Nhiễm trùng HIV/AIDS ở người

Các hành vi tình dục như thủ dâm (quan hệ tình dục bằng miệng với nam) và cunnilingus (quan hệ tình dục bằng miệng với nữ) dường như có nguy cơ tương đối thấp nhưng không an toàn tuyệt đối (xem bảng Nguy cơ lây truyền HIV đối với một số hoạt động tình dục). Rủi ro không tăng đáng kể nếu nuốt phải tinh dịch hoặc dịch âm đạo. Tuy nhiên, có vết loét trong miệng có thể làm tăng nguy cơ.

Các hành vi tình dục có nguy cơ cao nhất là những loại gây tổn thương niêm mạc, thường là giao hợp. Giao hợp qua đường trực tràng có nguy cơ cao nhất. Viêm màng nhầy tạo điều kiện thuận lợi cho lây truyền HIV; nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, chẳng hạn như bệnh lậu, nhiễm chlamydia, nhiễm trichomonas và đặc biệt là những bệnh gây loét (ví dụ: hạ cam, mụn rộp, giang mai), làm tăng nguy cơ gấp nhiều lần. Các hành động gây tổn thương màng nhầy như dùng tay (đưa hầu hết hoặc toàn bộ tay vào trực tràng hoặc âm đạo) và sử dụng đồ chơi tình dục. Khi được sử dụng trong khi giao hợp với bạn tình bị nhiễm HIV và/hoặc với nhiều bạn tình đồng thời, những hành vi này làm tăng nguy cơ lây truyền HIV.

Nguy cơ lây truyền tăng lên trong giai đoạn đầu và giai đoạn tiến triển của nhiễm HIV khi nồng độ HIV trong huyết tương và trong dịch sinh dục cao hơn. Bằng chứng cho thấy những người nhiễm HIV được điều trị bằng liệu pháp kháng vi rút có tải lượng vi rút dưới ngưỡng phát hiện (ức chế vi rút) không lây truyền vi rút qua đường tình dục cho bạn tình của họ (1, 2).

Cắt bao quy đầu dường như làm giảm khoảng 50% nguy cơ nam giới bị nhiễm HIV, bằng cách loại bỏ niêm mạc dương vật (mặt dưới của bao quy đầu), dễ bị nhiễm HIV hơn so với biểu mô vảy sừng hóa, phân tầng bao phủ phần còn lại của dương vật.

Nguy cơ lây truyền HIV khi tổn thương da bởi dụng cụ y tế có máu nhiễm bệnh với trung bình khoảng 1/300 mà không cần dự phòng bằng điều trị dự phòng sau phơi nhiễm. Dự phòng ngay lập tức có thể làm giảm nguy cơ xuống < 1/1500. Rủi ro có vẻ cao hơn nếu vết đâm kim sâu hoặc có máu lẫn vào (ví dụ như với một kim tiêm bị dính máu). Rủi ro cũng tăng lên khi sử dụng kim chích rỗng vào động mạch hoặc tĩnh mạch so với kim đặc hoặc các vật thâm nhập khác có chứa máu vì có thể chuyển lượng máu lớn hơn. Vì vậy, dùng chung kim tiêm đã đâm vào tĩnh mạch của người khác là một hoạt động có nguy cơ rất cao.

Nguy cơ lây nhiễm của nhân viên y tế có nhiễm bệnh khi hành nghề với các biện pháp dự phòng là không rõ ràng hoặc rất nhỏ. Trong những năm 1980, một nha sĩ đã lây truyền HIV sang ≥ 6 bệnh nhân của ông bằng các con đường không rõ ràng. Tuy nhiên, các nghiên cứu mở rộng về bệnh nhân được chăm sóc bởi các bác sĩ khác bị nhiễm HIV, bao gồm cả bác sĩ phẫu thuật, đã phát hiện ra một số trường hợp khác.

HIV có thể lây truyền từ mẹ sang con

• Trong khi mang thai, qua nhau thai

• Trong khi sinh con

• Qua sữa mẹ

Nguy cơ lây truyền theo chiều dọc tổng thể mà không dùng thuốc kháng vi rút là 35% đến 45% (3).

Tỷ lệ lây truyền có thể giảm đáng kể bằng cách điều trị cho các bà mẹ nhiễm HIV bằng thuốc kháng vi rút khi họ đang mang thai, chuyển dạ và cho con bú.

Sinh mổ và điều trị cho trẻ sơ sinh trong vài tuần sau sinh cũng làm giảm nguy cơ.

HIV được bài tiết qua sữa mẹ. Nguy cơ chung về lây truyền qua việc cho con bú sữa mẹ là khoảng 14%, phản ánh thời gian cho con bú khác nhau và nồng độ RNA của vi rút trong huyết tương (ví dụ: nguy cơ cao ở những phụ nữ bị nhiễm bệnh trong khi mang thai hoặc trong thời kỳ cho con bú) (4).

Ở các quốc gia có nguồn lực dồi dào, phụ nữ nhiễm HIV được khuyên không nên cho con bú (xem Centers for Disease Control and Prevention: Breastfeeding and Special Circumstances). Tuy nhiên, ở những nơi hạn chế về nguồn lực, nuôi con bằng sữa mẹ có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ sơ sinh do suy dinh dưỡng và các bệnh truyền nhiễm. Đối với phụ nữ nhiễm HIV ở những nơi có nguồn lực hạn chế, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến nghị điều trị bằng thuốc kháng vi rút và hỗ trợ tuân thủ điều trị phối hợp với cho con bú trong ít nhất 12 tháng (xem WHO: Guidelines on HIV and Infant Feeding).

Vì nhiều phụ nữ nhiễm HIV và con của họ được điều trị hoặc dùng thuốc kháng vi rút dự phòng trong thời kỳ mang thai nên tỷ lệ mắc bệnh AIDS ở trẻ em đang giảm ở nhiều quốc gia (xem Nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) ở trẻ sơ sinh và trẻ em).

Việc sàng lọc người cho máu với xét nghiệm cả kháng thể HIV và HIV RNA đã làm giảm thiểu nguy cơ lây truyền qua truyền máu. Nguy cơ lây truyền HIV hiện nay qua truyền máu được ước tính là < 1/2.000.000 trên mỗi đơn vị truyền máu ở Hoa Kỳ. Tuy nhiên, ở nhiều quốc gia có gánh nặng HIV cao, nơi mà máu và các sản phẩm máu không được sàng lọc HIV, nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường truyền máu vẫn còn cao.

Hiếm khi, HIV đã được truyền qua ghép nội tạng từ những người hiến tặng huyết thanh dương tính HIV. Có thế lây nhiễm cho những người nhận thận, gan, tim, tụy, xương và da - tất cả đều chứa máu - nhưng sàng lọc HIV làm giảm đáng kể nguy cơ lây truyền. Việc lây truyền HIV thậm chí còn khó xảy ra hơn khi ghép giác mạc, xương được xử lý bằng ethanol và làm khô lạnh, xương đông lạnh không có tủy, dây chằng hoặc mô liên kết làm khô lạnh hoặc làm khô lạnh và chiếu xạ màng cứng.

Việc lây truyền HIV có thể thông qua cách thụ tinh nhân tạo nếu sử dụng tinh trùng từ những người cho nhiễm HIV. Một số trường hợp lây nhiễm xảy ra vào đầu những năm 1980, trước khi các biện pháp bảo vệ được đưa ra.

Ở Mỹ, rửa tinh trùng được xem là một phương pháp hiệu quả để giảm nguy cơ thụ tinh đối với người phối giống từ người hiến tinh trùng có HIV dương tính.

1. 1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet 393(10189):2428-2438, 2019 doi:10.1016/S0140-6736(19)30418-0

2. 2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy [published correction appears in JAMA. 2016 Aug 9;316(6):667] [published correction appears in JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2048]. JAMA 316(2):171-181, 2016 doi:10.1001/jama.2016.5148

3. 3. Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, et al: Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis. Lancet 364(9441):1236-1243, 2004 doi:10.1016/S0140-6736(04)17140-7

4. 4. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS: Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 340(8819):585-588, 1992 doi:10.1016/0140-6736(92)92115-v

Hai hậu quả chính của nhiễm HIV là

• Tổn thương cho hệ thống miễn dịch, đặc biệt là sự suy giảm của tế bào lympho CD4+

• Hoạt hóa miễn dịch

Tế bào lympho CD4+ liên quan đến đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và, ở mức độ thấp hơn, miễn dịch dịch thể. Sự suy giảm CD4+ có thể là kết quả của những điều sau:

• Tác dụng gây độc trực tiếp của sự nhân lên HIV

• Nhiễm độc miễn dịch qua trung gian tế bào

• Tổn thương tuyến ức làm hư hỏng sản xuất bạch cầu lympho

Các tế bào lympho CD4+ bị nhiễm có thời gian bán hủy khoảng 2 ngày, ngắn hơn nhiều so với các tế bào CD4+ không nhiễm. Tỷ lệ phá hủy CD4+ bạch cầu lympho tương quan với nồng độ HIV trong huyết tương. Thông thường, trong giai đoạn nhiễm trùng ban đầu hoặc tiên phát, mức độ HIV cao nhất (> 10⁶ bản sao/mL), và số lượng CD4 giảm nhanh chóng.

