Bệnh Toxoplasma do nhiễm ký sinh trùng Toxoplasma gondii. Các triệu chứng có thể từ không có triệu chứng gì đến sưng hạch lành tính, một bệnh giống như bệnh tăng bạch cầu đơn nhân, cho đến bệnh lý hệ thần kinh trung ương đe dọa tính mạng hoặc ảnh hưởng đến các cơ quan khác ở những người bị suy giảm miễn dịch. Viêm não có thể phát sinh ở những bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn tiến triển và có số lượng CD4 thấp. Viêm võng mạc, co giật, và tình trạng thiểu năng xảy ra trong nhiễm bệnh bẩm sinh. Việc chẩn đoán được thực hiện bằng các xét nghiệm huyết thanh, mô học hoặc xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase. Điều trị bằng pyrimethamine cộng với sulfadiazine hoặc clindamycin. Corticosteroid được dùng đồng thời cho viêm võng mạc.
Con người phơi nhiễm với bệnh do toxoplasma là phổ biến ở bất cứ nơi nào có mèo.
Một nghiên cứu năm 2010 cho thấy 12,4% số người ≥ 6 tuổi ở Hoa Kỳ có huyết thanh dương tính (1), điều này cho thấy họ đã bị nhiễm bệnh. Ở Châu Âu, tỷ lệ huyết thanh dương tính dao động từ 30 đến 50%, và ở Nam Mỹ, tỷ lệ huyết thanh dương tính dao động từ 30 đến 80% (2).
Nguy cơ mắc bệnh nghiêm trọng rất thấp, ngoại trừ trường hợp thai nhi bị nhiễm bệnh trong tử cung và những người bị hoặc trở nên suy giảm miễn dịch nặng do nhiễm HIV giai đoạn tiến triển hoặc các bệnh khác. Các yếu tố khác có thể góp phần bao gồm thiếu tiếp cận với nước uống an toàn, điều kiện vệ sinh không đầy đủ và vệ sinh kém (3).
Tài liệu tham khảo chung
1. Jones JL, Kruszon-Moran D, Rivera HN, Price C, Wilkins PP. Toxoplasma gondii seroprevalence in the United States 2009-2010 and comparison with the past two decades. Am J Trop Med Hyg. 2014;90(6):1135-1139. doi:10.4269/ajtmh.14-0013
2. Molan A, Nosaka K, Hunter M, Wang W. Global status of Toxoplasma gondii infection: systematic review and prevalence snapshots. Trop Biomed. 2019;36(4):898-925.
3. World Health Organization (WHO): Toxoplasma gondii. Background document for the WHO Guidelines for drinking-water quality and the WHO Guidelines on sanitation and health. 2025.
Sinh lý bệnh của Bệnh do Toxoplasma
T. gondii phổ biến ở chim và động vật có vú (xem thêm Bệnh do toxoplasma ở động vật). Loại ký sinh trùng nội bào bắt buộc này xâm nhập và sinh sản vô tính dưới dạng tachyzoite bên trong tế bào chất của bất kỳ tế bào có nhân nào. Khi khả năng miễn dịch của vật chủ phát triển, sự nhân lên của thể hoạt động chấm dứt và hình thành các nang ở mô; nang tồn tại ở trạng thái không hoạt động trong nhiều năm, đặc biệt là ở não, mắt và cơ. Dạng không hoạt động của Toxoplasma trong các nang được gọi là thể đoản trùng.
Sinh sản hữu tính của T. gondii chỉ xảy ra ở đường ruột của mèo; kết quả các nang trứng được thải qua phân vẫn lây nhiễm trong đất ẩm qua nhiều tháng. Vật chủ được biết đến duy nhất cho T. gondii là họ Mèo (mèo nhà và các loài mèo khác).
Trường hợp nhiễm bệnh có thể xảy ra do:
Ăn vào nang trứng
Ăn các nang trong mô
Lây truyền mẹ con
Truyền máu hoặc ghép tạng
Việc nuốt nang trứng trong thực phẩm hoặc nước bị ô nhiễm phân mèo là phương thức phổ biến nhất của nhiễm trùng đường miệng. Nhiễm bệnh cũng có thể xảy ra do ăn thịt sống hoặc chưa chín kỹ có chứa nang mô, thường gặp nhất là thịt cừu và thịt lợn, hiếm khi là thịt bò. Nhiễm bệnh cũng có thể xảy ra do ăn hải sản sống hoặc chưa chín kỹ hoặc ít phổ biến hơn là các loại cá khác.
