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Akute Porphyrien

Von

Herbert L. Bonkovsky

, MD,

  • Wake Forest University School of Medicine
;


Sean R. Rudnick

, MD, Wake Forest University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Quellen zum Thema

Akute Porphyrien ergeben sich aus Mangel an bestimmten Enzymen in der Häm-Biosynthese, was zu einer Akkumulation von Häm-Vorstufen führt, welche intermittierende Anfälle abdominaler Schmerzen und neurologische Symptome verursachen. Die Anfälle werden durch bestimmte Medikamente und andere Faktoren ausgelöst. Die Diagnostik basiert auf dem Nachweis erhöhter Spiegel des Porphyrinvorläufers Delta-Aminolävulinsäure und Porphobilinogen im Urin während eines Anfalls. Die Anfälle werden mit Glukose oder in schweren Fällen mit einer i.v. Gabe von Häm behandelt. Eine symptomatische Behandlung, zu der die Analgesie zählt, wird nach Bedarf verabreicht.

Zu den akuten Porphyrien ( Übersicht über Porphyrien) gehören, in der Reihenfolge ihrer Prävalenz:

  • Akute intermittierende Porphyrie (AIP)

  • Porphyria variegata (VP)

  • Hereditäre Koproporphyrie (HC)

  • Delta-Aminolävulinsäure-Dehydratase-Defizit-Porphyrie (ALAD)

Patienten mit VP und HCP, mit oder ohne neuroviszerale Symptome, können bullöse Eruptionen entwickeln, vor allem auf den Händen, den Unterarmen, im Gesicht, am Hals, oder an anderen Bereichen der dem Sonnenlicht ausgesetzter Haut.

Bei den Heterozygoten zeigen akute Porphyrien nur selten vor der Pubertät eine klinische Manifestation; und nach der Pubertät in nur 2 bis 4% der Fälle. Bei Homozygoten und zusammengesetzten Heterozygoten liegt der Krankheitsbeginn für gewöhnlich in der Kindheit, und der Krankheitsverlauf ist meist schwer.

auslösende Faktoren

Es gibt viele auslösende Faktoren, typischerweise beschleunigen diese Faktoren die Häm-Synthese über die katalytische Kapazität des defekten Enzyms hinaus. Daraus resultiert eine Akkumulation der Porphyrinvorläufer Porphobilinogen (PBG) und Delta-Aminolävulinsäure (ALA), oder im Fall von ALA-Dehydratase(ALAD)-Mangel-Porphyrie nur eine Akkumulation der ALA.

Die Anfälle werden vermutlich durch verschiedene, manchmal auch durch nicht zu identifizierende Faktoren ausgelöst. Identifizierte auslösende Faktoren umfassen:

  • Hormonelle Veränderungen bei Frauen

  • Arzneimittel

  • Kalorienarme, kohlenhydratarme Ernährung

  • Alkohol

  • Ausgesetztheit gegenüber organischen Lösungsmitteln

  • Infektionen und andere Krankheiten

  • Operative Eingriffe

  • Emotionaler Stress

Hormonelle Faktoren spielen eine wichtige Rolle. Frauen zeigen häufiger Anfälle als Männer, insbesondere in Zeiten hormoneller Umstellungen (z. B. in der zweiten Phase des Menstruationszyklus, bei Gebrauch oraler Kontrazeptiva, in den ersten Schwangerschaftswochen oder in der Zeit direkt nach der Geburt). Dennoch ist eine Schwangerschaft nicht kontraindiziert.

Andere auslösende Faktoren umfassen Medikamente (einschließlich Barbiturate, Hydantoine, andere antikonvulsive Medikamente und Sulfonamidantibiotika—siehe Tabelle: Medikamente und Porphyrie*) und Hormone des Reproduktionszyklus (Progesteron und verwandte Steroide), insbesondere solche, die die hepatische ALA-Synthase und die Enzyme des Cytochrom-P-450-Systems induzieren. Die Anfälle treten für gewöhnlich innerhalb von 24 Stunden nach Exposition gegenüber dem auslösenden Medikamentes auf.

