Trào ngược dạ dày thực quản là sự di chuyển các phần thức ăn trong dạ dày vào thực quản. Nó có thể là sinh lý hoặc bệnh lý. Khi là bệnh lý, nó còn được gọi là bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD). GERD là tình trạng trào ngược gây ra các biến chứng ở trẻ sơ sinh như cáu kỉnh, chảy máu đường tiêu hóa trên, các vấn đề về hô hấp và chậm tăng trưởng. Chẩn đoán thường được thực hiện dựa trên lâm sàng và có thể bao gồm thử nghiệm thay đổi chế độ ăn uống hoặc trong một số trường hợp là thử nghiệm thuốc ức chế axit. Tuy nhiên, một số trẻ sơ sinh cần chụp X-quang có thuốc cản quang đường tiêu hóa trên, sử dụng đầu dò pH và đầu dò trở kháng thực quản và đôi khi phải nội soi. Trào ngược dạ dày thực quản sinh lý chỉ cần được trấn an. Điều trị GERD bắt đầu bằng việc thay đổi tư thế cho ăn và sau khi ăn; một số trẻ sơ sinh cần dùng thuốc ức chế axit. Phẫu thuật chống trào ngược chỉ cần thiết cho những trường hợp nặng nhất.
Trào ngược dạ dày thực quản sinh lý xảy ra ở hầu hết trẻ sơ sinh, biểu hiện bằng ợ hơi ướt sau khi bú và/hoặc trớ (sữa hoặc dịch dạ dày trào ngược lên thực quản, hầu họng và miệng mà không cần dùng lực).
Tỷ lệ trào ngược dạ dày thực quản sinh lý tăng lên khi trẻ được 2 tháng tuổi đến 6 tháng tuổi (có thể là do lượng chất lỏng tăng lên trong mỗi lần bú) và sau đó bắt đầu giảm sau 7 tháng tuổi. Trào ngược dạ dày thực quản sinh lý sẽ tự khỏi ở khoảng 90% số trẻ sơ sinh khi được 12 tháng tuổi và ở 99% số trẻ sơ sinh khi được 18 tháng tuổi (1, 2). Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), tức là trào ngược gây biến chứng, ít phổ biến hơn nhiều.
Tài liệu tham khảo chung
1. Curien-Chotard M, Jantchou P. Natural history of gastroesophageal reflux in infancy: new data from a prospective cohort. BMC Pediatr. 2020;20(1):152. Xuất bản ngày 7 tháng 4 năm 2020. doi:10.1186/s12887-020-02047-3
2. Campanozzi A, Boccia G, Pensabene L, et al. Prevalence and natural history of gastroesophageal reflux: pediatric prospective survey. Pediatrics. 2009;123(3):779-783. doi:10.1542/peds.2007-3569
Căn nguyên của trào ngược ở trẻ sơ sinh
Nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ nhỏ giống như nguyên nhân gây bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ lớn và người lớn:
Cơ thắt thực quản dưới (LES) không thể ngăn chặn trào ngược các phần thức ăn trong dạ dày vào thực quản.
Áp lực LES có thể giảm tạm thời một cách tự nhiên (thư giãn không phù hợp), đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây trào ngược, hoặc sau khi tiếp xúc với các tác nhân như khói thuốc lá hoặc caffeine (trong đồ uống hoặc trong sữa mẹ). Áp lực cơ bản ở thực quản thường âm, trong khi áp lực cơ bản ở dạ dày là dương. Áp lực trong cơ thắt thực quản dưới phải vượt quá gradient áp lực đó để ngăn ngừa trào ngược. Các yếu tố làm tăng gradient này hoặc làm giảm áp lực ở cơ thắt thực quản dưới có xu hướng gây trào ngược. Ví dụ: chênh lệch áp lực có thể tăng ở trẻ sơ sinh ăn quá nhiều (một lượng thức ăn quá mức gây ra áp lực dạ dày cao hơn) và ở trẻ sơ sinh mắc bệnh phổi mạn tính (áp lực trong lồng ngực thấp hơn làm tăng chênh lệch trên LES) và có thể tăng do định vị (ví dụ: ngồi làm tăng áp lực trong ổ bụng và dạ dày).
Dị ứng thực phẩm, phổ biến nhất là dị ứng protein sữa bò, cũng là một nguyên nhân.
Nguyên nhân ít phổ biến hơn là liệt dạ dày nhẹ (chậm làm rỗng dạ dày), trong đó thức ăn vẫn còn trong dạ dày một khoảng thời gian dài, duy trì áp lực dạ dày cao dẫn đến trào ngược.