Sau khi nuốt phải kén hợp tử hoặc nang mô, các thể tachyzoite được giải phóng và lan rộng khắp cơ thể. Nhiễm trùng cấp tính này được theo sau bởi sự phát triển của phản ứng miễn dịch bảo vệ và sự hình thành nang trong mô ở nhiều cơ quan. Các nang này có thể tái phát, gây bệnh, chủ yếu ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Bệnh do toxoplasma tái phát ở những bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn tiến triển không dùng thuốc kháng sinh dự phòng, nhưng việc sử dụng rộng rãi trimethoprim/sulfamethoxazole để phòng ngừa bệnh Pneumocystis đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh (1).
Bệnh do toxoplasma có thể lây lan qua nhau thai nếu người mẹ bị nhiễm trong thai kỳ hoặc nếu suy giảm miễn dịch tái hoạt hóa một nhiễm trùng trước đó. Lây truyền Toxoplasma sang thai nhi cực kỳ hiếm gặp ở những bệnh nhân mang thai có hệ miễn dịch bình thường đã từng nhiễm Toxoplasma và phát triển miễn dịch trước khi mang thai.
Sự lây truyền có thể xảy ra thông qua truyền máu toàn phần hoặc thành phần máu hoặc qua sự cấy ghép của cơ quan từ người hiến tặng huyết thanh.
Ở những người khỏe mạnh khác, nhiễm trùng bẩm sinh hoặc mắc phải có thể tái hoạt động ở mắt. Tái kích hoạt không phải mắt là rất hiếm ở người khỏe mạnh. Việc từng bị nhiễm bệnh trước đó thường tạo ra khả năng kháng lại việc tái nhiễm. Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, nhiễm bệnh tái phát thường xảy ra ở não, nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến mắt hoặc lan rộng ra toàn thân.
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. Abgrall S, Rabaud C, Costagliola D; Clinical Epidemiology Group of the French Hospital Database on HIV. Incidence and risk factors for toxoplasmic encephalitis in human immunodeficiency virus-infected patients before and during the highly active antiretroviral therapy era. Clin Infect Dis. 2001;33(10):1747-1755. doi:10.1086/322622
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh do Toxoplasma
Nhiễm trùng có thể biểu hiện bằng nhiều cách:
Bệnh do toxoplasma cấp tính
Bệnh do toxoplasma hệ thần kinh trung ương (CNS)
Bệnh do toxoplasma bẩm sinh
Bệnh do toxoplasma mắt
Bệnh lan tỏa hoặc ngoài hệ thần kinh trung ương gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Bệnh do toxoplasma cấp tính
Nhiễm bệnh cấp tính thường không có triệu chứng, nhưng 10 đến 20% số bệnh nhân có hạch bạch huyết ở cổ hoặc nách hai bên, ấn không đau (1). Một số bệnh nhân này cũng có hội chứng giống cúm nhẹ với các triệu chứng như sốt, mệt mỏi, đau cơ, gan lách to và, ít phổ biến hơn, viêm họng, có thể giống bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng và bao gồm cả viêm hạch bạch huyết. Tăng lympho bào không điển hình, thiếu máu nhẹ, giảm bạch cầu, và tăng men gan nhẹ là phổ biến.
Hội chứng này có thể tồn tại trong nhiều tuần nhưng hầu như luôn tự khỏi.
Bệnh do toxoplasma hệ thần kinh trung ương
Hầu hết các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mắc bệnh do toxoplasma đều có biểu hiện viêm não và tổn thương khối u nội sọ dạng vòng tăng cường tín hiệu, được thấy trên phim chụp CT hoặc phim chụp MRI có sử dụng thuốc cản quang.
Nguy cơ cao nhất ở những bệnh nhân nhiễm HIV có số lượngo CD4 < 50/mcL; viêm não do Toxoplasma hiếm gặp khi số lượng CD4 > 200/mcL. Triệu chứng điển hình của bệnh nhân là nhức đầu, thay đổi tâm thần, xuất huyết não, hôn mê, sốt, và thỉnh thoảng tổn thương thần kinh có tính định vị, như mất vận động hoặc mất cảm giác, liệt dây thần kinh sọ, rối loạn thị giác, và tai biến mạch não.
Bệnh do toxoplasma bẩm sinh
Bệnh do toxoplasma bẩm sinh là kết quả của một nhiễm trùng nguyên phát, thường không triệu chứng do người mẹ mắc phải trong thai kỳ. Thông thường, bệnh nhân bị nhiễm bệnh trước khi thụ thai sẽ không truyền bệnh do toxoplasma cho thai nhi trừ khi nhiễm trùng tái phát trong thai kỳ do suy giảm miễn dịch.
