Ung thư vú

1. 1. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Truy cập vào ngày 4 tháng 5 năm 2023.

2. 2. American Cancer Society: Survival Rates for Breast Cancer. Truy cập ngày 29 tháng 3 năm 2023.

3. 3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet 358(9291):1389-1399, 2001 doi:10.1016/S0140-6736(01)06524-2

4. 4. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112

5. 5. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913948

6. 6. Giannakeas V, Lim DW, Narod SA: The risk of contralateral breast cancer: a SEER-based analysis. Br J Cancer 125(4):601-610, 2021 doi:10.1038/s41416-021-01417-7

7. 7. American Cancer Society (ACOG): Lobular Carcinoma in Situ (LCIS). Truy cập vào ngày 4 tháng 5 năm 2023.

8. 8. Collins LC, Baer HJ, Tamimi RM, et al: Magnitude and laterality of breast cancer risk according to histologic type of atypical hyperplasia: results from the Nurses' Health Study. Cancer 109(2):180-187, 2007 doi:10.1002/cncr.22408

9. 9. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee opinion no. 625: Management of women with dense breasts diagnosed by mammography. Obstet Gynecol 125 (3):750–751, 2015. Reaffirmed 2020. doi: 10.1097/01.AOG.0000461763.77781.79 Truy cập ngày 4 tháng 5 năm 2023.

10. 10. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Hormonal contraception and risk of breast cancer: Practice advisory. Xuất bản 2018, xác nhận lại 2022. Truy cập vào ngày 4 tháng 5 năm 2023.

11. 11. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al.: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288 (3):321–333, 2002. doi:10.1001/jama.288.3.321

12. 12. John EM, Kelsey JL: Radiation and other environmental exposures and breast cancer. Epidemiol Rev 15(1):157-162, 1993 doi:10.1093/oxfordjournals.epirev.a036099

13. 13. Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, et al: Body Fatness and Cancer--Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 375(8):794-798, 2016 doi:10.1056/NEJMsr1606602

14. 14. Gram IT, Park SY, Kolonel LN, et al: Smoking and Risk of Breast Cancer in a Racially/Ethnically Diverse Population of Mainly Women Who Do Not Drink Alcohol: The MEC Study. Am J Epidemiol 182(11):917-925, 2015 doi:10.1093/aje/kwv092

15. 15. Zhang SM, Lee IM, Manson JE, et al: Alcohol consumption and breast cancer risk in the Women's Health Study. Am J Epidemiol 165(6):667-676, 2007 doi:10.1093/aje/kwk054

1. 1. Giaquinto AN, Sung H, Miller KD, et al: Breast Cancer Statistics, 2022. CA Cancer J Clin 72(6):524-541, 2022 doi:10.3322/caac.21754

2. 2. Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, et al: Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst 103(6):478-488, 2011 doi:10.1093/jnci/djr027

3. 3. Wen HY, Brogi E: Lobular Carcinoma In Situ. Surg Pathol Clin 11(1):123-145, 2018. doi:10.1016/j.path.2017.09.009

4. 4. American Cancer Society: Breast Cancer Facts & Figures. Truy cập vào ngày 4 tháng 5 năm 2023

5. 5. Anderson WF, Chatterjee N, Ershler WB, et al: Estrogen receptor breast cancer phenotypes in the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Breast Cancer Res Treat. 2002;76(1):27-36. doi:10.1023/a:1020299707510

6. 6. Li Y, Yang D, Yin X, et al: Clinicopathological Characteristics and Breast Cancer-Specific Survival of Patients With Single Hormone Receptor-Positive Breast Cancer. JAMA Netw Open 3(1):e1918160, 2020 doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.18160

7. 7. Howlader N, Altekruse SF, Li CI, et al: US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst 106(5):dju055, 2014. Xuất bản ngày 28 tháng 4 năm 2014. doi:10.1093/jnci/dju055

8. 8. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program : Cancer Stat Facts: Female Breast Cancer Subtypes. Truy cập vào ngày 4 tháng 5 năm 2023

Các thụ thể estrogen và progesterone là các thụ thể hormone hạt nhân thúc đẩy quá trình sao chép DNA và phân chia tế bào khi các hormone thích hợp gắn kết với các thụ thể đó. Vì vậy, các loại thuốc ngăn chặn các thụ thể này rất hữu ích trong việc điều trị và ngăn ngừa các khối u gắn với các thụ thể này.

Đối với các khối u trong đó thụ thể HER2 được biểu hiện quá mức, thuốc ngăn chặn các thụ thể này là một phần của phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Các khối u biểu hiện quá mức HER2 đáp ứng tốt với các loại thuốc này vì HER2 là động lực quan trọng cho sự phát triển của tế bào ung thư.

Đột biến gen BRCA1 và BRCA2 làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú lên 70% (1). Cắt bỏ vú dự phòng hai bên làm giảm nguy cơ ung thư vú tới 90% và nên được áp dụng cho những phụ nữ có đột biến BRCA. Các đột biến di truyền khác làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú bao gồm các đột biến ở CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1, and TP53, thường được đưa vào xét nghiệm di truyền theo bảng (2).