Die Exposition gegenüber Sonnenlicht führt zu kutanen Symptomen bei bunter Porphyrie und erblicher Koproporphyrie.

Tabelle
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Medikamente und Porphyrie*

Kategorie/zu behandelnde Störung

Unsicher

Sicher

Wahrscheinlich sicher

Schmerzmittel

Dextropropoxyphen

Diclofenac

Meprobamat

Propoxyphen

Tramadol

Aspirin

Buprenorphin

Koffein

Codein

Morphin

Propofol

Atropin

Dexibuprofen

Fentanyl

Hydromorphon

Ketobemidon

Ketoprofen

Naproxen

Betäubungsmittel (lokal)

Lidocain

Bupivacain

Articain

Betäubungsmittel (Prämedikation, Induktion oder Aufrechterhaltung)

Barbiturate

Atropin

Morphin

Propofol

Alfentanil

Desfluran

Droperidol

Fentanyl

Isofluran

Remifentanil

Scopolamin

Sufentanil

Antidepressiva

Lithium

Fluoxetin

Antidurchfallmittel

Aktivkohle

Loperamid

Antiemetika

Chlorpromazin

Granisetron

Ondansetron

Scopolamin

Tropisetron

Antikonvulsiva

Barbiturate

Carbamazepin

Methadone (Paramethadon, Trimethadon)

Felbamat

Lamotrigin

Mephenytoin

Phenytoin

Primidon

Succinimide (Ethosuximid, Mesuximid)

Valproat

Clonazepam

Diazepam (aktive Beschlagnahme)

