U túi mật và ống mật có thể gây tắc nghẽn mật ngoài gan. Các triệu chứng có thể vắng mặt nhưng thường là có thể trạng hoặc phản ánh tắc nghẽn đường mật. Chẩn đoán dựa trên siêu âm cộng với chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP), chụp CT mạch hoặc nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) tùy thuộc vào loại ung thư. Tiên lượng nói chung là kém. Khi có thể, phẫu thuật cắt bỏ kết hợp hóa trị bổ trợ có thể được áp dụng cho ung thư biểu mô đường mật; dẫn lưu ống mật cơ học thường có thể làm giảm ngứa, nhiễm trùng huyết tái phát và đau do tắc mật.
(Xem thêm Tổng quan về chức năng mật.)
Ung thư biểu mô đường mật và các khối u khá ở đường mật rất hiếm gặp (tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới < 1 đến 3/100.000 người và cao hơn nhiều ở những nơi có sán lá gan lưu hành) nhưng thường là ác tính (1, 2, 3). Ung thư biểu mô đường mật chủ yếu xảy ra ở các đường mật ngoài gan: 60% đến 70% ở vùng quanh rốn gan (u Klatskin), khoảng 25% ở các đường mật ngoài gan đầu xa và phần còn lại ở trong gan (4). Các yếu tố nguy cơ đã được xác định bao gồm viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, sử dụng rượu, nhiễm sán lá gan, u nang đường mật, xơ gan và viêm gan vi rút.
Ung thư biểu mô túi mật không phổ biến (tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới là 1,4/100.000) (5). Bệnh này phổ biến hơn ở những bệnh nhân cao tuổi, phụ nữ, bệnh nhân có sỏi mật và người Mỹ bản địa. Vôi hóa túi mật lan rộng do viêm túi mật mạn tính (túi mật sứ) ít liên quan đến ung thư biểu mô túi mật (6). Hầu hết (69% đến > 95%) bệnh nhân cũng có sỏi mật (7, 8). Tiên lượng kém với thời gian sống thêm trung vị tổng thể là khoảng 6 tháng và thời gian sống thêm 5 năm chỉ là 5% (9). Có thể chữa bệnh được khi ung thư được phát hiện sớm (ví dụ: tình cờ trong trường hợp cắt bỏ túi mật).
Polyp túi mật thường là các biểu hiện u lành tính không triệu chứng phát triển trong lòng của túi mật. Các polyp này được tìm thấy ở khoảng 5% số người trưởng thành (10). Nhất là < 10 mm và bao gồm ester cholesterol và triglyceride; sự có mặt của các polps như vậy được gọi là đọng cholesterol. Bệnh nhân có polyp túi mật < 10 mm cần phải được siêu âm theo dõi với tần suất dựa trên các yếu tố nguy cơ và kích thước polyp. Phẫu thuật cắt túi mật đôi khi được khuyến nghị đối với các polyp > 10 mm.
Các polyp lành tính khác, ít gặp hơn bao gồm u tuyến (gây ra adenomyomatosis) và các polyp viêm.
Tài liệu tham khảo chung
1. Banales JM, Cardinale V, Carpino G, et al. Expert consensus document: Cholangiocarcinoma: current knowledge and future perspectives consensus statement from the European Network for the Study of Cholangiocarcinoma (ENS-CCA). Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13(5):261-280. doi: 10.1038/nrgastro.2016.51
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
3. Lauterio A, De Carlis R, Centonze L, et al. Current Surgical Management of Peri-Hilar and Intra-Hepatic Cholangiocarcinoma. Cancers (Basel). 2021;13(15):3657. doi:10.3390/cancers13153657
4. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
5. Vuthaluru S, Sharma P, Chowdhury S, Are C. Global epidemiological trends and variations in the burden of gallbladder cancer. J Surg Oncol. 2023;128(6):980-988. doi:10.1002/jso.27450
6. Schnelldorfer T. Porcelain gallbladder: a benign process or concern for malignancy?. J Gastrointest Surg. 2013;17(6):1161-1168. doi:10.1007/s11605-013-2170-0
7. Hsing AW, Gao YT, Han TQ, et al. Gallstones and the risk of biliary tract cancer: a population-based study in China. Br J Cancer. 2007;97(11):1577-1582. doi:10.1038/sj.bjc.6604047
8. Cariati A, Piromalli E, Cetta F. Gallbladder cancers: associated conditions, histological types, prognosis, and prevention. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26(5):562-569. doi:10.1097/MEG.0000000000000074
9. Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome. Clin Epidemiol. 2014;6:99-109. doi:10.2147/CLEP.S37357
10. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-462. doi:10.1007/s00423-015-1302-2
Các triệu chứng và dấu hiệu của khối u túi mật và khối u ống dẫn mật
Hầu hết bệnh nhân bị ung thư biểu mô đường mật đều có biểu hiện ngứa và vàng da tắc mật không đau. Khối u quang rốn gan ở giai đoạn sớm có thể chỉ gây đau bụng, chán ăn và giảm cân. Các triệu chứng khác bao gồm mệt mỏi, phân mỡ, khối u sờ thấy, gan to, hoặc túi mật bị giãn ra (dấu hiệu Courvoisier, với ung thư biểu mô đường mật xa). Đau có thể giống với chứng đau bụng mật (phản xạ tắc nghẽn mật) hoặc có thể liên tục và tiến triển. Nhiễm trùng huyết (thứ phát sau viêm đường mật cấp tính), mặc dù không phổ biến, có thể được gây ra bằng phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng.