1. 1. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112

2. 2. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913948

Sinh thiết dùng kim xuyên qua da được ưu tiên hơn là sinh thiết phẫu thuật. Sinh thiết kim có thể được thực hiện dưới hướng dẫn bởi chẩn đoán hình ảnh hoặc sờ bằng tay. Sinh thiết lập thể (sinh thiết bằng kim dưới hướng dẫn chụp nhũ ảnh được thực hiện trên 2 mặt phẳng và được phân tích bằng máy tính để tạo ra hình ảnh 3 chiều) hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm thường được sử dụng để cải thiện độ chính xác. Các clip được đặt tại vị trí sinh thiết để có thể xác định được bằng chụp nhũ ảnh.

Nếu không thể thực hiện sinh thiết lõi (ví dụ: tổn thương nằm quá phía sau), có thể thực hiện sinh thiết bằng phẫu thuật; một dây dẫn hướng hoặc hạt kim loại định vị được đưa vào, sử dụng hình ảnh để hướng dẫn, giúp xác định vị trí sinh thiết.

Khi sinh thiết bất kỳ một mẩu bệnh phẩm nào cũng phải được kiểm tra bởi vì nó có thể cho thấy có các tế bào ung thư trong các mạch bạch huyết trên da.

Mẫu được cắt ra phải được chiếu tia X và nên so sánh với chụp X-quang tuyến vú khi sinh thiết để xác định xem tất cả các tổn thương đã được loại bỏ hay chưa. Nếu tổn thương ban đầu có chứa các vi canxi hoá - microcalcifications, chụp X-quang tuyến vú được lặp lại khi vú không còn căng, thường là 6 đến 12 tuần sau khi sinh thiết, để kiểm tra xem các vi can xi hoá còn hay không. Nếu có kế hoạch xạ trị, chụp nhũ ảnh cần phải được lặp lại trước khi bắt đầu xạ trị.

Sau khi được chẩn đoán ung thư cần đánh giá một cách toàn diện để chuẩn bị phương án theo dõi và điều trị. Nhóm đa ngành quan trọng thường bao gồm một bác sĩ ung bướu ngoại vú, bác sĩ ung bướu nội khoa và bác sĩ ung bướu chuyên về bức xạ.

Một mẫu sinh thiết dương tính nên được phân tích các thụ thể estrogen và progesterone và protein HER2.

Phân loại dựa trên việc kiểm tra mô học được lấy trong sinh thiết. Cấp độ khối u mô tả các tế bào khối u và mô bất thường trông như thế nào dưới kính hiển vi.

Phân giai đoạn dựa theo phân loại TNM (khối u, hạch, di căn) (xem bảng Phân giai đoạn ung thư vú theo giải phẫu). Vì khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh thường có độ nhậy kém để xác định hạch xâm lấn, nên giai đoạn bệnh có thể được xem xét trong quá trình phẫu thuật khi hạch vùng được đánh giá kĩ hơn. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân sờ thấy hạch nách bất thường, thì việc siêu âm trước mổ để hướng dẫn cho việc chọc kim hút hoặc sinh thiết kim nên được tiến hành:

• Nếu kết quả sinh thiết dương tính, việc mổ xẻ hạch bạch huyết ở nách thường được thực hiện trong quá trình phẫu thuật dứt điểm. Tuy nhiên, việc sử dụng hóa trị liệu bổ trợ có thể làm cho sinh thiết hạch gác có thể thực hiện được nếu hóa trị liệu thay đổi tình trạng của hạch từ N1 sang N0. (Kết quả phân tích phần đông lạnh trong phẫu thuật xác định xem có cần thiết phải cắt hạch nách hay không.)

• Nếu kết quả âm tính, sinh thiết một hạch bạch huyết được gửi đi, liệu trình an toàn hơn, ít sang chấn, có thể được thực hiện thay thế.

Phân loại theo giai đoạn tuân theo các mô hình sau:

• Mô hình phân giai đoạn giải phẫu, dựa trên giải phẫu của khối u và được sử dụng ở các khu vực trên thế giới nơi không thể lấy chất chỉ điểm sinh học thường xuyên (xem bảng Phân giai đoạn giải phẫu của ung thư vú)

• Mô hình phân giai đoạn tiên lượng, dựa trên giải phẫu khối u cũng như tình trạng của chất chỉ điểm sinh học và được sử dụng chủ yếu ở Hoa Kỳ

Bệnh nhân ung thư vú không nên mang thai trong khi đang điều trị ung thư vú. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân muốn bảo tồn khả năng sinh sản nên được chuyển đến một bác sĩ nội tiết sinh sản để thảo luận về bảo tồn khả năng sinh sản trước khi bắt đầu điều trị toàn thân.

Các lựa chọn để bảo tồn khả năng sinh sản bao gồm

• Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART) kèm theo kích thích buồng trứng và bảo quản lạnh tế bào trứng hoặc phôi

• Bảo quản lạnh mô buồng trứng hoặc mô tinh hoàn

Loại ung thư vú, điều trị dự kiến, và sở thích của bệnh nhân ảnh hưởng đến loại bảo tồn sinh sản có thể được sử dụng. Ức chế buồng trứng (ví dụ: bằng leuprolide) đã được sử dụng để giảm thiểu quá trình phá hủy trứng bằng hóa trị.