Hiếm khi trẻ nhỏ có thể bị nôn nhiều lần giống bệnh trào ngược dạ dày thực quản do bệnh chuyển hóa (ví dụ: khiếm khuyết chu trình ure, bệnh galactosemia, không dung nạp fructose di truyền) hoặc bất thường về giải phẫu (như hẹp môn vị hoặc ruột quay dở dang).
Các triệu chứng và dấu hiệu của trào ngược ở trẻ sơ sinh
Triệu chứng chính của trào ngược dạ dày thực quản là:
Nôn trớ thường xuyên (nôn ra, ọc sữa)
Người chăm sóc thường gọi hiện tượng nôn trớ là nôn, nhưng thực tế không phải nôn vì không phải do co thắt nhu động dạ dày. Trớ xảy ra dễ dàng và đặc biệt là không có gắng sức.
Trẻ nhỏ trong số những trẻ có trào ngược gây bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thêm các triệu chứng, như là dễ cáu, không muốn ăn và/hoặc các triệu chứng hô hấp như ho hoặc khò khè tái đi tái lại và đôi khi là thở rít. Rất ít khi trẻ bị ngưng thở ngắt quãng hoặc có các cơn uốn cong lưng và quay đầu sang một bên (hội chứng Sandifer). Trẻ sơ sinh có thể không tăng cân đúng mức hoặc ít khi bị sụt cân. GERD có thể gây thiếu máu do thiếu sắt.
Các biến chứng của GERD
Các biến chứng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản chủ yếu là do axit dạ dày kích thích và do thiếu hụt calo vì thường xuyên bị trào ngược thức ăn.
Axit dạ dày có thể gây kích ứng thực quản, hầu họng, thanh quản và nếu xảy ra hít sặc, cả đường thở. Kích ứng thực quản có thể làm giảm lượng thức ăn nạp vào vì trẻ sơ sinh học cách tránh trào ngược bằng cách ăn ít hơn. Kích ứng thực quản đáng kể (viêm thực quản) có thể gây mất máu nhẹ, mạn tính và dẫn đến hẹp thực quản và bỏ ăn. Kích ứng thanh quản và kích thích đường thở có thể gây ra các triệu chứng hô hấp như thở nhanh, thở khò khè hoặc thở rít. Hít phải thức ăn có thể gây viêm phổi tái diễn.
Chẩn đoán trào ngược ở trẻ sơ sinh
Bệnh sử và khám lâm sàng
Đo pH thực quản hoặc nội soi
Đôi khi chụp X-quang đường tiêu hóa trên (GI)
Trẻ sơ sinh nôn trớ dễ dàng, phát triển bình thường và không có triệu chứng nào khác (đôi khi được gọi là "ọe vui vẻ") là bị trào ngược dạ dày thực quản sinh lý và không cần đánh giá thêm.
Bởi vì trớ rất phổ biến, nên nhiều trẻ nhỏ bị các tình trạng nghiêm trọng cũng có tiền sử bị trớ. Dấu hiệu cảnh báo trẻ sơ sinh có dấu hiệu khác ngoài trào ngược bao gồm nôn nhiều, chướng bụng, nôn ra máu hoặc mật, sốt, tăng cân kém, có máu trong phân, tiêu chảy dai dẳng, thiếu máu do thiếu sắt và phát triển bất thường/chậm hoặc các biểu hiện thần kinh (ví dụ: thóp phồng, co giật, giảm trương lực, tăng trương lực). Trẻ sơ sinh có những dấu hiệu như vậy cần được đánh giá nhanh chóng. Nôn dịch mật ở trẻ sơ sinh có thể là trường hợp cấp cứu ngoại khoa vì đây có thể là triệu chứng của tình trạng ruột xoay bất thường, dẫn đến xoắn ruột giữa.
Trẻ sơ sinh bị nôn trớ nhiều lần và mạnh không nên được cho là bị trào ngược dạ dày và cần phải được đánh giá để xem có các bệnh lý khác không bằng cách thực hiện, ví dụ: siêu âm môn vị để đánh giá hẹp môn vị hoặc chẩn đoán hình ảnh não để đánh giá nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ (ví dụ: khối u não).
Khó chịu, một triệu chứng phổ biến của GERD, có nhiều nguyên nhân, bao gồm nhiễm trùng nghiêm trọng và rối loạn thần kinh, cần được loại trừ trước khi kết luận rằng sự khó chịu đó là do GERD gây ra.