Số lượng CD4 bình thường là khoảng 750/mcL, và miễn dịch bị ảnh hưởng tối thiểu nếu đếm là > 350/mcL. Nếu số lượng giảm xuống dưới khoảng 200/mcL, sự mất miễn dịch qua trung gian tế bào cho phép một loạt các mầm bệnh cơ hội được kích hoạt từ các trạng thái tiềm ẩn và gây ra bệnh lâm sàng.

Hệ miễn dịch dịch thể cũng bị ảnh hưởng. Sự tăng sản của các tế bào B trong các hạch bạch huyết gây ra hậu quả ung thư hạch, và sự tiết ra các kháng thể đối với các kháng nguyên trước đây tăng, thường dẫn đến tăng globulin máu. Nồng độ kháng thể (đặc biệt là IgG và IgA) và chuẩn độ chống lại các kháng nguyên gặp phải trước đây có thể cao bất thường. Tuy nhiên, phản ứng kháng thể với kháng nguyên mới (ví dụ như trong vắc-xin) giảm khi lượng CD4 giảm.

Sự tăng miễn dịch bất thường có thể gây ra một phần do sự hấp thu các thành phần của vi khuẩn ruột. Sự kích hoạt hệ miễn dịch góp phần làm suy giảm CD4+ và ức chế miễn dịch bằng các cơ chế vẫn còn chưa rõ ràng.

HIV cũng nhiễm vào các tế bào đơn nhân không phải lympho (ví dụ như các tế bào trong da, các đại thực bào, tế bào thần kinh đệm) và các tế bào não, hệ thống sinh dục, tim và thận, gây bệnh trong hệ thống cơ quan tương ứng.

Các chủng HIV trong một số khoang, chẳng hạn như hệ thần kinh (não và dịch não tủy) và đường sinh dục (tinh dịch, dịch cổ tử cung-âm đạo), có thể thu được các đột biến và trở nên khác biệt về mặt di truyền với các chủng trong huyết tương, cho thấy rằng các chủng này đã được chọn lọc bởi hoặc có thích nghi với các khoang giải phẫu này (2-4). Do đó, nồng độ HIV và mô hình đề kháng ở các bộ phận này có thể thay đổi một cách độc lập so với trong huyết tương.

Trong vài tuần đầu tiên của nhiễm trùng nguyên phát, có phản ứng miễn dịch dịch thể và tế bào:

• Miễn dịch dịch thể: Các kháng thể chống HIV thường được đo lường trong vòng vài tuần sau khi phơi nhiễm; tuy nhiên, các kháng thể không thể kiểm soát hoàn toàn việc nhiễm HIV vì các dạng HIV biến đổi không được kiểm soát bởi các kháng thể chống HIV hiện tại của bệnh nhân.

• Miễn dịch tế bào: Sự miễn dịch qua trung gian qua tế bào là một phương tiện quan trọng hơn để kiểm soát mức độ cao phơi nhiễm HIV (thường là trên 10⁶ bản sao/mL) lúc đầu. Ở một phần nhỏ bệnh nhân có sự đột biến nhanh chóng của các kháng nguyên vi rút, nơi mà các chất trung gian gây độc tác dụng đến, làm phá vỡ sự kiểm soát vi rút.

Nồng độ virion HIV trong huyết tương, thể hiện bằng số bản sao RNA HIV/mL, ổn định sau khoảng 6 tháng ở mức (điểm đặt) rất khác nhau ở các bệnh nhân nhưng trung bình 30.000 đến 100.000/mL (4,2 đến 5 log₁₀/mL). Sự thay đổi này phụ thuộc vào cách các yếu tố vật chủ tương tác và tác động đến sự đa dạng về mặt di truyền của vi rút HIV (5). Điểm đặt này càng cao, số lượng CD4 giảm càng nhanh đến mức làm suy giảm nghiêm trọng khả năng miễn dịch (< 200/mcL) và dẫn đến nhiễm trùng cơ hội và ung thư xác định AIDS (6, 7).

Nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của các bệnh nhiễm trùng cơ hội, AIDS và Các bệnh ung thư liên quan đến AIDS được xác định bởi 2 yếu tố:

• Số lượng CD4

• Tiếp xúc với mầm bệnh cơ hội

Nguy cơ nhiễm trùng cơ hội đặc biệt tăng dưới ngưỡng CD4 khoảng 200/mcL đối với một số bệnh nhiễm trùng và 50/mcL với các bệnh khác, như sau:

• Số CD4 < 200/mcL: Tăng nguy cơ viêm phổi do Pneumocystis jirovecii, viêm não do toxoplasma và viêm màng não do cryptococcus

• Số CD4 < 50/mcL: Nguy cơ gia tăng cytomegalovirus (CMV) và Nhiễm trùng phức tạp Mycobacterium avium (MAC)

Cứ mỗi khi tăng RNA vi rút tăng gấp 3 lần (0,5 log₁₀) trong huyết thanh ở những bệnh nhân không được điều trị, nguy cơ tiến triển đến AIDS hoặc tử vong trong 2-3 năm tiếp theo tăng khoảng 50% (6).

Không điều trị, nguy cơ tiến triển đến AIDS khoảng 1-2%/năm trong 2 đến 3 năm đầu tiên của nhiễm trùng và khoảng 5 đến 6%/năm sau đó. Cuối cùng, AIDS hầu như luôn phát triển ở những bệnh nhân không được điều trị.

1. 1. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al: Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 12;373(6510):123-6, 1995. doi: 10.1038/373123a0

2. 2. Bednar MM, Sturdevant CB, Tompkins LA, et al: Compartmentalization, viral evolution, and viral latency of HIV in the CNS. Curr HIV/AIDS Rep 12(2):262-271, 2015. doi:10.1007/s11904-015-0265-9

3. 3. Mabvakure BM, Lambson BE, Ramdayal K, et al: Evidence for both intermittent and persistent compartmentalization of HIV-1 in the female genital tract. J Virol 93(10):e00311-19, 2019. doi:10.1128/JVI.00311-19

4. 4. Ghosn J, Viard JP, Katlama C, et al: Evidence of genotypic resistance diversity of archived and circulating viral strains in blood and semen of pre-treated HIV-infected men. AIDS (London, England). 18(3):447-457, 2004. doi: 10.1097/00002030-200402200-00011

5. 5. Bartha I, McLaren PJ, Brumme C, et al: Estimating the respective contributions of human and viral genetic variation to HIV control. PLoS Comput Biol 13(2):e1005339, 2017. Xuất bản ngày 9 tháng 2 năm 2017. doi:10.1371/journal.pcbi.1005339

6. 6. Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, et al: Higher set point plasma viral load and more-severe acute HIV type 1 (HIV-1) illness predict mortality among high-risk HIV-1-infected African women. Clin Infect Dis 1;42(9):1333-9, 2006. doi: 10.1086/503258

7. 7. Lyles RH, Muñoz A, Yamashita TE, et al: Natural history of human immunodeficiency virus type 1 viremia after seroconversion and proximal to AIDS in a large cohort of homosexual men. Multicenter AIDS cohort study. J Infect Dis 181(3):872-80, 2000. doi: 10.1086/315339

Ban đầu, nhiễm HIV nguyên phát có thể không có triệu chứng hoặc gây triệu chứng không đặc hiệu tạm thời (hội chứng nhiễm vi rút cấp tính).

Bệnh nấm Candida miệng (niêm mạc môi)

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Nấm miệng do HIV

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Hội chứng nhiễm vi rút cấp tính thường bắt đầu trong vòng 1 đến 4 tuần của nhiễm trùng và thường kéo dài từ 3 đến 14 ngày. Các triệu chứng và dấu hiệu thường bị nhầm lẫn với nhiễm bệnh bạch cầu đơn nhân hoặc các hội chứng vi rút không đặc hiệu lành tính và có thể bao gồm sốt, khó chịu, mệt mỏi, một số loại viêm da, đau họng, chứng đau khớp, bệnh hạch lympho toàn thân, và viêm màng não nhiễm khuẩn.