Gabapentin

Levetiracetam

Topiramat

Vigabatrin

Antidiabetika

Sulfonylharnstoffe

Acarbose

Insulin

Metformin

Antiinfektiva

Chloramphenicol

Clindamycin

Erythromycin

Indinavir

Ketoconazol

Mecillinam

Nitrofurantoin

Pivampicillin

Pivmecillinam

Rifampicin

Ritonavir

Sulfonamide

Trimethoprim

Aciclovir

Amikacin

Amoxicillin

Amoxicillin mit einem Beta-Lactamase-Inhibitor

Ampicillin

Cloxacillin

Dicloxacillin

Fusidinsäure

Ganciclovir

Gentamicin

Immunglobulin

Immunsera

Hexamethylentetramin

Netilmicin

Oseltamivir

Penicillin G

Penicillin V

Piperacillin

Teicoplanin

Tobramycin

Impfungen

Valaciclovir

Vancomycin

Zanamivir

Amphotericin B

Azithromycin

Bacampicillin

Cephalosporine

Ciprofloxacin

Didanosin

Ethambutol

Ertapenem

Famciclovir

Flucytosin

Foscarnet

Fosfomycin

Imipenem/Cilastatin

Levofloxacin

Meropenem

Moxifloxacin

Norfloxacin

Ofloxacin

Piperacillin mit Tazobactam

Ribavirin

Antiphlogistika oder Antirheumatika

Hyaluronsäure

Penicillamin

Salicylsäure

Abacavir

Dexibuprofen

Ibuprofen

Ketoprofen

Lamivudin

Lornoxicam

Naproxen

Piroxicam

Tenofovirdisoproxilfumarat

Tenoxicam

Zalcitabin

Anxiolytika, Beruhigungsmittel/Hypnotika oder Neuroleptika

Ethchlorvynol

Glutethimid

Hydroxyzin

Meprobamat

Chlorpromazin

Droperidol

Fluoxetin

Fluphenazin

Haloperidol

Levomepromazin

Prochlorperazin

Propiomazin

Alprazolam

Clozapin

Dixyrazin

Eszopiclon

Lorazepam

Olanzapin

Oxazepam

Perphenazin

Triazolam

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Dihydralazin

Ergoloid-Mesylate

Hydralazin

Lidocain

Methyldopa

Nifedipin

Spironolacton

Amilorid

Beta-Blocker

Cholestyramin

Colestipol

Digoxin

Diltiazem

Enalapril

Adrenalin

Heparine

Lisinopril

Losartan

Niacin

Organische Nitrate

Adenosin

Amrinon

Bendroflumethiazid

Bezafibrat

Bumetanid

Digitalis-Glykoside

Dobutamin

Dopamin

Dopexamin

Doxazosin

Ethacrynsäure

Etilefrin

Fenofibrat

Furosemid

Hydrochlorothiazid

Milrinon

Phenylephrin

Prostaglandine

Chinidin

Hormone

Danazol

Progesteron

Synthetische Gestagene

Nicht-reproduktive Hormone, einschließlich Glukokortikoide

Natürliche Östrogene

Abführmittel

Bisacodyl

Cascara sagrada

Ballaststoffe

Lactitol

Lactulose

Natriumlaurylsulfat

Flohsamen

Senna-Glykoside

Docusat-Natrium

Natriumpicosulfat

Sorbit

Migräne

Mutterkorn

Muskelrelaxantien

Carisoprodol

Orphenadrine

Atracurium

Cisatracurium

Mivacurium

Pancuronium

Rocuronium

Succinylcholin (Suxamethonium)

Vecuronium

Baclofen

Osteoporose

Bisphosphonate

Kalzium-Ergänzungen

Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre

Alginsäure

Kalziumhaltige Antazida

Cimetidin

Magnesiumhaltige Antazida

Sucralfat

Famotidin

Misoprostol

Nizatidin

Ranitidin

Erkrankungen der Atemwege

Clemastin

Dimenhydrinat

Albuterol (Salbutamol)

Alimemazin

Codein

Kortikosteroide

Dipalmitoylphosphatidylcholin

Dornase alfa

Ephedrin

Ethylmorphin

Ipratropium

Phenylpropanolamin

Phospholipid-Tensid

Bambuterol

Cromolyn

Desloratadin

Fenoterol

Fexofenadin

Formoterol

Levocabastin

Lidocain (Lösung zum Gurgeln)

Loratadin

Mizolastin

Oxymetazolin

Salmeterol

Terbutalin

Tiotropium

* Die Klassifizierung der Medikamente in der Liste basiert auf einer Kombination von klinischen Beobachtungen, Fallberichten in der Literatur und theoretischen Überlegungen abgeleitet von der Struktur und dem Stoffwechsel der Substanzen. Jedoch können klinische Beobachtungen in vielen Fällen unzuverlässig sein. Auch sind die biochemischen und molekularbiologischen Modelle für die Aktivierung der Krankheit unvollständig. Diese Liste ist nur als Richtlinie gedacht und ist weder vollständig noch auf alle Patienten anwendbar. Medikamente müssen bei Personen, die Gene für akute Porphyrie tragen, immer vorsichtig verwendet werden. Bei Fragen zu bestimmten Medikamenten können Ärzte www.drugs-porphyria.org konsultieren.

Nicht erhältlich in den USA.

Symptome und Beschwerden

Die Symptome und Beschwerden der akuten Porphyrie betreffen das Nervensystem, das Abdomen oder beides (neuroviszerale Symptome). Die Anfälle entwickeln sich über Stunden oder Tage und können bis zu mehrere Wochen andauern. Die meisten Träger des Gens erleben zeitlebens keine oder nur wenige Anfälle. Andere leiden unter stets wiederkehrenden Symptomen. Bei Frauen treten wiederkehrende Anfälle häufig im Zusammenhang mit der zweiten Phase des Menstruationszyklus (Lutealphase) auf.

Der akute Porphyrieanfall

Verstopfung, Müdigkeit, Irritierbarkeit und Schlaflosigkeit gehen einem akuten Anfall typischerweise voraus. Die häufigsten Symptome eines Anfalls sind Bauchschmerzen und Erbrechen. Die Schmerzen sind oft unerträglich und stehen in keinem Verhältnis zu schmerzhafter Bauchdeckenspannung oder anderen physischen Beschwerden. Die abdominalen Manifestationen resultieren vermutlich aus der Reizung viszeraler Nerven oder aus einer lokalen vasokonstriktiven Ischämie. Da keine Entzündung vorhanden ist, ist das Abdomen weich und es gibt keine Anzeichen einer Peritonitis. Temperatur und Leukozytenzahlen sind normal oder nur leicht erhöht. Eine Spannungserhöhung im Darm kann infolge einer paralytischen Ileus auftreten. Der Urin ist rot oder rötlich-braun und PBG ist während des Anfalls nachweisbar.

