Sỏi mật là tình trạng có một hoặc nhiều sỏi mật (sỏi) trong túi mật. Sỏi mật thường không có triệu chứng. Triệu chứng phổ biến nhất là cơn đau quặn mật; sỏi mật không gây khó tiêu hoặc dẫn đến kém hấp thu chất béo. Các biến chứng nghiêm trọng hơn bao gồm viêm túi mật; tắc ruột mật (do sỏi trong ống mật [choledocholithiasis]), đôi khi có nhiễm trùng (viêm đường mật); và viêm tụy sỏi mật. Chẩn đoán thường được thực hiện bằng siêu âm. Bệnh sỏi mật có triệu chứng được điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật; bệnh sỏi mật không có triệu chứng thường không được điều trị.
(Xem thêm Tổng quan về chức năng mật.)
Hầu hết các rối loạn của đường mật đều do sỏi mật. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh sỏi mật bao gồm (1–4):
Giới (nữ)
Béo phì (đặc biệt là ở nam giới)
Tuổi cao
Không hoạt động thể chất
Kháng Insulin
Các bất thường về lipid
Bệnh tim do xơ vữa động mạch
Tiền sử gia đình mắc bệnh sỏi mật
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ hiện mắc sỏi mật ước tính là 14% dân số trên 20 tuổi, tăng gấp đôi trong 3 thập kỷ, từ năm 1988 đến năm 2020. Ở một số nước Bắc Âu, tỷ lệ hiện mắc có thể lên tới khoảng 20% (5). Tỷ lệ hiện mắc thường tăng theo tuổi tác và có thể ổn định ở thập niên thứ sáu của cuộc đời.
Tài liệu tham khảo chung
1. Colvin HS, Kimura T, Iso H, et al. Risk Factors for Gallstones and Cholecystectomy: A Large-Scale Population-Based Prospective Cohort Study in Japan. Dig Dis. 2022;40(3):385-393. doi:10.1159/000517270
2. Shabanzadeh DM, Sørensen LT, Jørgensen T. Determinants for gallstone formation - a new data cohort study and a systematic review with meta-analysis. Scand J Gastroenterol. 2016;51(10):1239-1248. doi:10.1080/00365521.2016.1182583
3. Unalp-Arida A, Ruhl CE. Increasing gallstone disease prevalence and associations with gallbladder and biliary tract mortality in the US. Hepatology. 2023;77(6):1882-1895. doi:10.1097/HEP.0000000000000264
4. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
5. Aerts R, Penninckx F. The burden of gallstone disease in Europe. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18 Suppl 3:49-53. doi:10.1046/j.0953-0673.2003.01721.x
Sinh lý bệnh của sỏi mật
(Xem hình .)
Bệnh vi sỏi mật hoặc bùn mật thường là tiền thân của sỏi mật. Nó bao gồm bilirubinate canxi (một polymer của bilirubin), microcrystals cholesterol, và mucin. Bùn mật hình thành trong quá trình ứ trệ túi mật, như là xảy ra trong quá trình mang thai hoặc sử dụng dinh dưỡng theo đường truyền. Hầu hết bùn không có triệu chứng và biến mất khi nguyên nhân được giải quyết. Ngoài ra, bùn có thể tiến triển thành sỏi mật hoặc di chuyển vào đường mật, cản trở các đường dẫn và dẫn đến đau bụng mật, viêm đường mật, hoặc là viêm tụy.
Có một số loại sỏi mật.
Sỏi cholesterol chiếm> 85% số ca sỏi mật ở thế giới phương Tây (1). Để hình thành sỏi mật cholesterol, cần phải có những yếu tố sau:
Mật phải bão hòa cholesterol. Thông thường, cholesterol không tan trong nước được làm tan trong nước bằng cách kết hợp với muối mật và lecithin để tạo micelles hỗn hợp. Quá mức bão hòa mật với cholesterol chủ yếu là do bài tiết cholesterol quá mức (như ở bệnh béo phì hoặc tiểu đường) nhưng có thể do giảm bài tiết muối mật (ví dụ như xơ nang do sỏi muối mật) hoặc do quá trình bài tiết lecithin (một rối loạn di truyền hiếm gây ra ứ mật trong gan tiến triển).
Cholesterol dư thừa kết tủa từ dạng dung dịch thành dạng microcrystals rắn. Lượng kết tủa như vậy trong túi mật được đẩy nhanh bởi mucin, một glycoprotein, hoặc các protein khác trong mật.