Sau khi các triệu chứng đầu tiên biến mất, hầu hết bệnh nhân, ngay cả khi không điều trị, không có triệu chứng hoặc chỉ một vài triệu chứng nhẹ, không liên tục, không đặc hiệu trong một khoảng thời gian rất khác nhau (từ 2 đến 15 năm).

Triệu chứng trong giai đoạn không có triệu chứng này có thể là kết quả trực tiếp từ nhiễm HIV hoặc do nhiễm trùng cơ hội. Những điều sau đây là phổ biến nhất:

• Hạch to

• Mảng trắng do nấm candida miệng

• Herpes zoster

• Bệnh tiêu chảy

• Mệt mỏi

• Sốt với vã mồ hôi từng đợt

Triệu chứng không đặc hiệu, giảm các dòng tế bào máu từ nhẹ đến trung bình (ví dụ, giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu) cũng phổ biến. Một số bệnh nhân trải qua sự suy kiệt tiến triển (có thể liên quan đến chán ăn và tăng sự dị hoá do nhiễm trùng) và sốt nhẹ hoặc tiêu chảy.

Khi số lượng CD4 giảm xuống < 200/mcL, các triệu chứng không đặc hiệu có thể trở nên trầm trọng hơn và một loạt các bệnh xác định AIDS phát sinh.

Ở những bệnh nhân nhiễm HIV, một số hội chứng thường gặp và có thể cần phải xem xét các vấn đề khác nhau (xem bảng Các biểu hiện chung của nhiễm HIV qua hệ thống nội tạng). Một số bệnh nhân có biểu hiện ung thư (ví dụ như sarcoma Kaposi, u lympho tế bào B) xảy ra thường xuyên hơn, nghiêm trọng bất thường hoặc có những đặc điểm riêng ở bệnh nhân nhiễm HIV (xem Các bệnh ung thư thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV). Ở những bệnh nhân khác, rối loạn chức năng thần kinh có thể xảy ra.

Đánh giá có thể phát hiện các nhiễm trùng ít khi xảy ra trong cộng đồng, như

• Nhiễm trùng lan toả mycobacteria

• Nhiễm nấm Pneumocystis jirovecii

• nhiễm trùng Cryptococcus neoformans

• Nhiễm nấm khác

Những bệnh này cũng xảy ra trong quần thể nhưng nó gợi ý đến AIDS nếu chúng nghiêm trọng hoặc thường xuyên tái phát

• Herpes zoster

• Herpes simplex

• Candida âm đạo

• Nhiễm phế cầu xâm lấn

• nhiễm trùng huyết Salmonella

Biểu hiện của nhiễm HIV

Nhiễm Bartonella lan tỏa trong nhiễm HIV

Bệnh nhân mắc bệnh HIV này có các nốt sần ở da lan tỏa trên mặt cũng như các nốt lồi ra ở mí mắt.

© Springer Science+Business Media

Ghẻ vẩy (Na Uy)

Bức ảnh này cho thấy các mảng vẩy và tăng sừng lan tỏa ở một bệnh nhân nhiễm HIV và bệnh ghẻ vẩy.

© Springer Science+Business Media

Kaposi Sarcoma (dạng liên quan đến AIDS)

Kaposi Sarcoma liên quan đến AIDS là một khối u ác tính, đa tâm, có thể gây thương tổn ở mặt, thân mình, bề mặt niêm mạ... đọc thêm

Hình ảnh do Sol Silverman, Jr. cung cấp, thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.

Kaposi Sarcoma (Giai đoạn đầu)

Bức ảnh này cho thấy các nốt màu đỏ tía phù hợp với bệnh ung thư Kaposi trên da mí mắt dưới ở một bệnh nhân nhiễm HIV.

© Springer Science+Business Media

Kaposi Sarcoma (mặt)

Bức ảnh này cho thấy Kaposi sarcoma ở mặt, tai và cổ.

© Springer Science+Business Media

Kaposi Sarcoma (vai)

Bức ảnh này cho thấy các mảng hình bầu dục lan rộng của Kaposi sarcoma trên vai của một bệnh nhân bị nhiễm HIV.

© Springer Science+Business Media

Kaposi Sarcoma

Bức ảnh này cho thấy những mảng bám màu tím trên cẳng tay của một bệnh nhân nhiễm HIV.

© Springer Science+Business Media

Bạch sản dạng lông ở miệng

Bạch sản dạng lông ở miệng xuất hiện dưới dạng mụn màu trắng nhô lên ở rìa bên của lưỡi.

Hình ảnh của J.S. Greenspan, BDS, Đại học California, San Francisco và Sol Silverman, Jr., DDS thông qua Thư viện hình ảnh y tế công cộng của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh.

Ung thư biểu mô hậu môn

Bức ảnh này cho thấy bướu condylom (1) và ung thư xâm lấn tế bào vảy (2) do nhiễm vi rút u nhú ở người (HPV) dai dẳng ở... đọc thêm

Hình ảnh do bác sĩ Edward R. Cachay cung cấp.

Nhiễm Bartonella lan tỏa trong nhiễm HIV

Bệnh nhân mắc bệnh HIV này có các nốt sần ở da lan tỏa trên mặt cũng như các nốt lồi ra ở mí mắt.

© Springer Science+Business Media

Ghẻ vẩy (Na Uy)

Bức ảnh này cho thấy các mảng vẩy và tăng sừng lan tỏa ở một bệnh nhân nhiễm HIV và bệnh ghẻ vẩy.

© Springer Science+Business Media

Kaposi Sarcoma (dạng liên quan đến AIDS)

Kaposi Sarcoma liên quan đến AIDS là một khối u ác tính, đa tâm, có thể gây thương tổn ở mặt, thân mình, bề mặt niêm mạ... đọc thêm

Hình ảnh do Sol Silverman, Jr. cung cấp, thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.

Kaposi Sarcoma (Giai đoạn đầu)

Bức ảnh này cho thấy các nốt màu đỏ tía phù hợp với bệnh ung thư Kaposi trên da mí mắt dưới ở một bệnh nhân nhiễm HIV.

© Springer Science+Business Media

Kaposi Sarcoma (mặt)

Bức ảnh này cho thấy Kaposi sarcoma ở mặt, tai và cổ.

© Springer Science+Business Media

Kaposi Sarcoma (vai)

Bức ảnh này cho thấy các mảng hình bầu dục lan rộng của Kaposi sarcoma trên vai của một bệnh nhân bị nhiễm HIV.

© Springer Science+Business Media

Kaposi Sarcoma

Bức ảnh này cho thấy những mảng bám màu tím trên cẳng tay của một bệnh nhân nhiễm HIV.

© Springer Science+Business Media

Bạch sản dạng lông ở miệng

Bạch sản dạng lông ở miệng xuất hiện dưới dạng mụn màu trắng nhô lên ở rìa bên của lưỡi.

Hình ảnh của J.S. Greenspan, BDS, Đại học California, San Francisco và Sol Silverman, Jr., DDS thông qua Thư viện hình ảnh y tế công cộng của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh.

Ung thư biểu mô hậu môn

Bức ảnh này cho thấy bướu condylom (1) và ung thư xâm lấn tế bào vảy (2) do nhiễm vi rút u nhú ở người (HPV) dai dẳng ở... đọc thêm

Hình ảnh do bác sĩ Edward R. Cachay cung cấp.

AIDS được định nghĩa là nhiễm HIV với một hoặc nhiều đặc điểm sau:

• Một hoặc nhiều bệnh xác định AIDS (1)

• Số lượng tế bào lymphô có CD4+ (tế bào hỗ trợ) < 200/mcL

• Tỷ lệ phần trăm tế bào CD4+ ≤ 14% tổng số tế bào lympho

Các bệnh xác định AIDS bao gồm

• Các nhiễm trùng cơ hội nghiêm trọng

• Một số bệnh ung thư (ví dụ, Kaposi sarcoma, u lympho không Hodgkin) do khiếm khuyết đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

• Rối loạn chức năng thần kinh

• Hội chứng suy mòn

Bệnh xác định AIDS: Bệnh nấm coccidioidomycosis

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Edward R. Cachay cung cấp.

1. 1. Selik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et al: Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection—United States, 2014. MMWR63(RR03):1–10, 2014.