Bệnh di căn và các khối u đường mật lành tính cũng có thể gây tắc nghẽn đường mật và do đó gây ra các triệu chứng.
Biểu hiện của ung thư biểu mô túi mật có thể bao gồm từ những phát hiện tình cờ khi cắt túi mật để giảm đau đường mật đến sỏi mật và bệnh tiến triển với triệu chứng đau liên tục, sụt cân và có khối u ở bụng hoặc vàng da tắc mật.
Hầu hết các polyp túi mật không gây triệu chứng.
Chẩn đoán các khối u của túi mật và ống mật
Đôi khi xét nghiệm trong phòng thí nghiệm
Siêu âm (đôi khi nội soi), sau đó là chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) hoặc chụp CT đường mật
Đôi khi nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc lấy mẫu mô
Nghi ngờ ung thư biểu mô đường mật khi tình trạng tắc nghẽn đường mật ngoài gan không rõ nguyên nhân. Đặc biệt nghi ngờ ung thư biểu mô đường mật và ung thư túi mật ở những bệnh nhân bị viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (PSC) hoặc viêm đại tràng thể loét. Ở những bệnh nhân bị viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, nồng độ kháng nguyên phôi thai ung thư (CEA) và kháng nguyên carbohydrate (CA) 19-9 trong huyết thanh được đo định kỳ để kiểm tra xem có ung thư biểu mô đường mật không (1). Kết quả xét nghiệm cho thấy mức độ ứ mật.
Chẩn đoán ung thư biểu mô đường mật cuối cùng đòi hỏi phải có sinh thiết mô, nhưng có thể nghi ngờ dựa trên siêu âm (hoặc siêu âm qua nội soi). Đôi khi, chụp CT hoặc chụp MRI được thực hiện và có thể cung cấp thêm thông tin, đặc biệt là đối với ung thư biểu mô túi mật. Thông thường, sau đó sẽ chụp đường mật bằng chụp cộng hưởng từ mật tụy hoặc chụp CT (xem phần Kiểm tra chẩn đoán hình ảnh gan và túi mật).
Đối với ung thư biểu mô đường mật ở ống mật chủ, hoặc đôi khi là ống gan phải hoặc trái, nội soi mật tụy ngược dòng có thể được sử dụng để phát hiện khối u nhưng cũng có thể đưa ra chẩn đoán mô bằng phương pháp chải tế bào và đôi khi không cần sinh thiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp CT. CT có tiêm thuốc để đánh giá giai đoạn.
Phẫu thuật qua nội soi thường cần thiết để xác định mức độ bệnh trong ung thư biểu mô đường mật, từ đó đưa ra hướng điều trị.