1. 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN): Guidelines, Breast Cancer Version 4.2023.

2. 2. Manahan ER, Kuerer HM, Sebastian M, et al. Consensus Guidelines on Genetic Testing for Hereditary Breast Cancer from the American Society of Breast Surgeons. Ann Surg Oncol 26(10):3025-3031, 2019 doi:10.1245/s10434-019-07549-8

Phẫu thuật bao gồm phẫu thuật cắt bỏ vú hoặc phẫu thuật bảo tồn vú.

Phẫu thuật cắt bỏ vú là loại bỏ toàn bộ vú và bao gồm các loại sau:

• Phẫu thuật cắt bỏ vú hạn chế bỏ da: Tiết giảm cơ ngực và da đủ để che vết thương, làm cho việc tái tạo vú trở nên dễ dàng hơn, và hạch bạch huyết hạch nách không vét

• Phẫu thuật cắt bỏ vú để lại núm vú: Giống như phương pháp phẫu thuật hạn chế bỏ da cộng thêm để lại núm vú và quầng vú

• Phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản: Để lại các cơ ngực và hạch bạch huyết ở nách

• Phẫu thuật cắt bỏ vú rộng cải biên: Để lại các cơ ngực và loại bỏ một số hạch bạch huyết ở nách

• Phẫu thuật cắt bỏ vú rộng: Loại bỏ các hạch bạch huyết ở ngực và các cơ ngực

Phẫu thuật cắt bỏ vú triệt căn hiếm khi được thực hiện trừ khi ung thư đã xâm lấn cơ ngực.

Phẫu thuật bảo tồn vú bao gồm việc xác định kích thước của khối u và các lề rìa cần thiết (dựa trên kích thước của khối u so với thể tích của vú), sau đó phẫu thuật cắt bỏ khối u với lề rìa của nó. Các thuật ngữ khác nhau (ví dụ: cắt bỏ khối u, cắt bỏ rộng, cắt bỏ phần tư) được sử dụng để mô tả lượng mô vú bị cắt bỏ.

Đối với những bệnh nhân bị ung thư xâm lấn, tỷ lệ có thời gian sống thêm và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ vú không khác biệt đáng kể so với những bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp xạ trị miễn là có thể cắt bỏ toàn bộ khối u (1).

Vì vậy, ưu tiên của bệnh nhân là một phần của việc ra quyết định chung. Ưu điểm chính của phẫu thuật bảo tồn vú cộng với xạ trị là ít phẫu thuật rộng rãi hơn và có cơ hội giữ được vú. Nhu cầu cắt bỏ toàn bộ khối u có bờ không có khối u quan trọng hơn bất kỳ cân nhắc nào về thẩm mỹ. Tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ về phẫu thuật tạo hình trong ung thư có thể hữu ích nếu bệnh nhân có ngực xệ (chảy xệ), đồng thời đạt được biên độ cắt bỏ hiệu quả.

Một số bác sĩ chuyên khoa ung bướu điều trị bằng hóa trị bổ trojwc trước phẫu thuật để thu nhỏ khối u trước khi cắt bỏ và áp dụng xạ trị; do đó, một số bệnh nhân lẽ ra phải phẫu thuật cắt bỏ vú có thể được phẫu thuật bảo tồn vú.

Trong cả phẫu thuật cắt bỏ vú và phẫu thuật bảo tồn vú, các hạch bạch huyết ở nách thường được đánh giá. Các phương pháp bao gồm

• Phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết ở nách (ALND)

• Sinh thiết hạch bạch huyết tiền tiêu (SLNB)

ALND là một thủ thuật khá rộng bao gồm việc loại bỏ càng nhiều hạch nách càng tốt; tác dụng phụ, đặc biệt là phù bạch huyết, là phổ biến. Nguy cơ phù bạch huyết tăng lên đối với những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể trước phẫu thuật cao (BMI ≥ 30) và đối với những người tăng cân đáng kể trong và sau khi điều trị ung thư vú (2).

Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật hiện nay thực hiện SLNB trước tiên trừ khi sinh thiết các hạch nghi ngờ trên lâm sàng phát hiện ung thư; nguy cơ bị phù bạch huyết ít hơn với SLNB. Thường xuyên sử dụng ALND không được chứng minh bởi vì giá trị chính của việc loại bỏ hạch bạch huyết là chẩn đoán, không điều trị, và SLNB có độ nhạy ≥ 95% đối với các hạch nách thâm nhiễm.

Phù bạch huyết

Hình ảnh

THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC

Đối với SLNB, thuốc nhuộm màu xanh lam và/hoặc chất keo phóng xạ được tiêm quanh vú và một đầu dò gamma (và khi sử dụng thuốc nhuộm, kiểm tra trực tiếp) được sử dụng để xác định vị trí các hạch mà chất đánh dấu chảy vào. Bởi vì các hạch này là những hạch đầu tiên nhận được các chất lạ, chúng được xem là có nhiều khả năng hơn nhận bất kỳ tế bào di căn và do đó được gọi là các hạch tiền tiêu.

