Chẩn đoán hình ảnh rất cần thiết để chẩn đoán chính xác các rối loạn đường mật và có vai trò quan trọng trong việc phát hiện các tổn thương gan khu trú (ví dụ: áp xe, khối u). Nó có hạn chế trong việc phát hiện và chẩn đoán bệnh tế bào gan lan tỏa (ví dụ: viêm gan, xơ gan).
Siêu âm
Siêu âm, thường được thực hiện qua bụng và đòi hỏi một khoảng thời gian nhịn ăn, phương pháp này cung cấp thông tin về cấu trúc chứ không phải thông tin về chức năng. Đây là kỹ thuật ít tốn kém nhất, an toàn nhất và nhạy nhất cho chẩn đoán hình ảnh hệ mật, đặc biệt là túi mật. Siêu âm là thủ thuật lựa chọn để
Sàng lọc các bất thường ở đường mật
Đánh giá đường gan mật ở những bệnh nhân có cơn đau bụng ở góc phần tư phía trên bên phải
Phân biệt nguyên nhân gây bệnh vàng da trong gan so với ngoài gan
Sàng lọc khối u ở gan
© Springer Science+Business Media
Thường có thể nhìn thấy thận, tụy và mạch máu trên siêu âm gan mật. Siêu âm có thể đo kích thước lách và qua đó giúp chẩn đoán chứng to lách, điều này chứng tỏ xảy ra tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Siêu âm có thể khó thực hiện ở những bệnh nhân có khí trong đường ruột hoặc béo phì và phụ thuộc vào người thao tác. Siêu âm nội soi có thể giúp cải thiện các bất thường về gan mật. Siêu âm nội soi tích hợp đầu dò siêu âm vào đầu của đèn nội soi và qua đó cho ra độ phân giải hình ảnh rõ nét hơn ngay cả khi có khí trong đường ruột.
Sỏi mật gây ra những echo mạnh với bóng âm xa, di chuyển bằng trọng lực. Siêu âm qua ổ bụng cực kỳ chính xác (độ nhạy > 95%) đối với sỏi mật có đường kính > 2 mm (1). Siêu âm nội soi có thể phát hiện sỏi nhỏ ở mức 0,5 mm (microlithiasis) trong túi mật hoặc hệ mật. Siêu âm bụng và siêu âm nội soi cũng có thể xác định bùn túi mật (một hỗn hợp chất dạng hạt với mật) là các echo mức thấp tạo một lớp trong phần phụ thuộc của túi mật mà không có bóng âm.
Các dấu hiệu viêm túi mật thường bao gồm
Thành túi mật dày (> 3 mm)
Dịch quanh túi mật
Sỏi bị nêm chặt trong cổ túi mật
Nhạy cảm đau khi đầu dò siêu âm chạm vào túi mật (dấu hiệu Murphy siêu âm)
Ống mật giãn ra chứng tỏ tắc ngoài gan. Ở siêu âm bụng và nội soi, ống mật nổi bật với cấu trúc dạng ống trống âm. Đường kính của ống mật phổ biến thường là < 6 mm, tăng nhẹ theo độ tuổi, và có thể đạt 10 mm sau thủ thuật cắt bỏ túi mật. Trong môi trường lâm sàng thích hợp, giãn ống mật hầu như là đặc trưng của tình trạng tắc ngoài gan. Siêu âm có thể không phát hiện tình trạng tắc sớm hoặc tắc ngắt quãng mà không làm giãn ống mật. Siêu âm qua ổ bụng có thể không bộc lộ mức độ hoặc nguyên nhân gây tắc mật (ví dụ: độ nhạy đối với sỏi ống mật chủ có thể thấp tới 40%) (2). Siêu âm nội soi cho kết quả tốt hơn.
