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Asthma

Von

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine;


Emily J. Pennington

, MD, Wake Forest School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Asthma ist durch eine diffuse Entzündung der Atemwege gekennzeichnet. Ursache ist eine Vielzahl auslösender Faktoren, die zu partieller oder kompletter, reversibler Bronchokonstriktion führen. Die Symptomatik umfasst Dyspnoe, thorakales Engegefühl, Husten und Giemen. Die Diagnose wird anhand von Anamnese, körperlicher Untersuchung und Lungenfunktionsprüfungen gestellt. Zur Behandlung gehören Kontrolle der auslösenden Faktoren und die medikamentöse Therapie, meist inhalativ mit beta-2-Agonisten und Kortikosteroiden. Die Prognose ist mit Behandlung gut.

Epidemiologie

Die Prävalenz von Asthma ist seit den 70er Jahren kontinuierlich gestiegen, und die WHO schätzt, dass weltweit 235 Millionen Menschen betroffen sind. Mehr als 25 Millionen Menschen sind in den USA betroffen. Asthma ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen in der Kindheit, die mehr als 6 Mio. Kinder in den USA betrifft. Es tritt häufiger bei Jungen vor der Pubertät und bei Mädchen nach der Pubertät auf. Es kommt auch immer häufiger bei nicht-hispanischen Dunkelhäutigen und Puertoricanern vor.

Trotz der zunehmenden Verbreitung ist jüngst ein Rückgang in der Sterblichkeit zu verzeichnen. In den USA treten jährlich etwa 3400 Todesfälle infolge von Asthma auf. Jedoch ist die Sterblichkeit bei dunkelhäutigen 2 bis 3-mal höher als bei weißen Bevölkerungsgruppen. Asthma ist die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte im Kindesalter und die führende chronische Erkrankung, die zu Fehlzeiten in der Grundschule führt. Asthma kostet die USA schätzungsweise jährlich 56 Mrd. US$ in der medizinischen Versorgung und durch verlorengegangene Produktivität.

Ätiologie

Die Ätiologie von Asthma ist multifaktoriell und von den Wechselwirkungen zahlreicher prädisponierender Gene und Umweltfaktoren abhängig.

Zu den prädisponierenden Genen gehören die kodierenden Gene für T2-Helfer-Zellen Typ 1 und 2 (Th1 und Th2), IgE, Interleukine (IL-3, -4, -5, -9, -13), Granulozyten-Monocyten-Kolonie-stimulierender Faktor (GM-CSF), Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-α) und das ADAM33-Gen, das die Proliferation der glatten Bronchialmuskulatur und Fibroblasten stimulieren oder die Zytokinproduktion regulieren soll.

Zu den Umweltfaktoren können folgende gehören:

  • Allergenexposition

  • Diät

  • Perinatale Faktoren

Bei älteren Kindern und Erwachsenen spielen bei der Krankheitsentwicklung bewiesenermaßen Allergene eine wichtige Rolle, die im Haushalt (z. B. Hausstaubmilben, Haustiere, Küchenschaben [Anm. d. Übers.: Letztere spielen im deutschen Sprachraum kaum eine Rolle]) und in der Umwelt (Pollen) vorkommen. Eine an Vitamin C, E und omega–3-Fettsäuren arme Ernährung ist mit Asthma ebenso verknüpft wie Adipositas. Asthma steht auch mit perinatalen Faktoren wie niedrigem Alter oder schlechter Ernährung der Mutter, Frühgeburtlichkeit, niedrigem Geburtsgewicht und fehlender Stillzeit in Zusammenhang.

Auf der anderen Seite kann eine frühkindliche Exposition gegenüber Endotoxinen Toleranz induzieren und protektiv wirken. Luftverschmutzung ist nicht eindeutig mit der Krankheitsentstehung verknüpft, kann jedoch Exazerbationen begünstigen. Die Rolle des Passivrauchens während der Kindheit wird vereinzelt noch kontrovers diskutiert: In einigen Studien wurde ein protektiver, in anderen ein die Krankheitsentstehung begünstigender Effekt beschrieben (Anm. d. Red.: sodass inzwischen als sehr wahrscheinlich gilt, dass Passivrauchen die Asthmaentstehung begünstigt).

Genetische Faktoren und Umweltfaktoren können interagieren und so die Balance zwischen Th1 and Th2-Zell-Linien bestimmen. Kleinkinder können mit einer Prädisposition für allergie- und entzündungsfördernde Th2- Immunantworten geboren werden, die durch Wachstum und Aktivierung von Eosinophilen und IgE-Produktion charakterisiert sind. Frühkindliche Exposition gegenüber bakteriellen und viralen Infektionen und Endotoxine können den Körper zu Th1-Antworten führen, die Th2-Zellen unterdrücken und eine Toleranz indizieren. Der Trend in den Industrieländern zu kleineren Familien mit weniger Kindern, einer hygienischeren häuslichen Umgebung und der frühe Einsatz von Impfungen und Antibiotika könnten bei Kindern zum Fehlen dieses Th2-supprimierenden, toleranzinduzierenden Kontaktes führen. So kann teilweise die kontinuierliche Zunahme von Asthmaerkrankungen in den Industrieländern erklärt werden (Hygienehypothese).

Reaktives Atemwegsdysfunktionssyndrom (RADS)

IKontakt mit Stickoxiden und organischen Lösungsmitteln in geschlossenen Räumen (z. B. von Farben, Lösungsmittel, Klebstoffen) soll bei der Entwicklung des reaktiven Atemwegs-Dysfunktions-Syndroms (RADS) eine wichtige Rolle spielen, eines Syndroms, bei dem eine persistierende reversible Atemwegsobstruktion bei Patienten ohne Asthmaanamnese vorliegt ( Berufsbedingtes Asthma). RADS scheint sich von Asthma zu unterscheiden und kann gelegentlich eine Form der Lungenerkrankung aufgrund von Umweltfaktorensein. Allerdings haben RADS und Asthma viele klinische Ähnlichkeiten (z. B. Atemnot, Dyspnoe, Husten), und beide können auf Kortikosteroide ansprechen.

Pathophysiologie

Asthma zeigt sich in

  • Bronchokonstriktion

  • Ödemen und Entzündungen der Luftwege

  • Atemwegshyperreaktivität

  • Luftwegs- Remodeling

Bei Patienten mit Asthma sind Th2-Zellen und andere Zellarten – vor allem Eosinophile und Mastzellen, aber auch andere CD4+-Zellen und Neutrophile – an dem ausgedehnten entzündlichen Infiltrat im Atemwegsepithel und in der glatten Muskulatur beteiligt, das zu Luftwegs-Remodeling (z. B. Desquamation, subepithelialer Fibrose, Angiogenese und Hypertrophie der glatten Muskulatur) führt. Hypertrophie der glatten Muskelzellen führt zu einer Verengung der Atemwege und erhöht die Reaktionsbereitschaft auf Allergene, Infekte, Irritanzien, parasympathische Stimulation (die zur Freisetzung proinflammatorischer Neuropeptide wie Substanz P, Neurokinin A und dem Calcitoningen verwandter Peptide führt) und andere Auslöser von Bronchokonstriktion.