Nếu bất kỳ hạch tiền tiêu nào có các tế bào ung thư, ALND có thể là cần thiết, dựa trên nhiều yếu tố như sau

• Giai đoạn ung thư

• Tình trạng cảm thụ Hormone

• Số hạch bị thâm nhiễm

• Mở rộng ra các hạch ngoài

• Đặc điểm bệnh nhân (3)

Một số bác sĩ phẫu thuật phân tích cắt lạnh trong quá trình cắt bỏ vú với SLNB và có được sự đồng ý trước đẻ làm ALND trong trường hợp các hạch dương tính; những người khác chờ đợi kết quả bệnh lý chuẩn và làm ALND như là một thủ thuật thì 2 nếu cần. Phân tích cắt lạnh thường không được thực hiện thường xuyên khi cắt bỏ khối u.

Suy giảm bạch huyết của cánh tay cùng bên thường xảy ra sau khi cắt bỏ hạch nách (ALND hoặc SLNB) hoặc xạ trị, đôi khi dẫn đến sưng tấy đáng kể do phù bạch mạch. Tầm quan trọng là phù bạch mạch tỷ lệ thuận với số lượng các hạch được loại bỏ; do đó, SLNB gây ra phù bạch mạch ít hơn so với ALND. Nguy cơ phù bạch mạch sau ALND là khoảng 25%. Tuy nhiên, ngay cả với SLNB, vẫn có 6% nguy cơ bị phù bạch huyết suốt đời (4). Để giảm nguy cơ bị phù bạch huyết, các bác sĩ lâm sàng thường tránh truyền tĩnh mạch ở bên có thương tổn. Mặc quần áo chật và ngăn ngừa nhiễm trùng ở vùng tay bị ảnh hưởng (ví dụ bằng cách đeo găng tay khi làm việc ngoài sân) là rất quan trọng. Đôi khi cũng nên tránh đo huyết áp và chọc tĩnh mạch cùng bên, mặc dù bằng chứng hỗ trợ là rất ít (5). 

Nếu phù bạch huyết phát triển, một chuyên viên trị liệu được huấn luyện đặc biệt phải điều trị nó. Các kỹ thuật xoa bóp đặc biệt được sử dụng một hoặc hai lần mỗi ngày có thể giúp làm giảm chất lỏng từ các khu vực bị tắc nghẽn đối với các hạch lymphô hoạt động; băng nhỏ được áp dụng ngay sau khi dẫn lưu dịch, và bệnh nhân nên tập thể dục hàng ngày theo quy định. Sau khi giảm phù bạch huyết, điển hình là từ 1 đến 4 tuần, bệnh nhân tiếp tục tập thể dục hàng ngày và băng chặt qua đêm của cánh tay bị ảnh hưởng.

Quá trình phục hồi thẩm mỹ bao gồm:

• Phục hồi bằng bộ phận giả: Đặt bộ phận bằng silicon hoặc nước muối, đôi khi sau khi sử dụng một tổ chức làm giãn nở

• Phục hồi bằng tái tạo tự thân: Dịch chuyển cơ bắp (sử dụng cơ lưng, cơ mông, hoặc cơ bụng dưới) hoặc chuyển cơ không có bắp

Tạo hình vú bằng vạt da - cơ thẳng bụng (TRAM)

Hình ảnh

Việc tái tạo vú có thể được thực hiện trong quá trình phẫu thuật cắt bỏ vú hoặc phẫu thuật bảo tồn vú hoặc sau đó là một thủ thuật riêng biệt. Thời gian của phẫu thuật phụ thuộc vào sự ưu tiên của bệnh nhân cũng như nhu cầu điều trị bổ trợ như là xạ trị. Tuy nhiên, việc điều trị bằng xạ trị trước, làm giới hạn loại phẫu thuật tái tạo có thể được thực hiện. Vì vậy, tư vấn bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ sớm trong kế hoạch điều trị được khuyến cáo.

Ưu điểm của việc tái tạo vú bao gồm cải thiện sức khoẻ tâm thần ở bệnh nhân đã được cắt bỏ vú. Nhược điểm bao gồm các biến chứng phẫu thuật và các phản ứng phụ lâu dài có thể xảy ra với cấy ghép.

Cắt bỏ vú dự phòng đối bên là một lựa chọn cho một số phụ nữ bị ung thư vú (ví dụ, những người bị đột biến gen có nguy cơ cao bị ung thư vú).

Ở phụ nữ bị ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ ở một vú, ung thư xâm lấn có khả năng phát triển ở cả hai vú. Do đó, cách duy nhất để loại bỏ nguy cơ ung thư vú cho những phụ nữ này là phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên. Một số phụ nữ, đặc biệt là những người có nguy cơ cao bị ung thư vú xâm lấn, chọn phương án này.