Siêu âm bụng thường có thể phát hiện các tổn thương gan khu trú có đường kính > 1 cm. Nói chung, u nang thường trống âm; tổn thương đặc (ví dụ, khối u, áp xe) thường có xu hướng tăng âm. Ung thư biểu bì có hình dạng là khối đặc không đặc hiệu. Siêu âm đã được sử dụng để sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ: bị viêm gan B mạn tính, xơ gan, hoặc bệnh nhiễm sắc tố sắt mô). Do siêu âm có thể xác định vị trí tổn thương khu trú, nó có thể được sử dụng để dẫn hướng cho việc hút và sinh thiết.
Các rối loạn lan tỏa (ví dụ: như xơ gan, gan nhiễm mỡ) có thể được phát hiện bằng siêu âm.
Siêu âm đàn hồi có thể đo độ cứng của gan làm chỉ số xơ gan. Ở thủ thuật này, đầu dò phát ra một rung động gây ra sóng biến dạng đàn hồi. Tốc độ sóng lan truyền qua gan được đo lại; độ cứng của gan đẩy nhanh sự lan truyền này. Đo độ đàn hồi thường được sử dụng kết hợp với xét nghiệm máu để đánh giá tình trạng xơ hóa gan, đặc biệt là ở những bệnh nhân viêm gan C mạn tính và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.
Siêu âm Doppler
Người ta dùng phương pháp không xâm lấn này để đánh giá hướng của dòng máu và tình trạng mở của các mạch máu xung quanh gan, đặc biệt là tĩnh mạch cửa. Ứng dụng lâm sàng bao gồm
Phát hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ: bằng chứng là lưu lượng phụ đáng kể và hướng lưu lượng, đường kính của tĩnh mạch cửa tăng lên >13 đến 15 mm)
Đánh giá tình trạng mở của shunt gan (ví dụ: tĩnh mạch cửa chủ phẫu thuật, qua da xuyên gan)
Đánh giá tình trạng mở của tĩnh mạch cửa trước khi ghép gan và phát hiện tắc nghẽn động mạch gan sau khi cấy ghép
Đánh giá cầu nối tĩnh mạch gan (hội chứng Budd-Chiari)
Phát hiện những cấu trúc mạch máu bất thường (ví dụ: không bình thường (ví dụ: chuyển dạng thể hang của tĩnh mạch cửa)
Đánh giá tình trạng có mạch của khối u trước khi phẫu thuật
Chụp cắt lớp vi tính (CT)
CT thường được sử dụng để xác định các khối ở gan, đặc biệt là các di căn nhỏ, với độ đặc hiệu là ~ 80% (3). CT có tiêm thuốc cản quang là phương pháp chính xác để chẩn đoán u máu thể hang của gan cũng như phân biệt chúng với khối u bụng khác. Cả béo phì lẫn khí trong đường ruột đều không che khuất được hình ảnh CT. CT có thể phát hiện gan nhiễm mỡ và độ đặc của gan tăng lên khi quá tải sắt. CT không hữu ích bằng siêu âm trong việc nhận diện tắc mật nhưng thường cung cấp đánh giá tốt nhất về tuyến tụy.
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
MRI được sử dụng để chụp các mạch máu (không dùng thuốc cản quang), ống dẫn và mô gan. MRI vượt trội hơn so với CT và siêu âm trong chẩn đoán các rối loạn gan lan tỏa (ví dụ, gan nhiễm mỡ, bệnh nhiễm sắc tố sắt mô) và để làm rõ các khiếm khuyết khu trú (ví dụ, u gan, u máu). MRI cũng cho thấy lưu lượng máu và do đó nó bổ sung cho Siêu âm Doppler và CT mạch máu trong chẩn đoán các bất thường mạch máu và trong việc lập bản đồ mạch máu trước khi cấy ghép gan.
Cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) nhạy hơn so với CT hoặc siêu âm trong chẩn đoán những bất thường của ống mật, đặc biệt là các loại sỏi. Các hình ảnh của phương pháp này về hệ mật và ống tụy tương đương với các hình ảnh thu được khi thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) và chụp đường mật qua da xuyên gan, đây là những phương pháp xâm lấn hơn. Do đó, MRCP là một công cụ sàng lọc hữu ích khi nghi ngờ có tắc đường mật và trước khi thực hiện ERCP điều trị (ví dụ: để chẩn đoán hình ảnh đồng thời và loại bỏ sỏi) và đã thay thế phần lớn việc sử dụng các lần chụp HIDA (hydroxy hoặc diisopropyl iminodiacetic acid). MRCP là xét nghiệm sàng lọc tùy chọn cho viêm đường mật xơ hóa nguyên phát.
