Bệnh gan liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD)

Bệnh gan nhiễm mỡ phát sinh vì nhiều lý do, liên quan đến nhiều cơ chế sinh hóa khác nhau và gây ra các loại tổn thương gan khác nhau. Sinh lý bệnh liên quan đến sự tích tụ chất béo (nhiễm mỡ), viêm và xơ hóa các mức độ. Nhiễm mỡ là hậu quả của tích tụ triglyceride ở gan. Các cơ chế có thể xảy ra đối với MASLD và MASH rất phức tạp; tuy nhiên, kháng insulin là một yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học, dẫn đến tăng giải phóng các axit béo tự do trong gan và tạo mỡ ở gan. Các cơ chế khác có thể xảy ra bao gồm giảm tổng hợp lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), tăng tổng hợp triglyceride ở gan, các yếu tố di truyền với xử lý lipid, và có thể thay đổi quá trình sản sinh axit uric ở gan (1). Tình trạng viêm kéo dài có thể kích thích các tế bào hình sao ở gan, dẫn đến xơ hóa. Nếu tiến triển, MASH có thể gây xơ gan (đôi khi tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan) và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. MASH cũng có thể thoái triển thành nhiễm mỡ đơn thuần (2, 3).

Hầu hết bệnh nhân đều không có triệu chứng, đặc biệt là những người bị nhiễm mỡ đơn thuần. Tuy nhiên, một số có mệt mỏi, khó chịu, hoặc tức bụng hạ sườn phải. Gan to phát triển ở khoảng 75% số bệnh nhân bị MASH (1). Lách to có thể có nếu xơ hóa gan tiến triển và thường là dấu hiệu đầu tiên chỉ điểm có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân bị xơ gan do MASH có thể không có triệu chứng và có thể không có đầy đủ các dấu hiệu thường gặp của bệnh gan mạn tính.

• Gan nhiễm mỡ (bằng chẩn đoán hình ảnh, chất chỉ điểm sinh học hoặc sinh thiết)

• Ít nhất 1 yếu tố nguy cơ chuyển hóa tim

• Tiền sử uống rượu hạn chế (không quá 2 ly mỗi ngày ở nữ giới hoặc không quá 3 ly mỗi ngày ở nam giới)

• Huyết thanh học để loại trừ viêm gan B và C

Cần phải nghi ngờ về chẩn đoán MASLD ở những bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa hoặc có các yếu tố nguy cơ chuyển hóa (thường là béo phì, đái tháo đường týp 2 hoặc nồng độ glucose huyết tương lúc đói cao, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu), tiền sử uống rượu hạn chế và ở những bệnh nhân có các bất thường về xét nghiệm không rõ nguyên nhân gợi ý bệnh gan.

Chẩn đoán chính thức MASLD cần phải có bằng chứng về gan nhiễm mỡ và ít nhất 1 yếu tố nguy cơ chuyển hóa tim (1). Các yếu tố nguy cơ chuyển hóa tim đáng kể để đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm ít nhất 1 trong 5 yếu tố sau:

• BMI > 25 kg/m² (BMI > 23 ở quần thể người châu Á) hoặc vòng eo > 94 cm (nam) hoặc 80 cm (nữ)

• Đường huyết thanh lúc đói > 100 mg/dL hoặc HgbA1c > 5,7% hoặc tiểu đường tuýp 2 hoặc điều trị hiện tại cho bệnh tiểu đường tuýp 2

• Huyết áp > 130/85 mm/Hg hoặc hiện đang được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp

• Triglyceride > 150 hoặc hiện đang được điều trị bằng liệu pháp hạ lipid

• HDL cholesterol 40 mg/dL (nam) hoặc HDL 50mg/dL (nữ) hoặc hiện đang được điều trị bằng thuốc hạ lipid (2)

Chẩn đoán MASH cần phải có bằng chứng viêm gan cũng như nhiễm mỡ gan và sinh thiết cần phải cho thấy bằng chứng mô học về tổn thương tế bào gan và viêm có hoặc không có xơ hóa (1, 2). Xơ gan cũng có thể có.