Alle Teile des peripheren Nervensystems sowie das ZNS können betroffen sein. Eine motorische Neuropathie mit schweren und anhaltenden Anfällen ist häufig. Die Muskelschwäche beginnt normalerweise in den Extremitäten, kann aber jedes Motoneuron oder jeden Hirnnerv betreffen und bis zur Tetraplegie fortschreiten. Eine bulbäre Beteiligung kann Atemlähmung verursachen.

Die Beteiligung des ZNS kann Krampfanfälle oder mentale Störungen (z. B. Apathie, Depression, Agitation, Psychosen, Halluzinationen) verursachen. Krampfanfälle, psychotisches Verhalten und Halluzinationen können durch eine Hyponatriämie oder Hypomagnesiämie bedingt oder erschwert sein, was auch zu einer Arrhythmieentstehung beitragen kann. Hyponatriämie kann während eines akuten Anfalls aufgrund einer übermäßigen Freisetzung von Vasopressin (antidiuretisches Hormon [ADH]) und/oder der Verabreichung von hypotonen Infusionslösungen (5% oder 10% Dextrose in Wasser), eine Standard-Behandlung bei akuten Attacken, auftreten.

Eine exzessive Katecholaminausschüttung verursacht generell Unruhe und Tachykardien. Selten führt eine Katecholamin-induzierte Arrhythmie zum plötzlichen Tod. Die labile Hypertonie mit transient hohem Blutdruck kann Gefäßveränderungen verursachen und unbehandelt zu einer irreversiblen Hypertonie führen. Ein Nierenversagen bei einer akuten Porphyrie hat viele Ursachen; die akute Hypertonie (die möglicherweise zur chronischen Hypertonie wird) ist vermutlich der wichtigste Auslöser.

Subakute oder subchronische Symptome

Einige Patienten zeigen über einen langen Zeitraum subakute Beschwerden (z. B. Verstopfung, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Rücken- und Oberschenkelschmerzen, Parästhesien, Tachykardien, Dyspnoe, Schlaflosigkeit, Depression, Angstgefühl oder andere Beeinträchtigungen der Stimmung, Krampfanfälle).

Hautsymptome bei Variegata-Porphyrie und erblicher Koproporphyrie

Photodermatose und bullöse Hautveränderungen können sich auf sonnenexponierten Hautpartien entwickeln, selbst bei Abwesenheit neuroviszeraler Symptome. Oftmals bemerken die Patienten den Zusammenhang mit der Sonnenlichtexposition nicht. Kutane Manifestationen sind identisch mit denen der Porphyria cutanea tarda; Läsionen treten in der Regel auf den Dorsalseiten der Hände und Unterarme, dem Gesicht, der Ohren und dem Hals auf.

Späte Manifestationen der akuten Porphyrien

Eine Beteiligung der Motorik während des akuten Anfalls kann auch zwischen den Anfällen zu fortbestehender Muskelschwäche und Muskelatrophie führen. Zirrhose, hepatozelluläres Karzinom, systemischer Bluthochdruck und eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion werden mit Erreichen der mittleren Altersstufe bei akuter intermittierender Porphyrie häufiger, und vermutlich auch bei PV und HKP, insbesondere bei Patienten mit vorangegangenen Anfällen im Rahmen einer Porphyrie.

Diagnose

  • Untersuchung des Urin auf PBG

  • Wenn die Ergebnisse der Urinprobe positiv sind, quantitative ALA- und PBG-Bestimmung

  • Zur Bestätigung der akuten intermittierenden Porphyrie, Messung der PBG-Deaminaseaktivität bei Erythrozyten

  • Genetische Analyse, wenn der Typ identifiziert werden muss

Akuter Anfall

Fehldiagnosen sind häufig, denn die Symptome des akuten Anfalls ähneln anderen Ursachen für akute abdominalen Schmerzen (was manchmal zu unnötigen chirurgischen Eingriffen führt) oder primär neurologischen oder psychiatrischen Störungen. Allerdings sollte bei Patienten, die bereits als Genträger bekannt sind oder eine positive Familiengeschichte hinsichtlich einer Porphyrie haben, an Porphyrie gedacht werden. Dennoch müssen selbst bei einem Genträger andere Ursachen in Betracht gezogen werden.