Việc phát hiện các kháng thể đối với HIV rất nhạy và đặc hiệu, ngoại trừ trong vài tuần đầu sau khi bị nhiễm (gọi là "thời kỳ cửa sổ" của nhiễm HIV cấp tính). Tuy nhiên, kháng nguyên p24 của HIV (một loại protein lõi của vi rút) đã có trong máu trong phần lớn thời gian này và có thể được phát hiện bằng các xét nghiệm.

Hiện nay, xét nghiệm miễn dịch kết hợp kháng nguyên/kháng thể thế hệ thứ 4 được khuyến nghị; nó phát hiện các kháng thể đối với cả HIV-1 và HIV-2 cũng như kháng nguyên p24 HIV. Trong phòng thí nghiệm có thể được ưu tiên hơn xét nghiệm nhanh tại giường trong chẩn đoán nhiễm trùng sớm, nhưng cả hai đều có thể được thực hiện nhanh chóng (trong vòng 30 phút). Nếu kết quả xét nghiệm dương tính, xét nghiệm phân biệt HIV-1 và HIV-2 và xét nghiệm RNA HIV được thực hiện.

xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA) có độ nhạy cao, nhưng vì chúng không kiểm tra kháng nguyên, nên chúng dương tính sớm như xét nghiệm phối hợp thế hệ 4. Ngoài ra, kết quả hiếm khi dương tính giả. Kết quả ELISA dương tính được xác nhận bằng một xét nghiệm cụ thể hơn như Western blot. Tuy nhiên, các xét nghiệm này có nhược điểm:

• ELISA đòi hỏi thiết bị phức tạp.

• Western blot đòi hỏi kỹ thuật viên được đào tạo tốt và tốn kém.

• Chuỗi kiểm tra đầy đủ mất ít nhất một ngày.

Các xét nghiệm tại giường sử dụng máu hoặc nước bọt (ví dụ: ngưng kết hạt, cô đặc miễn dịch, sắc ký miễn dịch) có thể được thực hiện nhanh chóng (trong 15 phút) và đơn giản, cho phép xét nghiệm ở nhiều môi trường khác nhau và báo ngay cho bệnh nhân. Kết quả dương tính của các xét nghiệm nhanh này phải được xác nhận bằng các xét nghiệm máu tiêu chuẩn (ví dụ: ELISA có hoặc không có Western blot) ở các quốc gia có nguồn lực cao và lặp lại bằng một hoặc nhiều xét nghiệm nhanh khác ở các quốc gia có gánh nặng HIV cao. Nếu âm tính không cần thiết phải xác định lại.

Nếu nghi ngờ nhiễm HIV mặc dù có kết quả xét nghiệm kháng thể âm tính (ví dụ, trong vài tuần đầu sau nhiễm), có thể đo mức RNA HIV trong huyết tương. Các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic được sử dụng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Xét nghiệm HIV RNA đòi hỏi công nghệ tiên tiến, chẳng hạn như phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược (RT-PCR), nhạy cảm với mức RNA cực thấp của HIV. Đo lường kháng nguyên p24 HIV bằng ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với phát hiện trực tiếp HIV RNA trong máu.

Nhiễm HIV có thể chia các giai đoạn dựa trên số lượng CD4. Ở bệnh nhân ≥ 6 tuổi, các giai đoạn như sau:

• Giai đoạn 1: ≥ 500 tế bào/mcL

• Giai đoạn 2: 200 đến 499 tế bào/mcL

• Giai đoạn 3: < 200 tế bào/mcL

Số lượng CD4 sau 1 đến 2 năm điều trị cung cấp chỉ số phục hồi miễn dịch cuối cùng; số lượng CD4 có thể không trở lại mức bình thường mặc dù đã điều trị kéo dài.

Khi HIV được chẩn đoán, cần xác định những điểm sau:

• Số lượng CD4

• Mức RNA HIV trong huyết tương

Cả hai đều hữu ích để xác định tiên lượng và theo dõi điều trị.

Số lượng CD4 được tính như là kết quả của những chỉ số sau đây:

• Số lượng bạch cầu (ví dụ: 4000 tế bào/mcL)

• Tỷ lệ phần trăm bạch cầu máu là lympho bào (ví dụ, 30%)

• Tỷ lệ lympho bào là CD4+ (ví dụ, 20%)

Sử dụng các chỉ số trên, số lượng CD4 (4000 x 0,3 x 0,2) là 240 tế bào/mcL, hoặc khoảng 1/3 số CD4 bình thường ở người lớn, khoảng 750 ± 250/mcL.

Mức RNA HIV trong huyết tương (tải lượng vi rút) phản ánh tốc độ sao chép HIV. Mức độ càng cao tại thời điểm ban đầu (liên quan tới mức độ vi rút ổn định xảy ra sau nhiễm trùng ban đầu) thì số lượng CD4 càng giảm nhanh hơn và nguy cơ nhiễm trùng cơ hội càng cao hơn, thậm chí ở những bệnh nhân không có triệu chứng.

Kiểu gen cơ bản của HIV có thể được xác định bằng một mẫu máu; phụ thuộc vào sự sẵn có của các xét nghiệm này thay đổi theo khu vực. Việc phân loại kiểu gen HIV được sử dụng để xác định các đột biến gây ra đề kháng với một số loại thuốc kháng retrovirus nhất định và giúp chọn một phác đồ thuốc hiệu quả cho một bệnh nhân cụ thể bị nhiễm HIV.

Chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác nhau, ung thư và các hội chứng khác xảy ra ở bệnh nhân nhiễm HIV được thảo luận ở những nơi khác trong The Manual. Nhiều bệnh chỉ gặp khi có nhiễm HIV.

Rối loạn huyết học (ví dụ, giảm các dòng tế bào máu, u lymphoma, ung thư) là phổ biến và có thể được đánh giá hữu hiệu bằng chọc hút và sinh thiết tuỷ xương. Quy trình này cũng có thể giúp chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng lan tỏa với MAC (phức hợp Mycobacterium avium), M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, human parvovirus B19, P. jiroveciivà Leishmania. Hầu hết các bệnh nhân có tủy bào bình thường hoặc tuỷ tăng sinh nhưng vẫn giảm tế bào ngoại vi, điều này phản ánh sự hủy hoại ở ngoại biên. Dự trữ sắt thường là bình thường hoặc tăng lên, phản ánh tình trạng thiếu máu của bệnh mãn tính (giảm sự dùng lại sắt). Giảm tế bào trong huyết tương từ nhẹ đến trung bình, kết tụ tế bào lympho, tăng số lượng đại thực bào trong mô, và sai lệnh trong quá trình tạo ra các tế bào màu là thường gặp.

Các hội chứng thần kinh liên quan đến HIV có thể được phân biệt thông qua chọc dò tủy sống với phân tích dịch não tủy và chụp CT hoặc chụp MRI có thuốc cản quang hệ thần kinh trung ương (xem bảng Các biểu hiện phổ biến của nhiễm HIV theo hệ thống cơ quan).

ART nhằm mục đích

• Giảm mức RNA HIV trong huyết tương xuống mức không phát hiện được (nghĩa là < 20 đến 50 bản sao/mL)

• Khôi phục lại lượng CD4 đến một mức bình thường (phục hồi miễn dịch hoặc tái tạo)

Đáp ứng của lượng CD4 kém có vẻ tốt hơn nếu số lượng CD4 khi bắt đầu điều trị thấp (đặc biệt nếu < 50/mcL) và/hoặc mức RNA HIV cao. Tuy nhiên, có thể cải thiện rõ rệt ngay cả ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch tiến triển.

Số lượng CD4 tăng lên tương quan với việc giảm rõ rệt nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, các biến chứng khác và tử vong. Với phục hồi miễn dịch, ngay cả những người có biến chứng không có điều trị đặc hiệu (ví dụ như rối loạn nhận thức do HIV) hoặc trước đây được xem là không thể chữa trị (ví dụ như bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển), có thể cải thiện. Các kết quả cũng được cải thiện đối với bệnh nhân ung thư (như u lymphoma, Kaposi sarcoma) và hầu hết các trường hợp nhiễm trùng cơ hội.

Bệnh nhân bị các nhiễm trùng cơ hội cấp tính có lợi từ điều trị ARV sớm (bắt đầu ngay lập tức trong thời gian điều trị nhiễm trùng cơ hội). Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhiễm trùng cơ hội, chẳng hạn như viêm màng não do lao hoặc viêm màng não do cryptococcus, bằng chứng cho thấy nên trì hoãn điều trị ARV (2 tuần đến 4 tuần trong hầu hết các trường hợp) cho đến khi kết thúc giai đoạn đầu của liệu pháp kháng khuẩn đối với những bệnh nhiễm trùng này do tần suất nhiễm trùng ngày càng tăng. biến cố bất lợi và tử vong.