Ưu điểm của phẫu thuật cắt bỏ vú dự phòng hai bên bao gồm

• Giảm nguy cơ ung thư vú hai bên (đặc biệt ở phụ nữ trong gia đình có tiền sử ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng)

• Cải thiện thời gian sống thêm ở bệnh nhân ung thư vú có đột biến gen di truyền (ví dụ: đột biến BRCA1 hoặc BRCA2) và có thể ở phụ nữ được chẩn đoán ở độ tuổi < 50 tuổi

• Giảm lo lắng ở một số bệnh nhân

• Giảm nhu cầu cho các biện pháp hình ảnh phức tạp để theo dõi

Nhược điểm của phẫu thuật cắt bỏ vú dự phòng hai bên bao gồm

• Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật tăng gần gấp đôi

Không bắt buộc phải cắt bỏ vú dự phòng đối bên đối với những bệnh nhân có nguy cơ phát triển ung thư cao nhất ở vú đối bên. Giám sát chặt chẽ là một sự thay thế hợp lý.

Xạ trị sau khi phẫu thuật bảo tồn vú làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ ở vú và ở các hạch bạch huyết khu vực và có thể cải thiện sự sống còn tổng thể. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân > 70 tuổi và bị ung thư vú ER+ giai đoạn đầu, việc bổ sung xạ trị để cắt bỏ khối u cộng với tamoxifen có thể không cần thiết; việc bổ sung xạ trị không làm giảm đáng kể tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ vú đối với tái phát tại chỗ hoặc xuất hiện di căn xa cũng như không làm tăng tỷ lệ về thời gian sống thêm (6).

Xạ trị được chỉ định sau khi cắt bỏ vú nếu có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

• Khối u nguyên phát ≥ 5 cm.

• Hạch nách bị thâm nhiễm.

• Bờ dương tính với ung thư ở mô bị cắt bỏ.

Trong những trường hợp như vậy, xạ trị sau cắt bỏ vú làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ trên thành ngực và ở các hạch bạch huyết khu vực và cải thiện sự sống còn tổng thể.

Tác dụng bất lợi của xạ trị (ví dụ như mệt mỏi, thay đổi da) thường nhẹ và thoáng qua. Tác dụng phụ muộn (ví dụ như phù bạch huyết, đau thắt ngực, viêm phổi do xạ trị, tổn thương xương sườn, ung thư thứ phát, độc tính tim) ít gặp hơn.

Để cải thiện xạ trị, các nhà nghiên cứu đang nghiên cứu một số phương pháp mới. Nhiều trong số các phương pháp này nhằm mục đích nhắm vào bức xạ tới ung thư một cách chính xác hơn và giúp phần còn lại của vú không bị ảnh hưởng bởi bức xạ.

(Xem thêm Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN): Ung thư Vú.)

Liệu pháp nội tiết, hóa trị hoặc liệu pháp điều trị theo hướng HER2 làm trì hoãn hoặc ngăn ngừa tái phát ở hầu hết các bệnh nhân và kéo dài thời gian sống thêm ở một số bệnh nhân. Ung thư dương tính với nội tiết tố có thể được đánh giá bằng Oncotype Dx, cho phép hóa trị nhắm đích và liệu pháp nội tiết đến những quần thể có nhiều khả năng được hưởng lợi nhất. Ung thư âm tính với hormone và ung thư dương tính với HER2 được điều trị bằng hóa trị và liệu pháp nhắm đích.

Các quyết định về loại liệu pháp bổ trợ được đưa ra dựa trên đặc điểm của khối u, bao gồm tình trạng thụ thể estrogen (ER) và thụ thể progesterone (PR), sự hiện diện của protein yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 (HER2) ở người, cấp độ và giai đoạn (bao gồm cả thương tổn của hạch bạch huyết), và phân tầng nguy cơ về bộ gen. Một số bệnh nhân được điều trị bằng dạng phối hợp giữa liệu pháp nội tiết và hóa trị.

Hóa trị thường được bắt đầu ngay sau khi phẫu thuật. Nếu không cần hóa trị liệu toàn thân, liệu pháp nội tiết thường được bắt đầu ngay sau khi phẫu thuật và được tiếp tục trong 5 đến 10 năm.

Ở giai đoạn bệnh cao hơn, hóa trị tân bổ trợ có thể được bắt đầu trước khi phẫu thuật.

Ở những bệnh nhân có khối u ER+, đặc biệt là các khối u có nguy cơ thấp, liệu pháp nội tiết thường được áp dụng. Xét nghiệm bộ gen dự đoán của bệnh ung thư vú nguyên phát được sử dụng để phân loại nguy cơ ở bệnh nhân và để xác định liệu chỉ định hóa trị liệu phối hợp hay liệu pháp nội tiết đơn thuần. Các xét nghiệm tiên lượng thông thường bao gồm

• Xét nghiệm điểm tái phát 21 gen (dựa trên Oncotype Dx)

• Hồ sơ 70 gen Amsterdam (MammaPrint)

• 50-gen nguy cơ của điểm tái phát (PAM50)

Tại Hoa Kỳ, hầu hết phụ nữ mắc bệnh ung thư vú đều bị bệnh ung thư vú ER+/PR+/HER2- không có các hạch nách. Ở những phụ nữ này, điểm thấp hoặc trung bình trong xét nghiệm điểm tái phát 21 gen dự đoán tỷ lệ sống sót tương tự với hóa trị cộng với liệu pháp nội tiết và chỉ với liệu pháp nội tiết. Do đó, trong nhóm phụ nữ bị ung thư vú này, hóa trị có thể không cần thiết.

