MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Xơ nang

Theo

Beryl J. Rosenstein

, MD, Johns Hopkins University School of Medicine

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg10 2017| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg11 2017
Nguồn chủ đề

Xơ nang là một bệnh di truyền của các tuyến ngoại tiết ảnh hưởng chủ yếu đến hệ thống hô hấp và hệ tiêu hóa. Nó dẫn đến bệnh phổi mãn tính, suy tụy ngoại tiết, bệnh gan mật, và bất thường tăng điện giải tuyến mồ hôi. Chẩn đoán bằng kiểm tra mồ hôi hoặc xác định 2 đột biến gây ra xơ nang ở bệnh nhân có kết quả xét nghiệm sàng lọc trẻ sơ sinh dương tính hoặc các đặc điểm lâm sàng đặc trưng. Điều trị được hỗ trợ thông qua chăm sóc đa ngành tích cực với hiệu chỉnh phân tử nhỏ và các mục tiêu có khả năng nhằm vào khiếm khuyết protein dẫn truyền qua màng tế bào xơ nang.

Xơ nang (CF) là bệnh di truyền đe dọa đến mạng sống nhiều nhất trong quần thể da trắng. Tại Hoa Kỳ, nó xảy ra trong khoảng 1/ 3,300 trẻ da trắng, 1 / 15,300 trẻ da đen và 1/32000 trẻ gốc Á. Do cải thiện điều trị và tuổi thọ, khoảng 50% bệnh nhân ở Hoa Kỳ bị CF là người lớn.

Nguyên nhân

CF biểu hiện như là một di truyền gen lặn ở khoảng 3% dân số da trắng. Gen mã hóa bệnh nằm trên cánh dài của nhiễm sắc thể số 7. Nó mã hóa một protein liên kết màng gọi là điều hòa dẫn truyền qua màng xơ nang (CFTR). Đột biến gen phổ biến nhất là F508del, xảy ra ở khoảng 86% các allele CF; > 1900 các đột biến CFTR ít phổ biến hơn đã được xác định.

CFTR là kênh clorua điều hòa cAMP, điều hòa vận chuyển clorua và natri qua màng biểu mô. Một số chức năng bổ sung được xem xét . Bệnh chỉ biểu hiện chỉ ở dạng đồng hợp tử. Dị hợp tử có thể cho thấy những bất thường tinh vi về vận chuyển điện giải qua tế bào biểu mô nhưng không bị ảnh hưởng về mặt lâm sàng.

Các đột biến CFTR đã được chia thành năm lớp dựa trên sự thay đổi đột biến ảnh hưởng đến chức năng hoặc quá trình sản xuất protein CFTR như thế nào. Bệnh nhân có đột biến gen I, II hoặc III được xem là có kiểu gen nặng hơn dẫn đến chức năng CFTR rất ít hoặc không có trong khi bệnh nhân có 1 hoặc 2 đột biến ở cấp độ IV hoặc V được xem là có kiểu gen nhẹ hơn dẫn đến chức năng CFTR còn lại . Tuy nhiên, không có mối liên quan chặt chẽ giữa các đột biến đặc hiệu và biểu hiện bệnh cụ thể, vì vậy việc kiểm tra lâm sàng (ví dụ chức năng của cơ quan) thay vì kiểu gen là hướng dẫn tốt hơn để tiên lượng.

Sinh lý bệnh

Gần như tất cả các tuyến ngoại tiết đều bị ảnh hưởng bởi sự phân bố và mức độ nghiêm trọng khác nhau. Các tuyến có thể

  • Trở nên bị tắc nghẽn bởi chất liệu ưa acid dẻo hoặc rắn trong lòng (tuyến tụy, tuyến ruột, ống mật gan, túi mật và tuyến dưới)

  • Xuất hiện bất thường về mặt mô học và sản xuất ra các chất bài tiết quá mức (khí phế quản và tuyến Brunner)

  • Xuất hiện trên mô học bình thường nhưng tiết ra natri và clorua quá nhiều (tuyến mồ hôi, tuyến mang tai, và tuyến nước bọt nhỏ)

Hô hấp

Mặc dù phổi nhìn chung có mô học bình thường khi sinh, hầu hết bệnh nhân phát triển bệnh phổi bắt đầu từ khi còn nhỏ hay thời thơ ấu. Nhiễm trùng niêm mạc và nhiễm khuẩn mạn tính, đi kèm với đáp ứng viêm rõ rệt, làm tổn thương đường hô hấp, dẫn đến chứng giãn phế quản và suy hô hấp. Quá trình diễn biến được đặc trưng bởi đợt cấp bùng phát kèm theo nhiễm trùng và sự suy giảm dần chức năng phổi.

Gây tổn thương phổi có thể bắt đầu bằng sự tắc nghẽn lan tỏa ở đường thở nhỏ do tiết dịch nhầy dầy bất thường. Viêm tiểu phế quản và sự tắc nghẽn của các đường thở do đờm dẫn đến tắc nghẽn và nhiễm trùng thứ phát. Thay đổi đường thở phổ biến hơn so với thay đổi nhu mô, và khí phế thũng không nổi bật. Khoảng 50% bệnh nhân có phản ứng quá mức của phế quản đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

Ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tiên phát, tình trạng thiếu oxy máu mạn tính dẫn đến sự phì đại cơ của động mạch phổi, tăng áp phổi, và phì đại thất phải. Phần lớn tổn thương phổi được gây bởi hiện tượng viêm do sự phóng thích của các proteaza và các cytokine tiền viêm bởi các tế bào trong đường thở.

Phổi của hầu hết các bệnh nhân bị xâm chiếm bởi vi khuẩn. Gia đoạn sớm, Staphylococcus aureus là mầm bệnh phổ biến nhất, nhưng khi bệnh tiến triển, Pseudomonas aeruginosa thường được phân lập nhất. khuẩn lạc nhầy của P. aeruginosa liên quan duy nhất với CF và có tiên lượng xấu hơn khuẩn không tiết nhầy của P. aeruginosa.