Việc phân biệt MASLD với MASH có thể khó khăn và nồng độ men gan tăng cao không phải là yếu tố dự báo nhạy cảm để xác định MASH. Có hội chứng chuyển hóa (đặc biệt là bệnh tiểu đường týp 2) cũng như nồng độ ferritin cao làm tăng khả năng bệnh nhân mắc MASH thay vì bệnh gan nhiễm mỡ đơn thuần. Hơn nữa, các hệ thống tính điểm lâm sàng như điểm FIB4, máy tính điểm xơ hóa MASLD hoặc xét nghiệm FibroTest^TM trong phòng thí nghiệm (được gọi là FibroSure® tại Hoa Kỳ) có thể xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị xơ hóa và do đó những người có nhiều khả năng mắc MASH và có nguy cơ tiến triển thành xơ gan. Khi tăng men gan, các bất thường xét nghiệm phổ biến nhất là tăng aminotransferase. Không giống như bệnh gan liên quan đến rượu, tỷ lệ aspartate aminotransferase (AST)/alanine aminotransferase (ALT) trong MASH thường là < 1. Phosphatase kiềm và gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) thỉnh thoảng tăng. Tăng bilirubin máu, PT kéo dài và giảm albumin máu ít phổ biến.

Để chẩn đoán, cần có bằng chứng (chẳng hạn như tiền sử được bạn bè và người thân xác nhận) rằng lượng rượu uống vào không quá nhiều (ví dụ: < 20 g/ngày ở nữ giới và < 30 g/ngày ở nam giới) và xét nghiệm huyết thanh học cho thấy không có viêm gan B và viêm gan C (tức là kháng nguyên bề mặt viêm gan B âm tính và kháng thể vi rút viêm gan C) là hữu ích, mặc dù không bắt buộc. Sinh thiết gan trong MASH cho thấy các giọt mỡ lớn (thâm nhiễm mỡ dạng hạt to) ở hơn 5% số tế bào gan, tế bào gan bị tổn thương ("phình to") và tình trạng viêm mạn tính kèm theo tình trạng chiếm ưu thế của bạch cầu lympho ở thùy gan. Một số bệnh nhân có thể bị xơ hóa, tình trạng này thường theo kiểu xơ hóa quanh tế bào hoặc xơ hóa dạng "lưới gà". Chỉ định sinh thiết bao gồm tình trạng không rõ ràng về sự khác biệt liên quan đến chẩn đoán hoặc phân giai đoạn bệnh hoặc các dấu hiệu không rõ nguyên nhân của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ: lách to, giảm tế bào máu).

Các kiểm tra chẩn đoán hình ảnh gan, bao gồm siêu âm, chụp CT và đặc biệt là chụp MRI, có thể xác định gan nhiễm mỡ. Các biện pháp không xâm lấn để đánh giá xơ hóa như đo độ đàn hồi thoáng qua (một loại kiểm tra sử dụng cả sóng siêu âm và sóng đàn hồi tần số thấp), đo độ đàn hồi bằng siêu âm hoặc đo độ đàn hồi bằng chụp cộng hưởng từ có thể đánh giá mức độ nặng của tình trạng gan nhiễm mỡ cũng như ước tính mức độ xơ hóa, do đó không cần phải sinh thiết gan trong nhiều trường hợp (3, 4). Đo độ đàn hồi thoáng qua và đo độ đàn hồi bằng siêu âm có thể bị hạn chế bởi thể trạng của cơ thể (ví dụ: sóng siêu âm có thể không xuyên thấu đầy đủ ở bệnh nhân béo phì), trong khi đàn hồi bằng cộng hưởng từ thì không. Tuy nhiên, các xét nghiệm này không thể xác định được tình trạng viêm điển hình của MASH và không thể phân biệt được MASH với các nguyên nhân khác gây gan nhiễm mỡ.

Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.