Với liệu pháp nội tiết (ví dụ: tamoxifen, thuốc ức chế aromatase), lợi ích phụ thuộc vào biểu hiện của thụ thể estrogen và progesterone; Lợi ích là lớn nhất khi mức độ biểu hiện thụ thể hormone mạnh nhất (7). Các loại thuốc dùng để điều trị nội tiết bao gồm tamoxifen và thuốc ức chế aromatase.

Tamoxifen là một thuốc điều biến thụ thể estrogen chọn lọc, gắn kết cạnh tranh với các thụ thể estrogen. Thuốc bổ trợ tamoxifen làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú ở phụ nữ có khối u có thụ thể estrogen. Điều trị bằng tamoxifen trong 5 năm làm giảm tỷ lệ tử vong hàng năm khoảng 25% ở phụ nữ tiền mãn kinh và phụ nữ hậu mãn kinh bất kể có liên quan đến hạch nách hay không (8). Điều trị trong 10 năm thậm chí còn hiệu quả hơn; nó kéo dài thời gian sống thêm và giảm nguy cơ tái phát so với 5 năm điều trị (tái phát 15 năm giảm từ 25% xuống 21%) (9). Tamoxifen có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng mãn kinh nhưng làm giảm tỉ lệ mắc ung thư vú bên đối diện và làm giảm cholesterol huyết thanh. Tamoxifen làm tăng mật độ xương ở phụ nữ sau mãn kinh và có thể làm giảm nguy cơ gãy xương và bệnh thiếu máu cục bộ ở tim. Tuy nhiên, nó làm tăng đáng kể nguy cơ phát triển ung thư niêm mạc tử cung; tỷ lệ báo cáo là 1% ở phụ nữ sau mãn kinh sau 5 năm sử dụng. Do đó, nếu những phụ nữ đó phát hiện ra thấm máu hoặc chảy máu, họ phải được đánh giá về ung thư niêm mạc tử cung. Tuy nhiên, sự sống còn được cải thiện của phụ nữ bị ung thư vú lại vượt trội so với nguy cơ tử vong do ung thư nội mạc tử cung. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối cũng tăng lên.

Các thuốc ức chế aromatase (anastrozole, exemestane, letrozole) ngăn chặn việc sản sinh estrogen ở ngoại vi ở phụ nữ sau mãn kinh. Hiệu quả hơn tamoxifen, những loại thuốc này đang trở thành phương pháp điều trị ưu tiên cho bệnh ung thư dương tính với thụ thể hormone giai đoạn đầu ở bệnh nhân sau mãn kinh. Letrozole có thể được sử dụng ở những phụ nữ sau mãn kinh đã hoàn thành điều trị tamoxifen. Thời gian điều trị kéo dài tối ưu của liệu pháp ức chế aromatase là không chắc chắn. Một thử nghiệm gần đây cho thấy việc kéo dài thời gian điều trị đến 10 năm dẫn đến tỷ lệ tái phát ung thư vú thấp hơn và tỉ lệ sống sót không bệnh cao hơn. Không có sự thay đổi về tỉ lệ sống sót chung (và tỷ lệ gãy xương và loãng xương cao hơn) ở những bệnh nhân được điều trị trong một thời gian dài.

Bệnh nhân với DCIS thường được điều trị với tamoxifen uống hàng ngày.

Liệu pháp ưu tiên dành cho phụ nữ tiền mãn kinh mắc bệnh ung thư vú ER+ thường là tamoxifen hoặc ức chế buồng trứng (thường là với leuprolide, thuốc chủ vận GnRH) phối hợp với thuốc ức chế aromatase. Đối với phụ nữ sau mãn kinh, thuốc ức chế aromatase được ưu tiên hơn. Các thuốc ức chế CDK 4/6, chẳng hạn như palbociclib, ribociclib và abemaciclib, cũng được sử dụng cho những bệnh nhân ung thư HER2 âm tính với thụ thể hormone. Olaparib được sử dụng ở những bệnh nhân có dòng mầm BRCA1 và 2 đột biến với ung thư vú âm tính HER2.

Các chỉ định thông thường cho hóa trị là một hoặc nhiều trong các chỉ định sau:

• Thụ thể estrogen (ER) và thụ thể progesterone (PR) âm tính

• Yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 (HER2) dương tính với gen gây ung thư ở người (điều trị bằng hóa trị và điều trị theo hướng HER2)

• ER/PR+ và các hạch bạch huyết dương tính ở bệnh nhân tiền mãn kinh

• ER/PR+ và HER2- có điểm Oncotype Dx cao

Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng hóa trị không cần thiết đối với nhiều khối u nhỏ (< 0,5 đến 1 cm) không xâm lấn hạch (đặc biệt là ở bệnh nhân sau mãn kinh) vì tiên lượng đã rất tốt (10).