Zusätzliche Pathomechanismen, die zu bronchialer Hyperreaktivität führen, umfassen den Verlust von Inhibitoren der Bronchokonstriktion (epithelium-derived relaxing factor, Prostaglandin E2) und anderer Substanzen, die Endopeptidasen genannt werden und endogene Bronchokonstriktoren abbauen. Weitere typische Befunde bei Asthmatikern, die vermutlich als Epiphänomene der Atemwegsentzündung gewertet werden müssen, sind durch Sekret verlegte Bronchien und periphere Bluteosinophilie. Allerdings haben nicht alle Patienten mit Asthma auch Eosinophilie.

Asthma löst aus

Häufige Auslöser eines Asthma-Exazerbation sind

  • Umwelt- und berufsbedingte Allergene (zahlreich)

  • Infektionen

  • Körperliche Betätigung

  • Inhalative Reizstoffe

  • Gefühl

  • Aspirin

  • Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Zu den Infektiösen Auslösern bei Kleinkindern gehören RSV- Virus, Rhinoviren und Parainfluenza-Virusinfektion. Bei älteren Kindern und Erwachsenen sind Infekte der oberen Atemwege (insbesondere durch Rhinoviren) und Pneumonie häufige infektiöse Auslöser. Körperliche Anstrengung, besonders in kalter oder trockener Umgebung, kann ein Auslöser sein. Oft auch die Inhalation von Atemwegsirritanzien, wie Luftverschmutzung, Zigarettenrauch, Parfüme und Reinigungsmitteln. Manchmal lösen Gefühle wie Angst, Wut und Aufregung Exazerbationen aus.

ASS ist bei bis zu 30% der Patienten mit schwerem Asthma und bei < 10% aller Patienten ein Auslöser. ASS-sensibles Asthma wird typischerweise von einer Polyposis nasi mit Nasenblockade und Verlegung der Nebenhöhlen begleitet.

GERD ist ein häufiger Auslöser bei Patienten mit Asthma, möglicherweise durch ösophageale, säurebedingte reflektive Bronchokonstriktion oder durch Mikroaspiration von Magensäure. Allerdings scheint die Behandlung der asymptomatischen GERD (z. B. mit Protonenpumpenhemmern) Asthma nicht zu verbessern.

Allergische Rhinitis kommt häufig gleichzeitig mit Asthma vor; ungeklärt ist bisher, ob die beiden Erkrankungen unterschiedliche Manifestationen derselben allergischen Erkrankung darstellen oder ob der Schnupfen ein eigenständiger Asthmaauslöser ist.

Reaktion

Sind Auslöser vorhanden, führen diese zu einer reversible Verengung der Atemwege und unregelmäßiger Ventilation der Lungen. In Lungenabschnitten, die distal zu verengten Atemwegen liegen, übertrifft die Perfusion die Ventilation, die alveoläre Sauerstoff-Spannung fällt ab, und die alveoläre Kohlenstoffdioxyd-Spannung steigt an. Die meisten Patienten können dies durch Hyperventilieren kompensieren, aber bei schweren Exazerbationen, führt die diffuse Bronchokonstriktion zu schwerer Lungenüberblähung, wodurch die Atemmuskulatur erheblich mechanisch behindert wird, sodass die Atemarbeit zunimmt. Unter diesen Voraussetzungen verschlechtert sich die Hypoxämie weiter und der Paco2 steigt. Daraus kann sich eine respiratorische Azidose und metabolische Azidose entwickeln, die unbehandelt zu Atem- und Herzstillstand führen kann.

Einteilung

Im Gegensatz zur Hypertonie (bei der z. B. ein Parameter [Blutdruck]), die Schwere der Erkrankung und die Wirksamkeit der Behandlung definiert), verursacht Asthma eine Reihe von klinischen Anomalien und Abweichungen in Untersuchungsergebnissen. Im Gegensatz zu den meisten Arten der Hypertonie, kommen und gehen diese in der Regel bei Asthma. Somit erfordert die Überwachung (und die Erforschung) von Asthma eine einheitliche Terminologie und definierte Benchmarks.

Der Begriff Status asthmaticus beschreibt einen Zustand mit schwerem, lang anhaltendem, therapierefraktärem Bronchospasmus.

Schweregrad

Als Schweregrad ist die intrinsische Intensität des Krankheitsprozesses definiert (d.h. wie schwerwiegend diese ist—siehe Tabelle: Klassifikation der Asthma-Schweregrads*). Der Schweregrad kann in der Regel nur direkt geprüft werden, bevor die Behandlung begonnen wird, weil Patienten, die gut auf die Behandlung angesprochen haben per Definition nur wenige Symptome aufweisen. Der Schweregrad von Asthma ist kategorisiert als

  • Intermittierend

  • Schwach persistierend

  • Moderat persistierend

  • Schwer persistierend

Es ist wichtig zu bemerken, dass die Kategorie des Schweregrades nicht vorhersagt, wie ernst die Verschlimmerung bei einem Patienten sein kann. Zum Beispiel kann ein Patient mit leichtem Asthma und langen Zeiträumen ohne oder mit schwachen Symptomen und normaler Lungenfunktion eine schwere, lebensbedrohliche Verschlimmerung aufweisen.

Tabelle
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Klassifikation der Asthma-Schweregrads*

Komponenten der Schweregrade

Intermittierend

Schwach persistierend

Moderat persistierend

Schwer persistierend

Symptome und Risikomaße

Alle Altersgruppen: ≤ 2 Tage/Woche

Alle Altersgruppen:> 2 Tage/Woche, nicht täglich

Alle Altersgruppen: Täglich

Alle Altersgruppen: Im Laufe des Tages

Nächtliches Erwachen

Erwachsene und Kinder ≥ 5 Jahre: ≤ 2/Monate

Kinder 0–4 Jahre: 0

Erwachsene und Kinder ≥ 5 Jahre: 3–4x/Monat

Kinder 0–4 Jahre: 1–2x/Monat

Erwachsene und Kinder ≥ 5 Jahre 1x/Woche aber nicht nachts

Kinder 0–4 Jahre: 3–4x/Monat

Erwachsene und Kinder ≥ 5 Jahre: Oft 7x/Woche

Kinder 0–4 Jahre: > 1x/Woche

SABA Rettungsinhalator Verwendung für Symptome (nicht um EIB zu verhindern)