Roter oder rötlich-brauner Urin, der bis zum Zeitpunkt der ersten Symptome nicht nachweisbar war und sich nun während eines ausgeprägten Anfalls zeigt, ist ein sehr wichtiger Hinweis. Bei allen Patienten mit abdominalen Schmerzen unklarer Ursache sollte eine Urinprobe erfolgen, insbesondere wenn schwere Verstopfung, Erbrechen, Tachykardien, Muskelschwäche, bulbäre Beteiligung oder psychische Symptome auftreten.

Falls der Verdacht auf eine Porphyrie besteht, wird der Urin auf PBG untersucht. Hierzu verwendet man einen qualitativen oder semiquantitativen Schnelltest. Ein positives Ergebnis oder der starke klinische Verdacht macht eine quantitative ALA- und PBG-Messung, am besten aus derselben Urinprobe, notwendig. PBG- und ALA-Spiegel, die > 5-mal höher als der Normwert sind, zeigen einen akuten Porphyrieanfall an, falls es sich bei dem Patienten nicht um einen Genträger handelt, bei dem die Ausscheidung von Porphyrinvorläufern selbst während der latenten Phase der Krankheit auf ähnlichem Niveau auftritt.

Wenn die PBG- und ALA-Spiegel im Urin normal sind, muss eine alternative Diagnose in Betracht gezogen werden. Die Messung der gesamten Porphyrine im Urin und eine Hochleistungs-Flüssigkeits-Chromatographie dieser Porphyrine sind hilfreich. Erhöhte Werte bei der Urinprobe für ALA und Koproporphyrie mit normalem oder nur leicht erhöhtem PBG weisen auf eine Bleivergiftung, ALAD-Mangel-Porphyrie oder hereditäre Tyrosinämie Typ 1 hin. Eine 24-h-Analyse des Urins ist nicht notwendig. Stattdessen kann eine beliebige Urinprobe untersucht werden, und die PBG- und ALA-Spiegel sollten mit Hilfe des Creatininspiegels in der Probe hinsichtlich einer möglichen Verdünnung korrigiert werden.

Die Elektrolyte einschließlich Magnesium sollten bestimmt werden. Eine Hyponatriämie kann durch exzessives Erbrechen oder Diarrhoe nach hypotonem Flüssigkeitsersatz oder durch ein Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) bedingt sein.

Bestimmung des akuten Porphyrietyps

Da die Behandlung nicht von der Art der akuten Porphyrie abhängt, ist die Identifizierung des speziellen Porphyrietyps vor allem für die Suche nach weiteren Genträgern in der Verwandtschaft interessant. Wenn die Art und Mutation bereits aus früheren Tests von Verwandten bekannt ist, ist die Diagnose klar, kann aber durch Gen-Analyse bestätigt werden.

Die Aktivität der Enzyme ALAD und PBGD in den roten Blutkörperchen ist leicht messbar und kann jeweils für die Gründung der Diagnose bei ALAD-Mangel-Porphyrie und akuter intermittierender Porphyrie hilfreich sein. Der PBG-Desaminase-Spiegel in Erythrozyten, die um etwa 50% erhöht sind, weisen auf eine AIP hin.

Gibt es keine Familiengeschichte, die die Diagnose anleitet, werden die verschiedenen Formen der akuten Porphyrie durch die charakteristischen Muster der Porphyrinakkumulation (bzw. durch die Akkumulation von Vorläuferstufen) und ihre Ausscheidung in Plasma, Urin und Stuhl unterschieden. Wenn die Urinuntersuchung erhöhte Spiegel von ALA und PBG zeigt, können die Porphyrine im Stuhl bestimmt werden. Die Porphyrine im Stuhl sind bei der AIP für gewöhnlich normal oder nur minimal erhöht, während sich bei HKP und PV erhöhte Werte zeigen. Oftmals sind diese Marker in der Ruhephase der Krankheit nicht nachweisbar. Die Plasma-Fluoreszenzemission nach Anregung mit Soret-Bande (~ 410 nm) kann verwendet werden, um HKP und PV, die verschiedene Höchstemissionen haben, zu unterscheiden.