Tỷ lệ S. aureus kháng methicilin (MRSA) ở đường hô hấp là> 25%; bệnh nhân bị nhiễm MRSA có tỷ lệ sốngthấp hơn những người không bị nhiễm.

khu trú bởi phức hợp Burkholderia cepacia xảy ra ở khoảng 2% bệnh nhân và có thể có liên quan đến sự suy giảm chức năng phổi nhanh hơn.

Vi khuẩn không điển hình, bao gồm Mycobacterium aviumM. abscessus, là các mầm bệnh đường hô hấp tiềm ẩn. Tỷ lệ nhiễm bệnh thay đổi theo độ tuổi, vị trí địa lý và có thể vượt quá 10%. Sự phân biệt nhiễm trùng từ việc định khu có thể là một thách thức.

Các mầm bệnh đường hô hấp thông thường khác bao gồm: Stenotrophomonas maltophilia,Achromobacter xylosoxidans,Aspergillus sp.

Đường tiêu hóa

Tụy, ruột, và hệ thống gan mật thường bị ảnh hưởng. Chức năng tụy ngoại tiết bị tổn thương ở 85 đến 95% bệnh nhân. Ngoại lệ là một tập hợp con của những bệnh nhân có những đột biến CF nhẹ, trong đó chức năng tụy không bị ảnh hưởng. Bệnh nhân bị suy tụy không hấp thu chất béo (và vitamin tan trong chất béo) và protein. Dịch tá tràng là bất thường và cho thấy sự vắng mặt hoặc giảm hoạt tính của enzym và giảm nồng độ HCO3- ; trypsin và chymotrypsin không có hoặc giảm trong phân. Rối loạn chức năng tụy nội tiết ít phổ biến, nhưng xuất hiện sự giảm dung nạp glucose hoặc tiểu đường vào khoảng 2% trẻ em, 20% thanh thiếu niên và lên đến 40% người lớn.

Ống mật có liên quan mật thiết với tình trạng ứ mật và tắc mật dẫn đến xơ gan không triệu chứng ở 30% bệnh nhân. Khoảng 2 đến 3% bệnh nhân tiến triển đến xơ gan mật không hồi phục với tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thường ở trẻ 12 tuổi. Suy tế bào gan thường hiếm và xuất hiện muộn Có một tỷ lệ gia tăng bệnh sỏi mật, mà thường không có triệu chứng.

Sự bất thường lưu thông ruột thường gây ra tắc ruột phân xu ở trẻ sơ sinh và đôi khi tắc phân của đại tràng. Trẻ lớn hơn và người lớn cũng có thể bị táo bón không liên tục hoặc mãn tính và tắc ruột.

Các vấn đề về đường tiêu hóa khác bao gồm lồng ruột, xoắn ruột, sa trực tràng, áp xe quanh ruột thừa, viêm tụy, tăng nguy cơ ung thư đường mật và đường tiêu hóa (bao gồm của tuyến tụy), trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản và tăng tỷ lệ hiện mắc của Bệnh Crohnbệnh celiac.

Khác

Vô sinh xảy ra ở 98% nam giới trưởng thành thứ phát do sự phát triển bất thường của ống dẫn tinh hoặc các hình thức khác của tắc nghẽn tinh dịch Ở phụ nữ, khả năng sinh sản có phần giảm sút phụ thuộc vào sự tiết dịch cổ tử cung, mặc dù nhiều phụ nữ có thể mang thai. Kết quả quá trình mang thai cho cả mẹ và trẻ sơ sinh có liên quan đến sức khoẻ của người mẹ.

Các biến chứng khác bao gồm loãng xương /loạn dưỡng xương, trầm cảm, sỏi thận, bệnh thận mạn (có thể liên quan đến điều trị cũng như CF), thiếu máu thiếu sắt và chứng đau khớp / viêm khớp.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Hô hấp

50% bệnh nhân không được chẩn đoán thông qua sàng lọc trẻ sơ sinh có bất thường phổi, thường bắt đầu từ khi mới sinh. Nhiễm trùng tái phát hoặc mạn tính biểu hiện bởi ho, khạc đờm, và thở khò khè là phổ biến. Ho là khó chịu thường gặp nhất, thường đi cùng với đờm, quấy khóc, nôn, và rối loạn giấc ngủ. Sự co kéo cơ liên sườn, sử dụng các cơ hô hấp phụ, biến dạng lồng ngực, móng tay dùi trống, tím và giảm khả năng hoạt động thể lực xảy ra khi bệnh tiến triển. Có sự liên quan đến đường hô hấp trên bao gồm polposis mũi và viêm xoang mãn tính hoặc tái phát.

Các biến chứng tại phổi bao gồm tràn khí màng phổi, nhiễm trùng vi khuẩn không điển hình, ho máu, loạn sản phế quản phổi dị ứng do nấm aspergillous, và suy tim phải thứ phát do tăng áp phổi.

Tiêu hóa

Tắc ruột phân su do tắc nghẽn của hồi tràng bởi độ quánh của phân xu có thể là dấu hiệu sớm nhất và có trong 13 đến 18% trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng bởi CF. Nó thường biểu hiện với chướng bụng, nôn và không đi ngoài phân xu. Một số trẻ sơ sinh có thủng ruột, có dấu hiệu viêm phúc mạc và sốc. Trẻ sơ sinh có hội chứng nút nhầy phân xu chậm đi ngoài phân xu Chúng có thể có dấu hiệu tương tự tắc nghẽn hoặc các triệu chứng rất nhẹ và thoáng qua không nhận thấy. Những bệnh nhân lớn hơn có thể bị chứng táo bón hoặc các giai đoạn tái đi tái lại và đôi khi mạn tính của tắc nghẽn ruột non hoặc ruột già một phần hoặc toàn bộ (hội chứng tắc nghẽn đường ruột xa). Các triệu chứng bao gồm đau bụng âm ỉ, thay đổi khuôn phân, giảm ngon miệng, và đôi khi nôn.