Mục tiêu của điều trị ARV thường có thể đạt được nếu bệnh nhân dùng thuốc > 95% thời gian. Tuy nhiên, duy trì mức độ tuân thủ này là khó khăn. Sự ức chế một phần (giảm nồng độ RNA của HIV trong huyết tương xuống mức không thể phát hiện) có thể lựa chọn cho một hoặc nhiều đột biến tích lũy của vi rút HIV làm cho vi rút kháng một phần hoặc hoàn toàn đối với một loại thuốc đơn lẻ hoặc toàn bộ các thuốc. Điều trị có thể sẽ không thành công trừ khi điều trị tiếp theo sử dụng các loại thuốc của các lớp khác mà vi rút HIV vẫn còn nhạy cảm.

Thành công của điều trị ARV được đánh giá bằng cách đo nồng độ RNA của HIV trong huyết tương 8 tuần đến 12 tuần một lần trong 4 tháng đến 6 tháng đầu tiên hoặc cho đến khi nồng độ HIV không thể phát hiện được và sau đó là 6 tháng một lần. Sự gia tăng mức độ HIV là bằng chứng sớm nhất về thất bại điều trị và có thể dẫn đến sự giảm CD4 theo tháng. Duy trì với các phác đồ thuốc thất bại sẽ chọn lọc đột biến của vi rút HIV gây ra kháng thuốc nhiều hơn. Tuy nhiên, so với những loại HIV hoang dã, những đột biến này dường như không thể làm giảm được số lượng CD4, và các phác đồ thất bại thường được tiếp tục đến khi sự ngăn chặn được xác định không có hiệu quả.

Nếu điều trị không thành công, đánh giá tính nhạy cảm với thuốc (kháng thuốc) có thể xác định mức độ nhạy cảm của vi rút HIV đối với tất cả các loại thuốc hiện có. Các thử nghiệm về kiểu gen và kiểu hình có sẵn và có thể giúp các bác sỹ lâm sàng lựa chọn một phác đồ mới có chứa ít nhất 2 và tốt hơn là 3 loại thuốc mà chủng HIV nhạy cảm hơn. Các dòng vi rút HIV chủ yếu trong máu của những bệnh nhân đã được điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus có thể chuyển đổi từ chủng hoang dã qua hàng tháng đến hàng năm (ví dụ nhạy cảm hơn) vì những đột biến kháng thuốc sao chép chậm hơn và được thay thế bằng loại hoang dã. Do đó, nếu bệnh nhân chưa được điều trị gần đây thì mức độ kháng thuốc hoàn toàn có thể không rõ ràng qua xét nghiệm kháng thuốc, nhưng khi điều trị trở lại, những chủng có đột biến kháng thuốc thường xuất hiện từ chậm và thay thế cho chủng HIV hoang dại một lần nữa.

Nhiều bệnh nhân nhiễm HIV đang sử dụng các phác đồ phức tạp bao gồm nhiều viên thuốc để kiểm soát mức HIV RNA (tải lượng vi rút), nhưng thông thường, không có xét nghiệm kháng HIV RNA thông thường nào được thực hiện khi điều trị vi rút không thành công. Với sự có sẵn của thuốc phối hợp thuốc mới, nhiều bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc đơn giản hóa chế độ điều trị ARV, được hướng dẫn bởi Xét nghiệm kiểu gen lưu trữ DNA của HIV (GenoSure Archive). Bản lưu trữ gen DNA HIV cung cấp số liệu kháng thuốc kháng vi rút HIV-1 khi không thể thực hiện được xét nghiệm HIV RNA thông thường vì bệnh nhân có nồng độ RNA HIV trong huyết tương thấp (< 500 bản sao/mL). Xét nghiệm HIV DNA lưu trữ phân tích sự tích hợp và chưa được tích hợp của tiền vi rút HIV-1 trong tế bào chủ. Việc thử nghiệm khuếch đại DNA HIV-1 từ các tế bào bị nhiễm bệnh trong các mẫu máu, sau đó sử dụng công nghệ sắp xếp thế hệ tiếp theo để phân tích khu vực polymerase HIV-1. Giá trị tiên đoán dương tính của kết quả xét nghiệm kháng HIV của các mẫu DNA có thể cho phép các bác sĩ lâm sàng xác định được những đột biến kháng HIV mà trước đây chưa được xác định và chọn một phác đồ điều trị đơn giản với các thuốc phối hợp (≥ 2 loại thuốc trong một viên).

Bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV đôi khi thấy xấu đi về mặt lâm sàng, mặc dù nồng độ HIV trong máu đã giảm đi và số lượng CD4 tăng lên do đáp ứng miễn dịch với các nhiễm trùng cơ hội hoặc các kháng nguyên vi khuẩn còn sót lại sau khi điều trị thành công các bệnh nhiễm trùng cơ hội. IRIS thường xảy ra trong những tháng đầu điều trị nhưng thỉnh thoảng muộn hơn. IRIS có thể làm phức tạp hầu hết các trường hợp nhiễm trùng cơ hội và ngay cả các khối u (ví dụ, Kaposi sarcoma) nhưng thường tự giới hạn hoặc đáp ứng với các chế độ corticosteroid ngắn.

IRIS có hai hình thức:

• Phục hồi miễn dịch nghịch thường, trong đó đề cập đến các triệu chứng tồi tệ hơn do một nhiễm trùng trước đó

• Phục hồi miễn dịch bộc lộ, trong đề cập đến sự xuất hiện đầu tiên của các triệu chứng của một bệnh nhiễm trùng chưa được chẩn đoán trước

Phục hồi miễn dịch nghịch thường thường xảy ra trong vài tháng đầu điều trị và thường tự giải quyết. Nếu không, corticosteroid, được cho trong một thời gian ngắn, thường có hiệu quả. Phục hồi miễn dịch nghịch thường có nhiều khả năng gây ra các triệu chứng và triệu chứng này có nhiều khả năng trở nên trầm trọng khi điều trị ARV được bắt đầu ngay sau khi điều trị nhiễm trùng cơ hội được bắt đầu. Do đó, đối với một số trường hợp nhiễm trùng, ART bị trì hoãn cho đến khi điều trị các nhiễm trùng cơ hội đa giảm hoặc đã bị loại bỏ.

Ở bệnh nhân phục hồi miễn dịch bộc lộ nhiễm trùng cơ hội mới được điều trị bằng các thuốc kháng sinh. Thỉnh thoảng, khi các triệu chứng trầm trọng, corticosteroid cũng được sử dụng. Thông thường, khi phát hiện ra IRIS xảy ra, ART vẫn được tiếp tục. Một ngoại lệ là viêm màng não do cryptococcus. Sau đó, ART được tạ ngừng cho đến khi nhiễm trùng được kiểm soát.

Xác định xấu đi về lâm sàng có phải là do thất bại điều trị hay không, IRIS, hoặc cả hai đều cần đánh giá sự hoạt động dai dẳng của các nhiễm trùng bằng nuôi cấy mặc dù có thể khó khăn.

Việc ngừng ART thường an toàn nếu tất cả các thuốc đều ngưng cùng lúc, nhưng mức độ các thuốc chuyển hóa chậm (như nevirapine) có thể vẫn cao và do đó làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Có thể cần phải ngừng nếu can thiệp vào các bệnh cần được điều trị hoặc nếu độc tính của thuốc không thể chấp nhận được hoặc cần được đánh giá. Sau khi gián đoạn để xác định loại thuốc nào gây ra độc tính, bác sĩ lâm sàng có thể khởi động lại đơn trị liệu vài ngày. Chú ý: Ngoại lệ quan trọng nhất là abacavir; những bệnh nhân có sốt hoặc phát ban trong lần phơi nhiễm trước với abacavir có thể phát triển phản ứng quá mẫn nghiêm trọng, có thể gây tử vong khi tiếp xúc lại. Nguy cơ phản ứng bất lợi đối với abacavir cao gấp 100 lần ở những bệnh nhân HLA-B*57:01, có thể được phát hiện bằng xét nghiệm di truyền.

(Xem thêm Dịch vụ Y tế Công cộng Hoa Kỳ và Hiệp hội Y học về HIV của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ Hướng dẫn về Phòng ngừa và Điều trị các Bệnh Nhiễm trùng Cơ hội ở Người lớn và Thanh thiếu niên Nhiễm HIV.)