© Springer Science+Business Media
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
ERCP kết hợp nội soi qua đoạn hai của tá tràng có hình ảnh cản quang của ống mật và ống tụy. Người ta đưa ống thông vào bóng vater thông qua dây nội soi đặt ở đoạn xuống của tá tràng, và sau đó ống tụy và mật được tiêm chất cản quang.
MIRIAM MASLO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
ERCP cung cấp các hình ảnh chi tiết đường tiêu hoá trên và vùng quanh bóng vater, đường mật và tụy. ERCP cũng có thể được sử dụng để tìm mô cho sinh thiết. ERCP là xét nghiệm tốt nhất để chẩn đoán ung thư bóng vater. ERCP có độ chính xác tương đương siêu âm nội soi trong chẩn đoán sỏi ống mật thông thường. Bởi vì là thủ thuật xâm lấn nên ERCP được sử dụng nhiều hơn để điều trị (bao gồm chẩn đoán và điều trị đồng thời) hơn là chỉ để chẩn đoán. ERCP là thủ thuật tùy chọn trong điều trị tổn thương tắc nghẽn mật và tụy, và để
Đặt stent chỗ chẹt (viêm hoặc ác tính)
Mở cơ thắt (ví dụ: hẹp hình nhú, hay còn được gọi là rối loạn chức năng cơ thắt Oddi)
Tỷ lệ bệnh do ERCP chẩn đoán có tiêm chất cản quang chỉ khoảng 1%. Nếu có thêm mở cơ thắt, tỷ lệ này tăng lên đến 4 - 9% (chủ yếu do viêm tụy và xuất huyết). ERCP kèm đo áp lực cơ thắt Oddi gây viêm tụy ở tối đa 25% bệnh nhân.
Chụp đường mật qua da xuyên gan (PTC)
Dưới hướng dẫn bằng nội soi huỳnh quang hoặc siêu âm, người ta dùng kim chích vào gan, hệ thống ống mật trong gan ngoại biên được luồn ống thông phía trên ống gan chung, và chất cản quang được tiêm vào.
PTC có độ chính xác cao trong việc chẩn đoán các rối loạn mật và có thể là phương pháp trị liệu (ví dụ: giảm áp hệ mật, luồn vật liệu xương nhân tạo kim loại). Tuy nhiên, ERCP thường được ưa thích hơn vì PTC gây ra nhiều biến chứng hơn (ví dụ: nhiễm khuẩn huyết, xuất huyết, rò mật).
Chụp đường mật trong phẫu thuật
Chất cản quang chắn bức xạ được tiêm trực tiếp trong quá trình phẫu thuật mở ổ bụng để dựng hình hệ thống đường mật.
Chụp đường mật trong phẫu thuật được chỉ định khi có bệnh vàng da và các thủ thuật không xâm lấn cho kết quả không rõ ràng, gợi ý là có sỏi ống mật thông thường. Thủ thuật có thể được thực hiện sau khi thăm dò ống mật thông thường để loại bỏ sỏi mật. Những khó khăn về kỹ thuật đã hạn chế sử dụng phương pháp này, đặc biệt là trong quá trình cắt bỏ túi mật bằng nội soi.
Xạ hình túi mật
Với sự sẵn có ngày càng tăng của MRCP, tính hữu ích của chụp HIDA đã giảm đáng kể. Xạ hình túi mật được thực hiện sau khi bệnh nhân nhịn ăn. Tiêm một hợp chất iminodiacetic được đánh dấu bằng technetium dùng theo đường tĩnh mạch (ví dụ: hydroxy hoặc diisopropyl iminodiacetic acid [HIDA hoặc DISIDA]); những chất này được gan hấp thu và bài tiết qua mật, sau đó đi vào túi mật.