≤ 2 Tage/Woche

Erwachsene und Kinder ≥ 5 Jahre 2 Tage/Woche aber nicht täglich

Kinder 0–4 Jahre: ≤ 2 Tage/Woche, aber nicht täglich

Täglich

Mehrmals/Tag

Interferenz mit normaler Aktivität

Keine

Geringfügige Einschränkung

Etwas Einschränkung

Extreme Einschränkung

FEV1

Erwachsene und Kinder ≥ 5 Jahre: > 80%

Kinder 0–4 Jahre: Nicht anwendbar

Erwachsene und Kinder ≥ 5 Jahre: > 80%

Kinder 0–4 Jahre: Nicht anwendbar

Erwachsene und Kinder ≥ 5 Jahre: 60–80%

Kinder 0–4 Jahre: Nicht anwendbar

Erwachsene und Kinder ≥ 5 Jahre: < 60%

Kinder 0–4 Jahre: Nicht anwendbar

FEV1/ FVC

Erwachsene und Kinder ≥ 12 Jahre: Normal

Kinder 5–11 Jahre:> 85%

Kinder 0–4 Jahre: Nicht anwendbar

Erwachsene und Kinder ≥ 12 Jahre: Normal

Kinder 5–11 Jahre:> 80%

Kinder 0–4 Jahre: Nicht anwendbar

Erwachsene und Kinder ≥ 12 Jahre:Ermäßigt 5%

Kinder 5–11 Jahre: 75–80%

Kinder 0–4 Jahre: Nicht anwendbar

Erwachsene und Kinder ≥ 12 Jahre: Ermäßigt > 5%

Kinder 5–11 Jahre: ≤ 75%

Kinder 0–4 Jahre: Nicht anwendbar

Risiko einer Asthmaexazerbation, die orale Kortikosteroidausbrüche erfordert

0–1/Jahr

Erwachsene und Kinder ≥ 5 Jahre: ≥ 2/Jahre

Kinder 0–4 Jahre: ≥ 2 in 6 Monaten oder Keuchen ≥ 4x/Jahr Dauer> 1 Tag UND Risikofaktoren für hartnäckiges Asthma

Häufigere und intensivere Ereignisse weisen auf eine größere Schwere hin

Häufigere und intensivere Ereignisse weisen auf eine größere Schwere hin

* Der Schweregrad wird nach Grad der Beeinträchtigung und dem Risiko von Exazerbationen, die orale Kortikosteroide benötigen, kategorisiert. Die Beeinträchtigung wird über die letzten 2-4 Wochen bewertet und das Risiko über das vergangene Jahr. Der Schweregrad wird am besten beim ersten Besuch klassifiziert, bevor eine Reglertherapie eingeleitet wird (nicht SABA oder systemische Kortikosteroide platzen bei Symptomen oder Exazerbationen).

Der Nachweis für die Obstruktion des Luftstroms basiert auf einem FEV1/ FVC-Verhältnis mit weniger als erwarteten Normalwerten nach Altersgruppen. Normale FEV1/ FVC-Verhältnisse nach Altersgruppe: 8–19 Jahre = 85%; 20–39 Jahre = 80%; 40–59 Jahre = 75%; 60–80 Jahre = 70%.

Derzeit gibt es keine ausreichenden Daten, um Frequenzen von Exazerbationen mit verschiedenen Graden der Asthmaschwere aufeinander zu beziehen. In der Regel zeigen häufigere und intensivere Exazerbationen (z. B. die dringende, außerplanmäßige Versorgung, Krankenhausaufenthalt oder Aufnahme auf die Intensivstation) eine schlechtere Asthmakontrolle an und deuten auf einen höheren Schweregrad der Grunderkrankung hin. Zu Behandlungszwecken kann bei Patienten mit ≥ 2 Exazerbationen persistierendes Asthma in Betracht gezogen werden.

FEV1 = forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde; FVC = forcierten Vitalkapazität; ICS = inhalatives Kortikosteroid; SABA = kurzwirksamer Beta-2-Agonist.

Adaptiert von National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. 28. August 2007. Verfügbar unter http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

Steuerung

Kontrolle ist der Grad, zu dem Symptome, Beeinträchtigungen und Risiken durch die Behandlung minimiert werden. Kontrolle ist der Parameter, der bei Patienten beurteilt wird, die eine Behandlung erhalten. Das Ziel besteht für alle Patienten darin, das Asthma unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung unter Kontrolle zu haben. Kontrolle wird unterteilt in

  • Gut kontrolliert

  • Nicht gut kontrolliert

  • Sehr schlecht kontrolliert

Schweregrad und Kontrolle werden im Hinblick auf die Beeinträchtigung und das Risiko des Patienten beurteilt (siehe Tabelle: Klassifikation der Asthma-Schweregrads* und siehe Tabelle: Klassifizierung der Asthmakontrolle* , ).

Tabelle
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Klassifizierung der Asthmakontrolle* ,

Komponente

Gut kontrolliert

Nicht gut kontrolliert

Sehr schlecht kontrolliert

Symptome

Alle Altersgruppen außer Kinder 5–11 Jahre: 2 Tage/Woche

Kinder 5–11 Jahre: 2 Tage/Woche, aber nicht > einmal/Tag

Alle Altersgruppen außer Kinder 5–11 Jahre: > 2 Tage/Woche

Kinder 5–11 Jahre: > 2 Tage/Woche oder mehrmals auf ≤ 2 Tage/Woche

Für alle Altersgruppen: Im Laufe des Tages

Nächtliches Erwachen

Erwachsene und Kinder ≥ 12 Jahre: ≤ 2/Monate

Kinder 5–11 Jahre: 1/Monat

Kinder 0–4 Jahre: 1/Monat

Erwachsene und Kinder ≥ 12 Jahre: 1–3/Wochen

Kinder 5–11 Jahre: ≥ 2/Monate

Kinder 0–4 Jahre: > 1/Monat

Erwachsene und Kinder ≥ 12 Jahre: ≥ 4/Wochen

Kinder 5–11 Jahre: 2/Wochen

Kinder 0–4 Jahre: > 1/Woche

Interferenz mit normaler Aktivität

Keine

Etwas Einschränkung

Extreme Einschränkung

Verwendung von kurzwirksamen Beta-2-Agonisten zur Kontrolle der Symptome (nicht zur Prävention von Asthma aufgrund körperlicher Anstrengung)

2 Tage/Woche

> 2 Tage/Woche

Mehrmals/Tag

FEV1 oder Peak-Flow-

> 80% vorhergesagt/individueller Höchstwert

60-80% vorhergesagt/individueller Höchstwert

< 60% vorhergesagt/individueller Höchstwert

FEV1/ FVC (Kinder 5–11 Jahre)

> 80%

75–80%

< 75%

Exazerbationen erfordern orale systemische Kortikosteroide

0–1/Jahr

Erwachsene und Kinder ≥ 5 Jahre: ≥ 2/Jahre

Kinder 0–4 Jahre: 2–3/Jahre

Erwachsene und Kinder ≥ 5 Jahre: ≥ 2/Jahre

Kinder 0–4 Jahre:> 3/Jahre

Validierte Fragebögen:

  • ATAQ

0

1–2

3–4

  • ACQ

0,75

1.5

Ν/Α

  • ACT

20

16–19

15

Empfohlene Maßnahme

Weiterführen des aktuellen Vorgehens

Follow-ups alle 1–6 Monate

Eventuell eine Stufe zurück, wenn über 3 Monate eine gute Kontrolle erfolgt

1 Schritt weiter

Neubewertung nach 2–6 Wochen

Bei schweren Nebenwirkungen, sollten andere Behandlungsmöglichkeiten in Erwägung gezogen werden

Behandlung mit topischen oder systemischen Kortikosteroiden für kurze Zeit

1 oder 2 Stufen weiter

Neubewertung nach 2 Wochen

Bei schweren Nebenwirkungen, sollten andere Behandlungsmöglichkeiten in Erwägung gezogen werden

* Alle Altersgruppen, wenn nicht anders spezifiziert.