Dự phòng bằng hóa chất hiệu quả có sẵn đối với nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội và giảm tỷ lệ bệnh do P. jirovecii, Candida, Cryptococcus, and MAC (phức hợp Mycobacterium avium). Nếu liệu pháp phục hồi CD4 vượt quá ngưỡng > 3 tháng, có thể ngừng hóa trị dự phòng.

Dự phòng ban đầu phụ thuộc vào số lượng CD4:

• Số CD4 < 200/mcL hoặc bệnh nấm Candida miệng họng (đang mắc hoặc trước đó): Dự phòng chống lại P. jirovecii viêm phổi được khuyến cáo. Thuốc trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) một lần/ngày hoặc 3 lần/tuần có hiệu quả. Một số tác dụng ngoại ý có thể được giảm thiểu bằng liều 3 lần/tuần hoặc bằng cách tăng liều dần dần. Một số bệnh nhân không thể dung nạp TMP/SMX có thể dung nạp dapsone (100 mg x 1 lần/ngày). Bệnh nhân có glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) sự thiếu hụt có nguy cơ phát triển sự tan máu nghiêm trọng khi sử dụng dapsone và do đó, nên được sàng lọc cho sự thiếu hụt G6PD trước khi sử dụng dapsone. Đối với một số ít bệnh nhân không thể dung nạp được một trong hai loại thuốc này do tác động bất lợi (sốt, giảm bạch cầu trung tính, phát ban), có thể dùng pentamidine dạng hyaluron 300 mg một lần/tháng hoặc atovaquone 1500 mg một lần/ngày.

• Số CD4 < 50/mcL: Dự phòng đối với MAC lan toả bao gồm azithromycin hoặc clarithromycin; nếu không dung nạp được cả hai loại thuốc này, có thể dùng rifabutin. Azithromycin có thể được dùng hàng tuần như hai viên 600 mg; nó cung cấp sự bảo vệ (70%) tương tự như clarithromycin hàng ngày và không tương tác với các thuốc khác.

Nếu Lao tiềm ẩn được nghi ngờ (dựa trên xét nghiệm da tuberculin, xét nghiệm phát hiện giải phóng gamma interferon, tiếp xúc với nguy cơ cao, tiền sử cá nhân mắc bệnh lao hoạt động, hoặc cư trú ở khu vực có tỷ lệ lưu hành lao cao), bất kể số lượng CD4, bệnh nhân nên dùng isoniazid 5 mg/kg (đến 300 mg) uống một lần/ngày cộng với pyridoxin (vitamin B6) 10 đến 25 mg uống một lần/ngày trong 9 tháng để ngăn ngừa tái hoạt động.

Đối với dự phòng ban đầu đối với một số bệnh nhiễm nấm (ví dụ như candida thực quản, viêm màng não do cryptococcus hoặc viêm phổi), fluconazole đường uống 100 đến 200 mg một lần/ngày hoặc 400 mg mỗi tuần là thành công nhưng được sử dụng không thường xuyên vì chi phí cao và khi chẩn đoán và điều trị của những nhiễm trùng này thường thành công.

Dự phòng thứ phát (sau khi kiểm soát nhiễm trùng ban đầu) được chỉ định nếu bệnh nhân có những điều sau đây:

• Thường xuyên nhiễm nấm Candida miệng, âm đạo, hoặc thực quản ; bệnh nấm coccidioidomycosis; hoặc là nhiễm trùng cryptococcal: Fluconazole được sử dụng.

• Bệnh histoplasmosis: Itraconazole được sử dụng.

• Bệnh do Toxoplasma thể ẩn: Tình trạng không triệu chứng này được chỉ định bởi kháng thể huyết thanh (IgG) Toxoplasma gondii. TMP/SMX (theo liều dùng để phòng ngừa viêm phổi do P. jirovecii) được sử dụng để ngăn ngừa tái hoạt động và gây ra viêm não do toxoplasma. Nhiễm trùng tiềm ẩn ít phổ biến hơn (khoảng 15% số người lớn) ở Hoa Kỳ so với ở Châu Âu và hầu hết các quốc gia có gánh nặng HIV cao (lên tới 70% đến 80% số người lớn).

• Viêm phổi do P. jirovecii

• Nhiễm trùng herpes simplex

• Bệnh do Aspergillus (có thể)

Hướng dẫn chi tiết về điều trị dự phòng nhiễm nấm (bao gồm cả Pneumocystis), vi rút, mycobacteria và toxoplasmic có tại Clinical Info: Federally Approved Clinical Practice Guidelines for HIV/AIDS.

Khuyến nghị của CDC 2022 tiêm phòng cho bệnh nhân nhiễm HIV ≥ 19 tuổi bao gồm những phần sau:

• Những bệnh nhân chưa được tiêm vắc xin phế cầu khuẩn liên hợp hoặc không rõ tiền sử tiêm vắc xin trước đó cần phải được tiêm PCV15 hoặc PCV20; nếu tiêm PCV15, tiếp theo với PPSV23 sau liều PCV15 ≥ 8 tuần.

• Tất cả bệnh nhân cần được tiêm Vắc xin cúm hàng năm.

• Tất cả bệnh nhân cần được tiêm Vắc xin viêm gan B.

• Bệnh nhân có nguy cơ viêm gan A hoặc mong muốn được bảo vệ khỏi bệnh viêm gan A nên được tiêm vắc xin viêm gan A.

• Ở độ tuổi thích hợp, nam và nữ nên được tiêm vắc xin HPV (human papillomavirus) để ngăn ngừa ung thư cổ tử cung và hậu môn liên quan đến HPV.

• Người lớn chưa được tiêm vắc xin viêm não mô cầu trước đó nên được tiêm liệu trình 2 liều chính của MenACWY cách nhau ≥ 8 tuần và tiêm mũi nhắc lại 5 năm một lần.

• Những bệnh nhân không được tiêm vắc xin uốn ván-bạch hầu-ho gà (Tdap) như một phần của liệu trình vắc xin uốn ván-bạch hầu (Td) đã hoàn tất của họ nên được tiêm Tdap cho mũi tăng cường Td tiếp theo của họ. Đối với những bệnh nhân đang bắt đầu hoặc tiếp tục liệu trình Td của họ và chưa được dùng Tdap, Tdap nên được thay thế bằng một trong các mũi Td tăng cường.

• Tất cả các bệnh nhân nên được tiêm vắc xin zoster tái tổ hợp.

• Vắc xin thủy đậu có thể được tiêm cho những bệnh nhân có tỷ lệ phần trăm CD4 ≥ 15% và số lượng CD4 ≥ 200/μL, nhưng vắc xin này chống chỉ định ở những bệnh nhân có tỷ lệ phần trăm CD4 < 15% hoặc số lượng CD4 < 200/μL.

Thông thường, nên tiêm vắc-xin bất hoạt. Những loại vắc-xin này ít hiệu quả hơn ở những bệnh nhân có HIV dương tính hơn những người có HIV âm tính.

Vì thuốc chủng ngừa vi rút sống có thể nguy hiểm đối với những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch nặng nên tìm hiểu ý kiến của chuyên gia khi đối phó với những bệnh nhân có nguy cơ mắc varicella; các khuyến cáo là khác nhau (xem thông tin về tiêm chủng trong HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ em và xem bảng Những lưu ý khi sử dụng vắc xin sống ở trẻ em bị nhiễm HIV).

1. 1. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al: Bắt đầu điều trị ARV trong trường hợp nhiễm HIV giai đoạn đầu không có triệu chứng. N Engl J Med 373 (9):795–807, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1506816

Mặc dù liệu pháp kháng retrovirus đã làm gia tăng đáng kể tuổi thọ của bệnh nhân AIDS, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn suy giảm và chết. Cái chết có thể xảy ra từ những điều sau đây:

• Không điều trị ARV duy trì thường xuyên, dẫn đến giảm miễn dịch tiến triển

• Sự xuất hiện của nhiễm trùng cơ hội không được điều trị và ung thư

• Suy gan do viêm gan B hoặc C

• Tăng lão hóa và rối loạn liên quan đến tuổi tác

• Các loại ung thư không liên quan đến AIDS xảy ra với tỷ lệ cao hơn ở những bệnh nhân nhiễm HIV có kiểm soát tốt

Cái chết hiếm khi đột ngột; do đó, bệnh nhân thường có thời gian để lập kế hoạch. Tuy nhiên, bệnh nhân nên ghi lại kế hoạch chăm sóc sức khoẻ sớm, với hướng dẫn rõ ràng về chăm sóc cuối cùng của cuộc đời. Các văn bản pháp luật khác, bao gồm quyền hạn của luật sư và di chúc, nên được đặt đúng chỗ.