1. MASHCAN.com. Một tập hợp các máy tính lâm sàng để đánh giá tình trạng MASLD.

• Loại bỏ các nguyên nhân và kiểm soát các yếu tố nguy cơ

• Đôi khi resmetirom (dành cho bệnh nhân bị xơ gan từ trung bình đến nặng)

Nền tảng điều trị cho hầu hết bệnh nhân vẫn tập trung vào việc loại bỏ các nguyên nhân tiềm ẩn và kiểm soát các yếu tố nguy cơ chuyển hóa (1). Mục tiêu đó có thể bao gồm việc ngừng thuốc hoặc chất độc, giảm cân và điều trị rối loạn lipid máu hoặc điều trị tăng đường huyết. Can thiệp giảm cân có thể làm giảm viêm gan, nhiễm mỡ và xơ hóa cả bằng các chất chỉ điểm xét nghiệm và mô học (2, 3, 4). Bằng chứng sơ bộ cho thấy thiazolidinedione và vitamin E có thể giúp điều chỉnh các bất thường về sinh hóa và mô học trong MASH, nhưng có thể không làm giảm xơ hóa (1). Hơn nữa, vitamin E liều cao bị chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, điều này hạn chế tính hữu ích của thuốc này. Nhiều phương pháp điều trị khác (ví dụ: axit ursodeoxycholic, metronidazole, metformin, betaine khan, glucagon, truyền L-glutamine) vẫn chưa được chứng minh là có hiệu quả rõ ràng.

Resmetirom, một thuốc chủ vận thụ thể beta tuyến giáp, có thể được sử dụng để điều trị bệnh nhân mắc MASLD và xơ gan từ trung bình đến nặng (F2 và F3) (5). Trong một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên, sử dụng resmetirom dẫn đến đảo ngược tình trạng nhiễm mỡ và MASH ở 30% số bệnh nhân và cải thiện mức độ xơ hóa ít nhất một giai đoạn ở 25% số bệnh nhân (6). Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hồ sơ tốt về khả năng dung nạp và tác dụng bất lợi (thường gặp nhất là tiêu chảy và buồn nôn). Nên kiểm tra bảng xét nghiệm lipid, nồng độ hóc môn kích thích tuyến giáp và các xét nghiệm về gan (bao gồm cả aminotransferase huyết thanh) trước khi bắt đầu điều trị; theo dõi xét nghiệm về gan nên được lặp lại ở thời điểm 3, 6 và 12 tháng.

Các liệu pháp mới nổi trong điều trị MASLD nhắm mục tiêu vào một số con đường phân tử khác nhau, bao gồm peroxisome proliferator-activated receptor-alpha (PPAR-alpha), glucagon-like peptide-1 (GLP-1) và các phối tử thụ thể X farnesoid (FXR), cho thấy sự hứa hẹn đối với cả khỏi MASH cũng như đảo ngược mức xơ hóa đã có từ trước. Nghiên cứu tiếp theo đang được tiến hành.

Tiên lượng theo mức độ xơ hóa, chỉ số đo duy nhất có mối tương quan với tỷ lệ tử vong liên quan đến gan và việc cần thiết phải ghép gan (1, 2). Bệnh gan nhiễm mỡ đơn thuần tiến triển thành MASH ở 12% đến 40% số bệnh nhân (3). Tiên lượng khó dự đoán, mặc dù bệnh nhân mắc MASLD có MASH khi xét nghiệm mô học với bằng chứng xơ hóa có gánh nặng bệnh tật và tử vong cao hơn (4). Ước tính rằng 10% số bệnh nhân mắc MASLD tiến triển thành xơ gan trong khoảng thời gian 20 năm (5). Rượu cũng như một số loại thuốc (ví dụ: thuốc gây độc tế bào) và các rối loạn chuyển hóa (ví dụ: kháng insulin, tăng huyết áp, béo phì) có liên quan đến việc đẩy nhanh tình trạng viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASH). Do đó, ngay cả việc sử dụng rượu vừa phải cũng nên tránh nguy cơ tiến triển xơ hóa nhanh. Tiên lượng thường là tốt nếu không xuất hiện các biến chứng (như xuất huyết giãn tĩnh mạch).