Trẻ sơ sinh có các triệu chứng phù hợp với bệnh trào ngược dạ dày thực quản nhưng không có biến chứng nặng có thể được điều trị thử bằng thuốc giảm axit cho bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Cải thiện hoặc loại trừ triệu chứng cho thấy chẩn đoán là GERD. Nếu trẻ tiếp tục tiến triển thì các xét nghiệm khác có thể không cần thiết. Trẻ sơ sinh bị nghi ngờ dị ứng thực phẩm cũng có thể được cho uống sữa công thức thủy phân rộng rãi (không gây dị ứng) trong 2 tuần đến 4 tuần để xem liệu các triệu chứng có phải do dị ứng thực phẩm gây ra hay không.
Trẻ sơ sinh không đáp ứng với thử nghiệm điều trị hoặc có dấu hiệu biến chứng của GERD (ví dụ: thiếu máu do thiếu sắt) có thể cần phải được đánh giá thêm. Nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng hoặc vẫn còn nghi ngờ liệu trào ngược có thực sự là nguyên nhân gây ra các triệu chứng như ho hoặc thở khò khè hay không, bác sĩ nhi khoa chuyên khoa tiêu hóa có thể thực hiện các xét nghiệm bằng cách sử dụng đầu dò pH hoặc đầu dò trở kháng thực quản. Người chăm sóc ghi lại sự xuất hiện của các triệu chứng (thủ công hoặc bằng cách sử dụng điểm đánh dấu biến cố trên đầu dò); sau đó phát hiện mỗi liên quan giữa các triệu chứng với các biến cố trào ngược bằng đầu dò. Đầu dò pH cũng có thể được sử dụng để đánh giá hiệu quả của liệu pháp ức chế axit. Đầu dò trở kháng có khả năng phát hiện cả trào ngược không axit và trào ngược axit và là cần thiết vì một số bệnh nhân vẫn có thể bị trào ngược ngay cả khi axit được đệm bằng thuốc và dịch trào ngược không có tính axit.
Nội soi đường tiêu hóa trên và sinh thiết đôi khi được thực hiện để giúp chẩn đoán nhiễm trùng hoặc dị ứng thực phẩm và phát hiện cũng như định lượng mức độ viêm thực quản. Nội soi thanh quản khí quản phế quản có thể được thực hiện để phát hiện tình trạng viêm thanh quản hoặc các hạt xơ ở dây thanh âm. Các đại thực bào chứa lipid, pepsin hoặc cả hai trong dịch hút phế quản không đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán trào ngược.
Chụp X-quang có thuốc cản quang đường tiêu hóa trên là kiểm tra đầu tiên; việc này có thể giúp chẩn đoán trào ngược và xác định bất kỳ rối loạn giải phẫu đường tiêu hóa nào gây ra tình trạng trào ngược. Trào ngược vào thực quản giữa hoặc thực quản trên nghiêm trọng hơn nhiều so với trào ngược vào thực quản đầu xa. Đối với trẻ sơ sinh bị trào ngược dạ dày sau khi ăn nhiều giờ, do đó nghi ngờ bị liệt dạ dày, chụp rửa làm rỗng dạ dày có thể là biện pháp phù hợp.
Điều trị trào ngược ở trẻ sơ sinh
Thay đổi chế độ ăn
Tư thế
Có thể dùng liệu pháp ức chế axit
Hiếm khi cần phẫu thuật
Đối với trẻ sơ sinh bị trào ngược dạ dày thực quản sinh lý, phương pháp điều trị cần thiết duy nhất là trấn an người chăm sóc rằng các triệu chứng này là bình thường và sẽ hết khi lớn lên.
Trẻ sơ sinh bị GERD cần được điều trị, thường bắt đầu bằng các biện pháp bảo tồn.