Familienuntersuchungen bei akuten Porphyrien

Kinder eines Gensträgers für eine autosomal-dominante Form der akuten Porphyrie (AIP, HKP, PV) haben ein Risiko von 50%, die Krankheit zu erben. Im Gegensatz dazu sind Kinder von Patienten mit ALAD-Mangel-Porphyrie (autosomal-rezessive Vererbung) obligate Träger, entwickeln aber sehr unwahrscheinlich eine klinische Krankheit. Da eine frühe Diagnose gefolgt von Beratung das Morbiditätsrisiko senken, sollten Kinder in betroffenen Familien vor dem Eintreten der Pubertät getestet werden. Eine genetische Untersuchung wird durchgeführt, wenn die Genmutation des Indexfalles bekannt ist. Falls nicht, werden die entsprechenden Enzymaktivitäten in Erythrozyten und Leukozyten gemessen. Eine Genanalyse kann auch für die intrauterine Diagnostik verwendet werden (mittels Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie), wird aber aufgrund der sehr guten Prognose für die meisten Genträger nur selten indiziert.

Prognose

Die Fortschritte in der medizinischen Versorgung und Selbstversorgung haben die Prognose der akuten Porphyrien für symptomatische Patienten verbessert. Dennoch entwickeln einige Patienten wiederkehrende Anfälle und eine Progredienz der Erkrankung mit anhaltenden Lähmungen und Nierenversagen. Ebenfalls kann das häufige Bedürfnis nach Opioid-Analgetika zu Opioidabhängigkeit führen.

Therapie

  • Auslöser wenn möglich beseitigen

  • Dextrose (oral oder i.v.)

  • i.v. Häm

Die Behandlung des akuten Anfall ist identisch für alle akuten Porphyrien. Mögliche Auslöser (z. B. übermäßiger Alkoholkonsum, Medikamente) werden identifiziert und eliminiert. Außer bei einem sehr leichten Anfall wird der Patient in einem abgedunkelten, ruhigen Einzelzimmer hospitalisiert. Die Herzfrequenz, der Blutdruck und der Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt werden überwacht. Der neurologische Status, die Blasenfunktion, die Funktion von Muskeln und Sehnen, die Atemfunktion und die Sauerstoff-Sättigung werden kontinuierlich überwacht. Symptome (z. B. Schmerzen, Erbrechen) werden nach Bedarf mit nichtporphyrinogenen Medikamenten behandelt (siehe Tabelle: Medikamente und Porphyrie*).

Dextrose 300–500 g täglich regelt die hepatische ALA-Synthase (ALAS 1) herunter und bessert die Symptome. Glukose kann oral verabreicht werden, wenn die Patienten nicht erbrechen; anderenfalls wird es i.v. verabreicht. Die übliche Therapie ist 3 l 10%iger Glukoselösung, verabreicht durch einen zentralen Venenkatheter über 24 h (125 ml/h). Um eine Hyperhydratation mit nachfolgender Hyponatriämie zu verhindern, kann stattdessen 1 l einer 50%igen Dextroselösung verwendet werden.

I.v. Häm ist effektiver als Dextrose und sollte sofort bei schweren Attacken, Elektrolyt-Ungleichgewicht oder Muskelschwäche gegeben werden. Häm bessert die Symptome für gewöhnlich innerhalb von 3–4 Tagen. Wenn die Hämtherapie verzögert einsetzt, sind Nervenschäden stärker ausgeprägt und die Erholung verläuft langsamer und möglicherweise unvollständig. Häm ist in den USA als lyophilisiertes Hämatin erhältlich, das in sterilem Wasser in einem Glasfläschchen wieder hergestellt wird. Die Dosis beträgt 3–4 mg/kg i.v. einmal täglich für 4 Tage. Eine Alternative ist Hämin-Arginat, das in der gleichen Dosis verabreicht wird, mit der Ausnahme, dass es in 5% Dextrose oder der Hälfte oder einem Viertel der normalen Kochsalzlösung verdünnt wird. Hämatin und Hämin-Arginat können Venenthrombose und/oder Thrombophlebitis verursachen. Das Risiko dieser Nebenwirkungen scheint niedriger zu sein, wenn Häm gebunden an humanes Serumalbumin verabreicht wird. Eine solche Bindung verringert auch die Geschwindigkeit der Entwicklung von Hämatin-Aggregaten. Daher empfehlen die meisten Fachkräfte die Verabreichung von Hämatin oder Hämin-Arginat mit humanem Serumalbumin.

