Überblick über Uveitis

Zu den Ursachen der Uveitis anterior gehören

• Idiopathisch oder postoperativ (die häufigste Ursache)

• Trauma

• Spondyloarthropathien

• Juvenile Idiopathische Arthritis

• Herpesvirus-Infektion (Herpes-Virus [HSV], Varicella-Zoster-Virus [VZV], und Cytomegalovirus [CMV])

• Tubulointerstitielle Nephritis und Uveitis

Zu den Ursachen der Uveitis intermedia gehören

• Idiopathisch (am häufigsten)

• Multiple Sklerose

• Sarkoidose

• Tuberkulose

• Syphilis

• Lyme-Krankheit (in Endemiegebieten)

Zu den Ursachen der Uveitis posterior (Retinitis) gehören

• Idiopathisch (am häufigsten)

• Toxoplasmose

• CMV (bei immunsupprimierten Patienten)

• HSV/VZV

• Sarkoidose

• Syphilis

• Tuberkulose

Die Ursachen der Panuveitis umfassen

• Idiopathisch (am häufigsten)

• Sarkoidose

• Tuberkulose

• Vogt-Koynagi-Harada-Syndrom (VKH)

• Syphilis

Selten wird eine Uveitis durch systemische Medikamente verursacht (für gewöhnlich Uveitis anterior). Beispiele sind Sulfonamide, Bisphosphonate (hemmt die Knochenresorption), Rifabutin, Cidofovir und Checkpoint-Inhibitoren wie Nivolumab und Ipilimumab.

Symptome und Beschwerden können subtil sein und in Abhängigkeit von Ort und Schwere der Entzündung variieren.

Die Uveitis anterior ist am häufigsten symptomatisch (besonders wenn akut) und äußert sich für gewöhnlich mit

• Schmerzen (Augenschmerzen)

• Rötung

• Photophobie

• Visusreduktion (in unterschiedlichem Ausmaß)

Eine chronische Uveitis anterior kann weniger dramatische Symptome haben und mit Reizung oder verminderter Sehkraft einhergehen.

Beschwerden umfassen Hyperämie der an die Hornhaut angrenzenden Bindehaut (rote Augen oder limbale Injektion). Spaltlampenbefunde umfassen Hornhaut-Präzipitate (Blutklumpen auf der inneren Oberfläche der Hornhaut), Zellen und Flare (Trübung) in der vorderen Kammer (Kammerwasser), und hintere Synechien. Mit schwerer Uveitis anterior können sich Blutklumpen in der vorderen Kammer (Hypopyon) ablagern.

Uveitis (anterior)

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Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr Sunir Garg.

Die Uveitis intermedia ist für gewöhnlich schmerzlos und äußert sich mit

• Mouches volantes

• Visusreduktion

Das primäre Anzeichen sind Zellen in der Glaskörperflüssigkeit. Häufig treten Aggregate und Verdichtungen von Entzündungszellen auf, die als "Schneebälle" erscheinen. Die Sehkraft kann wegen der Mouches volantes oder eines zystoiden Makulaödems, welches durch Austritt von Flüssigkeit aus den Makulablutgefäßen entsteht, reduziert sein. Konfluierende und kondensierte Glaskörperzellen und Schneebälle über der Pars plana (Teil des Ziliarkörpers, der sich nach hinten über die Verbindung von Iris und Sklera hinaus erstreckt) können ein klassisches "Schneeverwehung"-Erscheinungsbild verursachen, das mit einer Neovaskularisierung der Netzhautperipherie einhergehen kann.

Uveitis (intermediär)

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© Springer Science+Business Media

Die Uveitis posterior kann mit diversen Symptomen verbunden sein, verursacht aber meistens Mouches volantes und eine Visusreduktion, wie sie bei der Uveitis intermedia auftritt. Warnzeichen sind

• Zellen in der Glaskörperflüssigkeit

• Weiße oder gelbweiße Läsionen in der Retina (Retinitis), der darunter befindlichen Choroidea (Choroiditis), oder in beiden

• Vaskulitis der Netzhaut (mit Aufhellung oder Verödung der Blutgefäße)

• Papillenödem

Panuveitis kann eine beliebige Kombination der oben genannten Symptome und Beschwerden verursachen.