Thay đổi chế độ ăn
Thức ăn đặc
Chia thành các bữa nhỏ hơn, tăng số bữa
Đôi khi sử dụng sản phẩm dinh dưỡng công thức (sữa công thức) không có chất gây dị ứng
Đối với trẻ bú mẹ (nuôi con bằng sữa mẹ), thay đổi chế độ ăn của mẹ
Bước đầu tiên, hầu hết các bác sĩ lâm sàng khuyến nghị việc xem xét lại các kỹ thuật cho ăn phù hợp (ví dụ: lượng thức ăn, cách ợ hơi đúng cách, tư thế cho trẻ bú). Nếu việc điều chỉnh kỹ thuật vẫn chưa đủ, có thể làm đặc thức ăn bằng cách thêm 10 đến 15 mL (1/2 đến 1 thìa canh) bột gạo vào 1 oz (30 mL) sữa công thức. Công thức thức ăn đặc dường như ít gây trào ngược hơn, đặc biệt là khi trẻ nhỏ được giữ trong tư thế thẳng đứng từ 20 đến 30 phút sau khi cho ăn. Sữa công thức đặc có thể không chảy qua núm vú đúng cách, vì vậy lỗ núm vú thường phải được mở rộng để có dòng chảy vừa đủ.
Việc cho ăn thành nhiều bữa nhỏ và thường xuyên hơn giúp giảm áp lực dạ dày bằng cách giảm thiểu thể tích và cải thiện quá trình làm rỗng dạ dày, đồng thời thường làm giảm trào ngược. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải duy trì đủ lượng sữa trong 24 giờ để đảm bảo sự tăng trưởng đầy đủ cho trẻ. Ngoài ra, việc ợ hơi cho trẻ sau khi cho ăn 30 ml đến 60 ml (1 đến 2 oz) một lần cũng có thể giúp giảm áp lực dạ dày bằng cách đẩy không khí mà trẻ nuốt vào ra ngoài.
Nếu các biện pháp bảo tồn không hiệu quả, nên thử dùng sữa công thức ít gây dị ứng cho trẻ bú sữa công thức trong vòng 2 tuần đến 4 tuần vì trẻ có thể bị dị ứng thực phẩm. Công thức ít chất gây dị ứng (công thức protein thủy phân) cũng có thể cải thiện tình trạng làm rỗng dạ dày ở trẻ sơ sinh không bị dị ứng thực phẩm.
Dị ứng protein sữa bò có thể xảy ra ở trẻ bú mẹ và có thể là nguyên nhân gây ra bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Một thử nghiệm về việc đưa bà mẹ vào chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt không chứa chất đạm từ sữa bò trong vài tuần có thể có hiệu quả. Nếu các triệu chứng không đáp ứng, nên chuyển đến bác sĩ tiêu hóa.
Trẻ sơ sinh và trẻ em nên tránh sử dụng caffeine, kể cả trong sữa mẹ. Cần phải loại bỏ hoặc giảm thiểu việc tiếp xúc với khói thuốc lá.
Tư thế
Sau khi bú, trẻ sơ sinh được giữ ở tư thế thẳng, không ngồi trong 20 phút đến 30 phút (ngồi, như ngồi trên ghế dành cho trẻ sơ sinh, làm tăng áp lực dạ dày và không có hiệu quả).
Khi ngủ, không khuyến nghị nằm nghiêng về bên trái và nâng cao đầu cũi vì lý do an toàn. Bất kể tình trạng trào ngược, tư thế ngủ duy nhất được khuyến nghị cho trẻ sơ sinh là nằm ngửa, tư thế này đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ đột tử ở trẻ sơ sinh (SUID), bao gồm hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh (SIDS) và tử vong liên quan đến ngạt thở do tư thế (1).
Liệu pháp ức chế axit
Có ba loại thuốc được sử dụng cho trẻ sơ sinh bị GERD không đáp ứng với việc thay đổi chế độ ăn và tư thế ăn:
Thuốc ức chế bơm proton (PPI)
Thuốc thúc đẩy nhu động ruột hiếm gặp
Các hiệp hội chuyên khoa Bắc Mỹ và Châu Âu khuyến nghị rằng trẻ sơ sinh và trẻ em bị GERD không đáp ứng với việc thay đổi chế độ ăn uống và tư thế nên được dùng PPI (1, 2).
Nếu không có sẵn hoặc không thể sử dụng được thuốc ức chế bơm proton, thì có thể sử dụng thuốc chẹn H2. Những loại thuốc này không được khuyến nghị chỉ để điều trị tình trạng khóc/khó chịu và/hoặc trào ngược rõ ràng. Một PPI thông thường được sử dụng là lansoprazole uống mỗi ngày một lần. Đối với trẻ sơ sinh có đáp ứng, thuốc sẽ được tiếp tục dùng trong vài tháng rồi giảm dần và ngừng hẳn; đối với những trẻ không có đáp ứng, cần tìm nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng.