Ở trẻ sơ sinh không có tắc ruột phân su, khởi phát bệnh có thể được báo trước bởi sự chậm trong việc lấy lại cân nặng khi sinh và tăng cân không thích hợp ở 4 đến 6 tuần tuổi.

Thỉnh thoảng, trẻ sơ sinh bị thiếu dinh dưỡng, đặc biệt nếu dùng sữa công thức chống dị ứng hoặc sữa đậu nành, thường có hiện tượng phù thứ phát do kém hấp thu protein

Suy tụy thường có biểu hiện lâm sàng rõ ràng trong giai đoạn sớm của cuộc đời và có thể tiến triển. Các biểu hiện bao gồm sự xuất hiện phân mùi hôi, phân mỡ; cảm ứng phúc mạc và tăng trưởng kém với giảm mô dưới da và khối cơ mặc dù thèm ăn bình thường hoặc tăng. Biểu hiện lâm sàng có thể xảy ra thứ phát do thiếu vitamin tan trong dầu.

Sa trực tràng xảy ra ở 20% trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ không được điều trị. Trào ngược dạ dày thực quản là khá phổ biến ở trẻ em và người lớn.

Khác

Đổ mồ hôi quá nhiều trong thời tiết nóng hoặc sốt có thể dẫn đến tình trạng mất nước giảm natri máu / giảm clo máu và suy tuần hoàn. Trong thời tiết khô hanh, trẻ sơ sinh có thể bị kiềm hóa chuyển hóa mạn tính. Sự hình thành tinh thể muối và mùi vị mặn trên da gợi ý rất cao về CF. Thanh thiếu niên có thể bị chậm phát triển thể chất và chậm phát triển dậy thì.

Chẩn đoán

  • Kiểm tra tổng thể sàng lọc cho trẻ sơ sinh khi có thể

  • Cũng có thể được gợi ý bằng một kết quả kiểm tra sàng lọc trước khi sinh, tiền sử gia đình, hoặc xuất hiện triệu chứng

  • khẳng định bằng test mồ hôi cho thấy lượng clo trong mồ hôi tăng lên 2 lần

  • Xác định 2 đột biến gây CF (1 trên mỗi nhiễm sắc thể) phù hợp với chẩn đoán

  • Rất hiếm khi được khẳng định, trong các trường hợp không điển hình, bằng cách thể hiện vận chuyển ion bất thường trên biểu mô mũi hoặc hiện tại đo đường bất thường qua ruột

Kiểm tra tổng thể sàng lọc trẻ sơ sinh bị CF theo tiêu chuẩn hiện nay ở Mỹ; > 90% trường hợp được xác định lần đầu tiên bởi sàng lọc trẻ sơ sinh, nhưng đến 10% không được chẩn đoán sớm cho đến khi thanh thiếu niên hoặc người trưởng thành. Mặc dù có những tiến bộ trong xét nghiệm di truyền, xét nghiệm Clo trong mồ hôi vẫn là tiêu chuẩn để xác định chẩn đoán CF trong hầu hết các trường hợp do tính nhạy cảm và độ đặc hiệu, sự đơn giản và tính khả dụng.

Test mồ hôi

Trong test này, mồ hôi tại chỗ được kích thích với pilocarpine, lượng mồ hôi được đo, và nồng độ clo được xác định (xem Bảng: Nồng độ Clo trong mồ hôi trong Xơ nang (CF)). Kết quả có giá trị sau 48 giờ, nhưng một mẫu mồ hôi đầy đủ (> 75 mg trên giấy lọc hoặc > 15 μL trong ống cấy ) có thể khó đạt được trước 2 tuần tuổi. Kết quả âm tính giả rất hiếm nhưng có thể xảy ra khi có phù và giảm protein máu hoặc không đủ lượng số lượng mồ hôi. Kết quả dương tính giả thường là do lỗi kỹ thuật. Nồng độ muối clorua trong mồ hôi thoáng qua có thể là kết quả của việc suy sụp tâm thần (như lạm dụng trẻ em, bỏ mặc) và có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị chán ăn tâm thần. Mặc dù nồng độ Clo mồ hôi tăng nhẹ theo độ tuổi, test mồ hôi có giá trị ở mọi lứa tuổi. Kết quả xét nghiệm test mồ hôi dương tính cần được xác nhận bằng xét nghiệm mồ hôi lần 2 hoặc bằng cách xác định 2 đột biến gây ra bởi CF.

Bảng
icon

Nồng độ Clo trong mồ hôi trong Xơ nang (CF)

Tuổi

Bình thường (mmol / L) *

Trung bình (mmol / L)

Bất thường (mmol / L)

6 tháng

29

30–59

60

> 6 tháng

39

40–59

60

* Các nồng độ này chỉ ra rằng CF là không thường gặp.

Những nồng độ này chỉ ra rằng CF là có thể.

Những nồng độ này phù hợp với CF.

Kết quả kiểm tra mồ hôi trung bình

Một tập hợp nhỏ các bệnh nhân có kiểu hình CF nhẹ hoặc một phần và giá trị Chloride trong mồ hôi là hằng định ở mức trung bình hoặc thậm chí bình thường. Ngoài ra, có những bệnh nhân có biểu hiện bất thường 1 cơ quan như viêm tụy, giãn phế quản, hoặc teo đường mật bẩm sinh có thể là do rối loạn chức năng protein CFTR một phần. Ở một số bệnh nhân, chẩn đoán CF có thể được khẳng định bằng cách xác định 2 đột biến gây CF, 1 trên mỗi nhiễm sắc thể. Nếu không xác định được 2 đột biến gây ra CF, các đánh giá phụ trợ như kiểm tra chức năng tụy và chụp tụy, CT ngực có độ phân giải cao, CT xoang, xét nghiệm chức năng phổi, đánh giá hệ tiết niệu sinh dục nam giới và dịch rửa phế quản bao gồm đánh giá hệ vi khuẩn có thể hữu ích .

