Khối u ở vùng chậu nữ

Bệnh sử tổng quát và bệnh sử sản khoa và phụ khoa đầy đủ được thu thập, bao gồm tuổi của bệnh nhân, tình trạng sinh sản và vị trí của khối đó, giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt. Tiền sử gia đình bị ung thư, đặc biệt là ung thư buồng trứng, ung thư vú hoặc ung thư đại trực tràng, là rất quan trọng.

Tiền sử của bệnh hiện tại bao gồm bất kỳ triệu chứng nào liên quan đến khối u (ví dụ: đau, tức nặng, ra máu âm đạo, sốt).

Đánh giá toàn diện nhằm tìm kiếm các triệu chứng của các bệnh lý căn nguyên, bao gồm:

• Đau bụng kinh: Lạc nội mạc tử cung, bệnh lạc nội mạc trong tử cung, hoặc u xơ tử cung (các triệu chứng tức nặng phổ biến hơn đau bụng kinh với u xơ)

• Ra máu kinh nguyệt nhiều, tức nặng vùng chậu, hoặc chướng bụng: U xơ tử cung

• Khí hư âm đạo, sốt và đau vùng chậu: Nhiễm trùng vùng chậu có thể có áp xe vòi trứng-buồng trứng

• Đau vùng chậu, buồn nôn, nôn ói: Xoắn phần phụ

• Đầy bụng, chướng bụng do khối hoặc cổ trướng, tràn dịch màng phổi, hoặc các triệu chứng đại tiện hoặc tiểu tiện mới, dai dẳng: Ung thư buồng trứng

• Chảy máu sau mãn kinh: Ung thư tử cung hoặc ung thư cổ tử cung

• Tác dụng của nội tiết tố, chẳng hạn như dậy thì sớm, nam hóa (mụn trứng cá, phì đại âm vật) hoặc ra máu tử cung bất thường: Khối u buồng trứng nam tính hóa hoặc nữ tính hóa

• Các triệu chứng viêm não: Hiếm gặp u quái buồng trứng có liên quan đến viêm não kháng thụ thể anti-N-methyl-D-aspartate [anti-NMDAR]

Bệnh sử và tiền sử gia đình nên xác định các yếu tố nguy cơ cho các loại khối khác nhau ở vùng chậu. Các bác sĩ lâm sàng nên xác định các yếu tố nguy cơ đối với ung thư phụ khoa, bao gồm

• Ung thư cổ tử cung: Sàng lọc ung thư cổ tử cung bất thường hoặc không đầy đủ, ức chế miễn dịch

• Ung thư nội mạc tử cung: Béo phì, tiểu đường, estrogen không bị đối kháng (nội sinh, do rối loạn chức năng phóng noãn mạn tính, hoặc ngoại sinh, do sử dụng estrogen kéo dài mà không có progestin), hoặc tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng hoặc ung thư nội mạc tử cung khi hoặc trước 50 tuổi (gợi ý hội chứng Lynch)

• Sarcom tử cung: Tiền sử sử dụng tamoxifen, xạ trị vùng chậu

• Ung thư buồng trứng: Tiền sử gia đình bị ung thư buồng trứng hoặc ung thư vú tiền mãn kinh, hội chứng Lynch, đột biến gen BRCA hoặc các đột biến gen khác liên quan đến tăng nguy cơ bị ung thư buồng trứng

Các câu hỏi cũng nên bao gồm tiền sử đã biết về u xơ tử cung và tiền sử hoặc các yếu tố nguy cơ đối với các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục.

Xem xét các loại thuốc nên bao gồm các câu hỏi về các loại thuốc nội tiết tố hiện tại (ví dụ: clomiphene citrate, letrozole).

Tiền sử xã hội nên bao gồm các câu hỏi về hút thuốc, tinh trạng này làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô buồng trứng thể niêm mạc.

Trong quá trình khám tổng quát, bụng được kiểm tra xem có khối hoặc cổ trướng không. Các dấu hiệu của các bệnh lý không phụ khoa (ví dụ: đường tiêu hóa, tiết niệu, nội tiết) cần được lưu ý. Nếu nghi ngờ bệnh ác tính, cần khám vùng bẹn và vùng thượng đòn để phát hiện các hạch to.