Khả năng lây truyền theo chiều dọc sang thai nhi tăng theo tuổi thai và nguy cơ lây truyền được ước tính là 2,2% ở tuần thứ 6, 23% ở tuần thứ 18 và 56% ở tuần thứ 30 của thai kỳ (2).
Nhiễm bệnh bẩm sinh có thể dẫn đến sảy thai tự nhiên, thai chết lưu hoặc dị tật bẩm sinh.
Bệnh ở trẻ sơ sinh có thể nặng, đặc biệt là nếu trẻ bị nhiễm sớm trong thai kỳ; các triệu chứng bao gồm vàng da, phát ban, gan lách to, và bốn đặc điểm bất thường:
Viêm võng mạc hai bên
Vôi hóa não
Não úng thủy hoặc đầu nhỏ
Chậm phát triển tâm thần
Đối với trẻ sơ sinh mắc bệnh nặng, tiên lượng rất xấu.
Mức độ nặng của bệnh bẩm sinh sẽ giảm nếu người mẹ bị nhiễm bệnh vào giai đoạn sau của thai kỳ. Nhiều trẻ em bị nhiễm bệnh nhẹ và hầu hết trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm bệnh trong ba tháng cuối của thai kỳ trông khỏe mạnh khi sinh ra nhưng có nguy cơ cao bị co giật, thiểu năng trí tuệ, viêm võng mạc hoặc các triệu chứng khác phát triển sau nhiều tháng hoặc thậm chí nhiều năm.
Bệnh do toxoplasma mắt
Bệnh do toxoplasma mắt thường là kết quả của nhiễm bệnh bẩm sinh tái phát, thường xảy ra ở tuổi thiếu niên và độ tuổi 20, nhưng hiếm khi xảy ra do nhiễm bệnh do mắc phải. Viêm võng mạc hoại tử hoại tử và viêm màng mạch dạng tràng hạt thứ phát xảy ra và có thể gây đau mắt, nhìn mờ, và đôi khi mù.
Tái phát bệnh phổ biến.
Paul Whitten/THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Nhiễm trùng lan tỏa và ngoài hệ thần kinh trung ương
Bệnh ngoài mắt và hệ thần kinh trung ương ít gặp hơn và xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng. Chúng có thể xuất hiện với viêm phổi, viêm cơ tim, viêm đa cơ, ban phát lan toả, sốt cao, ớn lạnh, và suy kiệt.
Trong viêm phổi do toxoplasma, thâm nhiễm kẽ lan tỏa có thể tiến triển nhanh chóng và gây suy hô hấp, trong khi viêm nội mạch có thể dẫn đến nhồi máu ở các mạch máu phổi nhỏ. Viêm cơ tim, trong đó các khiếm khuyết dẫn truyền là phổ biến nhưng thường không có triệu chứng, có thể nhanh chóng dẫn đến suy tim.
Không được điều trị thường gây tử vong.
Tài liệu tham khảo về các dấu hiệu và triệu chứng
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Toxoplasmosis. Truy cập ngày 22 tháng 4 năm 2025.
2. Rabilloud M, Wallon M, Peyron F. In utero and at birth diagnosis of congenital toxoplasmosis: use of likelihood ratios for clinical management. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(5):421-425. doi:10.1097/INF.0b013e3181c80493
Chẩn đoán bệnh do Toxoplasma
Xét nghiệm huyết thanh học
Đánh giá mô bệnh học của sinh thiết
Xét nghiệm dựa trên phản ứng chuỗi polymerase máu, dịch não tủy, mô, hoặc khi mang thai lấy dịch màng ối
Đối với các trường hợp tổn thương hệ thần kinh trung ương, cần chụp CT hoặc chụp MRI và chọc dò tủy sống (hiếm khi cần sinh thiết não).