Der Grad der Kontrolle basiert auf der schwersten Beeinträchtigung oder Risikokategorie. Weitere zu berücksichtigende Faktoren sind der progressive Verlust der Lungenfunktion bei Lungenfunktionstests, erhebliche schädigende Wirkungen sowie die Schwere und der Zeitraum zwischen den Exazerbationen (d. h. eine Verschlimmerung, die eine Intubation oder 2 Krankenhausaufenthalte innerhalb 1 Monats erforderlich macht, kann als sehr schlechte Kontrolle gewertet werden).

Derzeit gibt es keine ausreichenden Daten, um Frequenzen von Exazerbationen mit verschiedenen Graden der Asthmakontrolle aufeinander zu beziehen. In der Regel zeigen häufigere und intensivere Exazerbationen (z. B. die dringende, außerplanmäßige Versorgung, Krankenhausaufenthalt oder Aufnahme auf die Intensivstation) ein schlechtere Asthmakontrolle an.

ACQ = Fragebogen zur Asthmakontrolle; ACT = Asthmakontrolltest; ATAQ = Asthma-Therapie Fragebogen zur Asthmatherapie; FEV1 = Forciertes exspiratorisches Volumen in 1 s; FVC = forcierte Vitalkapazität.

Adaptiert von National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. 28. August 2007. Verfügbar unter http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

Beeinträchtigung

Beeinträchtigung bezieht sich auf die Häufigkeit und Intensität der Symptome und Funktionseinschränkungen des Patienten (siehe Tabelle: Klassifikation der Asthma-Schweregrads*). Die Beeinträchtigung unterscheidet sich von der Schwere durch die Betonung von Symptomen und funktionellen Einschränkungen und nicht durch die intrinsische Intensität des Krankheitsprozesses. Die Wertminderung kann durch Spirome gemessen werden, vor allem forcierte Einsekundenkapazität (FEV1) und das Verhältnis von FEV1 zu forcierter Vitalkapazität (FVC), aber manifestiert sich als klinische Merkmale wie z.B.

  • Häufigkeit des Auftretens der Symptome

  • Häufigkeit des Aufwachens während der Nacht

  • Häufigkeit der Anwendung eines kurz wirkenden Beta-2-Agonisten zur Linderung der Symptome

  • Wie oft Asthma die normale Aktivität stört

Risiko

Risiko bezieht sich auf die Wahrscheinlichkeit künftiger Exazerbationen oder Abnahme der Lungenfunktion sowie das Risiko von unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Das Risiko wird durch langfristige Trends in der Spirometrie und folgende klinische Merkmale beurteilt:

  • Häufigkeit des Bedarfs an oralen Kortikosteroiden

  • Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts

  • Notwendige Aufnahme auf die Intensivstation

  • Notwendigkeit einer Intubation

Symptome und Beschwerden

Patienten mit leichtem Asthma sind zwischen Exazerbationen typischerweise beschwerdefrei. Patienten mit einer schwereren Erkrankung und solche mit Exazerbationen leiden an Atemnot, Engegefühl in der Brust, hörbarem Keuchen und Husten. Husten kann bei einigen Patienten (Husten-Variante Asthma) das einzige Symptom sein. Die Symptomatik kann einer zirkadianen Rhythmik unterliegen und während des Schlafes, oft gegen 4 Uhr morgens, am ausgeprägtesten sein. Viele Patienten mit schwererem Asthma wachen nachts auf (nächtliches Asthma).

Die Symptomatik besteht in Giemen, Pulsus paradoxus (d. h. ein Abfall des systolischen Blutdrucks um > 10 mmHg bei Inspiration), Tachypnoe, Tachykardie und erkennbar verstärkter Atemarbeit (Einsatz von Hals- und suprasternalen [zusätzlichen] Muskelgruppen, sitzende Position, gespitzte Lippen, Unvermögen zu Sprechen). Die Exspiration ist mit einem Inspiration/Exspiration-Quotienten von mindestens 1:3 häufig verlängert. Giemen kann während beider Phasen vorhanden sein oder nur bei Exspiration, aber bei Patienten mit schwerer Bronchokonstriktion kann Giemen auch aufgrund (Anm. d. Red.: der oft massiven Überblähung und) der signifikant eingeschränkten Ventilation fehlen (Anm. d. Red.: sog. „silent chest“).

Patienten mit schwerer Exazerbation und drohendem Lungenversagen zeigen häufig eine Mischung von Bewusstseinsstörung, Zyanose, Pulsus paradoxus > 15 mmHg, Sauerstoffsättigung < 90%, Paco2> 45 mmHg und Lungenüberblähung. Selten zeigt das Röntgenbild einen Pneumothorax oder ein Pneumomediastinum.

Beschwerden und Symptome verschwinden zwischen den Exazerbationen, obwohl leichtes Giemen bei forcierter Exspiration, in Ruhe oder nach körperlicher Belastung bei einigen asymptomatischen Patienten sein kann. Bei Patienten mit lange bestehendem unbehandeltem Asthma kann die Lungenüberblähung zu dauerhaften Veränderungen der Thoraxwand, einem sog. Fassthorax, führen.

Alle Symptome sind unspezifisch, durch frühzeitige Behandlung reversibel und üblicherweise durch ein oder mehrere Auslöser hervorgerufen.

Diagnose

  • Klinische Bewertung

  • Lungenfunktionsprüfung

Die Diagnosestellung basiert auf Anamnese und körperlichem Untersuchungsbefund und wird durch Lungenfunktionsprüfungen bestätigt. Wichtig sind ferner die Suche nach Ursachen und der Ausschluss anderer Erkrankungen, die mit Giemen einhergehen. Asthma und COPD können gelegentlich leicht verwechselt werden; sie verursachen ähnliche Symptome und ähnliche Veränderungen in Lungenfunktionsprüfungen, unterscheiden sich jedoch in wichtigen biochemischen Aspekten, die klinisch nicht immer sichtbar sind.

Asthma, das schwer zu kontrollieren oder refraktär gegenüber häufig verwendeten Kontrolltherapien ist, sollte weiter auf alternative Ursachen von episodischem Keuchen, Husten und Dyspnoe untersucht werden, wie z. B. allergische bronchopulmonale Aspergillose, Bronchiektase,oder Stimmbanddysfunktion.

Lungenfunktionsprüfungen

Besteht der Verdacht auf Asthma, sollten zur Diagnosesicherung, zur Einschätzung des Schweregrades und zur Reversibilitätsprüfung der Atemwegsobstruktion Lungenfunktionsprüfungen durchgeführt werden. Die Ergebnisse der Lungenfunktion sind mitarbeitsabhängig, und es ist notwendig, den Patienten vor Durchführung zu schulen. Wenn möglich, sollten Bronchodilatatoren vor der Testung pausiert werden: 8 h bei kurzwirksamen beta-2-Agonisten wie Salbutamol; 24 h bei Ipratropiumbromid; 12–48 h bei Theophyllin; 48 h bei langwirksamen beta-2-Agonisten wie Salmeterol und Formoterol und 1 Woche bei Tiotropiumbromid.