Các xét nghiệm chẩn đoán hữu ích bổ sung có thể bao gồm phân tích di truyền CFTR mở rộng và đo lường sự khác biệt tiềm ẩn qua biểu mô mũi (dựa trên quan sát thấy tăng hấp thu natri trên biểu mô liên quan đến sự không thấm chloride ở bệnh nhân CF) và đo dòng ruột.

Hội chứng chuyển hóa liên quan đến CFTR

Trẻ sơ sinh có kết quả xét nghiệm sàng lọc dương tính và bằng chứng về rối loạn CFTR có thể xảy ra nhưng không đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán cho CF gọi là hội chứng chuyển hóa liên quan đến CFTR (CRMS). CRMS được chẩn đoán ở 3 đến 4% trẻ sơ sinh có kết quả sàng lọc dương tính. Để được chẩn đoán, trẻ sơ sinh không có triệu chứng và có hoặc những biểu hiện sau đây:

  • Nồng độ Clo trong mồ hôi ở mức trung bình ít nhất 2 lần riêng biệt và <2 đột biến gây CF

  • Nồng độ clorua trong phạm vi bình thường và 2 đột biến CFTR, ít nhất 1 trong số đó không phải là đột biến gây ra CF

Một số trẻ có CRMS sẽ phát triển các triệu chứng CF theo thời gian, nhưng phần lớn vẫn khỏe mạnh. Những bệnh nhân này cần được đánh giá và theo dõi thường xuyên tại trung tâm chăm sóc CF.

Kiểm tra tụy

Chức năng tụy cần được đánh giá vào thời điểm chẩn đoán, thường là bằng cách đo bài tiết chất béo ra phân trong 72 giờ hoặc nồng độ elastase tụy trong phân. Thử nghiệm thứ hai này có giá trị ngay cả với sự có mặt của các enzym tụy ngoại tiết Trẻ sơ sinh mà có chức năng tụy bình thường và có 2 đột biến "nặng" cần đo lường liên tiếp để phát hiện sự tiến triển đến suy tụy.

Đánh giá hô hấp

chẩn đoán hình ảnh lồng ngực nên được thực hiện vào thời điểm suy thở hoặc đợt cấp tiến hành thường quy mỗi 1 đến 2 năm . CT ngực có độ phân giải cao có thể giúp xác định chính xác mức độ tổn thương phổi và để phát hiện các bất thường về nhỏ về đường thở. Chụp X-quang ngực và CT có thể cho thấy tăng thông khí và dày thành phế quản như là những phát hiện sớm nhất. Những thay đổi sau đó bao gồm các khu vực thâm nhiễm, xẹp phổi và hạch rốn phổi. Với bệnh phát triển, xẹp phổi từng phân thùy hoặc từng đoạn, hình thành kén phổi, giãn phế quản, và phì đại động mạch phổi và thất phải xảy ra. Sự phân nhánh, điểm mờ giống ngón tay tượng trưng cho ảnh hưởng của chất nhày làm giãn phế quản là đặc trưng của bệnh .

CT xoang được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng xoang hoặc polip mũi đang được xem xét phẫu thuật nội soi xoang. Kết quả hầu như luôn luôn hiển thị sự mờ dai dẳng các xoang sàng

Xét nghiệm chức năng phổi là những chỉ thị tốt nhất về tình trạng lâm sàng và nên được thực hiện thường xuyên 4 lần / năm và vào thời điểm có triệu chứng lâm sàng suy giảm. Chức năng phổi hiện nay có thể được đánh giá ở trẻ sơ sinh bằng cách sử dụng kỹ thuật nén ép ngực bụng nhanh thể tích tăng và ở trẻ từ 3 đến 5 tuổi bằng cách sử dụng phương pháp đo sức cản đường thở hoặc kỹ thuật đo rửa rửa nhiều lần1). Các xét nghiệm chức năng phổi cho thấy

  • Giảm dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1), lưu lượng thở ra khoảng giữa 25% và 75% gắng sức (FEF25-75), và tỷ số FEV1/ FVC

  • Sự gia tăng thể tích khí cặn và tỷ số thể tích căn/ dung tích phổi toàn phần

50 phần trăm bệnh nhân có dấu hiệu tắc nghẽn đường hô hấp có hồi phục được thể hiện bằng cải thiện chức năng phổi sau khi dùng thuốc giãn phế quản dạng hít.

Các xét nghiệm sàng lọc bằng cấy dịch tỵ hầu hoặc cấy đờm phải được thực hiện ít nhất 4 lần / năm, đặc biệt ở những bệnh nhân chưa có khu trú với P. aeruginosa. Nội soi phế quản /lấy dịch rửa phế quản phế nang được chỉ định để xác định chính xác hệ vi khuẩn đường ruột tại đường hô hấp dưới của bệnh nhân (ví dụ, để lựa chọn kháng sinh trực tiếp) hoặc để loại bỏ chất nhầy.

Sàng lọc sơ sinh

Sàng lọc sơ sinh cho CF là thường quy ở Hoa Kỳ. Sàng lọc dựa trên việc phát hiện một nồng độ cao của trypsinogen miễn dịch (IRT) trong máu. Có hai phương pháp theo dõi trên một nồng độ IRT cao. Trong một phương pháp, xét nghiệm IRT thứ phát được thực hiện, kết quả tăng lên, sau đó là test mồ hôi. Trong phương pháp kia, phương pháp được sử dụng phổ biến hơn, mức tăng IRT được theo sau bởi kiểm tra đột biến CFTR, và nếu có 1 hoặc 2 đột biến được xác định, thì test mồ hôi được thực hiện. Để chẩn đoán, cả hai phương pháp đều có độ nhạy từ 90 đến 95%.