© Springer Science+Business Media
Trong trường hợp viêm túi mật có sỏi cấp tính, thường do sỏi lèn chặt trong ống túi mật, túi mật không xuất hiện trên phim chụp xạ hình bởi vì nuclit phóng xạ không thể đi xuyên qua túi mật. Việc không hiển thị này khá chính xác về mặt chẩn đoán (ngoại trừ kết quả dương tính giả ở một số bệnh nhân nặng). Tuy nhiên, xạ hình túi mật hiếm khi cần thiết về mặt lâm sàng để chẩn đoán viêm túi mật cấp tính.
Nếu nghi ngờ bị viêm túi mật không do sỏi, túi mật được chụp trước và sau khi dùng cholecystokinin (được sử dụng để kích thích co bóp túi mật). Sự giảm số lượng xạ hình chứng tỏ phân suất tống máu của túi mật. Làm rỗng giảm, được đo là phân suất tống máu, gợi ý viêm túi mật không do sỏi.
Xạ hình túi mật cũng phát hiện mật ròi rỉ (ví dụ: sau phẫu thuật hoặc chấn thương) và các bất thường về mặt giải phẫu (ví dụ: u nang ống mật chủ bẩm sinh, nối mật ruột). Sau thủ thuật cắt bỏ túi mật, xạ hình túi mật có thể định lượng dòng mật; giúp phát hiện hẹp hình nhú (rối loạn chức năng cơ thắt Oddi).
Tuy nhiên, trong các rối loạn ở gan do ứ mật cấp tính hoặc mạn tính, chụp X-quang đường mật không chính xác là một kiểm tra chẩn đoán vì khi bị ứ mật, tế bào gan bài tiết lượng chất đánh dấu phóng xạ vào mật ít hơn.
Xạ hình gan
Siêu âm và CT đã thay thế phần lớn chụp xạ hình mà trước đó đã được sử dụng để chẩn đoán các rối loạn gan lan tỏa và tổn thương khối u ở gan. Chụp xạ hình cho thấy phân bố của chất đánh dấu phóng xạ được tiêm, thường là technetium (99mTc sulfur colloid), phân bố đều trong gan bình thường. Tổn thương choán chỗ > 4 cm, như u nang gan, áp xe, di căn và khối u, xuất hiện là những khiếm khuyết. Các rối loạn gan lan tỏa (ví dụ, xơ gan, viêm gan) làm giảm sự hấp thu chất đánh dấu của gan, xuất hiện nhiều hơn ở lách và tủy xương. Trong trường hợp tắc nghẽn tĩnh mạch gan (hội chứng Budd-Chiari), sự hấp thu của gan bị giảm, trừ thùy đuôi vì đường đổ vào tĩnh mạch chủ dưới vẫn được bảo tồn.
X-quang bụng đơn giản
X-quang bụng đơn giản thường không có ích trong chẩn đoán rối loạn gan mật. Phương pháp này không nhạy với sỏi mật trừ khi sỏi to và vôi hóa. Chụp X-quang thường có thể phát hiện túi mật bị vôi hóa (sứ). Hiếm gặp, ở những bệnh nhân nặng, X-quang cho thấy có khí trong đường mật, gợi ý đây là viêm đường mật khí thũng.
Tài liệu tham khảo
1. McIntosh DM, Penney HF: Gray-scale ultrasonography as a screening procedure in the detection of gallbladder disease. Radiology. 136(3):725-727, 1980 doi: 10.1148/radiology.136.3.7403554
2. Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, et al: Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev2015(2):CD011548, 2015 doi: 10.1002/14651858.CD011548
3. Freitas PS, Janicas C, Veiga J, et al: Imaging evaluation of the liver in oncology patients: A comparison of techniques. World J Hepatol 13(12):1936-1955, 2021 doi: 10.4254/wjh.v13.i12.1936