Eine Spirometrie sollte vor und nach Inhalation kurzwirksamer Bronchodilatatoren durchgeführt werden. Zu den Anzeichen einer Ventilationsstörung vor Spasmolyse gehören eine verminderte FEV1 und ein vermindertes FEV1/ FVC-Verhältnis. Die FVC kann auch aufgrund von Lungenüberblähung verringert sein, sodass Messungen des Lungenvolumens eine Erhöhung des Residualvolumens und/oder der funktionellen Residualkapazität zeigen. Eine Verbesserung des FEV1 von > 12% oder ein Anstieg von 10 % des ermittelten FEV1 nach Spasmolytikagabe beweist die Reversibilität der Obstruktion, obwohl mangelndes Ansprechen einen Therapieversuch mit langwirkenden Bronchodilatatoren nicht ausschließen sollte.

Auch die Flussvolumenkurven sollten regelmäßig überprüft werden zur Diagnostik von Stimmbandfunktionsstörungen – einer häufigen Ursache für Obstruktionen der oberen Atemwege, die Asthma täuschend ähnlich sein können.

Ein Provokationstest, bei dem inhalatives Metacholin (oder Alternativen wie inhalatives Histamin, Adenosin, Bradykinin oder ein Belastungstest) verwendet wird, um eine Bronchokonstriktion hervorzurufen, ist bei Patienten mit Asthmaverdacht und normaler Lungenfunktion und normalen Flussvolumenkurven und bei Patienten mit Verdacht auf monosymptomatisches Asthma mit Husten, wenn keine Kontraindikationen vorliegen, indiziert. Zu den Kontraindikationen gehören FEV1< 1 l oder < 50%, Myokardinfarkt oder Schlaganfall in der aktuellen Anamnese und schwerer Bluthochdruck (systolischer RR > 200 mmHg, diastolischer RR > 100 mmHg). Ein Rückgang der FEV1 von > 20% bei einem Provokationstestprotokoll ist relativ spezifisch für die Diagnose von Asthma. Allerdings kann FEV1 als Reaktion auf Medikamente, die in provokativen Tests bei anderen Erkrankungen, wie z.B. COPD, eingesetzt werden, zurückgehen. Wenn das FEV1 um < 20% bis zum Ende des Testprotokolls zurückgeht, ist die Diagnose von Asthma weniger wahrscheinlich.

Andere Funktionsprüfungen

In manchen Fällen können noch weitere Untersuchungen von Nutzen sein:

  • Die CO-Diffusionskapazität (DLCO)

  • Röntgenthorax

  • Allergietests

DLCO-Tests können helfen, Asthma von chronisch obstruktiver Lungenerkrankung zu unterscheiden. Beim Asthmatiker finden sich normale oder erhöhte Werte, bei COPD normalerweise niedrigere Werte, insb. beim Patienten mit einem Lungenemphysem.

Mit einer Röntgenthoraxaufnahme können einige Ursachen von Asthma oder andere Diagnosen wie Herzinsuffizienz oder Pneumonie ausgeschlossen werden. Beim Asthmatiker ist der Röntgenbefund üblicherweise unauffällig, Zeichen der Lungenüberblähung oder segmentale Atelektasen als Anzeichen für Sekretverhalt in den Bronchien können jedoch vorhanden sein. Infiltrate, insb. wenn sie fluktuieren und gleichzeitig mit zentralen Bronchiektasen auftreten, sind verdächtig auf eine Spirometryallergische bronchopulmonale Aspergillose.

Eine allergologische Testung kann bei Kindern durchgeführt werden, bei denen die Anamnese Hinweise auf allergische Ursachen gibt (besonders bei allergischer Rhinitis), da diese Kinder von einer Immuntherapie profitieren können. Ferner sollten alle Erwachsenen getestet werden, bei denen eine Besserung nach Allergenkarenz zu beobachten ist und bei denen ein Therapieversuch mit Anti-IgE ( Medikamentöse Behandlung von Asthma : Weitere Medikamente) in Frage kommt. Mittels Haut-Pricktest und Spirometry Messung von spezifischem IgE im Radioallergosorbent-Test (RAST) können spezifische allergische Auslöser diagnostiziert werden.

Blutuntersuchungen können durchgeführt werden. Erhöhung der Bluteosinophilen (> 400 Zellen/μl) und des Gesamt-IgE (> 150 I.E.) sind ein Hinweis, aber kein Beweis für das Vorliegen von allergischem Asthma, da sie auch bei anderen Erkrankungen vorkommen können. Allerdings ist eine Eosinophilie nicht sensitiv.

Die Messung der Eosinophilen im Sputum wird selten durchgeführt; hohe Eosinophilenzahlen sind ein Hinweis auf Asthma, aber weder ein sensitives noch ein spezifisches Kriterium. (Anm. d. Red.: Bei gesichertem Asthma bronchiale stellt die Eosinophilenzahl im Sputum jedoch, wie auch die Bestimmung des NO in der Ausatemluft, einen guten Verlaufsparameter der allergischen Entzündung dar.)

Die Messung des exspiratorischen Spitzenflusses (PEF) mit preisgünstigen handlichen Peakflow-Metern wird zur häuslichen Überwachung des Krankheitsschweregrades und der Therapie empfohlen.

Diagnostik bei Exazerbationen

Patienten mit Asthma mit akuter Exazerbation werden primär nach klinischen Kriterien beurteilt; sie sollten aber auch bestimmte Tests erhalten:

  • Pulsoxymetrie

  • Peak-Exspirationsmessung (oder FEV1)

Diese Maßnahmen können helfen, den Schweregrad einer Exazerbation festzustellen, werden aber in der Regel zur Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung verwendet. Die PEF-Werte werden im Hinblick auf den individuellen Höchstwert des Patienten interpretiert, der zwischen ähnlich gut eingestellten Patienten große Schwankungen zeigt. Abweichungen um 15–20% von diesem Ausgangswert sind Hinweis auf eine signifikante Exazerbation. Wenn die individuellen Höchstwerte nicht bekannt sind, erlauben FEV1-Normwerttabellen eine grobe Einschätzung der Ventilationsstörung, jedoch keine Beurteilung der individuellen Verschlechterung.

Wenn keine FEV1-Messung durchgeführt werden kann, (z. B. in einer Notaufnahme) und der normale PEF unbekannt ist, könnne PEF-Normwerttabellen, die auf Alter, Größe und Geschlecht basieren, verwendet werden. Auch wenn PEF-Normwerttabellen weniger genau sind als der Vergleich zu den individuellen Höchstwerten des Patienten, können diese als Grundlage, zur Bewertung des Therapieerfolgs herangezogen werden. Die Entscheidung, eine Exazerbation zu behandeln, sollte jedoch primär auf einer Beurteilung der Anzeichen und Symptome beruhen, wobei die spirometrische und PEF-Bestimmung zur Überwachung der Behandlung oder wenn objektive Maßnahmen erforderlich sind vorbehalten ist (z. B. wenn eine Exazerbation schwerer als vom Patienten wahrgenommen zu sein scheint oder nicht erkannt wird).

Ein Röntgenthorax ist bei den meisten Exazerbationen nicht notwendig, sollte aber bei Patienten mit Symptomen und Beschwerden, die den Verdacht auf Pneumonie oder Pneumothorax oder Pneumomediastinum nahelegen, angefertigt werden.