Xét nghiệm người mang

Sàng lọc người mang gen CF rất sẵn có ở Mỹ và được khuyến cáo cho các cặp vợ chồng đang có kế hoạch mang thai hoặc đang được chăm sóc trước khi sinh. Nếu cả hai cha mẹ tiềm năng mang một đột biến CFTR, sàng lọc trước khi sinh của thai nhi có thể được thực hiện bằng việc lấy mẫu dịch ối hoặc rau thai Tư vấn trước khi sinh trong những trường hợp này là phức tạp do biến đổi kiểu hình rộng của CF và thông tin chưa đầy đủ về hậu quả lâm sàng của nhiều đột biến CFTR được xác định thông qua sàng lọc.

Chẩn đoán tham khảo

Tiên lượng

Quá trình diễn biến phần lớn được xác định bởi mức độ liên quan đến phổi. Sự suy giảm là không thể tránh khỏi, dẫn đến sự suy giảm và cuối cùng chết, thường là do sự kết hợp của suy hô hấp và tăng áp phổi.

Tiên lượng đã được cải thiện đáng kể trong 5 thập kỷ qua, chủ yếu là do điều trị tích cực trước khi khởi phát làm thay đổi chức năng phổi không hồi phục Tuổi sống trung bình ở Mỹ là 41 tuổi. Kéo dài cuộc sống tốt hơn đáng kể ở những bệnh nhân không bị suy tụy Các kết quả cũng bị ảnh hưởng bởi dạng đột biến CFTR, gen biến đổi, vi sinh vật đường thở, giới tính, nhiệt độ môi trường, tiếp xúc với chất gây ô nhiễm không khí (bao gồm khói thuốc lá), tuân thủ điều trị và tình trạng kinh tế xã hội. Các FEV1, điều chỉnh theo tuổi và giới tính, là yếu tố dự báo tốt nhất cho sự sống còn.

Điều trị

  • Hỗ trợ toàn diện, đa ncơ quan

  • Kháng sinh, thuốc hít làm giảm dịch tiết đường thở, và các động tác vật lý để làm sạch chất tiết đường thở

  • Hít thuốc giãn phế quản và đôi khi là corticosteroid cho người đáp ứng

  • Thường xuyên bổ sung men tụy

  • Chế độ ăn giàu chất béo (đôi khi cần bổ sung thức ăn bằng đường ăn sonde)

  • Ở những bệnh nhân có đột biến đặc hiệu, một CFTR khả năng hoặc sự kết hợp của một CFTR cân bằng và khả năng

Liệu pháp toàn diện và tích cực cần được hướng dẫn bởi một bác sĩ có kinh nghiệm làm việc với một nhóm đa khoa bao gồm các bác sĩ, y tá, chuyên gia về chế độ ăn uống, vật lý trị liệu và hô hấp, chuyên gia tư vấn, dược sĩ và nhân viên xã hội. Mục tiêu của điều trị là duy trì tình trạng dinh dưỡng bình thường, phòng ngừa hoặc điều trị tích cực các biến chứng về phổi và các biến chứng khác, khuyến khích hoạt động thể chất và cung cấp hỗ trợ tâm lý xã hội. Với sự hỗ trợ thích hợp, hầu hết bệnh nhân đều có thể điều chỉnh được độ tuổi thích hợp ở nhà và trường học. Mặc dù vô số vấn đề, giáo dục nghề nghiệp và thành công trong hôn nhân của bệnh nhân là rất ấn tượng.

Hô hấp

Trung tâm điều trị các vấn đề về phổi tập trung vào việc phòng ngừa tắc nghẽn đường thở và dự phòng, kiểm soát bệnh phổi. Dự phòng nhiễm trùng phổi bao gồm việc phòng bệnh ho gà, Haemophilus influenzae, thủy đậu, Streptococcus pneumoniae, và miễn dịch bệnh sởi và tiêm phòng cúm hàng năm. Ở những bệnh nhân tiếp xúc với cúm, một chất ức chế neuraminidase có thể được sử dụng dự phòng. Cung cấp palivizumab cho trẻ sơ sinh bị CF để phòng ngừa nhiễm virus hợp bào hô hấp đã được chứng minh là an toàn, nhưng hiệu quả vẫn chưa được ghi nhận.

Các biện pháp thôngthoáng đường thở bao gồm dẫn lưu tư thế, vỗ rung, và hỗ trợ ho (vật lý trị liệu ngực) được khuyến cáo tại thời điểm chẩn đoán và nên được thực hiện thường xuyên. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, các biện pháp thông khí thay thế khác như chu kỳ thở chủ động, dẫn lưu tự động, các thiết bị thở ra áp suất dương , và dao động ngực cao tần có thể có hiệu quả. Thường xuyên tập thể dục aerobic; nó cũng có thể giúp đường thở thông thoáng.

Đối với bệnh nhân bị tắc nghẽn đường dẫn khí có hồi phục, thuốc giãn phế quản có thể được sử dụng đường hít . Corticosteroid bằng hít thường không có hiệu quả. O2 liệu pháp được chỉ định cho bệnh nhân suy hô hấp nặng và thiếu máu cục bộ.

Thông khí cơ học thường không được chỉ định cho suy hô hấp mãn tính. Việc sử dụng nó nên được giới hạn ở những bệnh nhân có tình trạng cơ bản tốt khi có các biến chứng hô hấp cấp tính hồi phục, cùng với phẫu thuật phổi, hoặc cho những bệnh nhân mà chuẩn bị ghép phổi Thông khí áp lực dương không xâm lấn qua mũi hoặc mặt nạ cũng có thể có lợi.