Bệnh do toxoplasma thường được chẩn đoán bằng xét nghiệm huyết thanh học, bao gồm xét nghiệm kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IFA) hoặc xét nghiệm miễn dịch enzyme (EIA) để xác định nồng độ kháng thể IgG và IgM (xem bảng ). Các kháng thể IgM đặc hiệu xuất hiện trong 2 tuần đầu của bệnh cấp tính, đạt đỉnh trong vòng 4 đến 8 tuần, và cuối cùng trở nên không thể phát hiện được, nhưng chúng có thể tồn tại lâu đến 18 tháng sau nhiễm trùng cấp tính. Các kháng thể IgG phát sinh chậm hơn, đạt đỉnh từ 1 đến 2 tháng, và có thể duy trì ở mức cao và ổn định trong nhiều tháng đến nhiều năm. Các xét nghiệm IgM Toxoplasma thiếu tính đặc hiệu; ở những vùng có tỷ lệ nhiễm Toxoplasma thấp, một phần kết quả xét nghiệm IgM dương tính sẽ là dương tính giả (1).
Lý giải xét nghiệm huyết thanh học Toxoplasma*
IgG | IgM | Giải thích† |
|---|---|---|
Âm tính | Âm tính | Không nhiễm trùng |
Âm tính | Nghi ngờ | Có khả năng nhiễm ở giai đoạn đầu hoặc kết quả dương tính giả với IgM |
Âm tính | Dương tính | Có thể nhiễm cấp tính hoặc kết quả IgM dương tính giả |
Nghi ngờ | Âm tính | Mạn tính không xác định |
Nghi ngờ | Nghi ngờ | Mạn tính không xác định |
Nghi ngờ | Dương tính | Có thể nhiễm trùng cấp tính |
Dương tính | Âm tính | Nhiễm ≥ 6 tháng |
Dương tính | Nghi ngờ | Nhiễm trùng có thể > 1 năm hoặc kết quả IgM dương tính giả |
Dương tính | Dương tính | Có thể là mới nhiễm trong vòng 12 tháng hoặc kết quả IgM dương tính giả |
* Ngoại trừ trẻ sơ sinh dưới 12 tháng tuổi. | ||
† Nếu kết quả không rõ ràng hoặc việc giải thích không chắc chắn, việc xét nghiệm thêm mẫu tại phòng thí nghiệm tham chiếu hoặc xét nghiệm các mẫu được lấy sau ≥ 2 tuần có thể cung cấp thông tin hữu ích. | ||
Việc chẩn đoán bệnh do toxoplasma cấp tính trong thai kỳ và ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh có thể rất khó khăn và nên tham khảo ý kiến của chuyên gia. Nếu bệnh nhân đang mang thai và cả IgG và IgM đều dương tính, cần thực hiện xét nghiệm mức độ ái lực của IgG. Có kháng thể có ái lực cao trong 12 đến 16 tuần đầu của thai kỳ về cơ bản loại trừ khả năng nhiễm bệnh do mắc phải trong thời kỳ mang thai. Tuy nhiên, kết quả mức độ ái lực của IgG thấp không phải lúc nào cũng có thể được hiểu là dấu hiệu của nhiễm bệnh gần đây vì một số bệnh nhân có thể vẫn có mức độ ái lực của IgG thấp trong nhiều tháng sau khi nhiễm bệnh. Nghi ngờ nhiễm bệnh gần đây ở bệnh nhân mang thai cần được xác nhận trước khi can thiệp bằng cách xét nghiệm mẫu tại phòng thí nghiệm tham chiếu về bệnh do toxoplasma. Nếu bệnh nhân có bệnh lâm sàng tương thích với bệnh toxoplasma nhưng mức IgG thấp, thì sau 2 đến 3 tuần mức kháng thể tăng lên nếu bệnh là do toxoplasma cấp tính, trừ khi chủ nhân bị suy giảm miễn dịch nặng. Nếu chuẩn độ kháng thể vẫn thấp, nên xem xét chọc ối để thực hiện xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR).
Nhìn chung, việc phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu với Toxoplasma ở trẻ sơ sinh cho thấy có thể là dấu hiệu nhiễm bệnh bẩm sinh. Kháng thể IgG của mẹ có thể qua nhau thai, nhưng kháng thể IgM thì không; điều này cho thấy nguồn gốc của IgM là từ thai nhi hoặc trẻ sơ sinh khi còn trong tử cung. Việc phát hiện kháng thể IgA đặc hiệu với Toxoplasma nhạy hơn so với IgM ở trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh bẩm sinh, nhưng xét nghiệm IgA để chẩn đoán bệnh do toxoplasma chỉ có sẵn tại các cơ sở tham chiếu chuyên biệt (ví dụ: Phòng thí nghiệm chẩn đoán chuyên khoa Dr. Jack S. Remington). Cần phải xin ý kiến của một chuyên gia khi nghi ngờ bị nhiễm trùng ở thai nhi hoặc bẩm sinh. Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, cần nghi ngờ nhiễm bệnh cấp tính nếu xét nghiệm IgG dương tính. Tuy nhiên, nồng độ kháng thể IgG ở bệnh nhân nhiễm HIV và viêm não do Toxoplasma thường thấp đến trung bình, và đôi khi không có kháng thể IgG; kháng thể IgM thì không có.