Với bệnh nhân chăm sóc cuối cuộc đời, bác sĩ lâm sàng có thể cần kê toa thuốc để giảm đau, giảm sự chán ăn, giảm kích động, và các triệu chứng đau buồn khác. Sự sụt cân nghiêm trọng ở nhiều người trong giai đoạn cuối của bệnh AIDS làm cho việc chăm sóc da trở nên khó khăn. Sự hỗ trợ toàn diện do các chương trình chăm sóc bệnh nhân giúp đỡ nhiều bệnh nhân vì các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ thường có kỹ năng đặc biệt khi điều trị triệu chứng, và họ hỗ trợ người chăm sóc và quản lý bệnh nhân.

Cho đến nay, các chất khử trùng âm đạo (bao gồm cả thuốc kháng vi rút) được đưa vào trước khi quan hệ tình dục đã tỏ ra không hiệu quả và một số dường như làm tăng nguy cơ cho phụ nữ, có lẽ bằng cách gây tổn thương tế bào và do đó làm giảm các rào cản tự nhiên đối với HIV.

Các biện pháp hiệu quả bao gồm:

• Giáo dục công cộng: Giáo dục có hiệu quả và dường như làm giảm tỷ lệ nhiễm bệnh ở một số quốc gia, đặc biệt là ở Thái Lan và Uganda. Do quan hệ tình dục chiếm phần lớn các trường hợp, nên dạy mọi người tránh các hành vi tình dục không an toàn là biện pháp phù hợp nhất (xem bảng Nguy cơ lây truyền HIV đối với một số tình trạng quan hệ tình dục).

• Thực hành tình dục an toàn: Những người nhiễm HIV không bị ức chế tải lượng vi rút (nghĩa là tải lượng vi rút không phát hiện được) nên thực hành các hành vi tình dục an toàn hơn là điều cần thiết để ngăn ngừa sự lây lan của nhiễm trùng. Những người nhiễm HIV bị ức chế vi rút không truyền vi rút qua đường tình dục cho bạn tình của họ (1). Các thực hành tình dục an toàn hơn nên được áp dụng cho bệnh nhân nhiễm HIV mà tình trạng nhiễm vi rút không bị ức chế cho dù họ có quan hệ tình dục với bạn tình không nhiễm HIV hay với bạn tình nhiễm HIV. Thực hành tình dục an toàn hơn được khuyến nghị khi cả hai đối tác đều dương tính với HIV và một hoặc cả hai đối tác không bị ức chế về vi rút; quan hệ tình dục không được bảo vệ giữa những người bị nhiễm HIV không bị ức chế vi rút có thể khiến một người tiếp xúc với các chủng HIV kháng thuốc hoặc nguy hiểm hơn. Ngoài ra, thực hành tình dục an toàn hơn giúp ngăn ngừa lây truyền các loại vi rút khác (ví dụ: vi rút cytomegal, vi rút Epstein-Barr, vi rút herpes simplex, vi rút viêm gan B) gây bệnh nặng ở bệnh nhân AIDS, cũng như bệnh giang mai và các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục khác (STI), bao gồm các bệnh nhiễm trùng cần quan tâm như là bệnh lậu đa kháng thuốc và Neisseria meningitidis lây truyền qua đường tình dục. Bao cao su là biện pháp bảo vệ tốt nhất. Chất bôi trơn không nên sử dụng vì chúng có thể làm tan nhựa, làm tăng nguy cơ thất bại bảo vệ của bao cao su. (Xem thêm Center for Disease Control and Prevention (CDC) Information on HIV Transmission.)

• Tư vấn cho người sử dụng thuốc đường tiêm: Tư vấn về nguy cơ dùng chung bơm kim tiêm có vai trò quan trọng nhưng có lẽ sẽ hiệu quả hơn nếu kết hợp với việc cung cấp bơm kim tiêm vô trùng để giảm lây truyền HIV và các vi rút lây qua đường máu khác do dùng chung dụng cụ tiêm chích bị ô nhiễm, điều trị nghiện ma túy và phục hồi chức năng.

• Xét nghiệm xác định nhiễm HIV: Xét nghiệm nên được tiến hành thường xuyên cho thanh thiếu niên và người lớn tại hầu hết các cơ sở chăm sóc sức khoẻ. Để tạo thuận lợi cho việc kiểm tra thường xuyên, một số tiểu bang không cần phải có sự chấp thuận bằng văn bản hoặc tư vấn trước khi xét nghiệm mở rộng.

• Tư vấn cho phụ nữ mang thai: Lây truyền từ mẹ sang con hầu như đã được loại bỏ nhờ xét nghiệm HIV, điều trị bằng ART và, ở các quốc gia có nguồn lực dồi dào, sử dụng các sản phẩm thay thế sữa mẹ. Nếu phụ nữ mang thai được biết là nhiễm HIV hoặc xét nghiệm dương tính với HIV, họ nên được tư vấn về nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con. Phụ nữ mang thai bị nhiễm HIV cần phải được khuyến khích chấp nhận điều trị để ngăn ngừa lây nhiễm cho thai nhi hoặc trẻ sơ sinh, thường bắt đầu từ khoảng 14 tuần tuổi thai. Liệu pháp kết hợp thường được sử dụng vì nó có hiệu quả hơn đơn trị liệu và ít có khả năng dẫn đến kháng thuốc. Một số loại thuốc có thể độc hại cho thai nhi hoặc phụ nữ và cần tránh. Nếu phụ nữ đáp ứng các tiêu chuẩn điều trị ARV, họ nên bắt đầu một chế độ phù hợp với tiền sử và giai đoạn của thai nghén và tiếp tục trong suốt thời kỳ mang thai. Mổ lấy thai cũng có thể làm giảm nguy cơ lây truyền. Bất kể chế độ điều trị trước khi sinh được sử dụng hay phương thức sinh nở, tất cả phụ nữ bị nhiễm HIV nên được tiêm tĩnh mạch zidovudine trong quá trình chuyển dạ và sau khi sinh, trẻ sơ sinh nên được cho uống zidovudine, tiếp tục trong 6 tuần sau khi sinh (xem thêm Phòng ngừa lây truyền chu sinh). Một số phụ nữ chọn cách chấm dứt thai kỳ vì HIV có thể lây truyền trong tử cung đến thai nhi hoặc vì những lý do khác.

• Sàng lọc máu và các cơ quan: Việc lây qua truyền máu vẫn có thể xảy ra ở Hoa Kỳ bởi vì kết quả kháng thể có thể là âm tính giả trong suốt quá trình lây nhiễm sớm. Hiện nay, việc xét nghiệm máu đối với kháng thể kháng thể p24 được yêu cầu ở Mỹ và có thể làm giảm nguy cơ lây truyền. Rủi ro giảm thêm nữa bằng cách hỏi những người có các yếu tố nguy cơ nhiễm HIV, ngay cả những người có kết quả xét nghiệm kháng thể HIV âm tính gần đây, không hiến máu hoặc các cơ quan để cấy ghép. FDA đã ban hành hướng dẫn hoãn hiến máu, bao gồm hoãn 3 tháng sau lần quan hệ tình dục gần đây nhất đối với nam giới có quan hệ tình dục với một nam giới khác và nữ giới có quan hệ tình dục với nam giới đã có quan hệ tình dục với nam giới khác (xem Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products, Tháng 8/2020). Tuy nhiên, việc sử dụng các xét nghiệm sàng lọc HIV nhạy cảm và trì hoãn người hiến tạng, máu và các sản phẩm máu chưa được thực hiện nhất quán ở các quốc gia có gánh nặng HIV cao.

