandrin wird in den Zwischenraum zwischen L3 bis L4 und L4 bis L5 (der Dornfortsatz LWK 4 liegt typischerweise auf einer Linie zwischen den beiden Spinae iliacae posteriores) eingestochen; die Nadel wird rostral zum Nabel des Patienten ausgerichtet und immer waagerecht gehalten. Der Eintritt in den Subarachnoidalraum ist oft mit dem Überwinden eines leichten Widerstands verbunden; der Mandrin wird zurückgezogen, um den Liquor abfließen zu lassen.

Lumbalpunktion.

CSF Farbe

Normaler Liquor ist klar und farblos; 300 Zellen/μl bewirken eine zunehmende Eintrübung.

Blutige Flüssigkeit kann eine traumatische Punktion anzeigen (die Nadel wurde zu weit in den venösen Plexus entlang der vorderen Wand des Spinalkanals eingeführt) oder eine subarachnoidale Blutung. Ein traumatisches Einstich zeichnet sich aus durch

  • Schrittweises Clearing des Liquors zwischen der ersten und vierten Röhre (bestätigt durch eine Verringerung der Erythrozytenzahl)

  • Keine Xanthochromie (gelblicher Liquor aufgrund lysierter Erythrozyten) in einer zentrifugierten Probe

  • Frische, "uncrenated" Erythrozyten

Bei einer Subarachnoidalblutung bleibt der Liquor in allen entnommenen Proben gleich blutig; mehrere Stunden nach dem Ereignis ist häufig eine Xanthochromie nachweisbar, und die Erythrozyten sind normalerweise älter und stärker verformt. Eine leicht gelbliche Flüssigkeit kann auch von Altersfarbstoffen, schwerer Gelbsucht oder erhöhtem Proteingehalt (> 100 mg/dl) herrühren.

CSF-Zellzahl und Glukose und Protein-Spiegel

Zellzahl, Zelldifferenzierung, Liquorglukose- und -proteinspielgel sind bei der Diagnose vieler neurologischer Krankheiten (siehe Tabelle: Liquoranomalien bei verschiedenen Erkrankungen) nützlich.

Der normale Liquor-Blutglukose-Quotient liegt ca. bei 0,6, der Glukosegehalt im Liquor liegt, mit Ausnahme bei schwerer Hypoglykämie, normalerweise bei > 50 mg/dl (> 2,78 mmol/l).

Erhöhtes Liquorprotein (> 50 mg/dl) ist ein sensibler, aber unspezifischer Krankheitsindikator; Proteinanstiege auf > 500 mg/dl können bei eitriger Meningitis, fortgeschrittener tuberkulöser Meningitis und einer totalen Liquorblockade bei Rückenmarktumoren oder durch Blutbeimischungen während der Liquorpunktion vorkommen. Spezialuntersuchungen auf Globuline (normalerweise < 15%), oligoklonale Banden und myelinbasisches Protein sind bei der Abklärung demyelinisierender Krankheiten hilfreich. (Anmerkung der Redaktion: Untersuchung auf myelinbasisches Protein ist eher veraltet.)

CSF-Färbung, -Untersuchung und -Kultur

Bei V. a. Infektion wird das zentrifugierte Liquorsediment zum Nachweis von Bakterien (Gram-Färbung), Tuberkulose (Säureschnellfärbung oder Immunfluoreszenz) und Cryptococcus sp. (Tuschepräparat) angefärbt. Größere Liquorvolumina (10 ml) verbessern die Chancen auf Nachweis des pathogenen Agens, besonders säurefester Bakterien und bestimmter Pilze in Färbungen und Kulturen. Bei einer frühen Meningokokkenmeningitis oder bei schwerer Leukopenie kann das Liquorprotein zu niedrig sein, um das Anhaften der Bakterien am Objektträger während der Gram-Färbung zu ermöglichen und auf diese Weise falsch-negative Resultate liefern. Beimischen eines Tropfens aseptischen Serums zum Liquorsediment vermeidet das Problem. Wenn eine hämorrhagische Meningoenzephalitis vermutet wird, wird eine feuchte Kammer benutzt, um nach Amöben zu suchen. Die Latexpartikelagglutination und der Koagglutinationstest erlauben eine schnelle Identifikation der Bakterien, besonders wenn Färbungen und Kulturen negativ sind (z. B. bei anbehandelter Meningitis). Liquorkulturen sollten aerob und anaerob und für säurefeste Stäbchen und Pilze angesetzt werden.

Mit Ausnahme von Enteroviren werden selten Viren aus dem Liquor isoliert. Virale Antikörpertests sind verfügbar.

Untersuchungen auf Lues und Kryptokokkenantigentests werden häufig routinemäßig durchgeführt. PCR-Tests auf Herpes-simplex-Virus und andere ZNS-pathogene Viren sind zunehmend erhältlich.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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