Toxoplasma đôi khi được phát hiện qua phương pháp mô bệnh học. Thể hoạt động, thấy trong nhiễm khuẩn cấp tính, lấy nhuộm Giemsa hoặc Wright nhưng có thể khó tìm thấy ở mẫu mô thường quy. Các mô nang không phân biệt cấp tính với nhiễm trùng mãn tính. Toxoplasma phải được phân biệt với các sinh vật trong tế bào khác, chẳng hạn như Histoplasma, Trypanosoma cruzi, và Leishmania. Để phát hiện DNA ký sinh trùng trong máu, có thể thực hiện xét nghiệm PCR dịch não tủy (CSF) hoặc dịch ối thu được qua chọc ối tại một số phòng thí nghiệm tham chiếu. Phương pháp phân tích nước ối dựa trên PCR là phương pháp được lựa chọn để chẩn đoán bệnh do toxoplasma trong thai kỳ.
Nếu nghi ngờ mắc bệnh do toxoplasma hệ thần kinh trung ương (CNS), bệnh nhân nên được chụp CT sọ não có thuốc cản quang, chụp MRI có thuốc cản quang, hoặc cả hai, cộng thêm chọc dò tủy sống nếu không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. Chụp MRI có độ nhạy hơn chụp CT. Chụp MRI và chụp CT có thuốc cản quang thường cho thấy các tổn thương đơn lẻ hoặc nhiều tổn thương hình tròn, có viền tăng cường tín hiệu. Mặc dù những tổn thương này không phải là dấu hiệu đặc trưng, nhưng sự xuất hiện của các tổn thương ở những bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn tiến triển và có các triệu chứng thần kinh trung ương cần được xem xét thử nghiệm hóa trị liệu để điều trị nhiễm T. gondii. Dịch não tủy có thể dương tính với sự tăng tế bào lympho, và mức protein có thể tăng lên.
Nếu nghi ngờ chẩn đoán bệnh do toxoplasma hệ thần kinh trung ương là chính xác, cải thiện lâm sàng và X quang sẽ trở nên rõ ràng trong vòng 7 đến 14 ngày. Nếu các triệu chứng trầm trọng hơn trong tuần đầu tiên hoặc không thuyên giảm vào cuối tuần thứ hai, cần xem xét sinh thiết não. Nhuộm Hematoxylin-eosin cho thấy các nang là dấu hiệu chắc chắn để chẩn đoán bệnh do toxoplasma thần kinh trung ương.
Bệnh mắt được chẩn đoán dựa trên sự xuất hiện của các tổn thương ở mắt, triệu chứng, tiến trình bệnh và kết quả xét nghiệm huyết thanh học.
Tài liệu tham khảo về chẩn đoán
1. Kaul R, Chen P, Binder SR. Detection of immunoglobulin M antibodies specific for Toxoplasma gondii with increased selectivity for recently acquired infections. J Clin Microbiol. 2004;42(12):5705-5709. doi:10.1128/JCM.42.12.5705-5709.2004
Điều trị bệnh do toxoplasma ở mắt
Pyrimethamine và sulfadiazine kết hợp với leucovorin (để ngăn ngừa ức chế tủy xương); hoặc dạng phối hợp cố định thuốc trimethoprim/sulfamethoxazole trong một số trường hợp.
Clindamycin hoặc atovaquone cộng với pyrimethamine khi bệnh nhân dị ứng sulfonamid hoặc không dung nạp sulfadiazine
Spiramycin trên bệnh nhân mang thai (không có bằng chứng nhiễm bệnh ở bào thai)
Điều trị bệnh do toxoplasma không được chỉ định cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch không có triệu chứng hoặc có nhiễm khuẩn cấp tính nhẹ, không biến chứng; điều trị chỉ được yêu cầu khi có bệnh ở tạng hoặc các triệu chứng nặng hoặc kéo dài.
Tuy nhiên, cần có phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh do toxoplasma cấp tính ở những bệnh nhân sau đây:
Trẻ sơ sinh
Bệnh nhân mang thai mắc bệnh do toxoplasma cấp tính
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Điều trị bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường
Phác đồ hiệu quả nhất ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch có liên quan đến nội tạng hoặc các triệu chứng nặng hoặc dai dẳng là pyrimethamine cộng với sulfadiazine trong 2 đến 4 tuần.