Thuốc long đờm được sử dụng rộng rãi, nhưng ít dữ liệu chứng minh hiệu quả của chúng. Thuốc giảm ho không được khuyến khích.

Liệu pháp hít hàng ngày dài hạn với dornase alfa (deoxyribonuclease tái tổ hợp của người) cũng như dung dịch muối ưu trương 7% (ở bệnh nhân> 6 tuổi) đã làm chậm lại tốc độ suy giảm chức năng phổi và giảm tần số viêm đường hô hấp.

Tràn khí màng phổi có thể được điều trị dẫn lưu màng phổiMở lồng ngực dẫn lưu như thế nào . Mở ngực hoặc phẫu thuật nội soi với dẫn lưu khí màng phổi và sự bào mòn theo cơ chế của bề mặt màng phổi có hiệu quả trong điều trị tràn khí màng phổi tái phát.

Ho máu mức độ nhẹ đến trung bình được điều trị bằng sinh (uống / khí dung hoặc IV tùy thuộc vào mức độ trầm trọng và mức độ nhiễm trùng) và sự thông thoáng đường thở. Ho ra máu nặng hoặc tái phát được điều trị bằng cách làm tắc các động mạch phế quản liên quan.

Các thuốc corticosteroid uống được chỉ định ở trẻ sơ sinh bị viêm tiểu phế quản kéo dài và ở những bệnh nhân có chứng co thắt phế quản tái phát, loạn sản phế quản phổi dị ứng do aspergillosis và biến chứng viêm (viêm khớp, viêm mạch máu) Sử dụng lâu dài liệu pháp corticosteroid cách nhật có thể làm chậm sự suy giảm chức năng phổi, nhưng do các biến chứng liên quan đến corticosteroid, nên không nên sử dụng thường xuyên. Bệnh nhân dùng corticosteroid phải được theo dõi chặt chẽ để có bằng chứng về bệnh tiểu đường và chậm phát triển.

Loạn sản phế quản phổi dị ứng do aspergillosis cũng được điều trị bằng thuốc chống nấm miệng.

Ibuprofen, khi dùng trong nhiều năm với liều đủ để đạt được nồng độ đỉnh trong máu từ 50 đến 100 μg / mL, cho thấy làm chậm lại tốc độ suy giảm chức năng phổi, đặc biệt ở trẻ em từ 5 đến 13 tuổi. Liều thích hợp phải được cá nhân hoá dựa trên nghiên cứu dược động học.

Ivacaftor là một loại thuốc phân tử nhỏ làm tăng kênh ion CFTR ở những bệnh nhân có đột biến CFTR cụ thể. Ivacaftor có thể được sử dụng ở bệnh nhân ≥ 2 tuổi có mang 1 hoặc 2 bản sao của một đột biến đặc hiệu đáp ứng với ( có thể) iacaftor . Thuốc được cho uống hai lần một ngày và có thể cải thiện chức năng phổi, tăng cân, giảm các triệu chứng CF và các đợt cấp về phổi và giảm và đôi khi làm bình thường nồng độ clorua. mồ hôi

Lumacaftor là một loại thuốc phân tử nhỏ điều chỉnh một phần CFTR khiếm khuyết (bằng cách thay đổi sự sai lệch protein) ở những bệnh nhân mang đột biến F508del. Sự phối hợp giữa lumacaftor và ivakaftor được khuyến cáo cho những bệnh nhân có tuổi CF ≥ 6 tuổi mang 2 bản sao của đột biến này.

Các chỉ định đối với ivacaftor và lumacaftor / ivakaftor dựa trên sự biến đổi CFTR và tuổi đang thay đổi nhanh chóng.

Kháng sinh

Cho tổn thương phổi nhẹ, một đợt kháng sinh ngắn nên được chỉ định dựa trên kết quả cấy và độ nhạy. Penicillin kháng penicillinase (ví dụ, cloxacillin hoặc dicloxacillin), cephalosporin (ví dụ cephalexin), hoặc trimethoprim / sulfamethoxazole là thuốc được lựa chọn cho staphylococci Erythromycin, amoxicillin / clavulanate, ampicillin, tetracycline, hoặc linezolid có thể được sử dụng Đối với bệnh nhân nhiễm P. aeruginosa, một loại thuốc tobramycin hít hoặc azetreonam lysine được sử dụng trong thời gian ngắn (ví dụ, 4 tuần) và / hoặc fluoroquinolone đường uống (ví dụ, 2 đến 3 tuần) có thể có hiệu quả. Fluoroquinolones đã được sử dụng an toàn ở trẻ nhỏ.

Cho các tổn thương phổi từ vừa đến nặng, đặc biệt ở những bệnh nhân nhiễm P. aeruginosa, Điều trị bằng kháng sinh TM được khuyến cáo. Bệnh nhân thường phải nhập viện, nhưng những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận có thể được điều trị một cách an toàn tại nhà. Các phối hợp của một aminoglycosid (ví dụ như tobramycin, gentamicin) và penicillin kháng pseudomonal được tiêm TM Sử dụng tiêm TM cephalosporin và monobactam có hoạt tính kháng pseudomonas cũng có thể hữu ích. Liều khởi đầu thông thường của tobramycin hoặc gentamicin là 2,5 đến 3,5 mg / kg / ngày, nhưng có thể cần liều cao hơn (3,5 đến 4 mg / kg tid) để đạt được nồng độ huyết thanh chấp nhận được (mức cao nhất 8 đến 10 μg / mL [11 đến 17 μmol / L], giới hạn thấp < 2 μg / mL [< 4 μmol / L]). Ngoài ra, tobramycin có thể được sử dụng an toàn và hiệu quả cho một liều hàng ngày (10 đến 12 mg / kg). Do độ thanh thải thận, tăng, nên cần có một lượng penicillin lớn để đạt được nồng độ huyết thanh cần thiết Đối với những bệnh nhân nhiễm thuộc nhóm S. aureus, tụ cầu kháng methicillin, vancomycin hoặc linezolid có thể được sử dụng đường TM

Ở những bệnh nhân bị nhiễm P. aeruginosa, mạn tính, kháng sinh đường hít làm cải thiện các thông số lâm sàng và có thể làm giảm gánh nặng nhiễm vi khuẩn trong đường thở. Việc sử dụng kéo dài tobramycin dạng hít hoặc liệu pháp aztreonam lysine thay thế hàng tháng cùng với uống azithromycin uống liên tục mỗi tháng (3 lần/tuần) có thể có hiệu quả trong việc cải thiện hoặc ổn định chức năng phổi và làm giảm tần số xuất hiện các triệu chứng phổi.