Đối với các triệu chứng gợi ý bệnh sỏi mật, siêu âm có thể dẫn đến nghi ngờ ban đầu hoặc chẩn đoán ung thư túi mật, sau đó phân loại bằng chụp CT hoặc chụp MRI (2). Sinh thiết hoặc chọc hút bằng kim nhỏ được thực hiện để xác định sự hiện diện của khối u ác tính. Nếu bệnh di căn là biểu hiện lâm sàng ban đầu, sinh thiết hoặc chọc hút bằng kim nhỏ ở khối u di căn có thể đưa ra chẩn đoán ban đầu.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
2. Roa JC, García P, Kapoor VK, et al. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):69. doi:10.1038/s41572-022-00398-y
Điều trị các khối u của túi mật và ống mật
Đối với ung thư biểu mô đường mật, đôi khi phải phẫu thuật cắt bỏ, đôi khi phải dùng hóa trị
Đối với ung thư biểu mô đường mật không thể cắt bỏ, đặt stent (hoặc thủ thuật bắc cầu khác) hoặc đôi khi cắt bỏ một phần
Đối với ung thư túi mật, thường điều trị triệu chứng
Đối với polyp túi mật có kích thước > 10 mm, phẫu thuật cắt túi mật
Đối với ung thư biểu mô đường mật, phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp điều trị duy nhất có khả năng chữa khỏi bệnh khu trú tại chỗ, nhưng nhiều bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật. Tiên lượng kém ngay cả khi cắt bỏ (tỷ lệ có thời gian sống thêm 5 năm sau cắt bỏ là 40% đến 60% đối với bệnh trong gan, 30% đến 50% đối với bệnh quanh rốn gan và 27% đối với ung thư biểu mô đường mật đầu xa) (1, 2).
Phẫu thuật cắt bỏ bệnh trong gan bao gồm cắt bỏ một phần gan. Phẫu thuật để điều trị ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan bao gồm cắt thùy gan, cắt ống mật và phẫu thuật tạo miệng nối ống gan-hỗng tràng.
Phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô đường mật đầu xa bao gồm phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy (thủ thuật Whipple). Có thể sử dụng hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật để cải thiện khả năng cắt bỏ. Dẫn lưu mật trước phẫu thuật đối với các trường hợp chít hẹp ngoài gan do ung thư biểu mô đường mật có thể cắt bỏ được chỉ định để điều trị vàng da tắc mật và viêm đường mật (3). Hóa trị bổ trợ được khuyến nghị để điều trị tất cả các loại ung thư biểu mô đường mật.
Đối với những bệnh nhân không phù hợp để phẫu thuật (ví dụ: những người bị ung thư biểu mô đường mật ở rốn gan có bằng chứng trên phim chụp CT về tình trạng lan rộng), việc đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu tắc nghẽn sẽ làm giảm ngứa, vàng da và mệt mỏi (2). Đặt stent được thực hiện thông qua chụp đường mật qua gan qua da hoặc nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP). Ung thư biểu mô đường mật đầu xa được đặt stent qua nội soi bằng nội soi mật tụy ngược dòng.
Nếu ung thư biểu mô đường mật xuất hiện tại chỗ, phẫu thuật thăm dò sẽ xác định khả năng cắt bỏ bằng phẫu thuật cắt vùng rốn hoặc phẫu thuật cắt khối tá tụy.
Ghép gan để điều trị ung thư biểu mô đường mật khu trú quanh rốn gan, sau khi hóa trị trước phẫu thuật, có ở một số trung tâm ghép tạng (1).
Điều trị ung thư biểu mô túi mật được cá nhân hóa, với các phương án bao gồm cắt bỏ (thường là phẫu thuật cắt túi mật mở rộng bao gồm cắt bỏ túi mật, một phần gan và các hạch bạch huyết khu vực), hóa trị liệu hoặc liệu pháp miễn dịch nhắm mục tiêu (4).
Polyp túi mật được điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật khi có kích thước > 10 mm (5).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
3. Elmunzer BJ, Maranki JL, Gómez V, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Biliary Strictures. Am J Gastroenterol. 2023;118(3):405-426. doi:10.14309/ajg.0000000000002190
4. Roa JC, García P, Kapoor VK, et al. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):69. doi:10.1038/s41572-022-00398-y
5. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-462. doi:10.1007/s00423-015-1302-2
Những điểm chính
Ung thư mật (thường là ung thư biểu mô đường mật hoặc túi mật) là không phổ biến.
Ung thư nghĩ đến nếu bệnh nhân bị tắc nghẽn mật ngoài gan không rõ ràng hoặc khối u ở bụng.
Chẩn đoán ung thư bằng hình ảnh, bắt đầu bằng siêu âm.
Đối với ung thư biểu mô đường mật, cắt bỏ và hóa trị bổ trợ khi bệnh chỉ khu trú và đặt stent hoặc bắc cầu qua chỗ tắc nghẽn trong trường hợp ung thư biểu mô đường mật không thể cắt bỏ.
Ghép gan có thể được áp dụng cho một số bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật.