Thuốc thúc đẩy nhu động (tăng cường nhu động) về mặt lý thuyết là có hiệu quả vì thuốc làm tăng tốc độ làm rỗng dạ dày và do đó làm giảm thể tích dịch dạ dày và thời gian dịch dạ dày trào ngược lên. Các hội chuyên khoa Bắc Mỹ và Châu Âu khuyến nghị không nên sử dụng thuốc kích thích nhu động ruột làm phương pháp điều trị bước đầu, mặc dù có thể thử dùng baclofen trước khi phẫu thuật cho trẻ sơ sinh không đáp ứng với thuốc chặn axit (1, 2). Có thể sử dụng erythromycin liều thấp để đẩy nhanh quá trình làm rỗng dạ dày ở trẻ sơ sinh bị liệt dạ dày (3). Bethanechol, domperidone và metoclopramide không được khuyến nghị sử dụng vì những tác dụng phụ tiềm ẩn của các loại thuốc này.
Phẫu thuật
Trẻ nhỏ bị biến chứng nặng hoặc đe dọa đến tính mạng do trào ngược không đáp ứng với điều trị nội khoa có thể được xem xét để điều trị bằng phẫu thuật.
Loại phẫu thuật chống trào ngược chính là phẫu thuật fundoplication (còn gọi là phẫu thuật fundoplication Nissen). Trong thủ thuật này, phần trên của dạ dày được bọc quanh thực quản đoạn xa để giúp thắt chặt cơ thắt thực quản dưới.
Phẫu thuật khâu xếp nếp đáy vị có thể rất hiệu quả trong việc giải quyết trào ngược nhưng có một số biến chứng. Trẻ sơ sinh có thể bị đau khi nôn (ví dụ như trong trường hợp viêm dạ dày ruột cấp tính) và nếu quấn quá chặt, trẻ có thể bị khó nuốt. Nếu có khó nuốt, có thể nong phần bọc đó bằng nội soi.
Một số nguyên nhân giải phẫu gây trào ngược/nôn cũng có thể phải được điều chỉnh bằng phẫu thuật, ví dụ như thoát vị khe thực quản hoặc phẫu thuật thắt đáy vị do cơ thắt thực quản dưới hoạt động không hiệu quả.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(3):516-554. doi:10.1097/MPG.0000000000001889
2. Vandenplas Y, Orsi M, Benninga M, Gatcheco F, Rosen R, Thomson M. Infant gastroesophageal reflux disease management consensus. Acta Paediatr. 2024;113(3):403-410. doi:10.1111/apa.17074
3. Tillman EM, Smetana KS, Bantu L, Buckley MG. Pharmacologic Treatment for Pediatric Gastroparesis: A Review of the Literature. J Pediatr Pharmacol Ther. 2016;21(2):120-32. doi:10.5863/1551-6776-21.2.120
Những điểm chính
Hầu hết tình trạng trào ngược dạ dày thực quản sinh lý ở trẻ sơ sinh không gây ra các triệu chứng hoặc biến chứng khác và tự khỏi khi trẻ được 12 tháng tuổi đến 18 tháng tuổi.
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) được chẩn đoán khi trào ngược gây ra các biến chứng như viêm thực quản, các triệu chứng hô hấp (ví dụ: ho, thở rít, thở khò khè, ngưng thở), thiếu máu do thiếu sắt hoặc suy giảm tăng trưởng.
Các bác sĩ lâm sàng khuyên nên kê đơn thử nghiệm điều trị bằng cách thay đổi cách cho ăn và tư thế cho ăn sau khi cho ăn nếu các triệu chứng GERD ở mức độ nhẹ.
Hãy cân nhắc việc thử nghiệm bằng chụp X-quang có thuốc cản quang đường tiêu hóa trên, chụp theo kỹ thuật làm rỗng dạ dày, đầu dò pH thực quản hoặc nội soi cho trẻ sơ sinh có triệu chứng GERD nặng hơn hoặc những trẻ không được điều trị thử nghiệm.
Nếu đáp ứng với điều trị không thỏa đáng, hãy nghĩ đến liệt nhẹ dạ dày và đo độ rỗng dạ dày bằng cách chụp rửa dạ dày.
Ức chế axit bằng thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc chẹn H2 có thể hiệu quả cho trẻ sơ sinh bị GERD đáng kể.
Hầu hết trẻ nhỏ có bệnh trào ngược dạ dày thực quản đều đáp ứng với điều trị bằng thuốc, nhưng một số ít trẻ cần phải điều trị bằng phẫu thuật.