Wiederkehrende Anfälle

Bei Patienten mit schweren wiederkehrenden Anfällen, die ein Risiko von Nierenschäden oder dauerhaften neurologischen Schäden haben, ist die Lebertransplantation eine Option. Eine erfolgreiche Lebertransplantation führt zu einer dauerhaften Heilung der akuten intermittierenden Porphyrie. Der Mangel an hepatischer PBG-Deaminase wird durch Lebertransplantation korrigiert, was zu biochemischer (normale Spiegel von PBG und ALA) und symptomatischer Auflösung führt (1). Die klinische Erfahrung mit der Lebertransplantation bei AIP war auf 14 beschriebene Fälle begrenzt, wobei die Überlebensraten bei anderen Indikationen der Transplantation ähnlich waren. Das Überleben bei 3 Monaten betrug 93% und bei 5 Jahren 77%. Eine Lebertransplantation wurde bei der erblichen Koproporphyrie nicht beschrieben. Ein Kind mit ALAD wurde einer Lebertransplantation unterzogen mit einer Abnahme der Hospitalisierungen, aber keiner Verbesserung der biochemischen Marker (2).

Obwohl nicht in der neuesten amerikanischen Vereinigung für das Studium der Lebererkrankung (AASLD) Practice Guideline als eindeutige Indikation für eine Lebertransplantation anerkannt, würden die Leberporphyriden genau in die Leber-basierten metabolischen Zustände mit systemischen Manifestationen eingeschlossen sein. In Ermangelung eines standardisierten Modells für MELD-Ausnahmepunkte (End-Stage Liver Disease) würde sich die Lebertransplantation für AIP auf eine Petition an den regionalen Prüfungsausschuss innerhalb der United Network for Organ Sharing (UNOS) Region des Transplantationszentrums stützen.

Patienten mit akuter Porphyrie sollte nicht als Leberspender dienen, obwohl ihre Leber strukturell normal erscheinen kann (d. h. keine Zirrhose), weil die Empfänger Syndrome der akuten Porphyrie entwickelt haben; ein solches Ergebnis half festzustellen, dass die akuten Porphyrien Lebererkrankungen sind. Nierentransplantation, mit oder ohne gleichzeitigem Leberaustausch, sollte bei Patienten mit aktiver Erkrankung und terminaler Niereninsuffizienz in Betracht gezogen werden, denn es gibt ein erhebliches Risiko, dass Nervenschäden zu Beginn der Dialyse fortschreiten.

Behandlungshinweise

  • 1. Dowman JK, Gunson BK, Mirza DF, et al: Liver transplant for acute intermittent porphyria is complicated by a high rate of hepatic artery thrombosis. Liver Transpl 18: 195–200, 2012. doi: 10.1002/lt.22345.

  • 2. Thunell S, Henrichson A, Floderus Y, et al: Liver transplantation in a boy with acute porphyria due to aminolaevulinate dehydratase deficiency. Eur J Clin Chem Clin Biochem 30: 599–606, 1992.