Các vi tinh thể phải kết hợp và to lên. Quá trình này được tạo điều kiện bởi hiệu ứng liên kết của mucin tạo thành khung và bằng cách giữ lại các vi tinh thể trong túi mật sự co bóp suy giảm do lượng cholesterol dư thừa trong mật.
Sỏi màu đen là sỏi mật nhỏ, bao gồm calcium (Ca) bilirubinate và Ca muối vô cơ (ví dụ: Ca cacbonat, Ca phosphat). Các yếu tố thúc đẩy phát triển sỏi bao gồm bệnh gan liên quan đến rượu, tan máu mạn tính, và tuổi già.
Sỏi sắc tố nâu mềm và nhờn, bao gồm bilirubinat và axit béo (Ca palmitate hoặc Ca stearat). Loại sỏi này hình thành trong quá trình nhiễm trùng, viêm nhiễm và nhiễm ký sinh trùng (ví dụ: sán lá gan).
Sỏi mật phát triển với tốc độ khoảng 1 đến 2 mm/năm, mất từ 5 năm đến 20 năm trước khi đủ lớn để gây ra các triệu chứng hoặc bệnh tật. Hầu hết sỏi mật hình thành trong túi mật, nhưng các sỏi hắc tố màu nâu thường hình thành trong các ống dẫn. Sỏi mật có thể di chuyển đến ống mật sau khi cắt bỏ túi mật hoặc, đặc biệt là trong trường hợp sỏi màu nâu, phát triển sau hẹp do ứ đọng và nhiễm trùng.
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
Các triệu chứng và dấu hiệu của sỏi mật
Phần lớn (lên đến 80%) người có sỏi mật không có triệu chứng (1). Phần còn lại có các triệu chứng khác nhau, từ đau điển hinh (đau túi mật) đến viêm túi mật đến viêm đường mật đe dọa tính mạng. Đau bụng mật là triệu chứng phổ biến nhất.
Sỏi thỉnh thoảng đi qua ống dẫn mà không gây ra triệu chứng. Tuy nhiên, hầu hết sự di chuyển của sỏi mật dẫn đến tắc nghẽn ống túi mật, thậm chí nếu thoáng qua, cũng có thể gây đau bụng mật. Đau bụng mật đặc hiệu bắt đầu ở hạ sườn phải nhưng có thể xảy ra ở những nơi khác trong bụng. Tình trạng này thường không được xác định rõ ràng, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân bị bệnh tiểu đường. Đau có thể quy chiếu vào lưng hoặc xuống cánh tay.
Các cơn đau bắt đầu đột ngột, trở nên dữ dội trong vòng 15 phút đến 1 tiếng, duy trì ở cường độ ổn định (không có cơn đau bụng) thường trong vòng < 6 tiếng, nhưng đôi khi lên đến 12 tiếng, sau đó dần dần biến mất trong vòng 30 đến 90 phút, để lại cơn đau âm ỉ. Đau thường rất nghiêm trọng đủ để đưa bệnh nhân đến khoa cấp cứu. Buồn nôn và nôn mửa rất phổ biến, nhưng sốt và ớn lạnh không xảy ra trừ khi viêm túi mật đã tiến triển. Có thể đau nhẹ góc phần tư trên phải hoặc thượng vị, cảm ứng phúc mạc không có. Giữa các đợt, bệnh nhân cảm thấy bình thường.
Mặc dù cơn đau quặn mật có thể xảy ra sau một bữa ăn thịnh soạn, nhưng thức ăn nhiều chất béo có thể không phải là yếu tố duy nhất gây ra cơn đau này. Các triệu chứng tiêu hóa không đặc hiệu, chẳng hạn như đánh hơi, chướng bụng và buồn nôn, đã được gán không chính xác cho bệnh túi mật. Những triệu chứng này rất phổ biến, có tỷ lệ hiện mắc gần như ngang nhau ở bệnh sỏi mật, bệnh loét dạ dày tá tràng và các rối loạn chức năng ở đường tiêu hóa.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Có rất ít mối tương quan giữa mức độ nặng và tần suất của cơn đau quặn mật và những thay đổi bệnh lý ở túi mật (1). Đau bụng mật có thể xảy ra khi không có viêm túi mật. Nếu đau bụng kéo dài > 12 giờ, đặc biệt nếu nó kèm theo nôn mửa hoặc sốt, có thể là viêm túi mật cấp hoặc viêm tụy.
Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
Chẩn đoán sỏi mật
Siêu âm
Đôi khi chụp CT, MRI hoặc siêu âm qua nội soi
Sỏi mật được nghĩ đến ở bệnh nhân đau bụng mật. Siêu âm bụng là kiểm tra chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để phát hiện sỏi túi mật; độ nhạy và độ đặc hiệu là 95% (1). Siêu âm cũng có thể phát hiện bùn một cách chính xác. Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ là những phương án thay thế. Siêu âm qua nội soi phát hiện chính xác sỏi mật nhỏ (< 3 mm) và có thể cần thiết nếu các kiểm tra khác không có kết quả rõ ràng.
© Springer Science+Business Media
Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm thường không hữu ích; thông thường, kết quả là bình thường trừ khi có biến chứng phát triển.
Sỏi mật và bùn mật không có triệu chứng thường được phát hiện tình cờ khi chẩn đoán hình ảnh, thường là siêu âm, vì những lý do khác. Khoảng 10 đến 15% số sỏi mật bị vôi hóa và có thể nhìn thấy trên các phim chụp X-quang không chuẩn bị.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
Điều trị sỏi mật
Đối với sỏi có triệu chứng: Phẫu thuật cắt túi mật bằng nội soi hoặc đôi khi tan sỏi bằng axit ursodeoxycholic
Đối với sỏi không triệu chứng: Xử trí theo dõi
Hầu hết các bệnh nhân không có triệu chứng quyết định rằng sự khó chịu, chi phí và nguy cơ phẫu thuật tự chọn không đáng để loại bỏ một cơ quan mà có thể không bao giờ gây ra bệnh. Hàng năm các triệu chứng xuất hiện ở khoảng 1% đến 4% só bệnh nhân bị bệnh sỏi mật không có triệu chứng trước đó; nếu và khi các triệu chứng xuất hiện, cần phải cắt bỏ túi mật (phẫu thuật cắt túi mật) vì đau có thể tái phát và có thể phát sinh các biến chứng nghiêm trọng (1).
Phẫu thuật
Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng kỹ thuật mổ mở hoặc kỹ thuật nội soi ổ bụng.
Mở bụng cắt túi mật, bao gồm một vết rạch bụng lớn và thăm dò trực tiếp, là an toàn và hiệu quả. Tỷ lệ tử vong nói chung của phẫu thuật này là khoảng 0,1% khi được thực hiện theo lịch mổ phiên trong thời gian không có biến chứng.
Phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng là phương pháp điều trị được lựa chọn (2, 3). Sử dụng nội soi và dụng cụ quay thăm dò thông qua các vết mổ ở bụng nhỏ, quy trình này ít xâm lấn hơn so với cắt bỏ túi mật mở. Kết quả là thời gian hồi phục ngắn hơn nhiều, giảm cảm giác khó chịu sau phẫu thuật và kết quả thẩm mỹ thuận lợi hơn so với kỹ thuật mổ mở, nhưng không làm tăng tỷ lệ mắc bệnh hoặc tỷ lệ tử vong. Phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng được chuyển thành thủ thuật mổ mở ở 4% đến 8% (2) só bệnh nhân, thường là do không xác định được giải phẫu đường mật hoặc không thể kiểm soát được biến chứng. Người cao tuổi hơn thường làm tăng nguy cơ của bất kỳ loại phẫu thuật nào.
Phẫu thuật cắt túi mật có hiệu quả trong việc ngăn ngừa cơn đau quặn mật trong tương lai nhưng ít hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa các triệu chứng khác của đường tiêu hóa như khó tiêu (1). Cắt túi mật không dẫn đến các vấn đề về dinh dưỡng hoặc cần hạn chế chế độ ăn uống. Một số bệnh nhân bị tiêu chảy, thường vì kém hấp thu muối mật ở hồi tràng.
Có thể cần phải cắt túi mật dự phòng ở những bệnh nhân không có triệu chứng của bệnh sỏi mật nếu họ có sỏi mật lớn (> 3 cm) hoặc túi mật bị vôi hóa (túi mật sứ); các tình trạng này làm tăng nguy cơ bị ung thư biểu mô túi mật (4). Chưa ngã ngũ xung quanh việc túi mật sứ có phải là chỉ định cắt túi mật dự phòng hay không (5, 6). Ngoài ra, phẫu thuật cắt túi mật dự phòng có thể được thực hiện ở những bệnh nhân có sỏi mật không có triệu chứng đang phẫu thuật giảm béo.