• Spaltlampenuntersuchung

• Ophthalmoskopie nach Pupillenerweiterung

Eine Uveitis sollte bei jedem Patienten mit Augenschmerzen, Rötung, Photophobie, neuer Beginn oder Veränderung neu auftretende oder wechselnde Mouches volantes oder Visusreduktion vermutet werden. Patienten mit unilateraler Uveitis anterior haben Schmerzen im betroffenen Auge, wenn Licht in das nicht betroffene Auge fällt (wahre Photophobie), was für Konjunktivitis ungewöhnlich ist.

Die Diagnose von Uveitis anterior erfolgt durch die Erkennung von Zellen und Flare in der vorderen Kammer. Zellen und Flare werden mit einer Spaltlampe erkannt und erscheinen am deutlichsten bei der Verwendung eines schmalen, intensiv hellen Lichts, welches in einem dunklen Zimmer auf die vordere Kammer gerichtet wird. Befunde von Uveitis intermedia und Uveitis posterior sind am einfachsten nach der Pupillenerweiterung zu sehen. Die indirekte Ophthalmoskopie (in der Regel von einem Augenarzt durchgeführt) ist empfindlicher als die direkte Ophthalmoskopie. (MERKE: Bei Verdacht auf eine Uveitis sollten die Patienten umgehend an einen Augenarzt für eine umfassende Untersuchung überwiesen werden.)

Viele Krankheiten mit intraokularer Entzündung können einer Uveitis ähneln und sollten vor dem entsprechenden klinischen Hintergrund berücksichtigt werden. Solche Bedingungen schließen strenge Konjunktivitis (z. B. epidemische Keratokonjunktivitis), schwere Keratitis (z. B. herpetische Keratokonjunktivitis, periphere eiternde Keratitis) und schwere Skleritis ein.

Ein akutes Engwinkelglaukom kann zu Rötung und starken Schmerzen ähnlich der Uveitis führen, weshalb es wichtig ist, den Augeninnendruck bei jedem Besuch zu kontrollieren. Eine Uveitis ist häufig (aber nicht immer) mit einem niedrigen Augeninnendruck verbunden, während der Druck beim akuten Winkelverschlussglaukom typischerweise hoch ist. Eine Uveitis kann auch vom Winkelverschlussglaukom durch das Fehlen von Hornhauttrübung und das Vorhandensein einer tieferen Vorderkammer unterschieden werden.

Andere Maskerader schließen intraokulare Krebserkrankungen bei sehr jungen (typischerweise Retinoblastom und Leukämie) und bei älteren Menschen (intraokulares Lymphom) ein. Weitaus seltener kann sich eine Retinitis pigmentosa mit einer leichten Entzündung entwickeln, welche mit einer Uveitis verwechselt werden kann.

• Kortikosteroide (in der Regel topisch) und manchmal andere immunsuppressive Medikamente

• Zykloplegisch-mydriatische Medikamente

• Manchmal antimikrobielle Medikamente

• Gelegentlich operative Therapie

Die Behandlung aktiver Entzündungen umfasst in der Regel die Verabreichung von Kortikosteroiden (z. B. Prednisolonacetat 1%, ein Tropfen so häufig wie jede Stunde im Wachzustand bei schweren Entzündungen) oder durch periokulare oder intraokulare Injektion zusammen mit einem zykloplegisch-mydriatischen Medikament (z. B. Homatropin 2% oder 5% Tropfen oder Cyclopentolat 0,5% oder 1,0% Tropfen, beide Medikamente je nach Schweregrad 2 bis 4 Mal pro Tag verabreicht). Antimikrobielle Medikamente werden zur Behandlung der infektiösen Uveitis eingesetzt.

In besonders schweren oder chronischen Fällen können systemische Kortikosteroide oder systemische nicht-kortikosteroidale Immunsuppressiva erforderlich sein. Zum Beispiel

• Prednison 1 mg/kg oral einmal täglich

• Systemische nicht-kortikosteroidale Immunsuppressiva (z. B. Methotrexat 15–25 mg oral einmal pro Woche; Mycophenolatmofetil 500 mg 2-mal täglich über 2 Wochen, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 1–1,5 g oral 2-mal täglich je nach Verträglichkeit; Adalimumab, Anfangsdosis von 80 mg, gefolgt von 40 mg subkutan alle 1–2 Wochen)

• Infliximab 5–10 mg/kg i.v. alle 4 Wochen

In schweren oder chronischen Fällen kann eine zusätzliche Behandlung eine Laser-Phototherapie, eine Kryotherapie, die transskleral auf die Netzhautperipherie angewendet wird, oder eine chirurgische Entfernung des Glaskörpers (Vitrektomie) erfordern (1–3).