Leucovorin (axit folinic) được dùng đồng thời để giúp bảo vệ chống lại tình trạng ức chế tủy xương.
Ở những bệnh nhân bị hoặc phát triển tình trạng quá mẫn với sulfonamide, clindamycin được dùng kết hợp với pyrimethamine và leucovorin thay vì sulfonamide. Một lựa chọn khác là atovaquone kết hợp với pyrimethamine và leucovorin. Dạng phối hợp cố định của trimethoprim/sulfamethoxazole đã được sử dụng làm một phương án thay thế, cũng như pyrimethamine và leucovorin kết hợp với clarithromycin, hoặc dapsone hoặc azithromycin, nhưng các thuốc này chưa được nghiên cứu rộng rãi.
Điều trị bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch
Bệnh do toxoplasma ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch thường gây tử vong nếu không được điều trị. Ngoài thuốc chống ký sinh trùng, liệu pháp kháng retrovirus cần phải được tối ưu hóa cho bệnh nhân mắc bệnh do toxoplasma và đồng nhiễm HIV. Các bệnh nhiễm trùng không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ có thể lan rộng.
Liều pyrimethamine cao hơn được sử dụng ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, bệnh nhân bị bệnh do toxoplasma hệ thần kinh trung ương, hoặc, trong trường hợp hiếm gặp, khi có thương tổn các cơ quan khác. Ngày đầu tiên, bệnh nhân được dùng liều tấn công pyrimethamine, sau đó dùng liều đều đặn mỗi ngày một lần. Sulfadiazine được dùng trong ít nhất 6 tuần và từ 4 đến 6 tuần sau khi các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng đã thuyên giảm. Tác dụng ức chế tủy xương của pyrimethamine có thể được giảm thiểu bằng leucovorin, còn được gọi là axit folinic (nhưng không phải folate, vì folate cản trở tác dụng điều trị). Ngay cả khi dùng leucovorin, cần theo dõi công thức máu hàng tuần.
Nếu không có pyrimethamine, trimethoprim/sulfamethoxazole theo đường tĩnh mạch hoặc đường uống hai lần mỗi ngày là một lựa chọn thay thế có thể hiệu quả, nhưng pyrimethamine có tác dụng mạnh hơn trimethoprim đối với dihydrofolate reductase của ký sinh trùng.
Nếu bệnh nhân không thể dùng sulfonamide, có thể sử dụng pyrimethamine và leucovorin kết hợp với clindamycin. Atovaquone, có hoặc không kèm theo pyrimethamine và leucovorin, là một phương án khác.
Điều trị duy trì mãn tính được sử dụng sau khi điều trị thành công bệnh cấp tính để ngăn ngừa tái phát ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Tình trạng tái phát đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn tiến triển có số lượng CD4 < 200/mcL. Liệu pháp duy trì được tiếp tục cho đến khi số lượng CD4 vẫn > 200/mcL trong hơn 6 tháng khi đang điều trị bằng thuốc kháng retrovirus.
Có nhiều lựa chọn cho điều trị duy trì, bao gồm:
Sulfadiazine, pyrimethamine và leucovorin
Clindamycin, pyrimethamine, và leucovorin
Atovaquone, pyrimethamine và leucovorin
Atovaquone và sulfadiazine
Chỉ dùng atovaquone
Có thể tiếp tục sử dụng sulfadiazine và pyrimethamine kết hợp với leucovorin ở mức liều thấp hơn so với liều điều trị ban đầu. Một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp sulfonamide là clindamycin kết hợp với pyrimethamine kết hợp với leucovorin, nhưng cần thêm một loại thuốc khác để ngăn ngừa viêm phổi do Pneumocystis jirovecii. Nếu không có sẵn hoặc bệnh nhân không dung nạp pyrimethamine, có thể sử dụng trimethoprim/sulfamethoxazole để điều trị duy trì.
Các phương án khác đối với điều trị duy trì lâu dài bao gồm atovaquone. Tỷ lệ tái phát có thể cao hơn với các thuốc thay thế có atovaquone.
Điều trị bệnh toxoplasma mắt
Việc điều trị bệnh do toxoplasma ở mắt dựa trên kết quả của một lần đánh giá mắt toàn diện (mức độ viêm; thị lực; kích thước, vị trí và thời gian tồn tại của tổn thương).