• Dự phòng trước phơi nhiễm khi dùng thuốc kháng retrovirus (PrEP): Trong PrEP, những người không bị nhiễm HIV nhưng có nguy cơ cao (ví dụ có bạn tình nhiễm HIV) nên dùng thuốc kháng vi-rút mỗi ngày để giảm nguy cơ lây nhiễm. CDC khuyến nghị PrEP cho người trưởng thành và thanh thiếu niên có quan hệ tình dục có cân nặng ≥ 35 kg (77 lb) báo cáo các hành vi tình dục khiến họ có nguy cơ nhiễm HIV cao (2). CDC cũng khuyến nghị PrEP cho những người tiêm chích ma túy và báo cáo các hành vi tiêm chích khiến họ có nguy cơ nhiễm HIV cao (2). Có thể sử dụng kết hợp tenofovir disoproxil fumarate cộng với emtricitabine (TDF/FTC). Sử dụng PrEP không phải không cần sử dụng các phương pháp khác để giảm nguy cơ lây nhiễm HIV, bao gồm sử dụng bao cao su và tránh các hành vi có nguy cơ cao (như dùng chung kim). Dữ liệu về trẻ sơ sinh có HIV dương tính dùng TDF/FTC PrEP trong thai kỳ không đầy đủ, nhưng hiện nay, không có tác dụng phụ nào được báo cáo ở trẻ em sinh ra từ những phụ nữ nhiễm HIV được điều trị bằng TDF/FTC. Việc sử dụng PrEP để giảm nguy cơ lây nhiễm HIV ở những người tiêm chích ma túy đang được nghiên cứu. Các thuốc kháng vi rút tác dụng kéo dài được cấp phép ở Hoa Kỳ và các quốc gia khác để cải thiện hơn nữa PrEP ở những quần thể có nguy cơ cao, kém tuân thủ việc dùng thuốc; tuy nhiên, tính khả dụng của thuốc vẫn còn hạn chế. Để biết các khuyến nghị hiện tại của CDC, hãy xem Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States (Cập nhật năm 2021) – Clinical Practice Guideline.

• Cắt bao quy đầu của nam giới: Dữ liệu từ nam thanh niên châu Phi cho thấy cắt bao quy đầu làm giảm khoảng 50% nguy cơ lây nhiễm HIV từ bạn tình nữ khi quan hệ tình dục qua đường âm đạo; cắt bao quy đầu ở nam giới có thể có hiệu quả tương tự ở các quần thể bệnh nhân nam khác. Cho dù cắt bao quy đầu làm giảm lây truyền HIV từ nam giới HIV sang phụ nữ hay giảm nguy cơ nhiễm HIV từ một bạn tình nam nhiễm HIV chưa được biết.

• Biện pháp phòng ngừa phổ quát: Các bác sĩ chăm sóc sức khoẻ và nha khoa nên đeo găng tay trong những tình huống có thể liên quan đến màng nhầy hoặc chất dịch cơ thể của bệnh nhân và nên được biết cách phòng tránh tai nạn từ kim tiêm. Những người chăm sóc tại nhà của bệnh nhân nhiễm HIV nên đeo găng tay nếu tay của họ có thể tiếp xúc với chất dịch cơ thể. Bề mặt hoặc dụng cụ bị ô nhiễm bởi máu hoặc các chất dịch cơ thể khác cần được làm sạch và khử trùng. Chất khử trùng hiệu quả bao gồm nhiệt, peroxit, rượu, phenolics, và hypochlorite (thuốc tẩy). Việc cách ly y tế bệnh nhân nhiễm HIV là không cần thiết trừ khi có chỉ định do nhiễm trùng cơ hội (ví dụ: bệnh lao).

• Điều trị nhiễm HIV: Điều trị bằng ART làm giảm nguy cơ lây truyền.

Hậu quả tiềm ẩn của việc tiếp xúc với HIV đã thúc đẩy sự phát triển của các chính sách và thủ tục, đặc biệt là điều trị dự phòng, để giảm nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế.

Điều trị dự phòng được chỉ định sau

• Thương tích xuyên thấu liên quan đến máu nhiễm HIV (thường là kim tiêm)

• Tiếp xúc nhiều màng nhầy (mắt hoặc miệng) với các dịch cơ thể bị nhiễm bệnh như tinh dịch, chất dịch âm đạo hoặc các chất dịch cơ thể có chứa máu (ví dụ, dịch ối)

Các chất dịch cơ thể như nước bọt, nước tiểu, nước mắt, tiết nước mũi, ói mửa, hoặc mồ hôi không được coi là có khả năng lây nhiễm trừ khi chúng có máu rõ rệt.

Sau khi tiếp xúc với máu, khu vực tiếp xúc cần được làm sạch ngay bằng xà phòng và nước để tiếp xúc với da và có chất sát khuẩn cho vết thương đâm thủng. Nếu niêm mạc phơi nhiễm, cần rửa bằng một lượng lớn nước.

Làm theo các hướng dẫn:

• Loại phơi nhiễm

• Thời gian kể từ khi phơi nhiễm

• Thông tin lâm sàng (bao gồm các yếu tố nguy cơ và các xét nghiệm huyết thanh học đối với HIV) về bệnh nhân nguồn cho việc tiếp xúc và người tiếp xúc

Loại phơi nhiễm được định nghĩa bởi

• Chất dịch nào cơ thể

• Cho dù phơi nhiễm có liên quan đến vết thương thâm nhập (ví dụ, kim chích, cắt bằng vật sắc nhọn) và tổn thương sâu như thế nào

• Cho dù chất lỏng có tiếp xúc với da không nguyên vẹn (ví dụ như nứt da hay khô) hoặc niêm mạc

Nguy cơ lây nhiễm khoảng 0,3% (1:300) sau khi phơi nhiễm qua da điển hình và khoảng 0,09% (1:1100) sau khi tiếp xúc với niêm mạc. Những rủi ro này khác nhau tuỳ vào lượng HIV truyền cho người bị thương; số lượng HIV lây truyền bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm tải lượng vi rút của nguồn và loại kim tiêm (ví dụ, rỗng hoặc dạng đặc). Tuy nhiên, những yếu tố này không còn được tính đến trong các khuyến cáo về PEP.

Nguồn lây nhiễm cần được chú ý cho dù nó được biết hoặc không rõ. Nếu không biết nguồn (ví dụ: kim trên đường phố hoặc trong thùng đựng chất thải), rủi ro cần được đánh giá dựa trên các trường hợp phơi nhiễm (ví dụ: liệu phơi nhiễm xảy ra ở khu vực có tiêm chích, hay có kim tiêm đã dùng được bỏ đi trong một cơ sở điều trị nghiện ma túy). Nếu biết nguồn nhưng không biết tình trạng nhiễm HIV, thì nguồn đó được đánh giá về các yếu tố nguy cơ nhiễm HIV và xem xét điều trị dự phòng.

Mục tiêu là bắt đầu PEP ngay sau khi tiếp xúc càng sớm càng tốt nếu phòng ngừa được bảo đảm. CDC khuyến cáo nên cung cấp PEP trong vòng 24 đến 36 giờ sau khi tiếp xúc; khoảng cách dài hơn sau khi phơi nhiễm đòi hỏi sự tư vấn của chuyên gia.

Việc sử dụng PEP được xác định bởi nguy cơ nhiễm trùng; hướng dẫn khuyến nghị điều trị bằng thuốc kháng vi rút với ≥ 3 loại thuốc kháng vi rút được dùng trong 28 ngày (3). Thuốc nên được lựa chọn cẩn thận để giảm thiểu tác dụng phụ và cung cấp một lịch trình dùng thuốc thuận tiện và do đó khuyến khích hoàn thành PEP. Phác đồ ưu tiên bao gồm dạng phối hợp của 2 thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside (NRTI) và thuốc ức chế integrase, raltegravir hoặc dolutegravir. Ở những bệnh nhân có khả năng sinh con, raltegravir được ưa thích hơn bởi vì dolutegravir có thể gây quái thai trong ba tháng đầu của thai kỳ - điều này đang được nghiên cứu dịch tễ học. Phác đồ thay thế bao gồm 2 NRTI cộng với thuốc ức chế protease. Để biết các khuyến nghị chi tiết, hãy xem CDC's Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, hoặc Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016 (cập nhật tháng 5 năm 2018) và Interim Statement Regarding Potential Fetal Harm from Exposure to Dolutegravir – Implications for HIV Post-exposure Prophylaxis (PEP).

Nếu vi rút của nguồn được biết hoặc nghi là có khả năng kháng ≥ 1 loại thuốc, cần có sự tư vấn một chuyên gia về liệu pháp kháng retrovirus và HIV. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng không nên trì hoãn PEP trong khi chờ ý kiến chuyên gia hoặc thử nghiệm tính nhạy cảm của thuốc. Ngoài ra, các bác sỹ lâm sàng nên đánh giá ngay lập tức và tư vấn trực tiếp và không chậm trễ theo dõi chăm sóc.

1. 1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis forthe prevention of HIV infection in the United States—2021 Update: a clinical practice guideline

3. 3. Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al: Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2022 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel [published online ahead of print, 2022 Dec 1]. JAMA. 2022;10.1001/jama.2022.22246. doi:10.1001/jama.2022.22246