Bệnh nhân sau mãn kinh có khối u ER− được hưởng lợi nhiều nhất từ hóa trị liệu bổ trợ (xem bảng Liệu pháp hệ thống bổ trợ ung thư vú được ưu tiên).

Phác đồ hóa trị phối hợp có hiệu quả hơn so với dùng một loại thuốc. Phác đồ liều lượng đậm đặc dùng cho 4 đến 6 tháng được ưu tiên hơn; trong phác đồ liều lượng đậm đặc, thời gian giữa các liều thường ngắn hơn thời gian giữa các liều dùng trong liều chuẩn. Có rất nhiều phác đồ; một phác đồ thường dùng là ACT (doxorubicin cộng cyclophosphamide và sau đó là paclitaxel). Tác dụng phụ cấp tính phụ thuộc vào phác đồ nhưng thường bao gồm buồn nôn, nôn ói, viêm niêm mạc, mệt mỏi, rụng tóc, giảm bạch cầu, suy tim do độc và giảm tiểu cầu. Các yếu tố tăng kích thích tủy xương (ví dụ, filgrastim, pegfilgrastim) thường được sử dụng để giảm nguy cơ sốt và nhiễm trùng do hóa trị liệu. Tác dụng phụ lâu dài không thường xuyên với hầu hết các phác đồ; tử vong do nhiễm trùng hoặc chảy máu rất hiếm (< 0,2%).

Nếu khối u biểu hiện quá mức HER2 (HER2+), có thể sử dụng kháng thể đơn dòng kháng HER2 (trastuzumab, pertuzumab). Thêm chất chống oxy hoá kháng thể đơn giá humanizstab vào hóa trị sẽ mang lại lợi ích đáng kể. Trastuzumab thường được tiếp tục trong một năm, mặc dù thời gian điều trị tối ưu thì không được biết. Nếu có liên quan đến các hạch bạch huyết, thêm pertuzumab vào trastuzumab giúp cải thiện thời gian sống thêm không bệnh. Tác dụng bất lợi nghiêm trọng tiềm ẩn của cả hai loại thuốc chống HER2 này là giảm phân suất tống máu của tim.

Bất cứ dấu hiệu di căn nào cũng cần phải được đánh giá ngay. Điều trị di căn làm tăng tỷ lệ sống sót trung bình khoảng 6 tháng hoặc lâu hơn. Những phương pháp điều trị này (ví dụ hóa trị liệu), mặc dù tương đối độc, có thể giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống. Do đó, quyết định để được điều trị có thể mang tính cá nhân cao.

Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào những điều sau:

• Tình trạng nội tiết tố của khối u

• Chiều dài của khoảng thời gian không bệnh (từ sự thuyên giảm cho đến khi có biểu hiện di căn)

• Số lượng các vị trí di căn và các cơ quan bị ảnh hưởng

• Tình trạng mãn kinh của bệnh nhân

Liệu pháp nội tiết toàn thân hoặc hóa trị liệu thường được sử dụng để điều trị bệnh di căn có triệu chứng. Ban đầu, những bệnh nhân có nhiều vị trí di căn ngoài hệ thần kinh trung ương (CNS) nên được điều trị toàn thân. Nếu di căn không có triệu chứng, không có bằng chứng nào cho thấy việc điều trị tăng đáng kể sự sống sót, và nó có thể làm giảm chất lượng cuộc sống.

Liệu pháp nội tiết được ưu tiên hơn hóa trị liệu cho bệnh nhân với bất kỳ điều nào sau đây:

• Khối u ER+

• Khoảng thời gian không bệnh > 2 năm

• Bệnh không đe dọa mạng sống ngay lập tức

Ở phụ nữ tiền mãn kinh, tamoxifen thường được sử dụng đầu tiên. Các lựa chọn thay thế hợp lý bao gồm cắt bỏ buồng trứng bằng phẫu thuật, xạ trị và sử dụng chất kích thích hormone đồng vận tiết ra lutein GnRh (ví dụ buserelin, goserelin, leuprolide). Một số chuyên gia kết hợp cắt bỏ buồng trứng với tamoxifen hoặc chất ức chế aromatase. Ở phụ nữ sau mãn kinh, các thuốc ức chế aromatase ngày càng được sử dụng nhiều hơn như một liệu pháp nội tiết chính. Nếu ban đầu ung thư đáp ứng với liệu pháp nội tiết nhưng tiến triển nhiều tháng hoặc nhiều năm sau đó, các dạng điều trị nội tiết bổ sung (ví dụ, progestin, thuốc kháng estrogen fulvestrant) có thể được sử dụng tuần tự cho đến khi không còn đáp ứng nữa.