Loại bỏ nhiễm Pseudomonas mãn tính thường không thể xảy ra. Tuy nhiên, người ta đã chỉ ra rằng điều trị kháng sinh sớm vào khoảng thời gian mà đường hô hấp bắt đầu bị nhiễm P. aeruginosa có thể có hiệu quả trong việc loại trừ vi khuẩn ra khỏi cơ thể trong một khoảng thời gian. Các chiến lược điều trị khác nhau nhưng thường bao gồm tobramycin hít hoặc colistin, đôi khi cùng với fluoroquinolone uống. Bệnh nhân có bệnh nhiễm trùng mycobacterium không điển hình có thể cần điều trị lâu dài bằng phối hợp các thuốc kháng sinh đường uống, hít và tĩnh mạch.

Tiêu hóa

Sự tắc nghẽn đường ruột ở trẻ sơ sinh thỉnh thoảng có thể được giảm bớt bằng cách thụt chất thẩm thấu ưu trương hoặc chất cản quang đẳng trương; nếu không, phẫu thuật nội soi đường tiêu hóa để loại bỏ phân quánh trong ruột có thể là cần thiết. Sau giai đoạn sơ sinh, các trường hợp tắc nghẽn ruột từng phần (hội chứng tắc nghẽn đường ruột đoạn xa) có thể được điều trị bằng thụt chất thẩm thấu ưu trương hoặc chất cản quang đẳng trương hoặc acetylcysteine, hoặc bằng cách uống một dung dịch cân bằng đường tiêu hoá. Chất làm mềm phân như dung dịch natri sulfosuccinat dioctyl hoặc lactulose có thể giúp ngăn ngừa các giai đoạn như vậy. Ursodeoxycholic acid, acid mật hydrophilic, thường được sử dụng ở bệnh nhân bị bệnh gan do CF, nhưng có ít bằng chứng về hiệu quả của nó trong việc ngăn ngừa sự tiến triển từ ứ mật gây xơ gan.

Thay thế enzym tụy nên bổ sung vào tất cả các bữa ăn và đồ ăn nhẹ cho bệnh nhân bị suy tụy. Các chế phẩm enzyme hiệu quả nhất chứa pancrelipase trong các thể trung tâm tan trong ruột với nhạy cảm với pH. Trẻ sơ sinh thường bắt đầu với liều từ 2000 đến 4000 IU lipase trên 120 mL sữa công thức hoặc mỗi lần cho con bú. Đối với trẻ sơ sinh, các viên nang được mở ra và các chất được trộn với thức ăn có tính axit. Sau giai đoạn sơ sinh, liều dùng dựa trên cân nặng được sử dụng bắt đầu từ 1000 IU lipase / kg / bữa cho trẻ < 4 tuổi và 500 IU lipase / kg / bữa cho những người > 4 tuổi Thông thường, một nửa liều tiêu chuẩn được cho dùng với đồ ăn nhẹ. Liều > 2.500 IU lipase / kg / bữa hoặc > 10.000 IU lipase / kg / ngày cần tránh vì liều lượng enzyme cao có liên quan đến chứng bệnh đại tràng xơ hóa. Ở những bệnh nhân có nhu cầu về enzyme cao, sự ức chế acid với kháng H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton có thể cải thiện hiệu quả của enzym.

Chế độ ăn liệu pháp điều trị bao gồm cũng cấp đủ lượng calo và chất đạm để tăng trưởng bình thường - có thể cần từ 30 đến 50% tăng lên so với các chế độ ăn được đề nghị thông thường (xem Bảng: Tham khảo chế độ ăn khuyến nghị * Đối với các chất dinh dưỡng đa lượng, Ban Thực phẩm và Dinh dưỡng, Viện Y khoa của Học viện Quốc gia). Chế độ ăn cũng bao gồm tổng lượng chất béo từ bình thường đến cao để tăng mật độ calo trong ăn uống, bổ sung vitamin tổng hợp tan trong nước gấp đôi so với khẩu phần được đề nghị hàng ngày, bổ sung vitamin D3 (cholecalciferol) ở những bệnh nhân bị thiếu hụt vitamin D và bổ sung muối trong thời kỳ trẻ sơ sinh và thời kỳ mệt mỏi do nhiệt và tăng tiết mồ hôi. Trẻ sơ sinh được điều trị kháng sinh phổ rộng , bệnh nhân bị bệnh gan và ho ra máu nên bổ sung thêm vitamin K. Sữa công thức chứa đạm thủy phân và triglyceride chuỗi trung bình có thể được sử dụng thay cho công thức sữa nguyên chất cho trẻ nhũ nhi bị giảm hấp thu nghiêm trọng. Glucose polymer và chất bổ sung triglyceride chuỗi trung bình có thể được sử dụng để tăng lượng calo.

Ở những bệnh nhân không duy trì được tình trạng dinh dưỡng đầy đủ, việc bổ sung thức ăn qua mở thông dạ dày hoặc mở thông ruột có thể phục hồi chức năng phổi bình thường và phát triển xem Tổng quan Hỗ trợ Dinh dưỡng). Việc sử dụng các chất kích thích sự thèm ăn để tăng cường sự tăng trưởng có thể hữu ích ở một số bệnh nhân.