Tan sỏi
Đối với bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao (ví dụ: do rối loạn y tế tương ứng hoặc tuổi cao), sỏi túi mật đôi khi có thể được giải quyết bằng cách uống axit mật trong nhiều tháng. Các ứng cử viên tốt nhất cho điều trị này là những người có sỏi nhỏ, sỏi không cản quang (có thể do bao gồm nhiều cholesterol) trong túi mật, không bị tắc nghẽn nhiều (chỉ định bằng làm đầy bình thường phát hiện trong xạ hình gan mật hoặc không có sỏi ở cổ túi mật).
Axit ursodeoxycholic đường uống (hoặc ursodiol) có thể hòa tan những viên sỏi nhỏ (đường kính < 0,5 cm) (7), nhưng đối với những viên sỏi lớn hơn (phần lớn), tỷ lệ thành công thấp hơn nhiều, ngay cả khi dùng liều axit ursodeoxycholic cao hơn. Hơn nữa, sỏi tái phát ở 50% số bệnh nhân trong vòng 5 năm sau khi tán sỏi thành công. Do đó, phẫu thuật cắt túi mật được ưu tiên trừ khi nguy cơ do phẫu thuật ở mức cao (4). Tuy nhiên, axit ursodeoxycholic đường uống có thể giúp ngăn ngừa sự hình thành sỏi ở những bệnh nhân bị béo phì bệnh lý, những người đang giảm cân nhanh chóng sau phẫu thuật giảm câm trong khi đang áp dụng chế độ ăn rất ít calo hoặc thông qua việc sử dụng thuốc chủ vận thụ thể peptide-1 giống glucagon (GLP-1) (1, 8).
Hiếm khi thực hiện việc phá vỡ sỏi (tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích) để hỗ trợ quá trình làm tan và làm sạch sỏi (1, 4).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
2. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
3. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61. doi:10.1186/s13017-020-00336-x
4. Lammert F, Wittenburg H. Gallstones: Prevention, Diagnosis, and Treatment. Semin Liver Dis. 2024;44(3):394-404. doi:10.1055/a-2378-9025
5. Chen GL, Akmal Y, DiFronzo AL, et al. Porcelain Gallbladder: No Longer an Indication for Prophylactic Cholecystectomy. Am Surg. 2015;81(10):936-940.
6. DesJardins H, Duy L, Scheirey C, et al. Porcelain Gallbladder: Is Observation a Safe Option in Select Populations?. J Am Coll Surg. 2018;226(6):1064-1069. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.11.026
7. Portincasa P, Di Ciaula A, Bonfrate L, et al. Therapy of gallstone disease: What it was, what it is, what it will be. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012;3(2):7-20. doi: 10.4292/wjgpt.v3.i2.7
8. He L, Wang J, Ping F, et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 2022;182(5):513-519. doi:10.1001/jamainternmed.2022.0338
Tiên lượng về sỏi mật
Bệnh nhân bị sỏi mật không có triệu chứng sẽ có triệu chứng với tỷ lệ khoảng 2% mỗi năm (1) với tỷ lệ mắc tích lũy là 10% vào thời điểm 5 năm (2). Triệu chứng tiến triển phổ biến nhất là đau bụng đường mật hơn là biến chứng đường mật chính. Một khi các triệu chứng đường mật bắt đầu, các triệu chứng đó có khả năng tái phát; cơn đau quay trở lại ở 20% đến 40% số bệnh nhân mỗi năm và khoảng 1% đến 2% số bệnh nhân mỗi năm phát sinh các biến chứng như viêm túi mật, bệnh sỏi mật, viêm đường mật và viêm tụy do sỏi mật (3).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Morris-Stiff G, Sarvepalli S, Hu B, et al. The Natural History of Asymptomatic Gallstones: A Longitudinal Study and Prediction Model. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(2):319-327.e4. doi:10.1016/j.cgh.2022.04.010
3. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol. 1989;42(2):127-36. doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-3
Những điểm chính
Sỏi mật là phổ biến nhưng 80% số ca bệnh không có triệu chứng.
Siêu âm bụng có độ nhạy và độ đặc hiệu 95% trong việc phát hiện ra sỏi túi mật.
Một khi các triệu chứng phát triển (thường là đau bụng mật), đau sẽ tái diễn ở 20 đến 40% bệnh nhân/năm.
Điều trị hầu hết bệnh nhân sỏi mật có triệu chứng bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