Các tác nhân hóa trị hiệu quả nhất là capecitabine, doxorubicin (bao gồm cả công thức bào chế có hạt mỡ của thuốc này), gemcitabine, taxanes paclitaxel và docetaxel, và vinorelbine. Tỷ lệ đáp ứng với dạng phối hợp của các loại thuốc cao hơn so với một loại thuốc đơn lẻ, nhưng thời gian sống thêm không được cải thiện và độc tính tăng lên. Vì vậy, một số bác sĩ chuyên khoa ung bướu sử dụng các loại thuốc đơn lẻ một cách tuần tự.

Các kháng thể đơn dòng kháng HER2 (ví dụ: trastuzumab, pertuzumab) được sử dụng để điều trị các khối u biểu hiện quá mức HER2. Các thuốc này có hiệu quả trong việc điều trị và kiểm soát các vị trí di căn nội tạng. Trastuzumab được sử dụng đơn độc hoặc với liệu pháp nội tiết, hóa trị hoặc pertuzumab. Trastuzumab kết hợp với hóa trị liệu kết hợp với pertuzumab làm chậm sự phát triển của ung thư vú di căn HER2+ và tăng thời gian sống thêm hơn trastuzumab kết hợp với hóa trị liệu (11).

Chất ức chế tyrosine kinase (ví dụ, lapatinib, neratinib) đang được sử dụng ngày càng nhiều ở phụ nữ có khối u HER2+.

Liệu pháp tia xạ đơn độc có thể được sử dụng để điều trị độc lập, các tổn thương xương có triệu chứng hoạc tổn thương da tái phát tại chỗ không thuận lợi để phẫu thuật cắt bỏ. Liệu pháp xạ trị là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho di căn não, đôi khi kiểm soát được lâu dài.

Phẫu thuật cắt bỏ vú giảm nhẹ đôi khi là một lựa chọn cho các bệnh nhân ung thư vú di căn ổn định.

Bisphosphonates truyền tĩnh mạch (ví dụ pamidronate, zoledronate) giảm đau xương và mất xương và ngăn ngừa hoặc làm chậm lại các biến chứng xương do di căn xương. Khoảng 10% bệnh nhân di căn xương cuối cùng đã bị tăng calci máu, điều này cũng có thể được điều trị bằng bisphosphonates tiêm tĩnh mạch.

1. 1. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347(16):1233-1241, 2002 doi:10.1056/NEJMoa022152

2. 2. Jammallo LS, Miller CL, Singer M, et al: Impact of body mass index and weight fluctuation on lymphedema risk in patients treated for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 142 (1):59–67, 2013. doi: 10.1007/s10549-013-2715-7

3. 3. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA 305 (6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90

4. 4. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al: Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 11(10):927-933, 2010 doi:10.1016/S1470-2045(10)70207-2

5. 5. National Lymphedema Network Medical Advisory Committee: Position Statement Paper: Lymphedema Risk Reduction Practices. Tháng 5 năm 2010. Truy cập ngày 8 tháng 5 năm 2023.

6. 6. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004. doi:10.1056/NEJMoa040587

7. 7. Fisher B, Anderson S, Tan-Chiu E, et al: Tamoxifen and chemotherapy for axillary node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-23. J Clin Oncol 19(4):931-942, 2001 doi:10.1200/JCO.2001.19.4.931

8. 8. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG): Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 365(9472):1687-1717, 2005 doi:10.1016/S0140-6736(05)66544-0

9. 9. Davies C, Pan H, Godwin J, et al: Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial [published correction appears in Lancet. Ngày 9 tháng 3 năm 2013;381(9869):804] [bản chỉnh sửa đã xuất bản trên Lancet. Ngày 13 tháng 5 năm 2017;389(10082):1884]. Lancet 381(9869):805-816, 2013 doi:10.1016/S0140-6736(12)61963-1

10. 10. Rosen PP, Saigo PE, Braun DW Jr, et al: Predictors of recurrence in stage I (T1N0M0) breast carcinoma. Ann Surg 193(1):15-25, 1981 doi:10.1097/00000658-198101000-00003

11. 11. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513

Đối với bệnh nhân ung thư vú di căn, chất lượng cuộc sống có thể xấu đi, và khả năng tiếp tục điều trị để kéo dài cuộc sống có thể là nhỏ. Sự giảm nhẹ đau đớn cuối cùng có thể trở nên quan trọng hơn là kéo dài cuộc sống.

Đau do ung thư có thể được kiểm soát thỏa đáng bằng các loại thuốc thích hợp, bao gồm cả thuốc giảm đau opioid. Các triệu chứng khác (ví dụ, táo bón, khó thở, buồn nôn) cũng cần được điều trị.

Nên cung cấp tư vấn tâm lý và tinh thần.

Bệnh nhân bị ung thư vú di căn nên được khuyến khích chuẩn bị các chỉ thị trước, chỉ ra loại hình chăm sóc mà họ mong muốn trong trường hợp họ không thể đưa ra quyết định như vậy nữa.

1. 1. American Cancer Society: Cancer Facts & Figures or African American/Black People 2022-2024. Truy cập vào ngày 4 tháng 5 năm 2023.

2. 2. American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer. Truy cập vào ngày 4 tháng 5 năm 2023.