Việc điều trị được bắt đầu bằng sulfadiazine, pyrimethamine và leucovorin (1). Trong các trường hợp nặng và ở những bệnh nhân cần điều trị tại chỗ bổ sung, tiêm clindamycin trong mắt là một phương án điều trị. Sau khi hoàn tất điều trị, việc dự phòng lâu dài bằng trimethoprim/sulfamethoxazole rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát. Bệnh nhân bị bệnh do toxoplasma mắt cũng thường được dùng corticosteroid để giảm viêm.
Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) khuyến nghị tiếp tục điều trị bệnh do toxoplasma mắt trong 4 đến 6 tuần, sau đó đánh giá lại tình trạng của bệnh nhân (xem thêm CDC: Clinical Care of Toxoplasmosis).
Điều trị trên bệnh nhân có thai
Điều trị cho các bệnh nhân mang thai mắc bệnh do toxoplasma cấp tính có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng ở thai nhi.
Spiramycin đã được sử dụng an toàn để giảm sự lây truyền sang thai nhi ở những bệnh nhân mang thai mắc bệnh do toxoplasma cấp tính trong 18 tuần đầu của thai kỳ, nhưng spiramycin có hoạt tính kém hơn so với pyrimethamine cộng với sulfonamide và không đi qua nhau thai. Việc điều trị bằng Spiramycin được tiếp tục cho đến khi phát hiện hoặc loại trừ nhiễm bệnh ở bào thai vào tuần thứ 18 của thai kỳ, khi đó dịch ối được lấy và xét nghiệm bằng phương pháp phản ứng chuỗi polymerase (PCR). Nếu không có lây truyền bệnh, có thể tiếp tục dùng spiramycin cho đến khi sinh.
Nếu thai nhi bị nhiễm bệnh hoặc người mẹ bị nhiễm bệnh sau 18 tuần, sẽ sử dụng pyrimethamine kết hợp với sulfadiazine kết hợp với leucovorin Chú ý: Pyrimethamine là một chất gây quái thai mạnh và không được sử dụng trong ba tháng đầu hoặc đầu ba tháng giữa của thai kỳ. Spiramycin hiện không được bán rộng rãi tại Hoa Kỳ nhưng có thể được cung cấp thông qua Văn phòng Bệnh truyền nhiễm thuộc Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA).
Tư vấn với chuyên gia về bệnh truyền nhiễm.
Điều trị trẻ sơ sinh bị bệnh do toxoplasma bẩm sinh
Trẻ sơ sinh mắc bệnh do toxoplasma bẩm sinh cần phải được điều trị bằng pyrimethamine kết hợp với sulfonamide trong 1 năm. Trẻ sơ sinh cũng cần phải được dùng leucovorin trong khi đang dùng pyrimethamine và trong 1 tuần sau khi ngừng dùng pyrimethamine để ngăn ngừa suy tủy xương. Phòng thí nghiệm tham chiếu quốc gia về bệnh do toxoplasma (PAMF-TSL) và Trung tâm Bệnh do Toxoplasma tại Đại học Chicago khuyến nghị sử dụng pyrimethamine kết hợp với sulfadiazine kết hợp với leucovorin để điều trị cho trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh bẩm sinh (2).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Durand ML, Barshak MB, Sobrin L. Eye Infections. N Engl J Med. 2023;389(25):2363-2375. doi:10.1056/NEJMra2216081
2. Maldonado YA, Read JS, Committee on Infectious Diseases. Diagnosis, treatment, and prevention of congenital toxoplasmosis in the United States. Pediatrics. 2017;139(2):e20163860. doi:10.1542/peds.2016-3860
Phòng ngừa bệnh do toxoplasma
Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh nặng, bao gồm cả phụ nữ mang thai và bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, cần phải được tư vấn càng sớm càng tốt về các biện pháp tốt nhất để tránh nhiễm bệnh (1):
Nấu chín thịt đến nhiệt độ bên trong đạt 74°C trở lên, và nếu có thể, hãy sử dụng nhiệt kế đo thịt.
Tránh ăn hải sản sống (nghêu, trai, hàu), sữa dê chưa tiệt trùng và thịt hun khói, ướp muối hoặc sấy khô vì những thực phẩm này vẫn có thể chứa nang ký sinh trùng gây bệnh.
Gọt vỏ hoặc rửa kỹ trái cây và rau củ trước khi ăn.
Đeo găng tay khi xử lý thịt sống.
