Giãn tĩnh mạch

Bệnh nhân thường có chảy máu đột ngột, không đau, ở đường tiêu hoá trên, thường ồ ạt. Có thể có tình trạng nôn ra máu nếu tình trạng chảy máu nặng. Có thể có các dấu hiệu của sốc. Chảy máu thường bắt nguồn từ thực quản đầu xa, ở đáy vị ít gặp hơn. Chảy máu từ giãn tĩnh mạch dạ dày cũng có thể cấp tính nhưng thường là bán cấp hoặc mạn tính.

Chảy máu vào đường tiêu hóa có thể gây ra bệnh não gan do shunt cửa chủ ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan.

• Endoscopy

• Đánh giá bệnh đông máu

Cả giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày đều được chẩn đoán tốt nhất bằng nội soi, phương pháp này cũng có thể xác định các giãn tĩnh mạch có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ: những chỗ giãn tĩnh mạch có các vết đỏ) (1). Nội soi cũng rất quan trọng để loại trừ các nguyên nhân khác gây chảy máu cấp tính (ví dụ: loét dạ dày tá tràng), ngay cả ở những bệnh nhân được biết là bị giãn tĩnh mạch; có lẽ có tới một phần ba số bệnh nhân bị xơ gan đã biết có chảy máu đường tiêu hóa trên có nguồn gốc không phải do giãn tĩnh mạch (2).

Chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản

Dấu các chi tiết

Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch (mũi tên).

Hình ảnh do bác sĩ David M. Martin cung cấp.

Vì giãn tĩnh mạch thường liên quan đến bệnh nghiêm trọng ở gan, nên điều quan trọng là phải đánh giá bệnh đông máu. Xét nghiệm bao gồm công thức máu (CBC) kèm theo tiểu cầu, thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin riêng phần (PTT) và các xét nghiệm về gan. Bệnh nhân đang chảy máu cần phải có xét nghiệm nhóm máu và xét nghiệm đọ chéo để truyền nhiều (thường là ≥ 6) đơn vị khối hồng cầu.

• Kiểm soát đường thở và bồi phụ dịch, bao gồm cả truyền máu nếu cần.

• Thắt bằng vòng cao su qua nội soi (tiêm xơ là lựa chọn thứ 2)

• Octreotide đường tĩnh mạch

• Đôi khi kháng sinh

• Có thể làm thủ thuật tạo shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)

Xử trí đường thở và hồi sức bằng dịch, bao gồm truyền máu nếu cần, được thực hiện để kiểm soát tình trạng giảm thể tích máu và sốc do mất máu. Bệnh nhân có bất thường về đông máu (ví dụ: tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế [INR] tăng cao đáng kể) có thể được điều trị bằng 1 đơn vị đến 2 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh, nhưng việc này nên thận trọng vì truyền một lượng lớn dịch cho bệnh nhân không bị giảm thể tích máu có thể thực sự thúc đẩy tình trạng chảy máu do giãn tĩnh mạch và có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn (1).

Bệnh nhân xơ gan đã biết có chảy máu đường huyết tiêu hóa có nguy cơ nhiễm vi khuẩn và nên được điều trị dự phòng bằng kháng sinh bằng norfloxacin hoặc ceftriaxone.

Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc (ví dụ: propranolol) để dự phòng ban đầu chảy máu do giãn tĩnh mạch mà lại bị xuất huyết và hạ huyết áp, thì cần phải ngừng dùng thuốc chẹn beta.

Vì giãn tĩnh mạch chỉ được chẩn đoán khi nội soi nên phương pháp điều trị chính là nội soi. Thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su qua nội soi được ưa chuộng hơn so với tiêm xơ. Đồng thời, octreotide theo đường tĩnh mạch (một chất tương tự tổng hợp của somatostatin, thuốc này cũng có thể được sử dụng) cần được cho dùng với liều tấn công ban đầu sau đó truyền trong 3 ngày đến 5 ngày sau khi nội soi (2). Octreotide tăng sức đề kháng mạch máu bằng cách ức chế sự phóng thích các chất trung gian gây giãn mạch (glucagon, peptide ruột vận mạch). Octreotide được ưu tiên hơn các loại thuốc đã sử dụng trước đây như vasopressin và terlipressin, vì thuốc này có ít tác dụng bất lợi hơn (3).

Việc sử dụng axit tranexamic ở một số bệnh nhân bị xơ gan có thể làm tăng tỷ lệ thành công của việc thắt vòng nội soi và có thể làm giảm tỷ lệ tái chảy máu (4).