Arterielle Blutgas-Messungen sollten bei Patienten mit ausgeprägter Atemnot oder Symptomen und Beschwerden eines drohenden Atemstillstands durchgeführt werden.

Prognose

Bei vielen Kindern verschwindet das Asthma wieder. Aber jedes vierte asthmatische Kind zeigt jedoch Giemen bis ins Erwachsenenalter oder hat in späteren Jahren ein Rezidiv. Risikofaktoren für Persistenz und Rezidive sind weibliches Geschlecht, Rauchen, niedriges Erstmanifestationsalter, Sensibilisierung auf Hausstaubmilben und ausgeprägte bronchiale Hyperreagibilität.

Obwohl eine beträchtliche Anzahl von Todesfällen jedes Jahr auf Asthma zurückzuführen sind, könnten die meisten dieser Todesfälle hiervon durch eine Behandlung vermieden werden. Die Prognose ist bei Wahrnehmung und Befolgung der Therapie gut. Eine erhöhte Mortalität ist assoziiert mit erhöhtem oralem Kortikosteroidbedarf vor stationärer Aufnahme, früheren Krankenhausaufenthalten wegen akuter Exazerbationen und niedrigeren exspiratorischen Spitzenflüssen bei Behandlungsbeginn. In mehreren Studien konnte nachgewiesen werden, dass die Anwendung inhalativer Kortikosteroide die Anzahl der Krankenhausaufenthalte und die Sterblichkeit verringert.

Mit zunehmender Erkrankungsdauer durchlaufen die Atemwege einiger Patienten mit Asthma einen irreversiblen Umbauprozess (Remodelling), der eine Normalisierung der Lungenfunktionswerte verhindert. Durch frühzeitigen aggressiven Einsatz entzündungshemmender Medikamente könnte das Remodelling verhindert werden.

Behandlung

  • Steuerung der Auslöser

  • Medikamentöse Therapie

  • Überwachung

  • Patientenschulungen

  • Die Behandlung der akuten Exazerbationen

Ziel der Behandlung ist es, Beeinträchtigungen und Risiken zu vermeiden, dabei Exazerbationen vorzubeugen und chronische Symptome, einschl. nächtlichen Erwachens, Notaufnahme- und Krankenhausaufenthalte, zu minimieren, die normale Lungenfunktion und körperliche Belastungsfähigkeit aufrechtzuerhalten und unerwünschte Nebenwirkungen der Therapie zu vermeiden.

Vermeidung von auslösenden Faktoren

IBei manchen Patienten können Auslöser durch die Verwendung synthetischer Kopfkissenfüllungen, allergendichter Matratzenbezüge und häufiges Waschen von Laken, Kissen- und Deckenbezügen in heißem Wasser reduziert werden. Im Idealfall sollten Polstermöbel, Plüschtiere, Teppiche, Vorhänge und Haustiere zumindest aus dem Schlafzimmer entfernt werden, um Hausstaubmilben und Tierhaare zu reduzieren. Luftentfeuchter sollten in Kellern und in anderen schlecht belüfteten, feuchten Räumen verwendet werden, um Schimmel zu reduzieren. Die Dampfreinigung von Wohnungen und Häusern vermindert die Belastung mit Hausstaubmilben-Allergenen. Die Reinigung des Haushalts und Vernichtung von Küchenschaben, um den Kontakt mit diesen zu vermeiden, sind besonders wichtig. Obwohl die Kontrolle der auslösende Faktoren in einer städtischen Umgebungen wesentlich schwieriger ist, bleibt die Bedeutung dieser Maßnahmen weiterhin bestehen.

Hocheffiziente Partikelvakuumpumpen und -filter (HEPA) können die Beschwerden lindern, ihre günstigen Auswirkungen auf Lungenfunktion und Medikamentenverbrauch sind jedoch nicht bewiesen worden.

Sulfitempfindliche Patienten sollten auf sulfithaltigen Wein verzichten.

Auch unspezifische Auslöser wie Zigarettenrauch, starke Gerüche, reizende Rauchgase, niedrige Temperaturen, hohe Luftfeuchtigkeit und körperliche Belastungen sollten möglichst vermieden oder eingeschränkt werden. Die Exposition gegenüber Menschen mit viralen Infekten der oberen Atemwege ist ebenfalls wichtig.

Patienten mit ASS-sensiblem Asthma können stattdessen Paracetamol, "choline magnesium salicylate" oder Celecoxib anstelle von NSAR verwenden.

Asthma ist eine relative Kontraindikation für den Einsatz unselektiver Beta-Blocker einschl. topisch anwendbarer Präparate. Kardioselektive Beta-Blocker (z. B. Metoprolol, Atenolol) haben vermutlich keine negativen Auswirkungen.

Medikamentöse Therapie

Zu den wichtigen Substanzklassen, die häufig in der Behandlung von Asthma und Asthma-Exazerbationen verwendet werden, gehören

  • Bronchodilatatoren (Beta-2-Agonisten, Anticholinergika)

  • Kortikosteroide

  • Leukotrien-Modifikatoren

  • Mastzellstabilisatoren

  • Methylxanthine

  • Immunmodulatoren

Medikamente dieser Klassen (siehe Tabelle: Medikamentöse Behandlung von Asthma*) werden inhaliert, oral eingenommen oder subkutan oder intravenös injiziert; inhaliert werden sie in aerosolisierter und pulverisierter Form. Die Anwendung von Dosieraerosolen mit Spacer oder Inhalierhilfe verbessert die Verteilung des Medikaments in tiefere Atemwege und verhindert deren Ablagerung im Rachenraum. Patienten sollten angewiesen werden, die Spacer nach jeder Anwendung zu waschen und zu trocknen, um eine bakterielle Kontamination zu verhindern. Darüber hinaus erfordern Dosieraerosole die Koordination der Betätigung des Inhalators (Medikamentenapplikation) und der Einatmung. Zur Anwendung von Pulverinhalatoren wird weniger Koordinationsvermögen benötigt, da das Medikament nur freigesetzt wird, wenn der Patient inhaliert. Für Details siehe Medikamentöse Behandlung von Asthma.

Bronchiale Thermoplastik

Die Bronchus-Thermoplastik (BT) ist eine bronchoskopische Technik, bei der Wärme durch ein Gerät zugeführt wird, das lokalisierte kontrollierte Hochfrequenzwellen an die Atemwege überträgt. Die Hitze verringert die Menge an glattem Muskelumbau der Atemwege (und damit die glatte Muskelmasse), die bei Asthma auftritt. In klinischen Studien bei Patienten mit schwerem Asthma, die nicht mit mehreren Therapien kontrolliert wurden, gab es eine leichte Abnahme der Exazerbationshäufigkeit und eine Verbesserung der Asthmasymptomkontrolle. Bei einigen Patienten kam es jedoch unmittelbar zu einer Verschlechterung der Symptome, sodass manchmal unmittelbar nach dem Eingriff ein Krankenhausaufenthalt erforderlich war.