Rửa thớt, bát đĩa, mặt bàn, dụng cụ và tay bằng nước xà phòng nóng sau khi các vật dụng này tiếp xúc với thịt sống, gia cầm, hải sản hoặc trái cây và rau củ chưa rửa sạch.
Tránh sử dụng nước giếng chưa qua xử lý, vì nó có thể bị nhiễm bẩn từ phân mèo.
Tránh tiếp xúc với phân mèo, đặc biệt là khi xử lý cát vệ sinh cho mèo hoặc khi làm vườn. Nếu không thể tránh việc thay cát vệ sinh cho mèo hoặc tiếp xúc với đất, hãy đeo găng tay dùng một lần và rửa tay kỹ bằng xà phòng và nước ấm sau đó.
Thay khay vệ sinh cho mèo mỗi ngày vì kén hợp tử T. gondii sẽ có khả năng lây nhiễm từ 1 đến 5 ngày sau khi được thải ra trong phân mèo.
Giữ mèo cưng ở trong nhà và không cho mèo ăn thịt sống hoặc chưa chín kỹ.
Không nên tiếp xúc hoặc nhận nuôi mèo hoang trong thời kỳ mang thai.
Những người có khả năng hiến tạng hoặc máu có thể được sàng lọc để ngăn ngừa sự lây lan của bệnh do toxoplasma thông qua các cơ quan được cấy ghép hoặc máu được hiến tặng.
Điều trị dự phòng bằng hóa chất ban đầu được khuyến nghị cho bệnh nhân nhiễm HIV và có kết quả xét nghiệm huyết thanh IgG T. gondii dương tính nếu số lượng CD4 của họ < 100/mcL. Trimethoprim/sulfamethoxazole, loại thuốc này cũng có tác dụng phòng ngừa nhiễm Pneumocystis jirovecii, thường được sử dụng. Các lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân hoàn toàn không dung nạp trimethoprim/sulfamethoxazole bao gồm dapsone kết hợp với pyrimethamine và leucovorin hoặc atovaquone có hoặc không có pyrimethamine. Việc điều trị dự phòng bằng thuốc vẫn tiếp tục cho đến khi số lượng tế bào CD4 là > 200/mcL.
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Maldonado YA, Read JS; COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Congenital Toxoplasmosis in the United States. Pediatrics. 2017;139(2):e20163860. doi:10.1542/peds.2016-3860
Những điểm chính
T. gondii sinh sản hữu tính trong đường ruột của mèo; hầu hết các trường hợp nhiễm bệnh do con người gây ra từ tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với phân mèo nhưng có thể xảy ra đột ngột hoặc bằng cách ăn thịt không được nấu chín có chứa nang.
Khoảng 12% dân số Hoa Kỳ đã bị nhiễm T. gondii, nhưng bệnh có triệu chứng rất hiếm gặp và chủ yếu xảy ra ở thai nhi bị nhiễm bệnh khi người mẹ bị nhiễm trùng cấp tính trong thai kỳ và truyền bệnh qua nhau thai, hoặc ở những người bị suy giảm miễn dịch do HIV hoặc các nguyên nhân khác.
Nhiễm trùng cấp tính thường không có triệu chứng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhưng 10 đến 20% bệnh nhân có biểu hiện, tương tự như chứng bạch cầu đơn nhân, bao gồm nổi hạch.
Các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch điển hình thường có viêm não và có tổn thương khối nội tạng tăng cường nội soi, được thấy trên MRI hoặc CT tương phản.
Để chẩn đoán, hãy sử dụng các xét nghiệm huyết thanh (để tìm kháng thể IgG và IgM), xét nghiệm mô học hoặc xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase.
Việc điều trị chủ yếu được chỉ định cho trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh bẩm sinh, phụ nữ mang thai bị nhiễm bệnh cấp tính và bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
Sử dụng pyrimethamine và sulfadiazine kết hợp với leucovorin hoặc, nếu bệnh nhân dị ứng với sulfonamide hoặc không dung nạp sulfadiazine, thì sử dụng pyrimethamine và clindamycin.
Pyrimethamine là một chất gây quái thai mạnh và không nên được sử dụng trong ba tháng đầu và đầu ba tháng giữa của thai kỳ; spiramycin được khuyến nghị sử dụng để điều trị cho mẹ bị nhiễm bệnh trong giai đoạn này.
Liệu pháp kháng retrovirus cần được tối ưu hóa ở những bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn tiến triển; điều trị ức chế được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân không còn triệu chứng và số lượng CD4 > 200/mcL trong > 6 tháng.