Thực hiện một lần khám toàn bộ vùng chậu. Khi khám bằng mỏ vịt, cổ tử cung được kiểm tra xem có khối ở cổ tử cung không. Khi khám hai tay, ấn đau khi cử động cổ tử cung, ấn đau khi ở tử cung và ấn đau khi ấn vào phần phụ gợi ý nhiễm trùng vùng chậu. Người khám nên phân biệt tử cung với khối ở phần phụ, nếu có thể. Các khối không di động có thể là bị viêm (ví dụ: do u nội mạc tử cung, ứ nước vòi trứng, hoặc áp xe vòi-buồng trứng) hoặc ác tính. Ứ nước vòi trứng thường gây nặng bụng, căng tức, không di động và đôi khi ở cả hai bên.

Khám trực tràng âm đạo nên được thực hiện ở những bệnh nhân có khối ở vùng chậu đã biết hoặc nghi ngờ. Khám trực tràng âm đạo thường hiệu quả hơn khám bằng hai tay để phát hiện hoặc đánh giá khối ở vùng chậu sau (và các khối ở phần phụ thường ở sau tử cung) và khám trực tràng-âm đạo cho phép đánh giá vách ngăn trực tràng-âm đạo và trực tràng (đối với khối hoặc ra máu).

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Khối cố định ở vùng chậu khi khám: Tăng khả năng mắc bệnh ác tính, mặc dù lạc nội mạc tử cung hoặc nhiễm trùng cũng có thể gây ra một khối cố định

• Ở bệnh nhân sau mãn kinh, một khối ở phần phụ có các đặc điểm siêu âm của bệnh ác tính, đang tăng kích thước và/hoặc ở bệnh nhân có nồng độ CA 125 tăng cao: Nguy cơ cao bị bệnh ác tính

• Sốt hoặc ớn lạnh và các dấu hiệu của bệnh viêm vùng chậu: Áp xe vòi trứng tiềm ẩn (có nguy cơ nhiễm trùng huyết)

Sau khi phát hiện khối u vùng chậu, bác sĩ lâm sàng đánh giá các vấn đề cần điều trị khẩn cấp (ví dụ: thai ngoài tử cung, xoắn buồng trứng, nang buồng trứng vỡ kèm theo chảy máu nặng) và xác định xem khối u có thể là ác tính hay không. Đau dữ dội gợi ý nguyên nhân cần điều trị khẩn cấp.

Đánh giá ban đầu có thể loại trừ một số tình trạng khẩn cấp phổ biến nếu xét nghiệm thử thai âm tính và bệnh nhân ổn định về huyết động. Xoắn buồng trứng nên được nghi ngờ nếu một khối có kèm theo buồn nôn và nôn. Một khối cố định ở vùng chậu kết hợp với một khối lớn ở bụng hoặc cổ trướng gợi ý bệnh ác tính.

Tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có khối u vùng chậu đều cần phải xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu hoặc bằng máu, bất kể tiền sử kinh nguyệt hoặc tiền sử quan hệ tình dục. Nếu xét nghiệm thử thai dương tính, nguyên nhân có khả năng cao nhất của khối u là tử cung to, có thai. Siêu âm nên được thực hiện để đánh giá tuổi thai và loại trừ bất kỳ bệnh lý nào khác ở vùng chậu.

Chẩn đoán hình ảnh thường là phần đầu tiên của đánh giá, trừ khi nghi ngờ nhiễm trùng vùng chậu. Nếu bệnh nhân có những phát hiện phù hợp với bệnh viêm vùng chậu, công thức máu và bệnh lậu và xét nghiệm chlamydia cần được thực hiện. Chẩn đoán hình ảnh vùng chậu được thực hiện nếu nghi ngờ áp xe vòi trứng-buồng trứng.

Đối với khối phụ khoa, siêu âm qua âm đạo thường là nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh bước đầu. Nếu siêu âm không mô tả rõ kích thước, vị trí và đặc điểm của khối u, chụp MRI thường được sử dụng để đánh giá thêm. Chụp CT rất hữu ích để đánh giá di căn của bệnh ác tính phụ khoa đã biết hoặc nghi ngờ.

Bệnh lý tử cung (ví dụ: bệnh lạc nội mạc trong tử cung và u mềm cơ trơn) hoặc u mềm cơ trơn của cổ tử cung hoặc các vị trí khác thường có thể được chẩn đoán bằng siêu âm. Tuy nhiên, nếu có các đặc điểm không điển hình và nghi ngờ sarcoma tử cung, chụp MRI được thực hiện. Sarcom tử cung có thể được nghi ngờ trên chẩn đoán hình ảnh vùng chậu nhưng thường được chẩn đoán xác định chỉ dựa trên bệnh lý trong phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật sau khi thực hiện thủ thuật cắt bỏ cơ hoặc thủ thuật cắt tử cung.

Đối với khối ở tử cung, nếu chẩn đoán không chắc chắn, có thể đánh giá thêm bằng sinh thiết nội mạc tử cung, nội soi tử cung và/hoặc nội soi ổ bụng thăm dò hoặc mở ổ bụng.

Đối với khối ở cổ tử cung, đánh giá có thể được thực hiện bằng xét nghiệm Papanicolaou (Pap) và sinh thiết.

Khối ở phần phụ có thể khó đánh giá đầy đủ chỉ bằng chẩn đoán hình ảnh. Các nang buồng trứng đơn giản (thành mỏng, nhẵn; không có thành phần đặc, vách ngăn hoặc lưu lượng máu bên trong trên hình ảnh Doppler) hầu như luôn lành tính, bất kể kích thước hoặc tình trạng mãn kinh của bệnh nhân (1, 2). Các đặc điểm trên X-quang gợi ý ung thư bao gồm u nang có bất kỳ đặc điểm nào sau đây: > 10 cm; nhú hoặc các thành phần đặc (đặc biệt là những thành phần có nguồn cung cấp máu); không đều; vách ngăn dày; bề mặt nổi lên; cổ trướng; bằng chứng di căn.

Siêu âm thường có thể chẩn đoán u quái trưởng thành và u nội mạc tử cung với mức độ chắc chắn cao; các khối khác ở phần phụ có thể không xác định được.

Nhóm phân tích ung thư buồng trứng quốc tế (IOT) đã phát triển các quy tắc đơn giản để đánh giá nguy cơ ung thư ở phụ nữ có buồng trứng hoặc các khối u phần phụ khác được cho là cần phẫu thuật. Phân loại dựa trên sự có mặt hoặc không có của 10 đặc điểm siêu âm và có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các điểm phân loại khác. Quy tắc đơn giản của IOTA cũng bao gồm một công cụ tính toán nguy cơ (SRrisk), có thể được sử dụng trên thiết bị di động (3).

Các chất chỉ điểm huyết thanh có thể được sử dụng để đánh giá ung thư buồng trứng, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu còn hạn chế và các xét nghiệm này không được yêu cầu theo thường quy. Chất chỉ điểm huyết thanh được đo phổ biến nhất là CA 125, đặc biệt là ở phụ nữ sau mãn kinh. Chất chỉ điểm mào tinh hoàn ở người được sử dụng để phân biệt khối u lành tính với khối ác tính ở buồng trứng. Nếu nghi ngờ mô bệnh học không phải biểu mô, có thể đo gonadotropin màng đệm beta ở người, L-lactate dehydrogenase, alpha-fetoprotein hoặc inhibin.

Siêu âm khối u lành tính ở buồng trứng

Hình ảnh

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Hricak H, Coakley F, Bergman A. trong Atlas of Cancer. Biên tập bởi M Markman, RR Barakat và WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.

Các khối ở phần phụ có các đặc điểm hoặc xét nghiệm máu cho thấy bệnh ác tính không được đánh giá bằng sinh thiết, vì thực hiện sinh thiết có thể làm lây lan các tế bào ác tính. Nếu có nguy cơ ác tính thấp, siêu âm tuần tự được thực hiện. Nếu nguy cơ ác tính cao, cần phải nội soi ổ bụng thăm dò hoặc phẫu thuật mở bụng và thực hiện thủ thuật cắt buồng trứng.

Siêu âm khối u ác tính ở buồng trứng

Hình ảnh

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Hricak H, Coakley F, Bergman A. trong Atlas of Cancer. Biên tập bởi M Markman, RR Barakat và WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (tái khẳng định năm 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768