Prävention

Träger der akuten Porphyrie sollten Folgendes vermeiden:

  • Potentiell schädliche Medikamente (siehe Tabelle: Medikamente und Porphyrie*)

  • Schwerer Alkoholkonsum

  • Physischer oder emotionaler Stress oder Erschöpfung

  • Exposition gegenüber organischen Lösungsmitteln (z. B. bei der Malerei oder Trockenreinigung)

  • Crash-Diäten

  • Hungerperioden

Diäten zur Reduktion von Übergewicht sollten einen allmählichen Gewichtsverlust zum Ziel haben und nur in Phasen der Remission durchgeführt werden. Träger des Gens für PV oder HKP sollten ihre Exposition gegenüber Sonnenlicht minimieren; eine Sonnencreme, die nur UVB-Licht herausfiltert, ist ineffektiv, aber lichtundurchlässige Titaniumdioxidzubereitungen sind von Nutzen. Unterstützende Verbände wie die American Porphyria Foundation und die European Porphyria Network können schriftliche Informationen und direkte Beratung bereitstellen.

Patienten sollten in ihrer Akte eine deutliche Kennzeichnung hinsichtlich ihres Genträgerstatus erhalten. Außerdem sollten sie ständig eine Identifikationskarte mit einer Liste aller im Notfall zu ergreifenden Maßnahmen bzw. mit Vorsichtsmaßnahmen hinsichtlich der Vermeidung eines Anfalls bei sich tragen.

Eine kohlenhydratreiche Ernährung kann das Risiko eines akuten Anfalls senken. Einige Patienten können leichte akute Anfälle manchmal durch die Erhöhung der Einnahme von Dextrose oder Glukose behandeln. Eine Langzeitanwendung sollte wegen des Risikos von Übergewicht und Zahnkaries unterbleiben.

Patienten, die unter stets wiederkehrenden oder vorhersehbaren Anfällen leiden (typischerweise Frauen, deren Anfälle in Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus auftreten), können von einer Behandlung mit prophylaktischer Hämgabe, die kurz vor dem erwarteten Anfall verabreicht wird, profitieren. Ein standardisiertes Therapiekonzept existiert nicht; in jedem Fall sollte aber ein Spezialist konsultiert werden. Häufige prämenstruelle Anfälle bei einigen Frauen können durch die Gabe von Gonadotropin-ausschüttenden Hormon-Agonisten in Kombination mit niedrigdosiertem Östrogen verhindert werden. Niedrigdosierte orale Kontrazeptiva werden gelegentlich erfolgreich eingesetzt, jedoch provoziert die Progesteronkomponente oftmals einen Porphyrieanfall.

Um Nierenschäden zu vermeiden, sollte chronische Hypertonie aggressiv behandelt werden (mit sicheren Medikamenten). Patienten mit Nachweis einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion werden zu einem Nephrologen überwiesen. Aktuelle Einzelerfahrungen zeigen, dass Tolvaptan, ein Vasopressin-Rezeptor-Blocker, hilfreich bei der Verwaltung der Hyponatriämie während akuter Attacken ist.

Die Inzidenz der hepatozellulären Krebserkrankung ist hoch unter den Trägern der akuten Porphyrie, insbesondere bei Patienten mit aktiver Erkrankung. Patienten, die > 50 Jahre alt sind, sollten sich einer jährlichen oder halbjährlichen Überwachung unterziehen, einschließlich Leber-Screening mit Ultraschall. Frühe Intervention kann heilsam sein und erhöht die Lebenserwartung.

Wichtige Punkte

  • Akute Porphyrien verursachen intermittierende Anfälle von Bauchschmerzen und neurologische Symptome; einige Arten haben auch kutane Manifestationen, die durch Sonneneinstrahlung ausgelöst werden.

  • Die Anfälle haben viele Auslöser, darunter Hormone, Medikamente, kalorienarme und kohlenhydratarme Ernährung und Alkoholkonsum.

  • Anfälle beinhalten typischerweise starke Bauchschmerzen (mit einem angespannten Bauch) und Erbrechen, jede Komponente des peripheren und zentralen Nervensystem kann betroffen sein, aber Muskelschwäche ist weit verbreitet.

  • Der Urin ist während eines Anfalls oft rötlich-braun.

  • Machen Sie einen qualitativen Urintest auf Porphobilinogen (PBG) und bestätigen Sie ein positives Ergebnis mit quantitativen Delta-Aminolävulinsäure (ALA) und PBG-Messungen.

  • Behandeln Sie akute Anfälle mit oral oder i.v. verabreichter Dextrose und schwere Anfälle mit i.v. verabreichtem Häm.

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