Nếu chảy máu vẫn tiếp tục hoặc tái phát dù đã áp dụng các biện pháp trên, tiến hành thủ thuật cấp cứu để đưa máu từ hệ tĩnh mạch cửa về tĩnh mạch chủ để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa và giảm chảy máu. Thủ thuật TIPS là biện pháp can thiệp cấp cứu được lựa chọn (5). TIPS là một thủ thuật X-quang xâm lấn, trong đó một dây dẫn được nối từ tĩnh mạch chủ qua nhu mô gan vào hệ thống tĩnh mạch cửa. Đoạn nối sau đó được nong bằng ống thông bóng và đặt một ống thông kim loại (stent) vào để tạo ra cầu nối giữa tĩnh cửa và tĩnh mạch gan. Kích thước stent rất quan trọng. Nếu stent quá lớn có thể dẫn đến bệnh não cửa chủ do dòng máu từ tĩnh mạch cửa ở gan chuyển hướng đổ vào quá nhiều. Nếu stent là quá nhỏ, nó có nhiều khả năng tắc trở lại.

Ép cơ học giãn tĩnh mạch đang chảy máu bằng ống Sengstaken-Blakemore hoặc một trong các dạng của sông này có tỷ lệ mắc bệnh đáng kể và không nên được sử dụng làm biện pháp xử trí chính. Tuy nhiên, việc sử dụng ống thông này có thể là giải pháp tình thế trong trường hợp chờ làm TIPS hoặc thủ thuật ngoại khoa. Ống này là một ống sông mũi-dạ dày mềm có một bóng chèn ở dạ dày và một bóng chèn ở thực quản. Sau khi chèn, bóng trong dạ dày được bơm lên với một thể tích không khí cố định, và được kéo vào ống thông đó để kéo bóng khít với chỗ nối dạ dày thực quản. Quả bóng này thường đủ để cầm máu, nhưng nếu không, bóng thực quản sẽ được bơm căng đến áp suất 25 mm Hg. Thủ thuật này gây cảm giác khá khó chịu và có thể dẫn đến thủng thực quản và hít phải vào đường hô hấp; do đó, đặt nội khí quản và gây mê đường tĩnh mạch thường được khuyến cáo.

Stent thực quản bằng kim loại có thể giãn nở đã được sử dụng thành công để chèn vào chỗ đang chảy máu.

Ghép gan cũng có thể làm giảm áp lực hệ tĩnh mạch cửa nhưng đây là một lựa chọn thực tế chỉ dành cho bệnh nhân đã nằm trong danh sách ghép tạng.

Điều trị nội khoa lâu dài hạn của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (bằng thuốc chẹn beta và nitrat) được thảo luận ở phần khác. Điều trị bệnh não cửa chủ có thể là cần thiết.

Phẫu thuật cắt lách được thực hiện để điều trị chảy máu giãn tĩnh mạch dạ dày do huyết khối tĩnh mạch lách (đôi khi là di chứng của viêm tụy).

Công cụ tính toán lâm sàng

Yếu tố dự báo nguy cơ/Yếu tố dự báo sống sót của TIPS (Tạo shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh)

Ở khoảng 40% số bệnh nhân, tình trạng chảy máu do giãn tĩnh mạch sẽ tự dừng lại.

Tỷ lệ tử vong là 15% đến 25% sau 6 tuần; tỷ lệ tử vong ở thời điểm 5 năm dao động từ 20% đến 80% tùy thuộc vào các biến chứng phản ánh mức độ nặng của bệnh gan là bệnh nền (1). Chảy máu thường gây tử vong ở những bệnh nhân bị suy gan nặng (ví dụ như xơ gan tiến triển), trong khi những bệnh nhân có chức năng gan còn bù tốt thường phục hồi.

Những bệnh nhân sống sót có nguy cơ cao bị chảy máu thêm do giãn tĩnh mạch. Nội soi đang tiến hành hoặc điều trị bằng thuốc (tức là thắt vòng bằng nội soi hoặc thuốc chẹn beta không chọn lọc) làm giảm đáng kể nguy cơ này, với tỷ lệ tái chảy máu được báo cáo dao động từ 5% đến 60% tùy thuộc vào chiến lược điều trị (2, 3). Tuy nhiên, tác động tổng thể đến tỷ lệ tử vong lâu dài có vẻ không đáng kể, có thể là do bệnh gan là bệnh nền.