Kriterien für die Berücksichtigung von BT sind schweres Asthma, das nicht mit inhalativen Kortikosteroiden und langwirksamen Beta-Agonisten kontrolliert wird, intermittierende oder kontinuierliche Anwendung von oralen Kortikosteroiden, FEV1 ≥ 50% des Vorhergesagten und keine Vorgeschichte von lebensbedrohlichen Exazerbationen. Patienten sollten das Risiko einer postoperativen Asthma-Exazerbation und Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung verstehen, bevor sie mit BT fortfahren. Die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit von BT ist nicht bekannt. Es liegen keine Daten bei Patienten mit > 3 Exazerbationen pro Jahr vor oder einem FEV1 <50% des Vorhergesagten, da diese Patienten von den klinischen Studien ausgeschlossen wurden.

Überwachung des Therapieerfolgs

Leitlinien empfehlen den Einsatz der in der Praxis zu Verfügung stehenden Spirometrie (FEV1, FEV1/ FVC, FVC), um die Einschränkung des Luftstroms zu messen und Beeinträchtigung sowie Risiko zu bewerten. Die Spirometrie sollte bei bekannten Asthmatikern zur Überwachung des Krankheitsverlaufs mindestens alle 1–2 Jahre wiederholt werden, und eine Intensivierung der Therapie kann erforderlich sein, wenn die Lungenfunktion nachlässt oder durch Hinweise auf eine Behinderung des Luftstroms beeinträchtigt wird siehe Tabelle: Klassifizierung der Asthmakontrolle* , .. Außerhalb der Praxis, ist zu Hause die PEF- Überwachung in Verbindung mit vom Patienten geführten Symptomtagebüchern sowie die Verwendung eines Asthma-Aktionsplans besonders nützlich, um den Krankheitsverlauf und das Ansprechen auf die Therapie bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem persistierendem Asthma zu dokumentieren. Bei stabilem Asthma reicht eine morgendliche PEF-Messung aus. Fallen die PEF-Messungen auf < 80% des individuellen Höchstwertes, sollte zur Erfassung zirkadianer Schwankungen 2-mal/Tag gemessen werden. Schwankungen von > 20% im Tagesverlauf sind ein Hinweis auf Instabilität der Atemwege und erfordern ein Überdenken des Therapieregimes.

Patientenschulungen

Die Wichtigkeit von Patientenschulungen kann nicht oft genug betont werden. Je mehr der Patient über Asthma weiß – was eine Exazerbation auslöst, welche Medikamente wann eingesetzt werden sollten, die korrekte Inhalationstechnik, wie man einen Spacer mit einem Dosieraerosol (DÄ) verwendet und wie wichtig eine frühzeitige Kortikosteroidtherapie bei Exazerbationen ist –, desto besser kann er mit seiner Krankheit umgehen. Jeder Patient sollte einen schriftlichen Therapieplan für die tägliche Behandlung und insb. für akute Exazerbationen besitzen, der statt auf den vorhergesagten Sollwerten auf dem individuellen Höchstwert des PEF basiert. Solch ein Therapieplan führt zur besseren Einstellung des Asthmas, was überwiegend auf die verbesserte Befolgung der Therapieempfehlungen durch die Patienten zurückzuführen ist.

Behandlung von akuten Asthma-Exazerbationen

Das Ziel der Behandlung akuter Exazerbationen besteht in der Linderung der Symptomatik und dem Erreichen der individuell besten Lungenfunktion. Die Behandlung umfasst

  • Inhalative Bronchodilatatoren (Beta-2-Agonisten und Anticholinergika)

  • Normalerweise systemische Kortikosteroide.

Details der Behandlung von akuten Asthma-Exazerbationen werden an anderer Stelle diskutiert.

Behandlung von chronischem Asthma

Nach den aktuellen Asthma-Leitlinien basiert die empfohlene Therapie auf dem Schweregrad der Klassifizierung. Die weiterführende Therapie basiert auf der Beurteilung der Kontrolle (siehe Basis siehe Tabelle: Klassifizierung der Asthmakontrolle* , ). Die Therapie wird schrittweise erhöht (siehe Tabelle: Schritte der Asthmabehandlung*) bis die beste Kontrolle der Beeinträchtigung und des Risikos erreicht ist (step-up). Bevor die Therapie intensiviert wird, werden Compliance, Exposition gegenüber Umweltfaktoren (z. B. Exposition gegenüber Auslösern) und das Vorhandensein von Begleiterkrankungen (z. B. Übergewicht, allergische Rhinitis, GERD, COPD, obstruktive Schlafapnoe, Stimmbandfunktionsstörung) untersucht. Diese Faktoren sollten vor Beginn einer Behandlung beseitigt werden. Sobald das Asthma für mindestens 3 Monate unter Kontrolle ist, wird die medikamentöse Therapie wenn möglich auf ein Minimum, das eine gute Kontrolle aufrechterhält (Step-down) reduziert. Für bestimmte Medikamente und Dosierungen, siehe Tabelle: Medikamentöse Behandlung von Asthma*.

Tabelle
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Schritte der Asthmabehandlung*

Schritt

Bevorzugte Behandlung

Alternative Behandlung

1 (Ausgangspunkt bei intermittierendem Asthma)

Kurzwirksamer Beta-2-Agonist nach Bedarf

2 (Ausgangspunkt bei leicht persistierendem Asthma)

Niedrig dosiertes inhalatives Kortikosteroid

Mastzellenstabilisator, Leukotrien-Rezeptor-Antagonist oder Theophyllin

3 (Ausgangspunkt bei mittelschwerem Asthma)

Mittlere Dosis eines inhalativen Kortikosteroids

oder

Niedrig dosiertes inhalatives Kortikosteroid zzgl. langwirksamem Beta-2-Agonisten

Niedrig dosiertes inhalatives Kortikosteroid zzgl. eines der folgenden Mittel: ein Leukotrien-Rezeptor-Antagonist, Theophyllin oder Zileuton

4

Mittlere Dosis eines inhalativen Kortikosteroids zzgl. eines lang wirkenden Beta-2-Agonisten

Mittlere Dosis eines inhalativen Kortikosteroids zzgl. eines der folgenden Mittel: Leukotrien-Rezeptor-Antagonist, Theophyllin oder Zileuton

5 (Ausgangspunkt bei schwerem persistierendem Asthma)

Hoch dosiertes inhalatives Kortikosteroid zzgl. ein lang wirkender Beta-2-Agonist und

Möglicherweise Omalizumab für Patienten mit allergischem Asthma

6

Hoch dosiertes inhalatives Kortikosteroid zzgl. eines lang wirkenden Beta-2-Agonisten sowie ein orales Kortikosteroid und

Möglicherweise Omalizumab, Mepolizumab oder Reslizumab für Patienten mit Anzeichen von allergischem Asthma

* Vor Intensivierung, sollten Compliance, Umweltfaktoren (z. B. Exposition gegenüber Auslösern) und Komorbiditäten untersucht und wenn nötig behandelt werden.

Ein kurzwirksamer Beta-2-Agonist ist Indiziert, um schnelle Hilfe bei allen Schritten zu leisten und durch körperliche Belastung ausgelöstes Asthma zu verhindern.