Khác

Bệnh tiểu đường liên quan đến xơ nang (CFRD) là do suy giảm insulin và chia sẻ các tính năng của cả hai loại tiểu đường typ 1 và typ 2 . Insulin là cách điều trị duy nhất được khuyến cáo Quản lý bao gồm insulin , tư vấn về dinh dưỡng, chương trình giáo dục quản lý tiểu đường, và theo dõi các biến chứng vi mạch. Kế hoạch nên được thực hiện kết hợp với một nhà nội tiết học có kinh nghiệm trong điều trị cả CF và bệnh tiểu đường.

Bệnh nhân có triệu chứng suy tim phải nên được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, hạn chế muối, và O2.

Hormon tăng trưởng tái tổ hợp của con người (rhGH) có thể cải thiện chức năng phổi, tăng chiều cao và cân nặng và hàm lượng khoáng chất trong xương, giảm tỷ lệ nhập viện. Tuy nhiên, do chi phí tăng thêm và sự bất tiện, rhGH thường không được sử dụng thường xuyên.

Phẫu thuật có thể được chỉ định cho bệnh giãn phế quản hoặc xẹp phổi khu trú mà điều trị thuốc không hiệu quả, polyp mũi, viêm xoang mạn tính, chảy máu do loét thực quản thứ phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh túi mật và tắc nghẽn đường ruột do xoắn ruột hoặc lồng ruột mà không điều trị được bằng thuốc

Ghép gan đã được thực hiện thành công ở những bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối.

Phẫu thuật ghép phổi bị tổn thương nặng từ thùy phổi người sống hiến tạng đã được thực hiện thành công ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tiến triển, cũng như ghép gan và phổi kết hợp cho bệnh nhân mắc bệnh gan và phổi giai đoạn cuối.

Cấy ghép phổi hai bên cho bệnh phổi nặng đang trở nên thường quy hơn và thành công hơn với kinh nghiệm và kỹ thuật được cải thiện. Khoảng 50 đến 60% người sống 5 năm sau khi cấy ghép cả hai phổi, và tình trạng của họ đã được cải thiện nhiều.

Chăm sóc cuối đời

Bệnh nhân và gia đình cần có những cuộc thảo luận về tiên lượng và ưu tiên chăm sóc trong suốt quá trình bệnh, đặc biệt khi chức năng phổi của bệnh nhân ngày càng trở nên hạn chế không hồi phục. Hầu hết mọi người phải đối mặt với việc kết thúc cuộc đời với CF sẽ là thanh thiếu niên lớn tuổi hoặc người lớn và sẽ phải chịu trách nhiệm về những lựa chọn của mình. Vì vậy, họ phải biết những gì đang còn lưu lại và những gì có thể được thực hiện.

Một dấu hiệu của sự tôn trọng đối với bệnh nhân sống với bệnh CF là đảm bảo rằng họ được cung cấp thông tin và cơ hội để lựa chọn cuộc sống, bao gồm cả việc có một quyết định đáng kể trong việc xác định cách thức và khi nào cần chấp nhận cái chết. Thông thường, thảo luận về cấy ghép là cần thiết. Khi xem xét việc cấy ghép, bệnh nhân cần phải cân nhắc khả năng sống lâu hơn với cấy ghép, tuy nhiên điều đó không chắc chắn khi cấy ghép và gánh nặng đang diễn ra (nhưng khác) khi sống với ghép tạng.

Bệnh nhân xấu đi cần thảo luận về tình trạng tử vong. Bệnh nhân và gia đình họ cần biết rằng hầu hết các trường hợp tử vong đều thực sự nhẹ nhàng và không có triệu chứng rõ rệt. Khi thích hợp, chăm sóc giảm nhẹ, bao gồm cả an thần đầy đủ, nên được cung cấp để đảm bảo cái chết nhẹ nhàng Một chiến lược hữu ích cho bệnh nhân xem xét để chấp nhận một thử nghiệm hạn chế về thời gian cho việc điều trị mạnh đầy đủ khi cần thiết, nhưng phải đồng ý trước với các thông số chỉ ra khi nào nên ngừng các biện pháp mạnh(xem Đơn đặt hàng Do-Not-Resuscitate (DNR) và Đơn đặt hàng của bác sĩ về Điều trị Duy trì Sống (POLST)).

Những điểm chính

  • Xơ nang là do một trong số rất nhiều đột biến của gen cho một protein được gọi là điều chỉnh dẫn truyền qua màng xơ nang (CFTR), giúp điều hòa vận chuyển chloride và natri qua các màng biểu mô.

  • Các biến chứng chính liên quan đến phổi, với tổn thương đường hô hấp nhỏ và lớn và nhiễm khuẩn mạn tính và tái phát, đặc biệt là do Pseudomonas aeruginosa.

  • Các hậu quả chính khác bao gồm sự suy giảm chức năng của tụy, dẫn đến giảm hấp thu các chất dinh dưỡng và vitamin với hậu quả suy giảm sự tăng trưởng và phát triển, và ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh tiểu đường.

  • Các biện pháp thông thoáng đường thở (ví dụ như dẫn lưu tư thế, vỗ rung, hỗ trợ ho) bắt đầu khi chẩn đoán và thực hiện thường xuyên; thường tập thể dục aerobic được khuyến cáo.

  • Kháng sinh được cho sớm trong bất kỳ tổn thương ngoài phổi nào; lựa chọn thuốc có thể dựa trên kết quả cấy và test có độ nhạy .

  • Chế độ ăn nên bổ sung enzyme tụy, vitamin liều cao và 30 đến 50% lượng calo chủ yếu lấy từ chất béo.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG