Ở thai ngoài tử cung, việc làm tổ ở một vị trí khác ngoài lớp nội mạc tử cung của buồng tử cung - tức là trong ống fallopian, sừng tử cung, cổ tử cung, buồng trứng, hoặc khoang bụng hoặc vùng chậu. Chửa ngoài tử cung là tình trạng nguy hiểm đến tính mạng của phụ nữ mang thai; những lần mang thai như vậy không thể kéo dài đến kỳ sinh nở và cuối cùng bị vỡ hoặc bị bọc lại. Các triệu chứng và dấu hiệu ban đầu bao gồm đau vùng chậu, chảy máu âm đạo. Sốc xuất huyết có thể xảy ra khi vỡ. Chẩn đoán là bằng cách đo nồng độ beta HCG và siêu âm. Điều trị bằng phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở hoặc với thuốc methotrexate.
Thai ngoài tử cung có thể gây xuất huyết đe dọa tính mạng, và nếu nghi ngờ có thai, bệnh nhân cần được đánh giá và điều trị càng sớm càng tốt. Tỷ lệ bị chửa ngoài tử cung là khoảng 2/100 ca mang thai được chẩn đoán (1). Bệnh nhân có thể bị chửa ngoài tử cung hoặc nguyên nhân gây suy thai sớm khác thường xuất hiện các triệu chứng sớm trong thai kỳ, khi siêu âm không thể xác nhận vị trí giải phẫu hoặc khả năng sống sót của thai kỳ. Vì vậy, những trường hợp mang thai này được gọi là mang thai không rõ vị trí.
Tài liệu tham khảo chung
1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
Căn nguyên của thai ngoài tử cung
Hầu hết các trường hợp mang thai ngoài tử cung đều nằm trong ống dẫn trứng và bất kỳ tiền sử nhiễm trùng hoặc phẫu thuật nào làm tăng nguy cơ dính ống dẫn trứng hoặc các bất thường khác đều làm tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung.
Các yếu tố đặc biệt làm tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung bao gồm
Có thai ngoài tử cung trước đó
Phẫu thuật vùng chậu trước đó, đặc biệt là phẫu thuật ống dẫn trứng, bao gồm cả triệt sản vòi
Các bất thường hoặc tổn thương ở ống dẫn trứng (ví dụ: do nhiễm trùng hoặc phẫu thuật)
Các công nghệ hỗ trợ sinh sản được sử dụng trong thai kỳ hiện tại, đặc biệt là có tiền sử vô sinh do ống dẫn trứng hoặc chuyển nhiều phôi
Các yếu tố nguy cơ bị thai ngoài tử cung bao gồm
Tiền sử bệnh viêm vùng chậu hoặc bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (đặc biệt là do Chlamydia trachomatis)
Hút thuốc lá
Nhìn chung, khả năng mang thai ít hơn ở những bệnh nhân đã triệt sản vòi hoặc đặt vòng tránh thai trong tử cung (IUD); tuy nhiên, khi mang thai xảy ra ở những bệnh nhân này, nguy cơ chửa ngoài tử cung sẽ tăng lên (ví dụ: khoảng 53% số trường hợp mang thai ở những người hiện đang sử dụng IUD) (1).
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M: Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol 190(1):50-54, 2004 doi:10.1016/j.ajog.2003.07.021
Sinh lý bệnh của thai ngoài tử cung
Vị trí phổ biến nhất của việc làm tổ ngoài tử cung là ống dẫn trứng, tiếp theo là tử cung (được gọi là chửa ngoài tử cung hoặc thai kẽ). Mang thai được cấy vào cổ tử cung, sẹo mổ lấy thai, buồng trứng hoặc bụng là hiếm gặp.
Mang thai khác chỗ (thai ngoài tử cung và trong tử cung đồng thời) chỉ xảy ra ở 1/10.000 đến 30.000 ca mang thai nhưng có thể phổ biến hơn ở những phụ nữ đã kích thích rụng trứng hoặc sử dụng các công nghệ hỗ trợ sinh sản như thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển giao tử qua ống dẫn trứng (GIFT); ở những phụ nữ này, tỷ lệ chửa ngoài tử cung được báo cáo tổng thể là 1% đến 2% (1).
Cấu trúc giải phẫu chứa thai nhi thường vỡ sau khoảng 6 đến 16 tuần. Vỡ dẫn đến chảy máu có thể từ từ hoặc đủ nhanh để gây sốc xuất huyết. Khi thai vỡ càng muộn, lượng máu mất đi càng nhanh và nguy cơ tử vong càng cao.
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
Các triệu chứng và dấu hiệu của thai ngoài tử cung
Các triệu chứng của chửa ngoài tử cung rất đa dạng và có thể không có cho đến khi vỡ ối.
Hầu hết bệnh nhân bị đau vùng chậu (có thể âm ỉ, đau buốt hoặc đau quặn thắt), chảy máu âm đạo hoặc cả hai. Những bệnh nhân có kinh nguyệt không đều có thể không biết rằng họ đang mang thai.
Sự vỡ có thể được báo trước bởi cơn đau xuất hiện đột ngột, tiếp theo là ngất hoặc bởi các triệu chứng và dấu hiệu sốc mất máu hoặc viêm phúc mạc. Chảy máu nhanh có nhiều khả năng xảy ra ở thai làm tổ ở vùng góc bị vỡ.
Sự căng đau khi di động cổ tử cung, đau căng ở một hoặc cả hai bên hoặc khối u phần phụ có thể sờ thấy. Khám vùng chậu nên được thực hiện cẩn thận vì tì đè quá mức có thể làm vỡ thai. Tử cung có thể to lên một chút (nhưng thường nhỏ hơn so với tuổi thai).
Chẩn đoán thai ngoài tử cung
Định lượng beta- hCG (beta-hCG) huyết thanh
Siêu âm vùng chậu
Đôi khi nội soi ổ bụng
Nghi ngờ chửa ngoài tử cung ở bất kỳ bệnh nhân nữ nào trong độ tuổi sinh sản bị đau vùng chậu, chảy máu âm đạo, hoặc ngất không rõ nguyên nhân hoặc sốc do xuất huyết, bất kể lịch sử kinh nguyệt, tránh thai và tình dục. Kết quả khám lâm sàng (bao gồm cả vùng chậu) không rõ ràng và không đặc hiệu.
Thai ngoài tử cung bị vỡ là một trường hợp cấp cứu ngoại khoa vì nó gây ra chảy máu ở mẹ và nguy cơ tử vong; chẩn đoán kịp thời rất quan trọng.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Bước đầu tiên trong chẩn đoán là xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu, phương pháp này có độ nhạy khoảng 99% đối với thai kỳ (ngoài tử cung và các trường hợp khác). Nếu beta-hCG ở nước tiểu âm tính và nếu kết quả lâm sàng không nghi ngờ rõ là có thai ngoài tử cung, đánh giá thêm là không cần thiết trừ khi các triệu chứng tái phát hoặc xấu đi. Nếu beta-hCG trong nước tiểu dương tính hoặc nếu kết quả lâm sàng gợi ý chắc chắn có chửa ngoài tử cung và thai có thể còn quá sớm để phát hiện dựa trên beta-hCG trong nước tiểu, nên thực hiện định lượng beta-hCG huyết thanh và siêu âm vùng chậu.
Nếu siêu âm phát hiện có thai trong tử cung thì khả năng mang thai ngoài tử cung đồng thời (thai khác chỗ) rất khó xảy ra ngoại trừ ở những phụ nữ đã sử dụng các công nghệ hỗ trợ sinh sản (làm tăng nguy cơ mang thai khác chỗ, mặc dù trường hợp này vẫn hiếm gặp ở những bệnh nhân này). Tuy nhiên, mang thai ở sừng tử cung và ở kẽ tử cung có thể giống như mang thai trong tử cung trên siêu âm.
Các dấu hiệu trên siêu âm chẩn đoán thai trong tử cung là túi thai có túi noãn hoàng hoặc phôi (có hoặc không có nhịp tim) trong buồng tử cung. Ngoài trường hợp không có thai trong tử cung, các phát hiện siêu âm cho thấy thai ngoài tử cung bao gồm một khối phức tạp (hỗn hợp đặc và nang) vùng chậu, đặc biệt là ở phần phụ và dịch tự do phản âm trong túi cùng.
Nếu beta-hCG huyết thanh cao hơn một mức nhất định (được gọi là vùng phân biệt), siêu âm sẽ có thể phát hiện túi thai cùng với túi noãn hoàng; sự hiện diện của túi noãn hoàng khẳng định có thai trong tử cung. Ngưỡng hCG thích hợp cho vùng phân biệt đối với phụ nữ nghi ngờ chửa ngoài tử cung đã được đánh giá lại. Để giảm thiểu việc chẩn đoán quá mức thai ngoài tử cung và duy trì thai kỳ mong muốn trong tử cung, ngưỡng khuyến nghị đã được tăng lên 3500 mIU/mL) (1).
Nếu mức beta-hCG nằm dưới mức ngưỡng phân biệt và siêu âm không nghi ngờ gì, bệnh nhân có thể có thai trong tử cung sớm hoặc có thai ngoài tử cung. Nếu đánh giá lâm sàng cho thấy chửa ngoài tử cung có chảy máu hoặc vỡ (ví dụ, dấu hiệu xuất huyết đáng kể hoặc kích thích phúc mạc), nội soi ổ bụng chẩn đoán có thể cần thiết để chẩn đoán và điều trị.
Nếu thai ngoài tử cung chưa được xác nhận và bệnh nhân ổn định, nồng độ beta-hCG trong huyết thanh sẽ được đo định kỳ trên cơ sở điều trị ngoại trú (thường là 2 ngày một lần). Thông thường, nồng độ tăng gấp đôi cứ sau 1,4 đến 2,1 ngày lên đến 41 ngày một lần; trong trường hợp mang thai ngoài tử cung (và trong trường hợp sẩy thai tự nhiên tiềm ẩn), mức độ có thể thấp hơn dự kiến theo ngày tháng và thường không tăng gấp đôi nhanh chóng. Nếu nồng độ beta-hCG không tăng lên như mong đợi hoặc nếu giảm, chẩn đoán sẩy thai tự nhiên và thai ngoài tử cung sẽ được xem xét lại.
Chẩn đoán phân biệt
Chảy máu thường gặp trong giai đoạn đầu của thai kỳ (xem bảng Một số nguyên nhân gây chảy máu âm đạo trong giai đoạn đầu của thai kỳ để chẩn đoán phân biệt).
Đau vùng chậu hoặc cảm giác tức nặng vùng chậu cũng là một triệu chứng phổ biến khi mang thai (xem bảng Một số nguyên nhân gây đau vùng chậu trong giai đoạn đầu của thai kỳ để chẩn đoán phân biệt).
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013 doi:10.1056/NEJMra1302417
Điều trị thai ngoài tử cung
Thông thường, methotrexate dành cho thai ngoài tử cung nhỏ, chưa vỡ
Phẫu thuật cắt bỏ nếu nghi ngờ vỡ hoặc không đáp ứng các tiêu chí để điều trị bằng methotrexate
Globulin miễn dịch Rho (D) nếu người phụ nữ đó âm tính với Rh
Methotrexate
Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyên rằng những bệnh nhân mang thai ngoài vòi trứng có thể được điều trị bằng methotrexate nếu không có chống chỉ định tuyệt đối nào sau đây:
Thai ngoài tử cung
Thai ngoài tử cung vỡ
Huyết động không ổn định
Nhạy cảm với methotrexate
Bằng chứng về tình trạng suy giảm miễn dịch
Thiếu máu từ trung bình đến nặng, giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu
Bệnh phổi đang hoạt động hoặc bệnh loét dạ dày
Rối loạn chức năng gan hoặc rối loạn chức năng thận quan trọng trên lâm sàng
Nuôi con bằng sữa mẹ
Không thể tham gia giám sát theo dõi
Ngoài ra, cần xem xét các chống chỉ định tương đối sau:
Hoạt động của tim phôi được phát hiện bằng siêu âm qua âm đạo
Nồng độ hCG ban đầu cao
Thai ngoài tử cung có kích thước > 4cm (như hình ảnh siêu âm qua âm đạo)
Từ chối nhận máu hiến
Trong một phác đồ thường được sử dụng, beta-hCG được đo vào ngày đầu tiên và bệnh nhân được dùng một liều duy nhất của methotrexate 50 mgm2 tiêm bắp. Đo lại Beta-hCG vào ngày 4 và ngày 7. Nếu nồng độ beta-hCG không giảm 15% từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7, cần tiêm liều methotrexate thứ hai hoặc phẫu thuật. Ngoài ra, các phác đồ khác có thể được sử dụng.
Nồng độ beta-hCG sau đó được đo hàng tuần cho đến khi không thể phát hiện được. Tỷ lệ thành công với methotrexate là khoảng 90%; 9% phụ nữ bị biến chứng phải nhập viện (1).
Thông thường, methotrexate có thể được sử dụng, nhưng phẫu thuật được chỉ định khi nghi ngờ có vỡ, bệnh nhân không thể tuân thủ theo dõi theo dõi sau khi điều trị bằng methotrexate hoặc methotrexate không hiệu quả.
Phẫu thuật cắt bỏ
Những bệnh nhân huyết động không ổn định đòi hỏi phải phẫu thuật mở bụng ngay và điều trị sốc xuất huyết.
Đối với những bệnh nhân ổn định, điều trị ngoại khoa thường là mổ nội soi; đôi khi phải phẫu thuật mở bụng. Nếu có thể, phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng được thực hiện để bảo tồn ống và loại bỏ thai ngoài tử cung.
Phẫu thuật cắt vòi tử cung được chỉ định trong bất kỳ trường hợp nào sau đây:
Thai ngoài tử cung đã vỡ.
Tiếp tục xuất huyết sau khi phẫu thuật mở vòi.
Vòi đã được tái tạo lại.
Thai ngoài tử cung biểu hiện sự thất bại của thủ thuật triệt sản trước đó, đặc biệt là nếu thai nằm ở đoạn xa có kết thúc làm mù ở những phụ nữ đã từng phẫu thuật cắt bỏ một phần tử cung trước đó.
Chỉ có phần tổn thương không thể phục hồi được của vòi được loại bỏ, tối đa hóa cơ hội sửa chữa vòi có thể khôi phục lại khả năng sinh sản. Vòi có thể hoặc không thể sửa chữa được. Vòi có thể hoặc không thể sửa chữa được Sau thai chửa ở góc, vòi và buồng trứng có liên quan thường có thể được giữ lại, nhưng việc sửa chữa sau này là không thể, làm cho phải cắt tử cung.
Tất cả bệnh nhân có Rh âm tính, dù được điều trị bằng methotrexate hay phẫu thuật, đều được tiêm globulin miễn dịch Rho(D).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M: The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 101(4):778-784, 2003 doi:10.1016/s0029-7844(02)03158-7
Tiên lượng thai ngoài tử cung
Thai ngoài tử cung gây hỏng thai, nhưng nếu điều trị xảy ra trước khi vỡ, tử vong ở người mẹ là rất hiếm. Tại Hoa Kỳ năm 2018, tỷ lệ tử vong do chửa ngoài tử cung là 0,8 ca tử vong trên 100.000 ca sinh sống (1).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Hoyert DL, Miniño AM: Maternal mortality in the United States. Changes in coding, publication, and data release, 2018. National Vital Statistics Reports; vol 69 no 2. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.
Những điểm chính
Mang thai ngoài tử cung là thai làm tổ ở một vị trí không phải là nội mạc tử cung của khoang tử cung; Vị trí phổ biến nhất của thai ngoài tử cung là ống dẫn trứng.
Các triệu chứng có thể bao gồm đau vùng chậu và chảy máu âm đạo ở phụ nữ mang thai, nhưng người phụ nữ đó có thể không biết mình đang mang thai và các triệu chứng có thể không có cho đến khi vỡ âm đạo, đôi khi dẫn đến hậu quả thảm khốc.
Nghi ngờ mang thai ngoài tử cung ở bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi sinh sản với đau vùng chậu, chảy máu âm đạo, ngất không rõ nguyên nhân hoặc sốc xuất huyết.
Nếu xét nghiệm thai ở nước tiểu là dương tính hoặc kết quả lâm sàng cho thấy có thai ngoài tử cung, xác định định lượng beta-hCG huyết thanh và siêu âm vùng chậu.
Điều trị thường bao gồm methotrexate, nhưng phẫu thuật cắt bỏ được thực hiện nếu nghi ngờ vỡ hoặc không đáp ứng các tiêu chí điều trị bằng methotrexate.