Belastungsinduziertes Asthma

Belastungsinduziertes Asthma kann üblicherweise durch präventive Inhalation eines kurzwirksamen Beta-2-Agonisten oder eines Mastzellstabilisators vor einer geplanten körperlichen Anstrengung vermieden werden. Wenn Beta-2-Agonisten nicht wirksam sind oder wenn durch Bewegung hervorgerufenes Asthma schwere Symptome verursacht, hat der Patient wahrscheinlich schwerwiegenderes Asthma als ursprünglich erkannt und erfordert eine Kontrolltherapie.

ASS-sensibles Asthmas

Die primäre Behandlung eines ASS-sensiblen Asthmas besteht in Vermeidung von NSAR. Celecoxib scheint kein Auslöser zu sein. Leukotrien-Modifikatoren können die Reaktion auf NSAR dämpfen. Alternative dazu ist eine stationäre Desensibilisierungsbehandlung, die sich bereits bei ein paar Patienten bewährt hat.

Zukünftige Therapieansätze

Es sind verschiedene Therapieansätze entwickelt worden, die an spezifischen Komponenten der Entzündungskaskade angreifen. Therapien, die auf IL-4, IL-13, Tumornekrosefaktor-alpha, andere Chemokine und Zytokine oder ihre Rezeptoren gerichtet sind, befinden sich in der Erforschung.

Besondere Personengruppen

Säuglinge, Kinder und Jugendliche

Bei Säuglingen ist Asthma schwer zu diagnostizieren, sodass häufig weder Diagnostik noch Therapie erfolgen ( Keuchen und Asthma bei Säuglingen und Kleinkindern). Empirische Behandlungsversuche mit inhalativen Bronchodilatatoren und entzündungshemmenden Medikamenten können hilfreich sein. Die Medikamente können via Vernebler oder als Dosieraerosol mit einer Inhalierhilfe mit oder ohne Gesichtsmaske verabreicht werden. Säuglinge und Kleinkinder <5 Jahren, die > 2-mal/Woche behandelt werden müssen, sollten täglich antiinflammatorisch mit inhalativen Kortikosteroiden (bevorzugt) oder Leukotrienrezeptor-Antagonisten behandelt werden oder Cromoglicinsäure erhalten.

Kinder > 5 Jahre und Jugendliche mit Asthma können ähnlich wie Erwachsene behandelt werden. Sie sollten ermutigt werden, körperliche Aktivitäten, Bewegung und sportliche Betätigung aufrechtzuerhalten. Die Sollwerte der Lungenfunktionsprüfungen von Jugendlichen entsprechen eher denen von Kindern (nicht von Erwachsenen). Jugendliche und ältere Kinder sollten in den Behandlungsplan ihrer Erkrankung einbezogen werden und zur Förderung ihrer Mitarbeit ihre eigenen Therapieziele aufstellen. Der Behandlungsplan sollte für Lehrer und Schulschwestern verständlich sein, um einen zuverlässigen und schnellen Zugriff auf die Notfallmedikamente zu gewährleisten. Cromolyn und Nedocromil werden häufig in dieser Gruppe eingesetzt, sind aber nicht so hilfreich, wie inhalative Kortikosteroide. Lang wirkende Medikamente vermeiden die Problem, die auftreten, wenn diese in der Schule eingenommen werden müssen (z. B. Unannehmlichkeiten, Peinlichkeit).

Schwangerschaft

Etwa ein Drittel der Asthmatikerinnen bemerkt eine Symptombesserung während der Schwangerschaft; bei einem Drittel verschlechtert sich die Erkrankung (gelegentlich bis zu einem schwergradigen Asthma), und bei einem Drittel bleibt das Asthma unverändert. GERD kann einen wesentlichen Anteil an der Symptomatik während der Schwangerschaft haben. Es ist dringend erforderlich, Asthma während der Schwangerschaft unter Kontrolle zu halten, da schlecht eingestelltes Asthma der Mutter zu einer erhöhten pränatalen Mortalität des Fetus, zu Frühgeburten und niedrigem Geburtsgewicht führen kann.

Asthmamedikamente haben keine nachteiligen Auswirkungen auf Feten gezeigt, es liegen allerdings keine Sicherheitsdaten vor. (Siehe auch: "Guidelines from the National Asthma Education and Prevention Program, Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) In der Regel stellt unkontrolliertes Asthma eher ein Risiko für Mutter und Fötus dar als schädigende Wirkungen aufgrund von Asthma- Medikamenten. Während der Schwangerschaft beträgt der normale PCO2-Spiegel im Blut etwa 32 mmHg. Deshalb tritt wahrscheinlich eine Kohlenstoffdioxyd-Retention auf, wenn sich der PCO2-Wert 40 mmHg nähert.

Tipps und Risiken

  • Verdacht auf Kohlendioxidretention und Atemstillstand bei schwangeren Frauen mit unkontrolliertem Asthma und PCO2-Spiegeln nahe 40 mm HG.

Ältere Patienten

Bei älteren Patienten ist die Prävalenz von anderen obstruktiven Lungenerkrankungen (z. B. COPD) hoch, sodass es wichtig ist, die Größe der reversible Komponente der Atemwegsobstruktion zu bestimmen (z. B. durch die 2- bis 3-wöchige Gabe von inhalativen Kortikosteroiden oder Lungenfunktionstests mit Bronchodilatorprovikation). Älteren Menschen können empfindlicher auf Nebenwirkungen von Beta-2-Agonisten und inhalativen Kortikosteroiden reagieren. Patienten, die inhalative Kortikosteroide erhalten, insbesondere jene mit Risikofaktoren für Osteoporose, können im Hinblick auf den Erhalt der Knochendichte von diesen Maßnahmen profitieren (z. B. Kalzium- und Vitamin-D-Präparate, Bisphosphonate).

Wichtige Punkte

  • Die Auslöser für Asthma reichen von Umweltallergenen und Reizstoffen über Infektionen hin zu Aspirin, körperlicher Betätigung, Emotionen und GERD.

  • Von Asthma sollte bei Patienten ausgegangen werden, die unerklärlichen anhaltenden Husten haben, besonders nachts.

  • Wenn Asthma vermutet wird, sollten Lungenfunktionstests mit wenn nötig Methacholinprovokation durchgeführt werden.

  • Patienten sollten darüber informiert werden, wie sie Auslöser vermeiden können.

  • Chronisches Asthma sollte mit Medikamenten kontrolliert werden, die die allergische Reaktion und Immunantwort—normalerweise inhalative Kortikosteroide— zusammen mit anderen Medikamenten (z. B. langwirksame Bronchodilatatoren Mastzellstabilisatoren, Leukotrien-Inhibitoren) basierend auf dem Schweregrad des Asthmas regulieren.

  • Akute Exazerbationen sollten mit inhalativen Beta-2-Agonisten und Anticholinergika, systemischen Kortikosteroiden und manchmal injiziertem Epinephrin behandelt werden.

  • Wenn eine mechanische Beatmung notwendig ist, sollte diese mit hohen inspiratorischen Flussraten (zur Verlängerung der Ausatmung) und niedrigen Tidalvolumen erfolgen, auch auf Kosten eines leichten Anstiegs von PCO2 (Permissive Hyperkapnie).

  • Während der Schwangerschaft sollte Asthma aggressiv behandelt werden

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